Hyperplasie nodulaire régénérative (HNR) diffuse

Transcription

1 Hyperplasie nodulaire régénérative (HNR) diffuse Pierre-Emmanuel RAUTOU Service d hépatologie, Hôpital Beaujon, Clichy Inserm U970, PARCC@HEGP, Paris

2 Quand évoquer et comment confirmer le diagnostic d HNR Connaître l évolution de l HNR Connaître l attitude thérapeutique devant une HNR

3 LIENS D INTÉRÊT Abbvie (congrès) Behring (orateur) Exalenz (essais cliniques) Gilead (orateur)

4 Maladies des petits vaisseaux hépatiques MVO / SOS (maladie veino-occlusive / syndrome d obstruction sinusoïdale) Veine centrolobulaire Sinusoïdes HNR (hyperplasie nodulaire régénérative) Espace porte

5 Maladies des petits vaisseaux du foie HISTOLOGIE - Veinopathie portale oblitérante - HNR - Sclérose hépatoportale - Fibrose portale non cirrhotique HTP idiopathique HTP intrahépatique non cirrhotique CLINIQUE

6 Maladies des petits vaisseaux du foie HISTOLOGIE - VPO - HNR - Sclérose hépatoportale - Fibrose portale non cirrhotique «Maladie porto-sinusoïdale» HTP idiopathique HTP intrahépatique non cirrhotique CLINIQUE

7 Maladie porto-sinusoïdale : manifestations Age moyen (ans) 40 à 50 Anomalies bilan hépatique 90 % Hypertension portale/complications 70%/50% Thrombose portale 30 à 50% Asthénie? TP < 50% 15% Cazals-Hatem, J Hepatol 2010; Mallet, Aids 2007

8 Maladie porto-sinusoïdale : manifestations Age moyen (ans) 40 à 50 Anomalies bilan hépatique 90 % Hypertension portale/complications 70%/50% Thrombose portale 30 à 50% Asthénie? TP < 50% 15% Cazals-Hatem, J Hepatol 2010; Mallet, Aids 2007

9 Maladie porto-sinusoïdale : manifestations Age moyen (ans) 40 à 50 Anomalies bilan hépatique 90 % Hypertension portale/complications 70%/50% Thrombose portale 30 à 50% Asthénie? TP < 50% 15% Cazals-Hatem, J Hepatol 2010; Mallet, Aids 2007

10 Maladie porto-sinusoïdale : manifestations Altérations des tests hépatiques non expliquées (n=1242) MPS Guido, Liv Int 2016; Barge, Liv Int 2016

11 Maladie porto-sinusoïdale : manifestations HTP Insuffisance hépatique Asymptomatic Normal or moderate liver tests abnormalities Elkrief & Rautou, Liv Int 2016

12 Maladie porto-sinusoïdale : manifestations HTP Insuffisance hépatique? BH normal ou anomalies modérées Asymptomatique Elkrief & Rautou, Liv Int 2016

13 Maladie porto-sinusoïdale : manifestations Age moyen (ans) 40 à 50 Anomalies bilan hépatique 90 % Hypertension portale/complications 70%/50% Thrombose portale 30 à 50% Asthénie? TP < 50% 15% Elasticité hépatique basse (<14 kpa) 90% Cazals-Hatem, J Hepatol 2010; Mallet, Aids 2007

14 Maladie porto-sinusoïdale : manifestations Age moyen (ans) 40 à 50 Anomalies bilan hépatique 90 % Hypertension portale/complications 70%/50% Thrombose portale 30 à 50% Asthénie? TP < 50% 15% Elasticité hépatique basse (<14 kpa) 90% Cazals-Hatem, J Hepatol 2010; Mallet, Aids 2007

15 Fibroscan (kpa) Elasticité hépatique MPS TVP primitive Cirrhose Seijo, Dig Liv Dis 2012

16 Maladie porto-sinusoïdale : définition Biopsie > 20 mm sans cirrhose + 1 signe spécifique Biopsie + > 20 mm sans cirrhose 1 signe clinique non spécifique et 1 signe histologique non spécifique

17 Critères de qualité des biopsies Opérateur expérimenté Longueur 20 mm après fixation Espaces portes 10 Non/peu fragmenté 3 niveaux

18 Maladie porto-sinusoïdale : définition Biopsie > 20 mm sans cirrhose + 1 signe spécifique Biopsie + > 20 mm sans cirrhose 1 signe clinique non spécifique et 1 signe histologique non spécifique

