LES ANTALGIQUES DÉFINITION (OMS) RAPPEL SUR LA DOULEUR PHYSIOLOGIE DE LA DOULEUR. Définition

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1 Définition LES ANTALGIQUES DÉFINITION (OMS) RAPPEL SUR LA DOULEUR Trois dimensions : - Une dimension affective et émotionnelle. - Une dimension sensorielle. - Une dimension cognitive. PHYSIOLOGIE DE LA DOULEUR Douleur = symptôme Douleur = expérience personnelle : rôle de l évaluation Classification en fonction de sa durée Classification en fonction de son origine Stimulus nocicepteur : transduction = IN nociceptif ± réaction inflammatoire (libération de PG ) neurone sensitif ganglion spinal corne postérieure médullaire interneurone (neuromédiateurs = substance P et endomorphines) : zone de régulation du messager douloureux thalamus cortex cérébral sensation douloureuse réaction (réponse motrice diverse)

2 CLASSIFICATION DES ANTALGIQUES Classification de l OMS, suivant leur intensité d action: Palier 1 (douleurs légères à modérées): = antalgiques d action périphérique Palier 2 (douleurs modérées à sévères): = antalgiques d action centrale: Palier 3 (douleurs très sévères ou rebelles): = antalgiques d action centrale MODE D ACTION DES ANTALGIQUES LES ANTALGIQUES PÉRIPHÉRIQUES Ils la formation du stimulus douloureux Action anti-cox synthèse des PG = substances algogènes LES ANTALGIQUES CENTRAUX Ils la transmission du message douloureux en renforçant les voies inhibitrices physiologiques: Les antalgiques opioïdes = dérivés morphiniques de l opium : ils miment et renforcent l action des endomorphines : action sur les récepteurs opioïdes mu, kappa, sigma!!!! 2 risques : Les antalgiques non opioïdes : ils renforcent l action inhibitrice des voies descendantes

3 DÉFINITION = LA PHARMACODÉPENDANCE = besoin impérieux de reprendre cette substance pour éviter un état de manque et/ou retrouver une sensation agréable 2 composantes: Effet de tolérance (souvent) LES SUBSTANCES TOXICOMANOGÈNES = substances qui modification du comportement psychique de l individu ± de son état physique + une pharmacodépendance Vigilance accrue pour leur détention et leur administration: LES ANTALGIQUES PÉRIPHÉRIQUES (PALIER 1) CLASSIFICATION Antalgiques «purs»: Antalgique antipyrétique: Antalgiques antipyrétiques anti-inflammatoires: FLOCTAFÉNINE: IDARAC Efficacité variable!!!réaction allergique rare mais parfois grave (choc anaphylactique)

4 LE PARACÉTAMOL Pas d action anti-inflammatoire = antalgique de 1ère intention Action per os en 20 à 60 min pendant 4 à 6 h Métabolisme hépatique Elimination rénale Posologie: Per os: Adulte : 500 mg à 1 g par prise 4 fois/24 h en prises espacées de 6 h Enfant : 15 mg kg /prise toutes les 6 h Par voie injectable (PERFALGAN): Adulte : 1 g /perfusion IV de 15 min espacées de 6 h soit 4 g/24 h Enfant : 15 mg/kg /perf max 60 mg/kg/24 h Effets II: Hépatotoxicité àdose suprathérapeutique (!!! chez patient alcoolique, dénutri, insuffisant hépatique) et cytolyse hépatique irréversible en cas de surdosage massif (antidote = Nacétylcystéine) NB:!!! Cumul de médicament (parfois présent dans un antalgique de palier 2) Très rare réaction allergique (cutanée, thrombopénie) L ASPIRINE = ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE Action antiagrégante plaquettaire Action antalgique et antipyrétique Action anti-inflammatoire Posologie chez l enfant: 25 à 50mg/kg/j en 4 prises Pharmacocinétique: forte LPP (!!!IAM), bonne diffusion tissulaire (placentaire, lait maternel), élimination urinaire Effets II: nombreux Gastro-intestinaux: inflammation voire ulcération digestive Syndrome hémorragique: allonge le TS Réaction allergique Syndrome de Reye (rare mais grave) I.A.M CI: Surdosage aigu: C.I : Gastrite, ulcère gastroduodénal en évolution Syndrome hémorragique Allergie aux salicylés Virose chez l enfant (déconseillé) 3 trimestre de la grossesse sauf dans les risques de pré-éclampsie (déconseillé au 1 et 2 trimestre)

