Identifier les paramètres de surveillance. documenter dans les notes évolutives. spécifiques en lien avec la condition

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1 Présenté par Jean Dominic Rioux Infirmier praticien spécialisé en cardiologie Avril 2014 L'évaluation clinique de l'insuffisance cardiaque -- j'en fais une affaire de cœur! 1 Conflits d intérêts du conférencier Aucun 3 Objectifs d études Faire une anamnèse et en faire l'analyse Identifier les signes et symptômes spécifiques en lien avec la condition cardiaque du patient Identifier les paramètres de surveillance Identifier les éléments essentiels à documenter dans les notes évolutives Rédiger un plan thérapeutique infirmier (PTI) en lien avec l'insuffisance cardiaque 2 Histoire de cas Monsieur Lecoeurtendre, 57 ans Directeur d une firme de génie conseil Tabac +: 1 paquet die depuis l âge de 15 ans Suivi en GMF par son infirmière praticienne Mme Préventine pour une hypertension artérielle essentielle Il souffre d embonpoint causé par ses nombreux rendez-vous d affaires aux restaurants 4

2 Histoire de cas Il y a un mois: Admis à l hôpital Notre-dame-du-bon-secours pour infarctus du myocarde antérieur massif; un STEMI démontré à l ECG par un sus-décalage segment ST en dérivations antérieures Installation d une endoprothèse médicamentée dans l IVA proximale Échographie post-intervention: FEVG 30%; akinésie paroi antérieur/apical, insuffisance mitrale légère à modéré et une dilatation sévère du ventricule gauche. Son ventricule droit demeure normal Faire une anamnèse et en faire l'analyse 7 Histoire de cas Monsieur Lecoeurtendre est dirigé vers une clinique d insuffisance cardiaque dirigé par un infirmier praticien en cardiologie monsieur Vadeboncoeur ainsi que par le Docteur Parano; cardiologue échographiste pour son évaluation suite à son événement cardiovasculaire. 6 Anamnèse Qualités requises Savoir observer Savoir écouter Et surtout... Être curieux 8

3 Anamnèse Introduction à l étude de la personne Le patient vous raconte une histoire; la sienne Une entrevue entre l infirmière et le patient Moment privilégier de créer un lien de confiance propice au dialogue = lien thérapeutique Orientation de l examen physique Quelles seront les signes et symptômes auxquelles je pourrais m attendre avant même d avoir fait l examen Orientation des impressions diagnostics Qu est-ce qui se dégage de l histoire clinique Qu elles seraient les causes associées à ces impressions Intégrer au plan les outils de promotion de la santé et de prévention de la maladie 9 Anamnèse Les antécédents pertinents: Établir chronologiquement l histoire cardiaque du patient premier événement cardiovasculaire au dernier Les interventions médicales cardiaques associées Orientation du traitement en cours Historique des dernières hospitalisations si pertinent Les suivis pertinents avec les divers spécialistes et médecin de famille Établir les antécédents médicaux et chirurgicaux nécessaires à l évaluation clinique du patient Peuvent se modifier après le questionnement du patient. 11 Anamnèse Toute histoire commence par une présentation des généralités, tant que soient-elles utiles: Le sexe Âge Histoire familiale Facteurs de risque Atcd pertinents Allergie et liste des médicaments Histoire de la maladie actuelle et la raison principale de consultation 10 Histoire de cas Monsieur Lecoeurtendre; 57ans Marié, 2 enfants Vit en banlieue dans une grande maison de 3 étages. HTA essentielle Infarctus du myocarde 03/2014 Stent médicamenté IVA proximale CMP ischémique FEVG 30% Insuffisance mitrale légère à modérée ischémique Aucune allergie Prends Atorvastatin 80 mg die/asa 80 mg die/trandolapril 4 mg die/carvedilol 25 mg bid/spironolactone 25 mg die Consultation en clinique insuffisance cardiaque pour son évaluation cardiovasculaire 12

4 Anamnèse FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRES 13 Anamnèse 1. Il faudrait mesurer la pression artérielle chez tous les adultes, à chaque consultation clinique où il convient de le faire. 1 canadien sur 5 est hypertendu Le risque d un canadien d être hypertendu au cours de sa vie est de 90% Le patient avec PA normal-élevée aura un risque de 40% d avoir un diagnostic d HTA dans les deux prochaines années suivantes. 2. La prise en charge optimale de l hypertension artérielle exige l évaluation du risque global de maladie cardiovasculaire ainsi que la communication de ce risque au patient. 90% des hypertendus canadiens souffrent de facteurs de risque de la maladie cardiovasculaire Le diagnostic et la prise en charge de ces facteurs de risque peuvent réduire jusqu à 60% le risque de faire un événement cardiovasculaire 3. La surveillance de la pression artérielle à domicile est un outil important de surveillance et de prise en charge personnelles. Évite le syndrome de la blouse blanche Augmente les compétences personnelles et l auto-prise en charge du patient Augmente l observance thérapeutique» Programme Éducatif Canadien sur l Hypertension recommandations Anamnèse HTA: Stress à la paroi Lésion de l intima vasculaire Accélère le processus athérosclérose Diminution élasticité/compliance des vaisseaux Augmentation contractilité du cœur HVG Diminution débit cardiaque augmentation de la fréquence cardiaque 14 Anamnèse 4. Il faut traiter l'hypertension artérielle jusqu'à l'atteinte des valeurs cibles. Ta < 140/90 y compris les patients atteints de néphropathie chronique <150/90 sujets âgés de plus de 80 ans <130/80 diabétique 5. La modification du mode de vie est un moyen efficace de prévenir l hypertension artérielle, de traiter l hypertension artérielle et de diminuer le risque de maladie cardiovasculaire. L implication des professionnels de la santé dans divers programmes de maladies chroniques contribue à la diminution des facteurs de risque cardiovasculaires et à l assiduité thérapeutique 6. Il est généralement nécessaire de recourir et aux modifications du mode de vie et aux médicaments pour atteindre les valeurs cibles de pression artérielle. Bon nombre de diabétique doivent recourir à trois antihypertenseurs dont un diurétique Lors d hypertension réfractaire les diurétiques sont souvent nécessaires 7. Il faut insister sur l'observance thérapeutique.» Programme Éducatif Canadien sur l Hypertension recommandations

