LA GESTION DES LITS EN HÔPITAL

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1 DOSSIER SPÉCIAL Sham Repères n 07 - OCT/NOV. 13 LA GESTION DES LITS EN HÔPITAL UN VÉRITABLE ENJEU POUR LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ + 17 M En 2010, plus de 17 millions de personnes franchissaient la porte d une structure d urgence en France 20 min pour trouver un lit pour un malade 4 h 30 Les patients peuvent attendre en moyenne jusqu à 4 h 30 avant d être pris en charge aux Urgences En 2010, plus de 17 millions de personnes franchissaient la porte d une structure d urgence en France (source : ladepeche.fr). L encombrement des Urgences est aujourd hui devenu une préoccupation nationale. Un rapport a d ailleurs été remis au ministère de la santé par le Professeur Pierre Carli, Président du Conseil National de l Urgence Hospitalière (CNUH), en septembre dernier, pour proposer des recommandations de bonnes pratiques facilitant l hospitalisation des patients en provenance des services d Urgences. En effet, dans la plupart des 600 hôpitaux français, la problématique des Urgences est une question quotidienne pour les équipes : comment gérer «l après-urgences» pour les personnes qui doivent être hospitalisées? Aujourd hui, les hôpitaux sont saturés et il est très difficile de trouver un lit pour les nouveaux patients. Les urgentistes passent jusqu à 20 minutes pour trouver un lit pour un malade, et les patients peuvent attendre en moyenne jusqu à 4 h 30 (source : AFP) avant d être pris en charge aux Urgences. Ce constat est un facteur de risque important à la fois pour les patients - une attente importante provoque l augmentation de la morbi-mortalité, ainsi que l allongement de la durée des séjours à l hôpital - et pour les urgentistes qui travaillent sous tensions permanentes - la moitié de leur temps est consacrée à des tâches administratives, prises sur le temps à passer auprès des patients. Comment hospitaliser si nécessaire les consultants des Urgences, dans un secteur adapté à leur pathologie et dans des délais raisonnables? L hôpital doit s organiser pour leur apporter des soins de qualité le plus rapidement possible. Certains de nos sociétaires ont déjà réussi à mettre en place un système de gestion des lits centralisée. Le Centre Hospitalier Régional de Metz-Thionville et le Groupe Hospitalier Paris St-Joseph ont, par exemple, déployé deux dispositifs très différents : l un axé sur la gestion de l aval et l autre sur la gestion globale des flux de patients, Urgences incluses. Ils témoignent pour Sham Repères. FRANCIS VENCHIARUTTI, CADRE SUPÉRIEUR DE SANTÉ EN CHARGE DU PÔLE URGENCES ET MAGALIE SCHERER, CADRE DE SANTÉ AFFECTÉE À LA GESTION DES LITS AU CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL DE METZ-THIONVILLE, NOUS FONT PARTAGER LEUR RETOUR D EXPÉRIENCE SIX MOIS APRÈS LA MISE EN PLACE D UNE STRUCTURE DE COORDINATION ET DE GESTION DES LITS. La naissance du projet de gestion des lits Au cours de l hiver , l hôpital a été confronté à une véritable situation de crise due à une saturation permanente des 6 >

2 Sham Repères n 07 - JAN./FÉV. 14 Urgences. L engorgement du service a généré des temps de prise en charge extrêmement longs, «un patient pouvait attendre jusqu à 20 h sur un brancard». L ensemble de la communauté hospitalière était dépassé par les événements. Tous les hôpitaux de la région ont été confrontés à cette problématique sur la même période. Cette situation inacceptable a fait l objet de mesures d Urgences - mise en place d une cellule de crise «déclaration de l hôpital en tension» - et a été le facteur déclenchant de la mise en place d un système de gestion des lits au sein de l établissement. La mise en œuvre de la démarche L analyse de la gravité de la situation a montré que ce n était plus uniquement «l affaire» des urgentistes, des cadres de permanence et du directeur d astreinte. Il y a eu une prise de conscience collective : des médecins et des soignants de tous les secteurs, du Président de la Commission Médicale d Établissement (CME) et de la Direction. Un projet s est donc construit, piloté par la coordination générale des soins, soutenu par la Direction générale du CHR, le Pôle des Urgences, le président de CME et les chefs de service, afin d améliorer le flux des patients aux Urgences. Ce projet a démarré en mars 2013, les actions ont été consolidées jusqu en juin et, depuis novembre, l établissement est dans la phase de fonctionnement. Le plan d action a été déployé autour de 7 axes : 1. La mise en place d une cellule d ordonnancement avec une feuille de route 2. La mise en place d une structure