5 LES AINS Action anti-cox synthèse des PG inflammatoires et physiologiques action antalgique et antipyrétique à faible dose: ibuprofène, kétoprofène, naproxène, fénoprofène, diclofénac Action anti-inflammatoire à forte dose ou pour les autres molécules Utilisation parfois banalisée (automédication):!!!! aux effets indésirables Nombreuses molécules, différentes classes chimiques, particularité des «coxibs» = antagonistes sélectifs des Cox-2: CELEBREX ARCOXIA DYNASTAT inj Les principaux médicaments: Ibuprofène: ADVIL NUROFEN SPIFEN Kétoprofène: PROFENID TOPREC Naproxène: NAPROSYNE APRANAX ALEVE Diclofénac: VOLTARENE FLECTOR Fénoprofène: NALGESIC Acéclofénac: CARTREX Nabumétone: NABUCOX Acide tiaprofénique: SURGAM Acide niflumique: NIFLURIL Piroxicam: FELDENE BREXIN CYCLADOL Indométacine: INDOCID LODINE MINALFENE MOBIC TILCOTIL NEXEN.. Principales indications: rhumatismes, pathologie articulaire, douleurs post-traumatiques et postopératoires, céphalées, colique néphrétique, pathologies ORL: sinusites, otites, angines Effets II:!!! + anti-infectieux si pathologie infectieuse Voie IV: seul le kétoprofène (PROFENID) peut être utilisé par voie IV en perf de 15 à 30 min pour le traitement de la douleur post-opératoire et pour les crises de coliques néphrétiques IAM déconseillées: AVK, lithium, méthotrexate à forte dose Surveillance: En cas d utilisation prolongée: LES ANTALGIQUES DE PALIER 2

6 CLASSIFICATION Antalgique central non opioïde: Antalgiques centraux opioïdes faibles: ± paracétamol (action potentialisatrice) NÉFOPAM: ACUPAN Antalgique pur utilisé pour les douleurs aiguës de l'adulte (post-op) voie IM ou IV (injection lente ou perf): 20 mg/inj toutes les 4 à 6 h 20 mg de néfopam= 10 mg de morphine en souscutanée Administrer toujours chez un sujet couché (vertiges, somnolence) CI: convulsion, adénome prostatique, GAF LA CODÉINE La codéine est transformée en morphine dans l'organisme (inefficacité chez certains patients) Environ 6 fois moins active que la morphine per os Durée d action 4H Action antitussive à faible dose Peu toxicomanogène aux doses thérapeutiques usuelles (!! Si usage prolongé à forte dose) Souvent associée au paracétamol KLIPAL CODEINE EFFERALGAN CODEINE DAFALGAN CODEINE CODENFAN LINDILANE Dihydrocodéine (prodrogue): DICODIN LP Effets II: CI: I.A.M CI: buprénorphine posologie de 50% chez le sujet âgé LE TRAMADOL = agoniste morphinique des R µ + action sérotoninergique Environ 5 fois moins active que la morphine per os Durée d action = 4 à 6H, parfois formes LP Max = 400mg/j per os CONTRAMAL TOPALGIC ZAMUDOL ZUMALGIC BIODALGIC MONOCRIXO LP MONOTRAMAL LP MONOALGIC LP Associé au paracétamol: IXPRIM ZALDIAR Effets II: tolérance très variable: Réduire la posologie chez le sujet âgé, l'insuffisant rénal ou hépatique CI en cas de risque convulsif I.A.M CI: avec la buprénorphine

