Diabète et grand âge. Dr C Verny, Unité de gériatrie aiguë, Bicêtre

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1 Diabète et grand âge Dr C Verny, Unité de gériatrie aiguë, Bicêtre

2 Epidémiologie Les diabétiques en France: - 2,6% en 2000 à 4,4% en augmentation prévalence de 6% par an - âge moyen : 66 ans - 26% ont 75 ans ou plus Bringer J. Bull Epidemiol Hebd 2005; : 45 Ricci P et al. Bull Epidemiol Hebd 2010;42-43:

3 Prévalence du diabète traité pharmacologiquement en France en 2009, par âge et sexe (3 remboursements d antidiabétiques oraux ou insuline sur 1 an) 4,4 % ou 2,9 M de personnes diabétiques ans: 14% 75 à 79 ans: 20% des hommes, 14% des femmes 25% Femmes Hommes Prévalence du diabète 20% 15% 10% 5% 0% 0 à 4 5 à 9 10 à à à à à à à à à à à à à à à à et plus Groupe d'âge Ricci P et al. Bull Epidemiol Hebd 2010;42-43:

4 Problématique du diabétique qui vieillit Evolution de la situation médicale Avec impact sur l autonomie, sur la qualité de vie, sur l espérance de vie. Réévaluation systématique, ou après chaque nouvel épisode aigu - des objectifs globaux de la prise en charge - des modalités de traitement et de surveillance

5 Problématique du sujet âgé qui «devient» diabétique Diabète ancien méconnu jusque là? Bilan des complications dès la «découverte» Ne pas méconnaître le diagnostic : Une hyperglycémie est toujours pathologique - hyperglycémie de stress - diabète de type 2 - diabète secondaire Importance relative du diabète et des autres maladies???

6 Le diagnostic de diabète

7 Circonstances de découverte ENTRED 2007 : - 18% symptômes évocateurs - 15% complications - 67% bilan systématique Spécificités chez sujets âgés? (Meneilly, J of Gerontol 2001) - Perte de poids, désh2o, incontinence urinaire, asthénie, troubles de l humeur - Découverte fréquente sur complications - Coma hyperosmolaire - Interprétation d une hyperglycémie

8 Impact du vieillissement sur métabolisme glucidique - modifications de la composition corporelle - troubles de l insulinosécrétion : qualitatifs (pulsatilité) et quantitatifs (phase précoce) - de l insulinosensibilité ( GLUT4) MAIS pas de modification significative de la glycémie à l état de base --> Hyperglycémie : toujours pathologique!

9 Hyperglycémie dans un contexte médical subaigu «altération de l état général» attention : - cancer du pancréas - hyperthyroïdie - pathologie inflammatoire

10 Hyperglycémie dans un contexte médical aigu Hyperglycémie de stress : transitoire de la glycémie pendant une pathologie aiguë. 2 cas: diabète (ou hyperglycémie modérée à jeun) non diagnostiqué hyperglycémie résulte de la sévérité de la pathologie production de glucose ( substrats pour NGG et hormones de contre-régulation) sensibilité à l insuline (cytokines, GLUT4) Diagnostic différentiel : aide de l HbA1C++ (Jacqueminet, in Grimaldi 2009)

11 Effets délétères de l hyperglycémie? Hyperglycémie = marqueur de la gravité de la pathologie aiguë : - catécholamines à sécrétion et action Insuline - cortisolémie Effets délétères propres de l hyperglycémie: risque hydroélectrolytique risque métabolique : hypercatabolisme protidique et lipidique risque infectieux : altération des fns leucocytaires risque de thrombose : - PAI1, fibrinogène, FW, hyperagreg plaquettaire... (Bloomgarden, Diabetes Care 2004)