5 Anamnèse Traitement non-pharmacologique ayant un impact sur la TA Exercice min. 4-7x/sem. : -4,9/-3,7 mmhg Perte de poids par kg: -1,1/-0,9mm Hg Alcool: peut diminuer la Ta systolique Les adultes en bonne santé devraient limiter leur consommation d alcool à 2 consommations par jour au maximum les hommes ne devraient pas prendre plus de 14 boissons alcoolisées normales par semaine et les femmes, pas plus de 9 (cote B) Une consommation normale correspond à 13,6 g ou 17,2 ml d'éthanol, soit environ 44 ml [1,5 oz] d'alcool à 40 %, 355 ml [12 oz] de bière à 5 % ou 148 ml [5 oz] de vin à 12 %.) Sel (2,0 grammes die): -5/-2,7 mm Hg Diète Dash: -11,4/-5,5 mm Hg ( Programme Éducatif Canadien sur l Hypertension recommandations Anamnèse Diabète: Hb A1C < 7%, idéal < 6%; faire chaque an ou chaque 2-3 mois si changement de thérapie Augmentation de la dégénérescence tissus nerveux Augmentation du développement plaques athéromateuses Altérations du métabolisme des lipides Dyslipidémie Accélère le processus de formation de la plaque vue précédemment Dépister chaque an si H > 40ans, F > 50ans, diabétique (sensible si pas de md de famille) Viser un taux de LDL selon le risque de fragminham (il double si histoire familiale positive/cvd prématuré H:< 55 ans F: < 65 ans ) Haut risque cardiovasculaire (ex. cardiomyopathie ischémique/diabétique/accident cérébrovasculaire/mvas) visez un LDL-c < 2,0 mmol ou une diminution de 50% du LDL-c» 2012 Update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Dyslipidemia for the Prevention of Cardiovascular Disease in the Adult 19 Anamnèse Tabac: (arrêt avec tx pharmaco/programme défi j arrête) Libération catécholamines (épinéphrine) augmentation fréquence cardiaque, vasoconstriction périphérique Aug. Débit cardiaque aug. Travail du cœur aug. Consomm. O2 Aug. Oxydation du LDL au niveau des plaques stimule adhésion plaquettes Diminue la capacité de fixation de O2 à Hb augmentation du travail du cœur Obésité: (recommandation tour de taille H: < 102 cm, F: < 88cm) Augmentation résistance périphérique augmentation travail du cœur Cellules adipeuses augmentent Le processus inflammatoires systémiques IMC: poids (kg)/taille (m2) Normal: 18,5 à 24,9 Embonpoint: 25 à 29,9 Obésité: > 30 Référer à un programme de réadaptation/gym avec kiné min. Activité physique hyperdynamique intensité modéré (bicyclette, jogging, natation) 4 à 7 fois par semaine 18 Anamnèse Maladies augmentant le risque cardiovasculaire Polyarthrite rhumatoïde Lupus érythémateux disséminé Psoriasis arthropathique Spondylite ankylosante Maladie inflammatoire de l intestin Bronchopneumopathie chronique obstructive Infection chronique par le VIH Insuffisance rénale chronique Anévrisme de l aorte abdominale Troubles érectiles 2012 Update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Dyslipidemia for the Prevention of Cardiovascular Disease in the Adult 20

6 Allergie (s) et médicaments Important: Nombreux suivis avec différents professionnels de la santé périodiquement Liste du patient actualisé Risque d erreur/préjudice Pharmacie officine un allier important Identifier les symptômes spécifiques en lien avec la condition cardiaque du patient Le questionnaire se poursuit Histoire de la maladie actuelle Raison principale de consultation Étape par étape Description des symptômes un à la fois Validation Tout ce que le patient vous raconte Et surtout... Osez Soyez curieux!!!!! 22 Histoire de cas Pendant votre évaluation, monsieur Lecoeurtendre vous affirme avoir de peine et de misère à monter les marches pour se rendre à sa chambre située à l étage supérieure. Il est tellement fatigué qu il ne sait pas comment il pourra retourner au travail. Il n a plus envie de rien faire. Il se sent gonfflé. Il ressent son coeur battre vite dans sa poitrine au moindre effort. Il a l impression que son coeur va lui sortir de la poitrine La nuit, il se réveil parfois subitement avec une impression qu il manque d air et qu il va cesser de respirer. Il a peur de mourir. D ailleurs, il est inquiet puisque le docteur Parano lui a expliqué que sa maladie est grave et que son risque de mourir subitement est élevé. Il aura sûrement besoin d un disposif sous la peau qui donne des chocs...vous procédez au 24 questionnaire cardiaque...

7 Dyspnée/orthopnée/DPN Diminution de la tolérance à l effort La dyspnée en mots... Respiration rapide Inspiration/expiration difficile Respiration superficielle Efforts respiratoires Sensation de suffocation Manque d air Oppression thoracique Respiration difficile La Dyspnée: Définition: la dyspnée est la perception anormale et désagréable d une respiration laborieuse et difficile. Le terme d'essoufflement est assez souvent utilisé par les patients pour désigner une dyspnée. Cause IC: Baisse du débit cardiaque Baisse de la perfusion de l oxygénation des tissus Surcharge volémique 26 Évaluation de la dyspnée Depuis votre dernière visite à la clinique est-ce que l essoufflement est : Pire Pareil Mieux Ressentez-vous de la difficulté à respirer? Ressentez-vous de la difficulté à reprendre votre souffle durant un effort? 28