centralisée de coordination et de gestion des lits 3. Le développement d outils de pilotage 4. La réflexion sur la programmation des hospitalisations et révision du règlement des admissions programmées et non programmées 5. La réduction des temps d accès aux plateaux techniques (essentiellement en imagerie non conventionnelle dans l objectif de réduire la durée moyenne de séjour) 6. L organisation et l anticipation de la sortie des patients (dont l organisation de la sortie avant midi) 7. Le développement et le renfort de la coordination médico-soignante au sein des services avec notamment la mise en place de réunions hebdomadaires pluridisciplinaires CARTE D IDENTITÉ DU CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL DE METZ-THIONVILLE CHIFFRES SITES (Hôpitaux de Mercy, Hayange, Bel-Air, Beauregard, Félix Maréchal, EHPAD Le Parc, EHPAD St Jean et HAD polyvalente) 2031 LITS ET PLACES ACTIVITÉS : Médecine, EHPAD, Chirurgie, SSR, Gynécologie-Obstétrique, Psychiatrie, USLD et HAD LES URGENCES : affaires/an traitées par le Centre passages/an (Urgences adultes, pédiatriques et gynécoobstétriques), soit en moyenne 150 passages/jour sur les sites de Bel-Air et Mercy Temps moyen d attente par passage : 3 h 30 sur le site de Mercy et 4 h 40 sur le site de Bel-Air Taux d hospitalisation après passage aux Urgences : entre 25 et 27 % Ce taux monte à 40 % pour la tranche d âge des 75 ans et + L ÉQUIPE Infirmier en plein travail de recherche de lit. < 7

3 Sham Repères n 07 - OCT/NOV «Nous pouvons passer plus de 100 appels téléphoniques dans la matinée pour arriver à dresser l état des lieux» Création et fonctionnement de la structure de coordination de gestion des lits Objectif de cette structure : avoir une vision d ensemble des lits sur les différents sites et en optimiser la gestion. «Un lit ne doit pas rester vacant s il y a des besoins.» Le premier travail a permis d identifier des personnes ressources pour intégrer cette nouvelle structure. Des fiches de postes ont été définies. En parallèle, une charte de fonctionnement interne a été établie pour décrire l unité et les missions des différents acteurs. De nombreuses communications internes sur le projet ont été réalisées, dont le règlement intérieur des admissions programmées et non programmées, présenté notamment en CME. La structure de coordination et de gestion des lits fonctionne aujourd hui 7j/7 : de 8 h à 21 h 30 du lundi au vendredi et de 11 h à 18 h 30 le week-end. Les cadres ou infirmiers référents de nuit poursuivent la mission de coordination pour permettre une permanence la nuit. L équipe dédiée est composée de trois infirmières issues des différents sites du CHR et de spécialités différentes, ce qui permet d avoir une bonne connaissance de l ensemble du fonctionnement interne, ainsi que de Magalie Scherer, cadre de santé à temps plein. Dès 8 h, l infirmière du matin prend connaissance de l activité, en consultant les rapports de nuit quotidiens, et des patients toujours présents aux services d Urgences. Elle fait un point sur les lits qui vont être disponibles dans la journée afin d établir vers midi un état des lieux précis. Le système informatique n étant pas encore complètement opérationnel, la vision transversale des lits disponibles est basée sur le déclaratif des services des sites de l hôpital, ainsi que sur différentes requêtes et extractions de plusieurs logiciels (données croisées quotidiennement). «Nous pouvons passer plus de 100 appels téléphoniques dans la matinée pour arriver à dresser l état des lieux». L infirmière de l après-midi prend ensuite le relais de 14 h à 21 h 30 et fait le lien avec le cadre de nuit. Elle dresse un second état des lieux entre 16 h et 18 h. «Au fil de la journée, nous recherchons des lits pour les demandes arrivant en temps réel du service des Urgences». L enjeu est d arriver à trouver la place la plus appropriée au patient en fonction de sa pathologie. Un suivi des patients en hébergement dans des services hôtes est effectué par la cellule de coordination et de gestion des lits afin d organiser la fluidité du parcours des patients. Objectif : «trouver le bon lit pour le bon patient dans les meilleurs délais». Retour d expérience à 6 mois QUELQUES INDICATEURS DE SUIVI LE TAUX DE SORTIE AVANT MIDI Cet indicateur est très important pour les gestionnaires de lits dans le cadre de leur activité au quotidien. Début 2013, ce taux était aux alentours de 2 à 3 %. Aujourd hui, il se stabilise à 60 %. «Notre objectif pour l année 2014 est de tendre vers 80 %.» LE NOMBRE DE TRANSFERT Avant la mise en place de la structure de coordination, nous enregistrions