12 Objectifs glycémiques et modalités Objectif glycémique pendant phase aiguë: Pas de preuve, pas de consensus.. Glycémies cap préprandiales entre 1,2 et 1,8 g/l? (< seuil rénal du glucose ). Attention aux hypoglycémies! Modalités thérapeutiques : Insulinothérapie? Bénéfique en soi?? Pas de preuve - NPH matin et soir + IO - anticiper la diminution des besoins insuliniques avec évolution favorable

13 Glycémie à la recherche d un diabète GAJ < 1,10 g/l = glycémie normale GAJ 1,10 et <1,26 g/l = hyperglycémie modérée à jeun - évolution vers diabète de type 2 - risque vasculaire GAJ 1,26 g/l (vérifié par un 2ème dosage) ou symptôme + glycémie 2 g/l, ou gly 2h 2 g/l = diabète

14 Conséquences du diabète chez les sujets âgés

15 Diabète du sujet âgé : ne pas négliger! Espérance de vie à différents âges: 75 ans 85 ans 90 ans Hommes 11,17 ans 5,82 ans 3,99 ans Femmes 14,17 ans 7,34 ans 4,92 ans Institut National d Etudes Démographiques (2006/2008)

16 Kaplan-Meier survival curves USA sujets avec Db récent, 65 à 95ans (75 ans) Versus non db gr1 Incidence diabète sur 10 ans ds gr1 : 24% Gr2 = gr1 - les db incidents Excès de mortalité de 10% -2 ans d espérance de vie Bethel, M. A. et al. Arch Intern Med 2007;167: Copyright restrictions may apply.

17 Diabète du sujet âgé : ne pas négliger! sujets de 65 à 95 ans en 1994, avec un diabète diagnostiqué en 1994 / sujets non diabétiques Suivis 10 ans (Bethel, Arch Intern Med 2007) db Non db IDM 26,5% 13,2% Ins Card 57,6% 34,1% AVC 31,3% 19,1% Ins Rén C 21,2% 9% Acuité Visuelle 5,3% 3,7% Pb podo 72,8% 51,7%

18 Diabète et qualité de vie Enquête PAQUID (Bourdel-Marchasson, JAGS 1997) 13% des diabétiques ne sont pas satisfaits de leur situation (vs 7,6%) 67,8% décrivent leur état de santé comme mauvais (vs 49%)

19 Diabète et déclin fonctionnel moteur en pratique Diabète = facteur de risque de chutes et de fractures - retentissement musculaire du diabète mais aussi hypotension orthostatique dysautonomique et/ou iatrogène acuité visuelle neuropathie périphérique, déformations pieds, polymédication Complications rhumatologiques, neurovasculaires Diabète = facteur de moins bonne récupération fonctionnelle après fracture du col ( Lieberman, Disabil Rehabil 2007) diabète = FR d institutionnalisation chez les non déments (Andel, J Aging Health, 2007)

20 Diabète et déclin fonctionnel en pratique Etude cas/témoins chez 403 diabétiques vs 403 non diabétiques de 75 ans en moyenne: (médecine générale) (Sinclair Diabetes Care 2008) diabétiques non diabétiques En institution 7% 4% Barthel entre 0 et 5 / 20 Barthel entre 6 et 11 / 20 4% 1% 4% 2% Médiane IADL 0,5 5 Aide technique pour marche 46% 31%

21 Diabète et déclin cognitif (bauduceau diabetes&metabolism 2005;Bruce Diabetes Care 2008; Qiu JAGS 2006; Gold Diabetologia 2007; Sakurai JAGS 2006) Etudes longitudinales : Diabète = facteur de risque Liens? - de déclin cognitif accéléré - de démence (RR = 2) - diabète = FR de pathologie cérébrovasculaire - atteinte microvasculaire Profil cognitif particulier? - description atteinte fonctionnelle et atrophie hippocampique - profil sous cortico-frontal avec atteinte visuospatiale et troubles des fonctions exécutives Relation avec l équilibre glycémique (hypo / hyper)???