8 Échelle de Borg: Simple, quantifiable et reproductible fondées sur les descriptions verbales du patient de sa dyspnée 29 Évaluation de la dyspnée: Classification NYHA de l IC Classe I: Asymptomatique Présence d une cardiopathie/cardiomyopathie sans aucune limitation lors d une activité ordinaire et symptomatique lors d une activité inhabituelle exténuante ou prolongé (capacité de pratiquer des sports). Classe II: Légère Limitation légère lors d une activité physique ordinaire ou fatigue à la marche ou montée rapide d escalier ou activité physique post-prandiale immédiate (capacité de monter deux paliers d escaliers). Classe III: modérée Limitation plus marquée lors d une activité physique ordinaire, lors des AVQ. Asymptomatique au repos. Classe IV: sévère Limitation sévère à tout activité physique et même dyspnée au repos. 31 Évaluation de la dyspnée Spirale du déconditionnement physique secondaire à la dyspnée chez insuffisant cardiaque (fréquent chez la personne âgée): Dyspnée Kinésiophobie Anxiété/Fatigue Réduction des activitées Fonte musculaire 30 L orthopnée: Définition: est une dyspnée qui survient quand l impossibilité de maintenir le décubitus dorsal est présent (quand le patient est allongé) se voit généralement: Insuffisance cardiaque Asthmatiques et chez les insuffisants respiratoires chroniques obstructifs Tamponnade cardiaque Ascite/Obésité/masse médiastinale/constipation/grossesse Cause IC: Surcharge volémique pulmonaire (IC gauche) Épanchements pleuraux ascite droite (IC droite) Épanchement péricardique/tamponnade 32

9 Évaluation de l orthopnée Nombre d oreillers? À quel endroit dormez-vous la nuit? Êtes-vous en mesure de vous allongez sans ressentir d essoufflements? 33 Évaluation de la dyspnée paroxystique nocturne Réveil subit par une difficulté à respirer pendant la nuit? 35 La dyspnée paroxystique nocturne (DPN) Définition: La dyspnée paroxystique nocturne est susceptible de réveiller le patient par une sensation d'étouffement qui l'oblige à s'asseoir ou à se relever pour reprendre son souffle. Cette variété de dyspnée est angoissante et impressionnante pour l'entourage. Se voit généralement: Apnée du sommeil (obstruction des voies respiratoires supérieures) Asthme décompensé (bronchospasme/hypersécrétion bronchique) Insuffisance rénale Cause IC: Retour veineux de la périphérie facilité par la position déclive (Insuffisance cardiaque/cardiomyopathie) 34 Cardiopathie valvulaire (insuffisance mitrale et sténose aortique ++) Dyspnée/orthopnée/DPN Diminution de la tolérance à l effort Étourdissements 36

10 Les étourdissements: Définition: Vertige: sensation de mouvement dans l espace, habituellement rotatoire. Lipothymie: sensation faiblesse subite, de vision trouble, de diaphorèse, impression de perdre contact pendant quelques secondes avec l espace. Se voit généralement: Oreille interne Système nerveux central Causes IC: Syncope réflexe/vagal (cardio-vasculaire/médicaments) Arythmie ventriculaire/fibrillation auriculaire rapide 37 Dyspnée/orthopnée/DPN Diminution de la tolérance à l effort Étourdissements Perte de conscience 39 Évaluation des étourdissements Sensation de tête légère? Impression que la pièce tourne autour de soi? Impression de perte d équilibre aux changements de position? 38 Perte de conscience: Définition: Privation brutale du débit vasculaire/d oxygène au cerveau qui amène la perte de conscience. 1/5 sont d'origine vagale, 10 % sont d'origine cardiaque et 10 % sont secondaire à une hypotension orthostatique. Plus 1/3 des syncopes brèves n'ont pas d'origine identifiée» Soteriades ES, Evans JC, Larson MG et al. «Incidence and prognosis of syncope» [archive] N Engl J Med. 2002;347: Se voit généralement: Embolie pulmonaire /Hémorragie/trauma/AVC Causes IC: Arythmie ( bradycardie, TV, FA, Bloc AV) Arrêt cardiaque/mort subite Vagale (rx, hypota) Sténose aortique sévère Maladie cardiaqie génétique 40 (dysplasie du ventricule droit)

11 Évaluation de la perte de conscience Absence? Chute? Perte de contact avec la réalité? Perte de conscience? 41 Palpitations: Définition: Sensation désagréable de percevoir les battements de son coeur plus forts, irréguliers, plus rapides. Elles peuvent être associées à des malaises (étourdissements,drs) et peuvent durer de quelques secondes, des heures ou plus rarement de façon continue. Se voit généralement: Causes psychologiques: stress, angoisse, émotion forte Hyperthyroïdie Anémie Causes toxicologiques: alcool, drogues Causes IC: Arythmie ( TV, FA, ESV) Baisse du débit cardiaque 43 Dyspnée/orthopnée/DPN Diminution de la tolérance à l effort Étourdissements Perte de conscience Palpitations 42 Évaluation des palpitations Impression de ressentir le coeur battre rapidement au repos? Provoquée par? Qualité/Qté? Région/irradiation? Signes et symptômes? Temps? Signification? 44

12 Dyspnée/orthopnée/DPN Diminution de la tolérance à l effort Étourdissements Perte de conscience Palpitations Léthargie/Fatigue Évaluation de la fatigue Manque d énergie? Ressentez vous de la fatigue? Utiliser l échelle de Borg La fatigue: Définition: Sensation d affaiblissement physique ou psychique qui survient durant la période d éveil et qui impose l arrêt. Causes IC: Baisse du débit cardiaque Hypotension Trouble chronobilogique du sommeil de la personne âgée/spirale du déconditionnement 46 Dyspnée/orthopnée/DPN Diminution de la tolérance à l effort Étourdissements Perte de conscience Palpitations Léthargie/Fatigue Toux nocturne 48

