VI. 46 VII. TIH : 47 VIII.

Transcription

1 1

2 I. Physiopathologie de la TIH. 3 A. TIH : des complications thrombotiques redoutables... 5 B. TIH : mécanismes immunologiques et activation cellulaire.. 6 II. Les facteurs de risque de la TIH 9 III. TIH : expression clinique. 12 A. Un syndrome clinico-biologique B. Redoutable : la gangrène veineuse sous AVK 19 C. Stratification du risque thrombotique D. Lésions cutanées : marqueur de TIH 21 E. Réactions systémiques aiguës après bolus IV F. Evaluer la probabilité de TIH : score «4T» 24 IV. TIH : confirmation diagnostique 27 A. Test immunoenzymatique ELISA B. Test immunoenzymatique rapide : STic Expert HIT C. Les tests fonctionnels. 31 V. TIH : Quelle prise en charge? A. Une prise en charge pluridisciplinaire.. 35 B. TIH probable : une urgence thérapeutique.. 36 C. Substitution antithrombotique D. Facteurs prédictifs d évolution défavorable. 44 VI. Conclusion VII. TIH : déclaration obligatoire VIII. Références

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4 1-Greinacher A. N Engl J Med Warkentin TE.J Thromb Haemost 2011; 4

5 Plaquettes (G/l) 150 TVP 174 G/l 126 G/l 156 G/l EP bilatérale Cassure de la courbe Hémorragie gastrique 67 G/l Ischémie Mb Inf G Collapsus DECES 10 G/l J1 J2 J3 J5 J7 J9 J11 J13 J15 Culot Héparine non fractionnée curatif Héparine non fractionnée curatif STOP héparine Substitution Antithrombotique 5

6 1- Greinacher A. N Engl J Med 2015;373: ACCP guidelines- Chest Gruel Y, et al. Rev Med Interne

7 Cellule endothéliale Plaquette Monocyte * Glycosaminoglycanes 1- Greinacher A. N Engl J Med 2015;373: ACCP guidelines- Chest Gruel Y, et al. Rev Med Interne

8 TIH: Une génération accrue de thrombine 6 Un processus prothrombotique autoentretenu 5,6 D après 5- Warkentin T.E, Greinacher A. In Heparin-induced Thrombocytopenia

9 9

10 Liés à l héparine Liés au patient 2- Warkentin TE.J Thromb Haemost Kato et al. BrJ Hematol Lubenow N. et al. Blood

11 Incidence de la TIH selon le contexte patient et le type d héparine Population (> 4 jours d héparine) Incidence de la TIH (%) Contexte post-chirurgical HNF doses prophylactiques 1-5 HNF doses curatives 1-5 HNF rinçage (cathéter) 0,1-1 HBPM doses prophylactiques ou curatives 0,1-1 Chirurgie cardiaque 1-3 Contexte médical Patient atteint de cancer 1 HNF doses prophylactiques et curatives 0,1-1 HBPM doses prophylactiques et curatives 0,6 Patients en soins intensifs 0,4 HNF rinçage (cathéter) < 0,1 Obstétrique < 0,1 3- ACCP guidelines- Chest

12 12

13 Il est important de ne pas méconnaître le diagnostic de TIH 8 Il est important de ne pas conclure abusivement au diagnostic de TIH 8 2- Warkentin TE.et al. Journal of Thrombosis and Haemostasis ACCP guidelines- Chest Conférence d experts 2002 AFAR

14 2- Warkentin TE.J Thromb Haemost ACCP guidelines- Chest

15 Plaquettes (Giga/L) Cassure de la courbe Chirurgie Hémodilution périoperative Contexte chirurgical Contexte médical 50 Héparine 0 J0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J9 J10 J11 J12 J13 J14 D après 5- Warkentin T.E, Greinacher A. In Heparin-induced Thrombocytopenia- Fifth edition

16 Toute thrombose survenant sous traitement héparinique doit faire évoquer une TIH 5- Warkentin T.E, Greinacher A. In Heparin-induced Thrombocytopenia- Fifth edition

17 Thromboses veineuses 5,8 Thromboses artérielles 5,8 Thromboses veineuses profondes membres inférieurs: souvent bilatérales membres supérieurs, sur site de cathéters veineux Embolie pulmonaire parfois associées à des thromboses des cavités cardiaques Autres (rares) thrombose veineuse cérébrale infarctus hémorragique des surrénales thrombose veineuse hépatique. CIVD 2,5 10 à 20 % des cas n exclut pas le diagnostic de TIH Thromboses aortiques ou ilio-fémorales AVC ischémique Infarctus myocardique Thromboses intracavitaires cardiaques (rares) Autres (rares) Thromboses mésentériques Thromboses rénales Thromboses du membre supérieur 2- Warkentin TE.et al. Journal of Thrombosis and Haemostasis Warkentin T.E, Greinacher A. In Heparin-induced Thrombocytopenia- Fifth edition Conférence d experts 2002 AFAR