22 Les autres complications du diabète (Vischer, Diabetes&Metabolism 2009) Diabète associé à une forte prévalence d incontinence urinaire, surtout chez la femme (neuropathie, équilibre médiocre du diabète polyurie et incontinence?) Diabète = facteur de risque de dépression et interactions délétères entre les 2 Le diabétique âgé est à risque de dénutrition - régime inadapté - traitement inadapté - activité physique insuffisante - hospitalisations plus fréquentes - mauvais état bucco-dentaire

23 Objectifs de la prise en charge

24 Une prise en charge difficile Difficultés dans le choix des objectifs et des modalités du traitement - espérance de vie, comorbidités - surconsommation médicament, mais aussi «underuse» - risque iatrogène augmenté Difficultés dans l organisation des soins et de la surveillance - dépendance fonctionnelle - troubles cognitifs / démence - isolement social

25 Facteurs influençant l él état de santé des diabétiques âgés vieillissement environnement Histoire de vie antécédents État de santé du diabétique âgé Complications du diabète traitements Comorbidités liées ou non à l âge

26 Diabète = facteur de risque de «fragilité» et de «dépendance» (Bourdel-Marchasson, J of Nutr Health&Aging,2009) Sujet âgé monopathologique Sujet âgé fragile Sujet âgé dépendant DIABETE

27 Objectif global de la prise en charge Maintien ou amélioration de l autonomie et de la qualité de vie+++ Prise en charge diabétologique indissociable de la prise en charge gériatrique Traitement de l hyperglycémie ne peut se concevoir qu au sein de la prise en charge globale! nécessairement individualisée +++

28 Les grands axes Hyperosmolaire Prévention cardiovasculaire Prévention de la dégradation de la fonction visuelle Prévention podologique Prévention des complications iatrogènes

29 Hyperosmolaire Madame C, 90 ans, vit en maison de retraite, avec besoin d aide pour toutes les AVQ ATCD : diabète de type 2, jadis traité par ADO mais sans traitement depuis 2 ans HDM : surinfection bronchique depuis 1 semaine. Amélioration initiale sous antibio mais depuis 24h asthénie --> Urgences Examen: conscience altérée Na : 155 gly : 25 mmol/l, urée : 20, créat: 150

30 Le «coma» hyperosmolaire (Kitabchi, Diabetes Care, 2006) Les critères diagnostiques : Glycémie > 6 g/l Osmolarité > 320 mosm/l ph > 7,3 Bicarb > 15 TA < 12 cétonurie: faible Attention : le diabéte de type 2 peut se décompenser sur un mode acidocétosique

31 Le «coma» hyperosmolaire (Kitabchi, Diabetes Care, 2006) 2 facteurs principaux : - diabète méconnu ou traitement insuffisant - infection physiopathologie : - déshydratation majeure - carence relative en insuline complications : hémodynamiques, rénales, neuro (crise) et TE (hyperviscosité) Pronostic : défavorable (dépend du terrain)

32 Le «coma» hyperosmolaire: traitement (Kitabchi, Diabetes Care, 2006 ; JCEM 2008) Rééquilibration hydro-électrolytique : - eau - sodium - potassium Insulinothérapie intensive Prévention complications thromboemboliques traitement du facteur déclenchant

33 Prévention cardio-vasculaire

34 Le diabétique âgé est à haut risque cardiovasculaire = > 20% de risque d IDM d dans les 10 ans => risque d AVC d x 2 => risque d artd artérite rite des MI x 10 80% sont HTA, 50% sont dyslipidémiques

35 Prévention cardiovasculaire Un des objectifs prioritaires de la prise en charge du diabétique âgé +++ Comment? - ne pas passer à côté des situations de prévention secondaire - surveillance clinique et échodoppler (TSA et AMI) - évaluation correcte du risque vasculaire - HbA1C optimale pour prévention cardiovasculaire? - Place de l aspirine? - Traitement de l HTA et statine?