13 Toux Définition: Contraction spasmodique souvent répétitive dont résulte une expulsion violente d air provenant des poumons. Se voit généralement: Maladie inflammatoire pulmonaire (asthme/mpoc) Infection pulmonaire Dysphagie/RGO Allergie Causes IC: Surcharge volémique pulmonaire Médicament (IECA) HTAP/insuffisance mitrale sévère 49 Dyspnée/orthopnée/DPN Diminution de la tolérance à l effort Étourdissements Perte de conscience Palpitations Léthargie/Fatigue Toux nocturne Nausée/Anorexie Malaises abdominaux 51 Évaluation de la toux Est-ce qu il vous arrive de tousser? Provoquée par? Qualité/Qté? Région/irradiation? Signes et symptômes? Temps? Signification? 50 Nausée: Définition: Sensation de mal-être et d inconfort qui peut accompagner l éventuelle approche des vomissements. Souvent associée à la perte d appétit. Causes en IC: Surcharge volémique abdominale /IC droite Médicaments: Lanoxin/Amiodarone/Aldactone 52

14 Évaluation de la nausée Malaise abdominale? Nausée? Perte d appétit? Manque d intérêt pour la nourriture r/a odeur, texture 53 Douleur thoracique rétrosternal (DRS): Définition: Oppression rétrosternal souvent constrictive ou sous forme de pesanteur sur le thorax avec une irradiation au bras gauche, la mâchoire ou le dos. Typiquement elle survient à l effort/ émotion vive et se soulage par le repos ou par la nitroglycérine. Se voit Généralement: Infarctus du myocarde Dissection aortique Tamponnade Embolie pulmonaire Pneumothorax Péricardite Anémie Ulcus gastrique Causes IC: Surcharge volémique (stress hémodynamique sur le VG) Cardiomyopathie ischémique 55 Dyspnée/orthopnée/DPN Diminution de la tolérance à l effort Étourdissements Perte de conscience Palpitations Léthargie/Fatigue Toux nocturne Nausée/Anorexie Malaises abdominaux Douleur rétrosternale Évaluation de la douleur thoracique PQRSTU? 54 56

15 Angine de poitrine (diminution momentanée de l irrigation du myocarde) Angor est un diagnostic clinique (PQRST): Malaise rétrosternal caractéristique en qualité (pesanteur, constrictive) et en durée (3-15 min). Provoquée par l effort ou le stress émotionnel Soulagée par le repos ou la nitro Angor typique (3/3 critères) Angor atypique (2/3 critères) Angor instable (changement ECG +/-, pas de changement des biomarqueurs) Angor de repos prolongée et < 1 sem. Angor de novo < 2 mois et au moins CF III/IV Angor crescendo qui aug. En frq., durée, intensité sur 2 mois et CF III/IV Angor post-im en moins de deux sem. Douleur non-coronarienne (1 ou 0 critère/3) Gradation selon la Canadian Cardiovascular Society CF I: Angor aux activités exténuantes CF II: Angor aux activités ordinaires (> un étage, marcher avec le vent, froid) CF III: Angor marqué aux activités ordinaires (< un étage, marcher à plat) CF IV: Angor au repos ou activité minime» Chronic Angina Focused Update of the ACC/AHA Theodore D. Fraker, MD, FACC; Stephan D. Fihn, MD, MPH, FACP; Writing on behalf of the 2002 Chronic Stable Angina Writing Committee J Am Coll Cardiol. 2007;50(23): doi: /j.jacc Identifier les signes spécifiques en lien avec la condition cardiaque du patient 59 Dyspnée/orthopnée/DPN Diminution de la tolérance à l effort Étourdissements Perte de conscience Palpitations Léthargie/Fatigue Toux nocturne Nausée/Anorexie Malaises abdominaux Douleur rétrosternale Nycturie Modification de l état mental 58 Histoire de cas Lorsque vous êtes allé chercher monsieur Lecoeurtendre dans la salle d attente, vous avez aperçu un homme assis, penché vers l avant, pâle et les yeux hagards. Vous l avez appelé pour qu il vienne s asseoir avec vous dans votre bureau Il s est levé tranquillement, vous avez eu l impression qu il avais 15 ans de plus... Il marchait tranquillement et s est rendu à votre bureau où content d arriver, il a pris 60 place sur une chaise.

16 Histoire de cas Vous lui avez serré la main et vous vous êtes aperçu que sa peau était moite. En vous présentant, vous avez noté que sa respiration était autour de 24 par minute. Après la discussion et l anamnèse comprenant le questionnaire cardiaque, vous procédez à un examen physique 61 Inspection systématique Apparence générale (signes de détresse circulatoire): Coloration du fasciès (pâleur, cyanose) Dilatation des pupilles Altération de la perfusion cérébrale (confusion, vigilance, cohérence) Cou (jugulaires, carotides) Diaphorèse, DRS, palpitations Thorax (tachypnée, orthopnée, tirage, cicatrice) Abdomen (ascite) Ongles (cyanose, pâleur) Membres inférieurs (œdème, coloration, dermatite de stase) 63 Histoire de cas Monsieur Lecoeurtendre: Ses signes vitaux sont: Une tension artérielle de 105/56 Un pouls apical à 90 bpm Une respiration à 24 par minute et une saturation à 94% air ambiant Son poids est à 192 lbs, comparativement à 184lbs au congé de l hôpital. Vous notez un oedème à godet localisé aux chevilles et à la région antérieure des tibias À l auscultation de ses poumons vous percevez des râles/crépitants aux bases 62 Cachexie/fonte musculaire 64