7 CLASSIFICATION Action sur les R opioïdes µ (mu),σ (sigma) et κ (kappa) Agonistes: ils reproduisent toutes les actions de la morphine: LES ANTALGIQUES DE PALIER 3 = médicaments «stupéfiants» Agonistes-antagonistes et agonistes partiels: ils effet antalgique plafond et en présence de morphine ils ont un effet antagoniste: NB: il existe desantagonistes morphiniques = antidote de la morphine = LA MORPHINE Actions: Antalgique centrale Euphorisante Parfois hypnotique Dépressive sur le centre de la respiration Action émétisante (fable dose) ou antivomitive (forte dose) péristaltisme intestinal, sécrétions digestives Vasodilatatrice et bronchoconstritrice Antidiurétique Hypothermisante à forte dose myotique Les médicaments: Morphine orale à libération immédiate: ACTISKENAN, SEVREDOL, ORAMORPH Délai d'action = 30 mn et durée d'action = 4H Morphine orale à libération prolongée : SKENAN LP MOSCONTIN LP : délai d action = 2H et durée d action = 12H KAPANOL : délai d action = 2 à 3H, délai d action = 24H Morphine per os: Posologie initiale de la morphine per os: 1 mg/kg/24 h chez l'adulte et chez l'enfant soit 10mg ttes les 4H chez l adulte ou 30 mg LP ttes les 12H Réduire les doses chez le sujet âgé et l'insuffisant rénal Adaptation individuelle des doses en fonction de l'efficacité obtenue En cas de difficulté d'ingestion et chez le jeune enfant on peut ouvrir les gélules sans écraser les microgranules qu'elles contiennent. Morphine injectable: Doses équianalgésiques selon la voie d administration: Facteur de conversion: 1 mg morphine per os 0,3 à 0,5 mg par voie s/c 0,25 à 0,3 mg par voie IV En injection IV chez l adulte: 1 à 3 mg/ inj En perfusion IV ou s/c si besoin

8 Effets II: C.I: Signes de surdosage: I.A.M CI: Tous les agonistes/antagonistes morphiniques Précautions: Surveillance stricte pendant la titration par voie IV: Médicaments à associer: OXYCODONE OXYCONTIN LP comp: délai d action = 2H, durée d action = 12H OXYNORM gél et OXYNORMORO cp disp: délai d action = 30mn, durée d action = 4 à 6H OXYNORM inj 10 mg d oxycodone = 20 mg de morphine Meilleure tolérance si IR HYDROMORPHONE SOPHIDONE LP 7 fois ½ plus active que la morphine: 4mg de sophidone = 30mg de morphine Meilleure tolérance en cas d IR FENTANYL Action rapide et courte: traitement des accès douloureux paroxystiques ACTIQ (cp+applicateur buccal) ABSTRAL (cp sublingual) EFFENTORA (cp gingival) INSTANYL PECFENT (spray nasal) DUROGESIC MATRIFEN patch: délai d action = 12 à 24H durée d action = 72H 25µg = 60mg de morphine per os Peu d effets digestifs, changer de site d application

9 BUPRÉNORPHINE TEMGESIC cp sublingual, inj Liste I (assimilé aux stupéfiants) 0,2 mg de buprénorphine = 10mg de morphine per os Durée d action = 6 à 8H, inactif per os (effet PPH +++) = agoniste morphinique partiel avec un effet antalgique plafond et moins de risque de dépression respiratoire NB: utilisation à forte dose dans le TSO (SUBUTEX : 0,4mg 8mg) INDICATIONS/ MODALITÉS DE PRESCRIPTION DES ANTALGIQUES DE PALIER 3 Indications: Adaptation des doses en début de traitement: évaluer l'efficacité dans les 24h en utilisant les formes à action rapide, augmenter progressivement les doses en surveillant les effets II puis si la douleur est contrôlée le relais est pris par une forme LP. Pour les patchs (fentanyl): donner un morphinique per os à action brève les 24 premières heures CONCLUSION Rôle essentiel de l IDE dans l identification, l évaluation de la douleur, l administration des antalgiques, leur efficacité et leur tolérance Ne pas oublier: Douleur aiguë = signe d alarme Douleur chronique = état de stress, délétère pour l organisme Il existe d autres médicaments utilisés dans le traitement des douleurs neuropathiques ou psychogènes: antidépresseurs tricycliques, antiépileptiques, AIS, anxiolytiques

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