36 Evaluation du risque vasculaire Situations de prévention CV 2aire ou risque équivalent: -atcd cardiovasc : maladie coronaire avérée, AVC, AMI stade 2 et plus -Patients sans atcd CV mais : - atteinte rénale: albuminurie >300mg/24h ou Cockroft < 60 ml/min - diabète depuis >10 ans et au moins 2 autres FR (dont âge, µalbu, HTA, tabac, HDL < 0,40)

37 Diminuer le risque vasculaire Objectif glycémique pour prévention CV après s 75 ans?

38 3 études interventionnelles récentes ACCORD (NEJM 2008, 358: 2545) ADVANCE ( NEJM 2008, 358: 2560) VADT (NEJM, 2009; 360:129)

39 Contrôle glycémique et accidents cardiovasculaires n âge Durée db Atcd cv HbA1C basale ACCORD , % >1Fr ou HVG ADVANCE % 1FR 8,3% 7,5% VADT ,4 11,5 40% 9,4%

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41 Prévention CV chez le diabétique âgé L effet de l amélioration du contrôle glycémique diminue avec l ancienneté du diabète Effets réduits chez les sujets les plus âgés Amélioration du pronostic cardiovasculaire chez les diabétiques âgés : passe par une optimisation du contrôle glycémique.quand ils sont encore jeunes! Traitement de l HTA+++ Statine? Antiagrégants plaquettaires?

42 Traitement de l HTA chez le diabétique Association diabète et HTA : considérable du risque vasculaire et du risque rénal +++ Traitement de l HTA chez le diabétique : diminue l incidence des événements CV, de la mortalité cardiovasculaire, et de la mortalité globale en fonction des études Traitement de l HTA chez le diabétique : retarde l apparition de la microalbuminurie, de la protéinurie, de l insuffisance rénale Objectifs stricts: < 130/80. Difficiles à atteindre. Plurithérapie le + svt nécessaire. Intérêt des ARA2 CHEZ LE SUJET AGE??? Rapport bénéfice / risque??? Zanchetti, J Hypertens 2002, 20: 2099

43 Traitement hypolipémiant Si oui, statine +++ Si prévention 2aire ou haut risque : LDL<1g Si diabétique âgé, sans autre FR et avec HDL > 0,40 g/l: LDL < 1,6 Si diabétique âgé avec un FR associé et diabète depuis moins de 10 ans: LDL < 1,3 à pondérer en fonction comorbidités et espérance de vie!

44 Prévention microangiopathie rétinienne Prévention primaire - bénéfice contrôle strict de la glycémie : 8-10 ans qd aucune atteinte : risque de cécité dans les 10 ans < 5%, Prévention secondaire bénéfice du contrôle gly chez < 75 ans : oui après : probable! + traitement HTA Surveillance ++ par fond d œil 1 / an

45 Mais autres facteurs de handicap visuel chez le diabétique âgé Cataracte (40% des diabétiques âgés) Risque X 3 entre 50 et 69 ans, X 2 après 70 ans Glaucome (7% des diabétiques âgés) Dégénérescence maculaire liée à l âge (28%) Examen ophtalmologique complet+++ et traitement des pathologies associées

46 Complications podologiques (Hamalaïnen,, J Intern Med 1999) Taterstall : «le SA et son pied sont divorcés: il ne peut le voir, le toucher et il ne le sent pas» Taux d amputation: d < 44 ans : 12 / db > 65 ans : 100 / db Age = FR indépendant ++

47 Prévention du risque podologique Repérer les patients à risque +++ Eduquer patient / entourage / soignant Déterminer qui s occupe s des pieds prescrire des soins de pédicurie+++ p

48 Gradation du risque podologique grade 0 : pas d artérite ni de neuropathie grade 1 : non perception du monofilament (sous têtes méta + pulpe gros orteil): risque x 5 /an grade 2 idem + artérite ou troubles morphostatiques risque x 10/an (4 séances pédicurie remboursées/an) grade 3: atcd d ulcération chronique > 3 mois: risque x 25/an (6 séances pédicurie remboursées/an)