17 Cachexie cardiaque Définition: état de dénutrition importante. Les caractéristiques incluent les yeux enfoncés, des joues creuses, une apparence d épuisement ou de fatigue extrême. Mécanisme: Ic gauche: hypoperfusions splanchniques, ischémie muqueuse digestive, augmentation perméabilité intestinale, translocation des bactéries de la flore intestinale, élévation des cytokines inflammatoires. Diminution absorption des nutriments 20%-30% des insuffisants cardiaques présentent une cachexie Les IECA et les BB diminuent le risque de perte de poids de 19%; 33% avec le carvedilol 65 Bargouin, S.La cachexie cardiaque : il faut tout faire pour la prévenir. Medscape, septembre 2012 Cachexie/fonte musculaire Tachycardie (aug. SNS)/hypotension (rx,débit cardiaque) 67 Évaluation de la cachexie Trois critères sont nécessaires: 1-maladie chronique tel que insuffisance cardiaque, insuffisance rénale ou hépatique 2-une perte involontaire de plus de 5% du poids corporel habituel dans les 6 derniers mois 3- une inflammation systémique chronique ou récidivante Ajouter l un ou les deux critères suivants Anorexie Modification métabilique (anémie, hypoalbuminémie, résistance insuline) Schneider S. Supports nutritionnels dans les maladies d'organe : Insuffisance cardiaque. Session Nutrition. Entretiens de Bichat, Paris, 14 septembre Mesures des paramètres vitaux Évaluation de l hémodynamie priorité! TA (DC, Force d éjection, VG, RVP) FC (Apex, radiale) Respiration (fréquence, amplitude, auscultation, saturation) Température (inflammation, infection) Saturation (surcharge pulmonaire) 68

18 Mesures des paramètres vitaux: Tension artérielle: Cupule/diaphragme Aux deux bras, puis le plus élevé Première visite Inquiétude Différence déjà notée TA pincée : moins de mm Hg de différentielle IC, hypovolémie, tamponnade, choc Technique recommandée pour la mesure de la pression artérielle (suite) Choisir un manchon Choisir un de la manchon taille appropriée de la taille appropriée Tension Artérielle Technique: Couché 5-10 minutes Assis les deux pieds à terre depuis 5-10 minutes Assis/debout pour Dx hypotension orthostatique (+ de 20 mm Hg de systolique/+ de 10 mm Hg diastolique, retour à la normale en 2 min) Si signes hypotension au bureau: reprendre prn Conditions au bureau: S abstenir de fumer dans les minutes qui précèdent S abstenir de stimulants adrénergiques dans l heure qui précède (caféine, chocolat, ventolin) Vessie vidée Calme, chaleureux Pas de vêtement pouvant serrer le bras ou l avant-bras. 70 Taille du manchon Circonférence du bras (cm) Taille du manchon (cm) De 18 à 26 9 x 18 (enfant) De 26 à x 23 (adulte standard) De 33 à x 33 (large, obèse) Plus de x 36 (extra large, obèse) 72

19 Tension Artérielle: Poire et valve Générer une pression de 30 mm Hg supérieure à la pression systolique (paramètres connus) En moins de 5 secondes Maintenir cette pression jusqu à ce que la valve soit ouverte Dégonfler à un rythme de 2 à 3 mm Hg/ 2-3 secondes 73 Évaluation de la tachycardie Mesure du pouls: Fréquence: sur 30 secondes, si irrégulier le prendre sur 60 secondes. Amplitude du pouls: 0: absent (occlusion artérielle/arrêt cardiaque) 1+: faible, filant (déshydratation/hypovolémie/tachycardie/ic) 2+: normal 3+: bondissant (hyperthyroïdie/hypervolémie/hta) Qualité/Rythme: Régulier/Irrégulier,alternant, bigéminé Prise: Apex Radial Carotides (risque de massage du sinus) 75 Tachycardie Définition: augmentation de la fréquence cardiaque au-dessu de 100 bpm Mécanisme: phénomène compensatoire secondaire diminution du débit cardiaque par stimulation du système nerveux sympatique Les bêta-bloqueurs: Pierre angulaire du traitement avec les IECA effets toxiques de NE qui est chroniquement élevée 74 Cachexie/fonte musculaire Tachycardie (aug. SNS)/hypotension (rx,débit cardiaque) Gain pondéral 76

20 Prise du poids: Die, à la même heure À jeun, le matin, peu habillé Après avoir uriné, vessie vide Inscription die compréhension du geste auto-contrôle de la maladie permettre interventions infirmières Susciter la réflexion les jours augmentation du poids Renforcer comportement de santé Un gain de poids de 2 lbs et + en 48 heures ou 3-5 lbs en une semaine peut-être significatif d une surcharge volémique. 77 Oedème des membres inférieurs Définition: Un excès hydrosodique intratissulaire dans le milieu interstitiel. Mécanisme: Incapacité de gestion du débit cardiaque du coeur droit secondaire à une hypertension/congestion veineuse pulmonaire le plus fréquemment relié à une insuffisance cardiaque gauche congestive. La congestion commence à être présente dans de la veine cave inférieure situé au niveau abdominal et se transmet jusqu au membres inférieurs. L oedème se retrouve facilement au niveau des membres inférieurs 79 par gravité ou incompétence veineuse. Cachexie/fonte musculaire Tachycardie (aug. SNS)/hypotension (rx,débit cardiaque) Gain pondéral OMI 78 Évaluation de l oedème des membres inférieurs Évaluation du Godet Localisation Trace 1+ Léger 2+ Modéré 3+ Sévère 4+ Chevilles Tibia (sous le genou) Cuisse Pré-sacré 80

21 Évaluation de l oedème des membres inférieurs 81 Auscultation pulmonaire La respiration: Un acte contrôlé par le tronc cérébral. Le diaphragme, en forme de dôme, est le principal muscle inspiratoire. En se contractant, le diaphragme s abaisse et s aplatit, diminuant ainsi la pression intrathoracique, ce qui provoque l inspiration. Par la suite, le diaphragme remonte passivement, provoquant l expiration. 83 Cachexie/fonte musculaire Tachycardie (aug. SNS)/hypotension (rx,débit cardiaque) Gain pondéral OMI Crépitants/sibilances 82 Évaluation du thorax Inspection systématique fait Palpation du thorax: Évaluer zones douloureuses (Dlr MSK) Évaluer l amplitude respiratoire Percevoir vibrations vocales (recherche sécrétions/étendu du son) Percussion Tissus sous-jacents sont plein de liquide/d air/masse solide Matité: épanchement pleural (cuisse) Sonorité : poumon normal Submatité: pneumonie (foie) Tympanisme: pneumothorax (bulle gastrique) Auscultation Évaluer le passage de l air dans l arbre trachéo-bronchique Évaluer les bruits respiratoires (normaux/adventices) 84

