MODALITES D EPURATION EXTRA RENALE

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1 MODALITES D EPURATION EXTRA RENALE N.Mottard CCA service de réanimation Centre Hospitalier Lyon Sud AER 2012 nicolas.mottard@chu-lyon.fr

2 Etiologies IRA Aspect théorique Indications Dose Technique Anticoagulation

3 Étiologies des IRA

4 Bohé. Rev Prat % IRA à l admission = causes fonctionnelles 70% IRA en réa = nécrose tubulaire aiguë Endogène Exogène

5 Objectifs du traitement par EER Maintenir l homéostasie: - équilibre ionique - équilibre acido-basique - équilibre volémique Tolérance Administration efficace des thérapeutiques (médicaments, nutrition)

6 Aspects théoriques

7 Principes des échanges au cours de l EER Echanges au travers d une membrane semi-perméable La membrane semi-perméable sépare le compartiment sanguin d un autre compartiment qui contient : - Soit l ultrafiltrat qui est produit à partir du sang (convection) - Soit le liquide de dialyse (échanges par diffusion) - Soit un mélange des deux (convection + diffusion)

8 Principes des échanges : la diffusion DIFFUSION (Dialyse) Le sang circule d un côté de la membrane, le liquide de dialysat circule de l autre côté Les petites molécules qui peuvent passer à travers la membrane diffusent de part et d autre en fonction de leurs concentrations de chaque côté (Gradient de pression Osmotique : diffusion du milieu le plus concentré vers le milieu le moins concentré) Gradient osmotique Solutés du sang (urée, créatinine, K +, ) Solutés du dialysat (Bicar, )² Grosses molécules (albumine) ou cellules qui ne passent pas à travers la membrane

9 Principes des échanges : la diffusion DIFFUSION (Dialyse) Pas de transfert d eau Le liquide de dialysat est hypotonique Diminution de l osmolalité sanguine Chute tensionnelle Oedème cérébral Gradient osmotique mosm/l Solutés Solutés (urée, créatinine, K +, ) Solutés du dialysat (Bicar, )² Grosses molécules (albumine) ou cellules qui ne passent pas à travers la membrane

10 Sang Na + K + HCO 3- Urée Na + K + HCO 3- Dialysat

11 Principes des échanges : la convection CONVECTION (hémofiltration) On applique une force mécanique sur le compartiment sanguin qui va «filtrer» le sang à travers la membrane C est le gradient de pression hydrostatique entre les deux compartiments qui «filtre» le sang L eau et les petites molécules vont passer à travers la membrane. Les cellules et les grosses molécules vont rester dans le compartiment sanguin Gradient hydrostatique Solutés (urée, créatinine, K +, ) Grosses molécules (albumine) ou cellules qui ne passent pas à travers la membrane

12 Principes des échanges : la convection CONVECTION (hémofiltration) Transfert simultané des solutés et de l eau pas de variation de l osmolalité sanguine Gradient hydrostatique mosm H 2 O Solutés Solutés (urée, créatinine, K +, ) Grosses molécules (albumine) ou cellules qui ne passent pas à travers la membrane

13 Pression hydrostatique Sang Na + K + HCO 3- Urée H 2 O UF Dialysat

14 Diffusion = Dialyse Convection = Filtration

15 Quand débuter l EER Intermittent vs Continu

16 Les indications «classiques» d initier une EER OAP avec anurie Hyperkaliémie (> 6,5 mmol/l) avec anurie Hyperazotémie (urée > 40 mmol/l) Acidose métabolique (ph < 7,10) Surcharge hydrosodée Dysnatrémie (Na > 160 ou < 115 mmol/l) Hyperthermie Surdosage ou intoxication médicamenteuse

17 La machine d hémodialyse Hémodialyseur Générateur de dialyse Circuit du dialysât

18 Les paramètres de l hémodialyse Le rein : L architecture (capillaire ou plaque) Le type de membrane la surface d échange Le débit sanguin : ml/min Le débit du dialysat : 500 ml/min Le liquide de dialysat: Concentration en K +, Ca 2+ et P - La conductivité : 140 La concentration de Bicarbonate La température : 2,5 C au dessous de la température du patient

19 Hémodialyse. Avantages et inconvénients Avantages: Épuration massive et rapide des ions et petites molécules Inconvénients: Tolérance hémodynamique Soustraction liquidienne difficile N épure pas les moyennes molécules

20 Hémodialyse : contrainte matérielle +++ Système permettant : Générer un débit dialysat : 500 ml/mn (120 litres pour 4 heures de séance). Contrôler l UF Eau osmosée : Eau ultrapure appauvrie en ions minéraux et matière organique (Filtration, Adoucissement, Osmose inverse, Désionisation)

21 Transfert convectif isolé - Hémofiltration (UF compensée par une réinjection). Pré-dilution Patient UF Réinjection Post-dilution UF seule en grande quantité

22 Hémodialfiltration - Hémofiltration (UF compensée par une réinjection) + - Hémodialyse à petit débit (1 à 2.5 l/h) Pré-dilution Patient Réinjection Dialysat UF + Dialysat

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25 Hémofiltration. Avantages et inconvénients Avantages : Bonne tolérance hémodynamique Soustraction liquidienne importante Épuration des molécules de taille moyenne (facteurs de l inflammation?) Inconvénients : Technique continue Épuration lente Anticoagulation continue Infection (?)