49 Les grands axes Hyperosmolaire Prévention cardiovasculaire Prévention de la dégradation de la fonction visuelle Prévention podologique Prévention des complications iatrogènes

50 Le diabétique âgé est à risque iatrogène+++ Polymédication+++ Altération de la fonction rénale+++ Troubles cognitifs passés inaperçus attention aux hypoglycémies!! Attention à l hypota ortho Mais il est aussi à risque de «laxisme thérap»

51 Diminuer le risque iatrogène Evaluation de la fonction rénale Prévention des hypoglycémies Repérer chez le patient son incapacité à gérer luimême son traitement

52 Rein, diabète et sujet âgé. Attention à l évaluation de la fonction rénale Quand aucune atteinte, risque d Irn terminale < 2% En théorie, mêmes règles de néphroprotection que chez les plus jeunes, mais surveillance +++ Problème de la surveillance de la microalbuminurie : faisabilité? Signification?

53 Risque iatrogène +++: les hypoglycémies + fréquentes sous insuline + graves et prolongées sous sulfamides Symptômes souvent trompeurs avec l âge des réactions adrénergiques, - manifestations cardiaques, neurologiques, chutes Facteurs favorisants : - âge, polythérapie - contrôle glycémique strict - insuffisance rénale - erreurs diététiques - démence Lassmann-Vague, Diabetes&Metab 2005 Bruce, Diabetologia 2009

54 Prévention des hypoglycémies Evaluation correcte de la fonction rénale Respect des contre-indications et des précautions d emploi Vérification systématique du risque d interactions médicamenteuses Education des patients et de leur entourage répartition glucides en fonction du schéma Le bon objectif glycémique pour le bon patient

55 Diminuer le risque iatrogène Evaluation de la fonction rénale Prévention des hypoglycémies Repérer chez le patient son incapacité à gérer luimême son traitement

56 Diabète = facteur de risque de «fragilité» et de «dépendance» (Bourdel-Marchasson, J of Nutr Health&Aging,2009) Sujet âgé monopathologique Sujet âgé fragile Sujet âgé dépendant DIABETE

57 Patient autonome, monopathologique (Bourdel-Marchasson, J of Nutr Health&Aging,2009) Objectifs Prévention des complications du diabète CV et µangiopathiques Moyens Suivi des recommandations générales Objectifs thérapeutiques HbA1C entre (7-7,5%) PA < 130/80 LDLc sous contrôle Règles hygiénodiététiques Surveillance Selon recommandations

58 Objectifs Prise en charge du diabétique âgé «fragile» (Bourdel-Marchasson, J of Nutr Health&Aging,2009) Prévention des incapacités et de la dépendance Stratégie de prévention guidée par l évaluation gériatrique globale - chutes - dénutrition - dépression et troubles cognitifs prévention des complications iatrogènes - objectif glycémique raisonnable : HbA1C entre 7,5 et 8,5% - objectif tensionnel: PA < 140/80 voire 150/90 sans hypota orthostat - évaluation correcte de la fonction rénale - répérer l incapacité du patient à gérer seul son traitement Prévention de l hyperosmolaire

59 Prise en charge du diabétique âgé «dépendant» Objectifs éviter les complications métaboliques aiguës et rechercher le confort (sympômes++) Les moyens Surveiller l état d hydratation, prévention de la dénutrition, attention à la dépression Objectif glycémique = HbA1C : 8-8,5% : pas d hypoglycémie, pas de glycosurie mais renforcer la surveillance en cas de problème aigu intercurrent. Attention aux contre indications des médicaments, et ne pas passer à côté de la surveillance! Insulinothérapie de confort (1 ou 2 injections par jour)