22 Évaluation auscultation pulmonaire Évaluation auscultation pulmonaire Évaluation auscultation pulmonaire 86 Évaluation auscultation pulmonaire Auscultation Poumons Bruit trachéo-bronchique: Sus-sternal, région trachée, plus faiblement entre les deux omoplates bruit râpeux, rude, de grande intensité et continu, entendu à la fois lors de l'inspiration et l'expiration. Murmures vésiculaires Perçu dans les régions antéro-latérales du thorax et dans le dos murmure continu, moelleux et de faible intensité, entendu durant toute l'inspiration et seulement au début de l'expiration Diminution = atélectasie, épanchement pleural 88

23 Évaluation auscultation pulmonaire Auscultation Poumons Anormalité: Râles: Résultent des petits conduits aériens dégonflés au cours de l expiration et qui, en s ouvrant lors de l inspiration créent des micro-explosions sous l effet de la pression du liquide interstitielle et/ou inflammation. Apparaissent aux bases pulmonaires au début sous l effet de la gravité ou se déplacent vers les régions déclives lors de changement de position Mieux perçus à l inspiration et sont rudes Causes: IC/fibrose pulmonaire/atélectasie 89 Évaluation auscultation pulmonaire Pour tout les bruits adventices Notez : Leur intensité, leur tonalité et leur durée. Le nombre ( de peu à beaucoup). Le temps dans le cycle respiratoire. Leur localisation. Leur persistance d une respiration à l autre ou après la toux. 91 Évaluation auscultation pulmonaire Rhonchis: Sifflements lorsque l air traverse rapidement des bronches rétrécies à proximité de leur fermeture. Évoquent de grosses sécrétions dans les voies aériennes. Audible via la bouche, zone trachéobronchique à l auscultation et diminuent ou disparaissent lors de la toux. Causes: MPOC/Asthme/allergie 90 Cachexie/fonte musculaire Tachycardie (aug. SNS)/hypotension (rx,débit cardiaque) Gain pondéral OMI Crépitants/sibilances Extrémités froides: mécanisme neurohormomal augmenté aug. SNS vasoconstric périph. Artériels par stimulation récepteurs alpha extrémités froides 92

24 2. Identifier d autres signes cliniques en examen clinique avancée en lien avec la condition cardiaque du patient 93 Mesure de la pression veineuse jugulaire: Définition: Prolongement direct de la veine cave supérieure reliée à l oreillette droite Elle est une estimation de la pression sanguine dans l oreillette droite et du volume de remplissage du coeur droit Peut être un indice du mauvais fonctionnement du coeur droit Mécanisme turgescence jugulaires: Incapacité de gestion du débit cardiaque du coeur droit secondaire à une hypertension/congestion veineuse pulmonaire le plus fréquemment reliée à une insuffisance 95 cardiaque gauche congestive Cachexie/fonte musculaire Tachycardie (aug. SNS)/hypotension (rx,débit cardiaque) Gain pondéral OMI Crépitants/sibilances Extrémités froides: mécanisme neurohormomal augmenté aug. SNS vasoconstric périph. Artériels par stimulation récepteurs alpha extrémités froides Distension des jugulaires 94 Évaluation de la pression veineuse jugulaire Palpation: Mesure de la pression veineuse jugulaire: Sur le dos à 45 degrés Infirmière positionnée à la droite du patient Tête du patient tournée légèrement vers la gauche, menton surélevé Éclairage tangentiel ou oblique 96

25 Évaluation de la pression veineuse jugulaire Mesure de la pression veineuse jugulaire: Repérer l angle manubrio-sternal ou angle de Louis Y positionner une règle de façon verticale Repérer l oscillation jugulaire à 45 degrés Mesurer la distance en cm entre l angle de Louis et l oscillation jugulaire en utilisant un objet horizontal (crayon, règle, abaisse langue) à la manière d un équerre. 97 Évaluation de la pression veineuse jugulaire 5 cm sont situé dans la cage thoracique; portion de la veine situé entre oreillette droite et l angle manubrio-sternal Au-dessus de l angle manubrio-sternal Normale: 4,5-5 ou moins Si > 5 cm: IC droite aiguë, Insuffisance tricuspidienne sévère, embolie pulmonaire, hypertension artérielle pulmonaire élevée, tamponnade, péricardite constrictive Si < 5 cm ou non visualisé: normal, hypovolémie 99 Évaluation de la pression veineuse jugulaire 98 Évaluation de la pression veineuse jugulaire Jugulaires: Pulsation disparaît à la palpation Pulsation disparaît lors de la pression à la naissance de la veine 2 montées (A,V), 2 descentes (X,Y) Diminution du niveau de pulsation lors du redressement du patient Augmentation du niveau de pulsation lors de la compression hépatique À l inspiration, le niveau d oscillation décroît légèrement Carotides Pulsation facilement palpable Pulsation ne se modifie pas à la pression Une seule onde vigoureuse Position n affecte pas la pulsation artérielle Compression abdominale n affecte pas la pulsation artérielle Inspiration n affecte pas la pulsation artérielle 100

26 Mesure du reflux hépato-jugulaire: Définition: Augmentation de la distension des jugulaires à la compression hépatique secondaire à une insuffisance cardiaque droite congestive. Mécanisme: incapacité de gestion du débit cardiaque du coeur droit secondaire à une hypertension/congestion veineuse pulmonaire le plus fréquemment relié à une insuffisance cardiaque gauche congestive. La congestion commence à être présente dans de la veine cave inférieure située au niveau abdominal 101 Évaluation du reflux hépatojugulaire 103 Évaluation du reflux hépatojugulaire Mesure du reflux hépato-jugulaire: Sur le dos à degrés Infirmière positionnée à la droite du patient Tête du patient tournée légèrement vers la gauche, menton surélevé Compression abdominale avec poing ou brassard pendant 10-30secondes 102 Évaluation du reflux hépatojugulaire Normal: augmentation légère (moins de 3-4 cm) ou nulle de la PJV Anormalité: (IC droite/it) Chute brusque de 4 cm ou plus lors du relâchement Maintien de l élévation pour plus de secondes Si à 45 degrés on voit l onde près du lobe de l oreille monter la tête à degrés pour visualiser la fin de l onde 104