18 5- Warkentin T.E, Greinacher A. In Heparin-induced Thrombocytopenia- Fifth edition

19 Nécrose des extrémités compliquant une TVP, par thromboses des veinules sous- cutanées En l absence de thrombose artérielle (pouls perçus) Conduisant à l amputation Induite par les AVK (avec INR suprathérapeutique > 4 ) : touche 5 à 10 % des patients sous AVK 5 AVK : à proscrire à la phase aigue de la TIH 5- Warkentin T.E, Greinacher A. In Heparin-induced Thrombocytopenia- Fifth edition

20 TIH : un risque supérieur à celui des thrombophilies # les plus sévères ETAT HYPERCOAGULABLE Thrombopénie induite par l héparine : Avec numération plaquettaire < 150 G/l Avec chute > 50%, délai 5 ème jour héparine Avec chute > 50%, plaquettes > 150 G/l Risque thrombotique OR* (1) / RR** Syndrome des antiphospholipides 9,0** * Odds Ratio ** Risque Relatif # Etat clinique ou anomalie biologique prédisposant à la thrombose Déficit congénital en protéine C Déficit congénital en antithrombine Facteur V Leiden Antécédent de thrombose veineuse Cancer Immobilisation prolongée Chirurgie 14.4* 24.1* 6.6* 3,0** 3,0 à 7,0** 11,0** 3,0 à 6,0** 5-Warkentin T.E, Greinacher A. In Heparin-Induced Thrombocytopenia - Fifth Edition

21 Thrombopénie + lésions cutanées induites par l héparine = Risque accru de thromboses 5 5- Warkentin T.E, Greinacher A. In Heparin-induced Thrombocytopenia- Fifth edition

22 5- Warkentin T.E, Greinacher A. In Heparin-induced Thrombocytopenia- Fifth edition

23 Quel délai de survenue? Quelle cinétique? Quelle sévérité? Entre 5 et 14 jours après le début de l héparinothérapie Inférieur à 5 jours, voire dans les 24 heures si exposition récente à l héparine Chute brutale, inattendue Cassure de la courbe Chute de 30 à 50 % et/ou numération < 100 G/L Nadir* 20 G/L Manifestation thrombotique associée (50% des cas) * Valeur la plus basse 8- Conférence d experts texte court-afar

24 3- ACCP guidelines - Chest Cucker A. et al. Blood

25 Probabilité de TIH : Forte 6-8 points Modérée 4-5 points Faible 0-3 points 3 - ACCP guidelines- Chest Cucker A. et al. Blood 2012;120(20):

26 * Unité de soins intensifs 5- Warkentin T.E, Greinacher A. In Heparin-induced Thrombocytopenia- Fifth edition Perbet S. et al. J Clin Monit Comput

27 27

28 Tests immunologiques ELISA ou test rapide (STic expert) Détection des Ac anti F4P-Héparine sensibilité élevée : un test négatif permet souvent d exclure la TIH spécificité faible : possibilité de faux positifs Tests fonctionnels TAP* ou SRA** Identification de l activation plaquettaire Spécificité élevée Le prélèvement sanguin doit préférentiellement être effectué APRES arrêt de l héparine (3) *Test d Activation Plaquettaire (TAP) ** Test de libération de Sérotonine Radiomarquée (Serotonin Realease Assay) 3 - ACCP guidelines- Chest Conférence d experts texte court-afar

29 * Densité Optique (reflète le titre d anticorps) 3 - ACCP guidelines- Chest Warjkentin TE,Greinacher A, Gruel Y. J Thromb Haemost Baroletti S.The American Journal of Medicine

30 Evaluation visuelle à l aide d une carte : Test positif si la ligne du test est plus sombre que la ligne contrôle figurant sur la carte d évaluation 13- Leroux D. et al.british Journal of Haematology

31 Test de référence 3,4 3 - ACCP guidelines- Chest Gruel Y, et al. Rev Med Interne

32 Tests Avantages Inconvénients Tests immunoenzymatiques TAP* SRA** - Sensibilité élevée - Technique facile - Réalisation rapide - Spécificité élevée - Sensibilité élevée - Spécificité élevée - Faux positifs : rares - Spécificité limitée Faux positifs fréquents : Ne permet pas seul de confirmer la TIH - Sensibilité limitée Possibilité de faux-négatifs - Technique-dépendant - Technique difficile (radio isotopes) - Non disponible immédiatement Interprétation indissociable de la clinique 4 *Test d Activation Plaquettaire (TAP) ** Test de libération de Sérotonine Radiomarquée (Serotonin Realease Assay) 4 -Gruel Y. et al. Rev Med Interne HAS Biologie des anomalies de l hémostase-tome IV : recherche d anticorps antifacteur 4 plaquettaire HAS Biologie des anomalies de l hémostase-tome IV : test photométrique d agrégation plaquettaire