60 Recommandations pour la pratique clinique 2011 du groupe de travail européen du diabète de type 2 de la personne âgée. (diabetes&metabolism, 2011; 37: 1-13) Contrôle de la glycémie: - Diabétique de type 2 sans autre comorbidité majeure: objectif = HbA1C autour de 7 7,5%, GAJ autour de 6,5-7,5 mmol/l - Diabétiques de type 2 fragiles (dépendants, plusieurs comorbidités, patients institutionnalisés, déments) objectif = HbA1C 7,5% - 8,5%, GAJ autour de 7,6 9 mmol/l

61 2012 : Traduction par la SFD de la prise de position émise par l ADA et par l EASD sur la prise en charge de l hyperglycémie chez les DT2: Une stratégie centrée sur le patient.. Et toujours, individualisation des objectifs et de la prise en charge+++ - motivation du patient - importance du risque hypoglycémique - durée du diabète - espérance de vie - comorbidités - complications cardio-vasculaires

62 Traitement de l hyperglycémie 2012 : Traduction par la SFD de la prise de position émise par l ADA et par l EASD sur la prise en charge de l hyperglycémie chez les DT2: Une stratégie centrée sur le patient..

63 Mesures hygiénodiététiques Repérer les erreurs et les corriger Repérer le risque de dénutrition Evaluation nécessaire : - sujet âgé obèse ambulatoire non dénutri: --->mesures diététiques - sujet âgé fragile institutionnalisé ---> régime illusoire, inefficace et dangereux

64 Physiopath du diabète T2 et possibilités thérapeutiques Insulinorésistance metformine Altération insulinosécrétion sulfamides, glinides Anomalies glucagon : - glucagon à jeun - inhibition du glucagon après charge en glucose analogue du GLP1 (glucagon like peptide) anti DPP4 ( dégradation des incrétines GLP1 et GIP = glucodependent insulinotrop peptide) Inhibiteurs des α glucosidases intestinales

65 Les ADO chez les diabétiques âgés Pas de contre indication liée à l âge seul, mais strict respect des contreindications et des précautions d emploi! Réévaluation répétée de l état médical du patient (toujours les mêmes objectifs? Toujours pas de contre-indication?) Interruption au moins transitoire des ADO dès que pathologie aiguë intercurrente sévère Symptomatologie nouvelle sous ADO, d étiologie non évidente = liée aux médicaments jusqu à preuve du contraire +++

66 Metformine Traitement de choix du diabète de type 2 - bénéfice en terme de morbi-mortalité cardio-vasculaire - Pas de risque d hypoglycémie - Elimination rénale: contre-indiquée si cl créat < 60 : surveillance +++ de la fonction rénale et attention chez les fragiles! - effets secondaires digestifs et attention à l anorexie chez le patient âgé - problème de l acidose lactique??

67 Les insulinosécréteurs Les sulfamides - Prévention des hypoglycémies+++ - éducation, patient, entourage, soignant - évaluation correcte et répétée de fonction rénale - arrêt si clairance < ml/min ou si repas irrégulier - attention aux interactions médicamenteuses Les glinides -1/2vie courte, élimination biliaire - après 75 ans? Cinétique? Doucet, Diabetes&Metab 2005

68 Les autres antidiabétiques Les inhibiteurs des α glucosidases intestinales: - action sur la glycémie post prandiale - pas d hypoglycémie - pas de passage systémique - intolérance digestive fréquente, liée à son mode d action AntiDPP4 et analogues du GLP1

69 La voie des incrétines Ingestion d aliments sécrétion par le TD de GLP1 et GIP activés, dégradées par la DPP4 insulinosécrétion glucose-dépendante (GLP1 et GIP) sécrétion de glucagon PHG captation du glucose par muscle et TA glycémie