27 Cachexie/fonte musculaire Tachycardie (aug. SNS)/hypotension (rx,débit cardiaque) Gain pondéral OMI Crépitants/sibilances Extrémités froides: mécanisme neurohormomal augmenté aug. SNS vasoconstric périph. Artériels par stimulation récepteurs alpha extrémités froides Distension des jugulaires Hépatomégalie 105 Évaluation de l augmentation du volume hépatique Palpation du foie: Main gauche dans le dos pour soulever légèrement le thorax Face palmaire de l index, majeur et annulaire entre le rebord costal et la crête iliaque Appuyer en dedans vers le haut de la paroi abdominale Inspiration profonde (foie descend de 1-4 cm) Au maximum de l inspiration, relâcher la pression en dedans, mais maintenir vers le haut Normalité: 2 cm sous le rebord costal droit IC congestive droite = 4 cm sous le rebord costal droit et pulsatile (parfois) 107 Hépatomégalie cardiaque: Définition: Augmentation du volume du foie secondaire à une congestion veineuse reliée à une insuffisance cardiaque droite. Mécanisme: incapacité de gestion du débit cardiaque du coeur droit secondaire à une hypertension/congestion veineuse pulmonaire le plus fréquemment relié à une insuffisance cardiaque gauche congestive. La congestion commence à être présente dans de la veine cave inférieure située au niveau abdominal et se transmet à la veine porte. 106 Évaluation de l augmentation du volume hépatique 108

28 Cachexie/fonte musculaire Tachycardie (aug. SNS)/hypotension (rx,débit cardiaque) Gain pondéral OMI Crépitants/sibilances Extrémités froides: mécanisme neurohormomal augmenté aug. SNS vasoconstric périph. Artériels par stimulation récepteurs alpha extrémités froides Distension des jugulaires Hépatomégalie Soulèvement parasternal gauche (VD) 109 Évaluation du soulèvement parasternal gauche Soulèvement parasternal: Sur le dos à 45 degrés Infirmière positionnée à la droite du patient Talon ou palme de la main, coude en extension Position parasternal gauche 111 Soulèvement parasternale gauche Définition: Soulèvement parasternal gauche systolique secondaire à une hypervolémie, une hypertrophie ventriculaire droite, mais aussi des oreillettes particulièrement la gauche Mécanisme: incapacité de gestion du débit cardiaque du coeur droit secondaire à une hypertension/congestion veineuse pulmonaire le plus fréquemment relié à une insuffisance cardiaque gauche congestive. 110 Cachexie/fonte musculaire Tachycardie (aug. SNS)/hypotension (rx,débit cardiaque) Gain pondéral OMI Crépitants/sibilances Extrémités froides: mécanisme neurohormomal augmenté aug. SNS vasoconstric périph. Artériels par stimulation récepteurs alpha extrémités froides Distension des jugulaires Hépatomégalie Soulèvement parasternal gauche Ascite 112

29 Ascite Définition: Accumulation de liquide intra-abdominale Généralement causé par une cirrhose hépatique, un cancer ou de l insuffisance cardiaque droite Mécanisme: La congestion secondaire à l insuffisance cardiaque commence à être présente dans de la veine cave inférieure situé au niveau abdominal et se transmet à la vascularisation veineuse abdominale. Hypertension veineuse entraîne une modification du flux sanguin et modifie les mécanismes de variation des pressions oncotiques, interstitielles. 113 Évaluation de l ascite 115 Évaluation de l ascite Difficile... Inspection: Abdomen distendu Flancs bombés Ombilic protubérant Percussion: Normalité: tympanisme (présence d air dans les intestins Anormalité: matité (liquide) Palpation: Signe du flôt: sentir un flôt traverser l abdomen Se placer à droite de la personne Demander au patient de mettre le rebord ulnaire d une main afin d empêcher la transmission du flôt à travers la peau Placer la main gauche sur le flanc droit et avec la main droite donner un coup ferme sur le flanc gauche 114 Cachexie/fonte musculaire Tachycardie (aug. SNS)/hypotension (rx,débit cardiaque) Gain pondéral OMI Crépitants/sibilances Extrémités froides: mécanisme neurohormomal augmenté aug. SNS vasoconstric périph. Artériels par stimulation récepteurs alpha extrémités froides Distension des jugulaires Hépatomégalie Soulèvement parasternal gauche Ascite Apex déplacé Bruits cardiaques alternant/b3-b4 116

30 3. Identifier les paramètres de surveillance 4. Identifier les éléments essentiels à documenter dans les notes évolutives Établir un plan d'intervention infirmier; le PTI. 119 Évaluation clinique Projet Hôpital-CLSC Visite à domicile pour évaluation infirmière en insuffisance cardiaque Éviter les hospitalisation Évaluer ponctuellement l insuffisance cardiaque suite à l ajustement d un traitement Suivi régulier entre les suivis de la clinique insuffisance cardiaque, afin d évaluer la volémie du patient 118 Établir un plan d intervention infirmier Dresse le profil clinique évolutif des problèmes prioritaires du patient Il découle de l évaluation de l infirmière et est ajuster selon les besoins particuliers du patient Il permet d assurer le suivi clinique du patient Il témoigne de la surveillance clinique, des soins et des traitements lors d un épisode de soins 120