plus de 4000 transferts de patients vers d autres établissements de la région. Nous avons affiné le suivi et les motifs de transfert. Aujourd hui, les patients restent pour la plupart au CHR. LES INDICATEURS D ALERTE Des seuils d alerte ont été mis en place : le nombre de personnes en attente d hospitalisation à 8 h et le nombre de personnes devant entrer en hospitalisation à 16 h. Cela fait maintenant un peu plus de six mois que la cellule de coordination et de gestion des lits est en place. Même s il semble difficile de dresser un bilan précis, Francis Venchiarutti et Magalie Scherer constatent des changements positifs et des points d amélioration. Les plus Une prise de conscience de l ensemble des unités de soins De nouveaux réflexes facilement adoptés par les équipes et aujourd hui devenus quotidiens Une meilleure coopération et mobilisation des services La réduction significative du temps de passage aux Urgences Un meilleur suivi des motifs de transfert 8 >

4 Sham Repères n 07 - JAN./FÉV. 14 Les axes de progrès La mise en place d un système informatique centralisé de gestion des lits pour faciliter la visibilité en temps réel du statut des lits L articulation entre les lits programmés et non programmés La fluidification des parcours en MCO L amélioration de la traçabilité et du suivi de tous les patients de leur entrée à leur sortie «Aujourd hui, nous nous inscrivons dans une bonne dynamique du changement et parmi nos projets 2014, nous envisageons la refonte de l organisation des Urgences sur le site de Bel-Air à Thionville. D autre part, nous intervenons activement dans le développement du plan d actions "Hôpital en tension" mené avec l ARS Lorraine» conclu Francis Venchiarutti. ATIKA ALAMI, DIRECTRICE DU PARCOURS PATIENT ET CHEF DE PROJET GESTION DES LITS DU GROUPE HOSPITALIER PARIS ST-JOSEPH, UN ÉTABLISSEMENT PILOTE EN FRANCE, NOUS EXPLIQUE COMMENT S EST DÉROULÉE LA MISE EN PLACE D UNE GESTION CENTRALISÉE DE L ENSEMBLE DES LITS DE L ÉTABLISSEMENT. La mise en place de la gestion des lits a été initiée en avril «Nous avons été accompagnés par l ANAP (Agence Nationale d Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux) dans le cadre des Projets Performance.» Objectif : «remettre la gestion des lits au cœur de l activité de l hôpital» Pour : améliorer la qualité et la satisfaction du patient (accueil, délai de prise en charge, flux de patients) améliorer la satisfaction des professionnels de santé (réduire le temps passé à la gestion des lits et diminuer les tensions dans les équipes) améliorer l efficience et la maîtrise de l activité en optimisant les ressources Le projet a été porté par la Direction qui l a présenté comme un projet institutionnel impliquant l ensemble de la communauté hospitalière pour conduire un véritable changement organisationnel. «En tant que chef de projet, j ai piloté sa mise en œuvre en lien avec des équipes projets composées de tous les acteurs du parcours patient (responsables de flux, chefs de pôle, cadres de santé, infirmières, urgentistes, DSI ) et d un consultant en organisation. Nous avons ainsi pu analyser chaque étape du circuit : admission programmée ou en provenance des Urgences, occupation des lits, gestions des entrées et préparation des sorties, etc.». CARTE D IDENTITÉ DU GROUPE HOSPITALIER PARIS ST-JOSEPH CHIFFRES 2012 Établissement de Santé Privé d Intérêt Collectif issu en 2006, du rapprochement de trois hôpitaux du sud parisien : Saint-Joseph, Notre-Dame de Bon Secours et Saint-Michel, ainsi que de l Institut de formation en soins infirmiers (IFSI). 613 LITS ET PLACES passages aux Urgences 100 à 130 passages/jour Temps de passage moyen (de l entrée à l hospitalisation du patient) : 5 à 6 h Temps réduit à 3 ou 4 h lorsque le patient repart chez lui après son passage aux Urgences Taux d hospitalisation après passage aux Urgences : entre 25 et 27 % L ÉQUIPE Atika ALAMI, Directrice parcours patient, chef de projet gestion des lits entourée des 4 gestionnaires de lits du groupe hospitalier Paris Saint-Joseph. < 9