26 Quelle dose d épuration?

27 Le débit sanguin : ml/min La perte de poids par heure : ml/h Epuration par Diffusion ( ml/h) Epuration par Convection ( ml/h)

28 + Epuration par Diffusion ( ml/h) Epuration par Convection ( ml/h) Poids = 25 à 35 ml/kg/h

29 Étude monocentrique 425 patients de réanimation (post-chirurgie) en IRA traités par HVVC (post-dilution) Randomisation. Trois débits d UF : 20/30/45 ml/kg/h Survie 14 j après arrêt de l HVVC Taux de survie cumulée 45 ml/kg/h 35 ml/kg/h 20 ml/kg/h Seuil minimum d UF : 35 ml/kg/h Durée de survie (j) Ronco C. Lancet 2000;356:26

30 Étude multicentrique (27 centres) Deux stratégies de prise en charge randomisées EER intense : HDI 6 / semaine ou CVVHDF (35 ml/kg/h) EER moins intense : HDI 3 / semaine ou CVVHDF (20 ml/kg/h) 1124 patients Pas de différence The VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network, New Engl J Med, 2008, 359

31 Multicentrique, randomisée 1508 patients en IRA sévère traités par CVVHDF (post-dilution) 25 ml/kg/h (débit effluent) 40 ml/kg/h Mortalité à 90 j Pas de différence

32 Dose délivrée / Dose prescrite Étude de pratique européenne The DOse REsponse Multicentre International Collaborative Initiative (DO-RE-MI) 431 patients Durée TTT effective / Durée totale = 72 à 92% Causes : Instabilité hémodynamique Problème de l abord vasculaire (recirculation, thrombose) Coagulation du circuit Diminution des performances de la membrane Monty G, Contrib Nephrol 2007

33 III. Quelle technique utiliser?

34 Et dans le sepsis? Clearance (ml/min) Convection Cytokine ,000 Da MW

35 IHD Hémodialyse intermittente Diffusion Clairance élevée des petites molécules CVVH EER continue Convection et/ou diffusion lente Clairance réduite des petites et moyennes molécules Durée du traitement Courte Longue - Gène la mobilisation du patient Stabilité hémodynamique Non Oui Contrôle de la surcharge Plus compliqué aisé Nutrition Plus compliqué aisé Charge de travail faible Plus importante Epuration des cytokines faible Plus importante Cout Relativement faible Plus important

36 2008 Objectif : Comparer l hémodialyse intermittente avec l EER continue pour rechercher si une des techniques est supérieure à l autre. 15 études (1550 patients).

37 Mortalité à l hôpital Mortalité en réanimation

38 We suggest that continuous renal replacement therapies and intermittent hemodialysis are equivalent in patients with severe sepsis and acute renal failure (Grade 2B). We suggest the use of continuous therapies to facilitate management of fluid balance in hemodynamically unstable septic patients (Grade 2D).

39 Les indications respectives des techniques L hémodialyse L hémofiltration Hyperkaliémie et troubles métaboliques menaçants Intoxications médicamenteuses IRA avec instabilité hémodynamique

40 Anticoagulation au cours de l EER

41 Anticoagulation au cours de l EER 1. Systémique (générale) Héparine Héparine fractionnée (HBPM) (Lovenox ) 2. Régionale Héparine / Protamine Citrate 3. Pas d anticoagulation

42 Ca ++ Ca ++ Ca ++ Ca ++ Ca ++

43 Anticoagulation régionale

44 Intérêt : stabilité Saignements actifs Risques hémorragiques Saignements récents Polytraumatismes Traumatismes crâniens Allergies à l héparine / TIH Indications Contre indication IHC / cirrhose décompensée +/- limite:

45 Diffusion vs Convection Conclusion Calculer Dose Pas de bénéfice clairement prouvé d une technique par rapport à une l autre Choc septique: - Quelle technique? - Quand débuter? - Quelle dose?...

46 Risques du citrate Hypocalcémie (Citrate ) Hypernatrémie Accumulation de citrate tri-na + Hypophosphorémie (pas de phosphore dans poche) Hypomagnésémie (citrate chélate Mg) Alcalose métabolique (Métabolisme du citrate) Intoxication au citrate Isf hépatique et/ou Isf cardiaque sévère Acidose métabolique rapport Ca total / Ca ionisé au dessus de 2,5