31 Établir un plan d intervention infirmier Problème qui requiert un suivi clinique particulier Problème ayant un incidence sur le suivi clinique du patient Problème présentant un changement clinique significatif pour le suivi du client 121 Établir un plan d intervention infirmier Section constats de l évaluation on devrait retrouver Exemple: Diagnostic Médical Insuffisance cardiaque décompensé OAP/Surcharge volémique Dermatite de stase Diagnostic Infirmier Non-assiduité à la limite hydrique secondaire à une barrière de soif Douleur membre inférieur Manque de connaissance sur x problématique 123 Établir un plan d intervention infirmier Information minimal Inscrire le motif d hospitalisation Inscrire le motif de suivi ambulatoire ou du suivi à domicile Inscrire le motif d hébergement 122 Établir un plan d intervention infirmier Section directives infirmières Indication visant à déterminer ou à préciser une intervention Indication visant à établir une stratégie d intervention Indication visant à établir une condition de réalisation 124

32 Établir un plan d intervention infirmier Section directives infirmières Qui: à qui s adresse la directive Quoi: verbe d action Fréquence: à déterminer selon le milieu et évaluer enseignement du plan d intervention. 125 Établir un plan d intervention infirmier Suite suivi usuel (plan standardisé): 1. Un gain de poids malgré la thérapie intra-veineuse de diurétiques. 2. Lors d une perte de poids de plus d un kg par jour pendant la thérapie intraveineuse pouvant précipiter l insuffisance rénale, il importe d en aviser l équipe traitante. 3. L apparition/l augmentation/diminution de la difficulté à respirer. 4. L apparition/l augmentation/diminution de l enflure aux chevilles et aux jambes. 127 Établir un plan d intervention infirmier Section directives infirmières: Le suivi usuel (plan standardisé) de l insuffisance cardiaque durant l épisode de soins devrait contenir: Le poids Les signes vitaux OMI Auscultation pulmonaire Les jugulaires (facultatif) Vérifier les examens périodiques (ex. analyses de laboratoire) 126 Établir un plan d intervention infirmier Suite suivi usuel (plan standardisé): 5. L apparition/l augmentation/diminution de l enflure à l abdomen. 6. Une difficulté à respirer qui arrive subitement durant la nuit. 7. Une difficulté à respirer lorsque le patient se couche dans son lit et nécessitant l augmentation du nombre d oreillers ou la nécessité de s asseoir au fauteuil. 8. Une toux sèche persistante. 9. Une diminution de la quantité/fréquence de l urine en 24 heures. 10. L apparition/l augmentation/diminution des étourdissements, en lien ou non avec un ajustement pharmacologique. 128

33 Établir un plan d intervention infirmier Histoire de cas: Monsieur Lecoeurtendre est hospitalisé pour une insuffisance cardiaque congestive secondaire à une non assiduité de sa limite hydro-sodée Pendant son hospitalisation, il mentionne à l infirmière combien il est difficile pour lui de limiter sa limite liquidienne parce qu il ressent beaucoup de la soif. Il ne voit pas comment il pourrait réduire sa consommation de liquide. 129 Établir un plan d intervention infirmier Histoire de cas: Monsieur Lecoeurtendre est hospitalisé parce qu il a reçu plusieurs chocs de son défibrillateur à répétition. Le Dr. Parano lui a expliqué que son défibrillateur s est activé à cause que son coeur a fait la fameuse arythmie dont on lui avais parlé; une tachycardie ventriculaire. Pour traiter le problème, on a dû lui ajouter un nouveau médicament qui se nomme amiodarone. Depuis cet événement, monsieur Lecoeurtendre. S interroge sur l avenir. Il a peur de recevoir d autres choc. Il n ose plus sortir de chez lui pour 131 faire des activitées. Établir un plan d intervention infirmier Section constat de l évaluation (problème prioritaire): 1.Insuffisance cardiaque décompensé secondaire à un non respect hydro-sodée Section directive infirmière: 1.Le plan standardisé doit s appliquer 1.Évaluer avec le patient des stratégies d adaptation afin de l aider à réduire sa consommation de liquide. (établir une stratégie d intervention) 1. Évaluer avec le patient des stratégies d adaptation afin de l aider à diminuer son symptôme de soif; barrière à sa limite liquidienne (établir une stratégie d intervention) 130 Établir un plan d intervention infirmier Section constat de l évaluation (problème prioritaire): 1. Choc approprié sur TV récidivante 2. Incertitude face à l avenir face à une arythmie maligne Section directive infirmière: 1. Réexpliquer/Renforcer au patient le rôle du défibrillateur (stratégie d intervention ) 1. Évaluer la compréhension du patient du rôle de son défibrillateur (préciser une intervention) 2. Couneseling au patient pour évaluer l incertitude face à l avenir et orienter le patient vers ressource (préciser une intervention) 132

34 Questions??? 133 Références Programme Éducatif Canadien sur l Hypertension recommandations Schneider S. Supports nutritionnels dans les maladies d'organe : Insuffisance cardiaque. Session Nutrition. Entretiens de Bichat, Paris, 14 septembre Soteriades ES, Evans JC, Larson MG et al. «Incidence and prognosis of syncope» [archive] N Engl J Med. 2002;347: Références Anderson TJ, Grégoire J, Hegele RA et coll Update of the Canadian Cardiovascular Society guidelines for the diagnosis and treatment of dyslipidemia for the prevention of cardiovascular disease in the adult. Can J Cardiol 2013 ; 29 (2) : Bargouin, S.La cachexie cardiaque : il faut tout faire pour la prévenir. Medscape, septembre 2012 Borg RPE Scale Gunnar Borg 1970 Pedagogie en Sport Universitaire de Nantes Chronic Angina Focused Update of the ACC/AHA Theodore D. Fraker, MD, FACC; Stephan D. Fihn, MD, MPH, FACP; Writing on behalf of the 2002 Chronic Stable Angina Writing Committee J Am Coll Cardiol. 2007;50(23): doi: /j.jacc Jarvis, C. (direction et révision scientifique de l édition française Chapados Claire) L examen clinique et l évaluation de la santé. Beauchemin, Chenelière éducation. Chapitre 19 pp 505 et chapitre 27 pp