19 Signes histologiques spécifiques de MPS Veinopathie portale oblitérante Hyperplasie nodulaire régénérative Fibrose/Cirrhose septale incomplète

20 Veinule porte Espace porte normal Remerciements au Pr P Bedossa Veinopathie portale oblitérante

21 Signes histologiques spécifiques de MPS Veinopathie portale oblitérante Hyperplasie nodulaire régénérative Fibrose/Cirrhose septale incomplète

22 Hyperplasie nodulaire régénérative Remerciements au Pr P Bedossa Coloration à la réticuline

23 Signes histologiques spécifiques de MPS Veinopathie portale oblitérante Hyperplasie nodulaire régénérative Fibrose/Cirrhose septale incomplète

24 Fibrose/Cirrhose septale incomplète Remerciements au Pr P Bedossa Rouge Sirius

25 Signes clinico-radiologiques de MPS Spécifiques d hypertension portale Varices gastriques, œsophagiennes ou ectopiques Hémorragie liée à l hypertension portale Collatérales porto-systémiques en imagerie

26 Maladie porto-sinusoïdale Biopsie > 20 mm sans cirrhose + 1 signe spécifique Biopsie + > 20 mm sans cirrhose 1 signe clinique non spécifique et 1 signe histologique non spécifique

27 Signes histologiques non spécifiques de MPS Anomalies des espaces portes Modification de l architecture Dilatation sinusoïdale non zonale Fibrose perisinusoïdale légère

28 Remerciements au Pr P Bedossa Shunts para-portaux

29 Signes histologiques non spécifiques de MPS Anomalies des espaces portes Modification de l architecture Dilatation sinusoïdale non zonale Fibrose perisinusoïdale légère

30 Modification de l architecture Remerciements au Pr P Bedossa

31 Signes histologiques non spécifiques de MPS Anomalies des espaces portes Modification de l architecture Dilatation sinusoïdale non zonale Fibrose perisinusoïdale légère

32 Dilatation sinusoïdale / fibrose perisinusoïdale Remerciements au Pr P Bedossa

33 Signes clinico-radiologiques de MPS Non spécifiques d hypertension portale Ascite Plaquettes < /mm 3 Hauteur de rate > 13 cm

34 Maladie porto-sinusoïdale : états associés Etats prothrombotiques +++ Maladies de système / hématologiques ++ Infections (VIH, bilharziose) ++ Exposition à toxiques / médicaments + Syndrome malformatif congénital + Hyperartérialisation hépatique + Pas de cause +++ Cotte et al. J Hepatol 2011 Cazals-Hatem et al. J Hepatol 2011

35 MPS : Évolution/Complications Hémorragie digestive Thrombose porte 23% à 5 ans (malgré prophylaxie) 69 malades suivis 7 ans Siramolpiwat et al. Hepatology 2014

36 Maladie porto-sinusoïdale : Thrombose porte 33% Siramolpiwat et al. Hepatology 2014

37 MPS : Évolution/Complications Hémorragie digestive Thrombose porte Ascite 23% à 5 ans (malgré prophylaxie) 33% à 5 ans 26% (lors d hémorragies et facilement contrôlée) Encéphalopathie hépatique 7% Carcinome hépatocellulaire 0% 69 malades suivis 7 ans Siramolpiwat et al. Hepatology 2014

38 Survie cumulée (%) Mortalité (%) Maladie porto-sinusoïdale : Survie Idiopathic non-cirrhotic portal hypertension Population générale MPS Mortalité globale Liée au foie Suivi (années) Suivi (années) Schouten Aliment Pharmacol Ther 2011

39 Maladie porto-sinusoïdale : Surveillance Imagerie / 6 mois Endoscopie digestive haute (comme cirrhose) Baveno VI

40 Maladie porto-sinusoïdale : Traitements Prévention de la rupture de varices Anticoagulation si thrombose porte Diurétiques si ascite Rarement : TIPS ou transplantation Bissonnette, Hepatology 2016

41 Maladie porto-sinusoïdale : points forts Terme recouvrant : HNR, VPO, HTP idiopathique Doit être évoquée quand : HTP sans insuffisance hépatique HTP avec élasticité hépatique basse anomalie inexpliquée des tests hépatiques même sans HTP Causes les plus fréquentes : VIH, états prothrombotiques, maladies de système, aucun «Bonne» biopsie hépatique essentielle Complications : thrombose porte hémorragie digestive