70 Les «pro incrétines» «incrétines» : - GLP = Glucagon like peptid type 1 sécrétion de glucagon et insulinosécrétion retarde la vidange gastrique sensation de satiété - GIP = peptide insulinotrope glucodépendant insulinosécrétion Ces 2 hormones sont gluco-dépendantes +++ DPP4 = dipeptidyl peptidase: enzyme qui dégrade et inactive les incrétines

71 Les «pro incrétines» 2 types de médicaments: les inhibiteurs de la DPP4: restaure les taux physiologiques de GLP1 et de GIP - GLP1 - GIP les analogues du GLP1 - GLP1 (taux pharmacologiques) L insulinosécrétion est dépendante de la glycémie ++++

72 Les analogues du GLP1 Exenatide: Byetta 2 injections sous-cutanées /jour Liraglutide: Victoza 1 injection Scut /j sécrétion de glucagon retarde la vidange gastrique augmente la sensation de satiété, poids. CI = Irénale gastroparésie diabétique Indications HAS : bithérapie avec met ou sulf trithérapie avec metformine et sulfamide Chez le sujet âgé???

73 Les inhibiteurs de la DPP4 (Bourdel-Marchasson, Hospital Practice 2011;39) Contrairement aux analogues du GLP1: - pas d effet sur la vidange gastrique - pas de diminution significative du poids - pas d effet secondaire gastro-intestinal majeur Pharmacocinétique variable en fonction des molécules Pas d étude de morbi-mortalité

74 Les inhibiteurs de la DPP4 sitagliptine = Januvia 100mg/j en une prise Elimination : 70% sous forme inchangée dans urines CI dans IR modérée et sévère. pas d étude spécifique chez le sujet âgé vildagliptine = Galvus 100 mg/j en 2 prises Métabolite inactif, éliminé par les urines. Etude chez clairance < 50 ml/min avec 50mg /j Rares cas d hépatite : CI si > 3N avant traitement et surveillance tous les 3 mois la première année Etude spécifique chez les > 75 ans (77ans): efficacité et tolérance comparable à celles chez les plus jeunes (constipation, céphalées) saxagliptine = Onglyza 5 mg/j en 1 prise CYP3A4 attention aux interactions médicam Pas d étude spécifique chez le sujet âgé

75 Stratégie thérapeutique? (reco européennes, Diabetes&Metabolism 2011;37) Objectif glycémique individualisé A la carte. Metformine à chaque fois que possible + insulinosécréteur (sulfamide hypo, glinide) Ou, si risque hypo trop important, antidpp4

76 Quand et comment passer à l insuline chez les sujets âgés? Quand? - A l occasion d un épisode aigu - Objectif non atteint avec les ADO - Contre indication des ADO (insuffisance rénale) - polypathologie instable - dénutrition protéinoénergétique - autogestion du traitement oral impossible Comment? Tous les schémas sont possibles mais à adapter à l autonomie du patient et à l organisation des soins

77 SA fragile, non autonome objectif = pas d hypo, HbA1C < 8-8,5% (gly préprandiale entre 1,6 et 1,8) NPH et analogues lents? Intérêt analogues lents : 1 injection /j Intérêt NPH : 2 passages IDE/j, dissociation des besoins jour et nuit

78 Sujet âgé autonome non fragile objectif = HbA1C < 7-7,5% (gly préprandiales entre 1,4 et 1,6) Efficacité en théorie : basal-bolus (4inj/j) > NPH ou premix x2 > 1 injection d analogue Education+++

79 Et toujours.. - Réévaluation répétée des objectifs des soins - Réévaluation répétée du rapport bénéfice / risque de chaque médicament - Ne pas hésiter à revoir à la baisse le traitement, voire l arrêter, si l HbA1C est trop basse! - Etre très prudent quand le diabète évolue depuis longtemps

80 Importance de l évaluation globale Evaluation diabétologique Evaluation gérontologiqueg ==> pour chaque diabétique âgé : - fixer les objectifs glycémiques - organiser les soins au quotidien - organiser le suivi