5 Sham Repères n 07 - OCT/NOV. 13 Au démarrage, un audit interne a été effectué sur une période de 6 mois. Il a permis de faire un diagnostic complet sur les processus et les flux de patients, soulevant par exemple : un temps d attente aux Urgences allant jusqu à 6 h avant d être admis dans un service de nombreux transferts de patients faute de visibilité sur les places encore disponibles une gestion des lits par unité de soins très hétérogène, provoquant un coût et une perte de temps notable pour les cadres de santé 113 heures/jour utilisées pour la gestion des lits, soit l équivalence de treize personnes à temps plein plus de 10 interventions déprogrammées/ mois altérant la qualité du service L analyse a également montré que : les pics d activités étaient dus au flux de patients programmés le flux des Urgences était relativement stable avec en moyenne un besoin de 30 lits chaque jour chaque soir, 20 à 40 lits étaient vides À partir de ce constat, il est apparu nécessaire de centraliser la gestion des lits de l hôpital en y dédiant une équipe, chargée de coordonner l ensemble des mouvements de patients, veiller à la prévision de l activité et arbitrer des décisions d affectation des patients en faisant le lien avec les chefs de services et les cadres de santé. Le métier de gestionnaire de lits est né de cette réflexion. «Nous avons donc imaginé un dispositif de gestion prévisionnelle des entrées et des sorties (GPES) sur l ensemble de l hôpital». Le chantier a démarré par le Pôle chirurgie. Ont ensuite suivi : le Pôle maternité/gynécologie en juillet 2011, le Pôle cardiovasculaire en novembre 2011 et le Pôle médical en mars Chaque Pôle a ainsi travaillé sur ses spécificités et ses règles d hospitalisation. Ainsi, la planification d une hospitalisation en dehors du service concerné ne peut être réalisée sans respecter ces règles strictes. Par exemple, un patient dont l opération est programmée pour une laryngectomie totale sera admis exclusivement dans le service d ORL afin de lui garantir toute la prise en charge spécifique : éducation, soins de trachéotomie, etc. En revanche, un patient programmé pour une thyroïdectomie et dont l hospitalisation est prévue en ORL, pourra être finalement admis en chirurgie digestive en cas d indisponibilité de lit en ORL. «Grâce à ce système plus souple d allocation des lits par secteurs, nous pouvons ainsi hospitaliser plus vite les patients provenant des Urgences (25 % du flux) tout en ne déprogrammant plus les autres hospitalisations prévues (75 % du flux).» Aujourd hui, quatre gestionnaires de lits à temps plein s occupent de cette tâche. Ces personnes sont des secrétaires médicales ou des agents d administration, issues des différents Pôles de l hôpital. Elles connaissent donc déjà très bien le parcours patient et les circuits de prise en charge dans l établissement. Focus sur le quotidien d un gestionnaire de lits Dès 8 h 30, le gestionnaire de lits commence la journée en faisant un point avec le staff médical des Urgences pour recueillir les besoins d aval et évaluer les flux de la journée. Tout au long de la journée, il s occupe de mettre à jour en temps réel tous les mouvements - entrées, sorties, mutations des unités de soins continus ou réanimations, transferts des hôpitaux de jour en cas de complications - en fonction des différentes données obtenues par fax ou téléphone. Dès le début d après-midi, il affecte les patients prévus pour les deux jours à venir dans un lit identifié, selon les règles d hébergement, afin d anticiper l activité des services. Il envoie si besoin des alertes aux cadres de santé, chefs de service, coordonnateurs de Pôle ainsi qu à la responsable de la gestion des flux, en cas de saturation ou de sousoccupation des lits dans les différents Pôles et Spécialités. En parallèle, les équipes médicales font un point quotidien sur l activité, les effectifs et les lits. A l issue de cette visite médicale un plan de travail est transmis aux gestionnaires de lits. En fin de journée, le gestionnaire de lits adresse un mail aux cadres de nuit, signalant les lits vacants disponibles et ceux vacants mais réservés pour les entrées de 8 h le lendemain. Vers 6 h 30, les agents d admission de nuit signalent en retour la liste des patients hospitalisés pendant la nuit avec leur numéro de chambre et le motif d hospitalisation. Quelques exemples de difficultés rencontrées La résistance au changement : «Lors du lancement du Pôle pilote, nous avons été confrontés à une résistance forte de la part de certains cadres qui se sont vu retirer la gestion des lits». Un travail a donc été réalisé avec les équipes pour leur permettre de se recentrer sur leur cœur de métier. De plus, une conduite du changement a été menée tout au long du projet et pendant sa mise en place, au cœur des services pour expliquer et mobiliser. 10 >