33 33

34 8- Conférence d experts texte court-afar

35 Hémostasien Tests de confirmation diagnostique de TIH Tests de suivi du traitement* * Evaluation du degré d anticoagulation selon le produit utilisé Clinicien (anesthésiste-réa ++) Suspicion Prise en charge thérapeutique Angéiologue Recherche de thrombose (infra-clinique) Echo-doppler systématique lors de la suspicion 35

36 D abord protéger ARRÊT IMMÉDIAT de toute forme d héparine 3,8 SUBSTITUTION ANTITHROMBOTIQUE IMMÉDIATE Sans attendre les résultats des tests biologiques de confirmation 3,8 Aussitôt valider TESTS BIOLOGIQUES de TIH indispensables 3,8 3 - ACCP guidelines- Chest Conférence d experts texte court-afar

37 ARRÊT IMMÉDIAT de toute forme d héparine 3,8 Pour réduire les effets potentialisateurs des anticorps anti-complexe F4P-héparine Quelle que soit la dose, aussi minime soit-elle : purge de cathéter, circuits pré-enduits d héparine, complexes prothrombiniques. Risque thrombotique persistant malgré l arrêt de l héparinothérapie ACCP guidelines- Chest Conférence d experts texte court-afar

38 Délai après arrêt de l héparine 2 jours 18% 1 semaine 40 % 1 mois 40-50% Risque thromboembolique en l absence de traitement 5 Un risque majeur suggérant l existence de thromboses infracliniques au moment de la suspicion EchoDoppler des membres inférieurs systématique le plus tôt possible 3 - ACCP guidelines- Chest Warkentin T.E, Greinacher A. In heparin-induced Thrombocytopenia Fivth edition

39 SUBSTITUTION ANTITHROMBOTIQUE IMMÉDIATE pour réduire rapidement la génération de thrombine A dose thérapeutique Même en l absence de complication thrombotique Même si une prophylaxie antithrombotique ne semble plus justifiée Sans attendre les résultats des tests biologiques AVK à proscrire à la phase aigue de TIH 3,8 Risque de gangrène veineuse Pas de transfusion de plaquettes Peut favoriser la survenue de thromboses ACCP guidelines- Chest Conférence d experts texte court-afar

40 AUSSITÔT VALIDER : bilan biologique de TIH* indispensable pour ne pas étiqueter «patient TIH» à tort Prélèvements de préférence APRES l arrêt de l héparine 8 Recherche immunologique des anticorps anti-f4p (tests immunoenzymatiques) + test fonctionnel (test d agrégation plaquettaire ou test de libération de sérotonine radiomarquée [SRA]) 3,8 Interprétation non dissociable de la clinique Un test négatif ne permet pas d exclure la TIH si la probabilité clinique est élevée 3 * Le diagnostic biologique ne doit jamais retarder l arrêt de l héparine et la prescription d un antithrombotique de substitution 3 - ACCP guidelines- Chest Conférence d experts texte court-afar

41 * International normalized ratio 3 - ACCP guidelines- Chest Conférence d experts texte court-afar

42 TIH suspectée Plaquettes > 100 G/L Héparine Antithrombotique de substitution AVK Chevauchement 3-5 jours minimum Durée du traitement AVK TIH TIHT* 4 semaines 3 mois * TIHT = TIH avec thrombose Se référer aux RCP des produits 42

43 Plaquettes (G/l) Hysterectomie Erythème nécrotique aux points d injection Embolie pulmonaire massive Prélèvements pour tests biologiques TAP + Elisa + Normalisation plaquettaire Erythème nécrotique aux points d injection 2< INR < Hémodilution post-opératoire J8 J-1 J0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J9 J10 J12 J14 J16 J18 J20 HBPM prophylaxie Substitution antithrombotique AVK 43

44 16- Elalamy I. et al.thrombosis Research

45 Plaquettes (G/l) 150 TVP 174 G/l 126 G/l 156 G/l EP bilatérale Cassure de la courbe Hémorragie gastrique 67 G/l Ischémie Mb Inf G Collapsus DECES 10 G/l J1 J2 J3 J5 J7 J9 J11 J13 J15 Culot Héparine non fractionnée curatif Héparine non fractionnée curatif STOP héparine Substitution Antithrombotique 45

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47 4 -Gruel Y, et al. Rev Med Interne

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