6 Sham Repères n 07 - JAN./FÉV. 14 Les outils informatiques : Jusque-là la gestion des lits se faisait manuellement via un tableau Excel, tenu à jour par les gestionnaires de lits et un document de suivi - sur les durées prévisionnelles des séjours, les entrées et les sorties - transmis quotidiennement par les chefs de services. «Depuis fin 2013, nous avons été équipés d un logiciel intégré et cela facilite considérablement le travail quotidien.» Les indicateurs de suivi, essentiel pour l évaluation L établissement dispose d indicateurs de qualité et d activité. Parmi ces derniers, il y a le nombre de séjours, la durée moyenne de séjour, le nombre de lits ouverts, etc. Concernant les indicateurs de qualité, en voici quelques exemples : INDICATEURS EN 2011 EN 2013 Taux de sortie le matin 40 % 60 % Nombres de déprogrammations Retour d expérience à 2 ans 10/mois 0-1/ mois Nombre de lits vides à 18 h Incidents d affectation des parents, signalés par les cadres Réactivité du gestionnaire de lits entre la demande de lit du SAU* et la réponse Réactivité du gestionnaire de lits entre la demande de lit du SAU et le transfert patient NC 0 NC 20 min. NC 1 h 30 Nombre de passages Durée de passage au SAU 4 h 22 4 h 06 Nombre de transferts vers l extérieur *Services d Accueil des Urgences 3 % 1 % Le bilan est très positif et surtout qualitatif : Les procédures sont claires, sécurisées et encadrées et les gestionnaires sont aujourd hui autonomes dans leur mission Les relations entre gestionnaires de lits, cadres de santé et équipes médicales se font dans un esprit d équipe : l ensemble des professionnels de santé partagent ainsi les informations indispensables à l organisation du séjour en temps réel et l anticipation de la sortie permet une meilleure prise en charge des patients Les professionnels de santé passent plus de temps auprès des patients intégrer le Pôle ambulatoire dans la GPES. «La particularité de la GPES que nous avons déployé a été de réussir à concilier à la fois les flux de patients des Urgences et le flux de patients en hospitalisation programmée». Elle a ainsi apporté un profond changement culturel au sein de l hôpital et a concerné l ensemble de la communauté. «Cette démarche a permis de mieux nous organiser pour mieux prendre en charge nos patients et les repositionner au cœur de notre organisation» confirme Atika Alami. www Sham ACCOMPAGNE SES SOCIÉTAIRES DANS CE CONTEXTE DIFFICILE, NOTAMMENT GRÂCE AUX VISITES DE RISQUES. LE POINT AVEC CÉCILE COSSON, CONSULTANTE EN MANAGEMENT DES RISQUES Dans le cadre de ses visites de risques, Sham encourage les secteurs d urgence à décrire leur organisation et leurs principes de fonctionnement à partir d une déclinaison de leurs processus de prise en charge et une analyse de leurs risques. Les axes d amélioration identifiés sont à intégrer au Programme d Amélioration Qualité et Sécurité des Soins. Ils peuvent également être partagés en Commission des Admissions et Consultations Non Programmées (CACNP, sous-commission de la CME, Circulaire du 16 avril 2003) dont une des missions est de proposer, aux instances et à la Direction, des modèles organisationnels. En effet, les secteurs d urgence étant en inter relation avec tous les plateaux techniques, secteurs d hospitalisation de l établissement et structures extra hospitalières, ils ne peuvent porter seuls la démarche de gestion des risques de leur secteur d activité. Dans ce contexte, Sham encourage également les professionnels à signaler leurs événements indésirables et à les analyser en Comité de Retour d EXpérience (CREX) afin de développer une culture commune de la qualité autour du parcours de soins du patient. Sham accompagne les établissements à la définition de leur cartographie des risques. Les cartographies réalisées dans les différents services d urgence valorisent le travail accompli par les professionnels en recensant les nombreux moyens mis en œuvre pour maîtriser leurs risques. Ces cartographies permettent de repérer également les zones de vulnérabilité à conforter, pour garantir des soins de qualité aux patients, dans un environnement professionnel favorable aux soignants. C est un véritable challenge quotidien pour les équipes opérationnelles des Urgences que de s adapter pour gérer des taux d occupation qui évoluent en permanence de 50 à 250 % voire plus à certaines périodes de la journée, de la semaine ou de l année. En effet, lorsqu un service d urgence comprend 10 boxes de soins pour une file active de 25 patients, ce service est dans l obligation d être parfaitement organisé pour fonctionner en son sein, mais reste très dépendant de son environnement. Contact Pôle Service Sham formationconseil@sham.fr Pour aller plus loin, téléchargez la publication de l ANAP «Gestion des lits retours d expérience» sur Cependant, c est un chantier qui s inscrit sur le long terme, il reste encore des points de progression. Par exemple, assurer une continuité du travail des gestionnaires pendant la nuit et < 11