Convention Collective Nationale des Industries et commerces de gros de vins, cidres, spiritueux, sirops, jus de fruits et boissons diverses

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1 Convention Collective Nationale des Industries et commerces de gros de vins, cidres, spiritueux, sirops, jus de fruits et boissons diverses Kit d adhésion 2017

2 Régime frais de santé branche des industries et des commerces de gros des vins, cidres, spiritueux, sirops, jus de fruits et boissons diverses OCIANE vous accompagne L accord du 1 er avril 2015 Les partenaires sociaux de la branche des industries et des commerces de gros des vins, cidres, spiritueux, sirops, jus de fruits et boissons diverses ont signé, le 1 er avril 2015 un accord (étendu par arrêté du 11 décembre 2015), ins tituant un régime de frais de santé obligatoire qui permet aux salariés de la profession de bénéficier des garanties clairement définies. Champ d application : L accord du 1 er avril 2015, qui remplace celui du 14 février 2003, est applicable aux entreprises relevant de la convention collective nationale des vins, cidres, jus de fruits, sirops, spiritueux et liqueurs de France du 13 février 1969 (IDCC 493). Salariés concernés : Le régime frais de santé conventionnel est obligatoire pour l ensemble des salariés des entreprises relevant du champ d application de la convention collective nationale des vins, cidres, jus de fruits, sirops, spiritueux et liqueurs de France du 13 février Le régime est ouvert de manière facultative aux conjoints et enfants à charge. Date d entrée en vigueur : L accord est entré en vigueur depuis le 1 er juillet Choix de l organisme assureur : Les entreprises de la branche sont libres de souscrire leur contrat auprès de l organisme de leur choix pourvu qu il respecte les garanties minimum définies par l accord. Découvrez l offre Ociane dédiée aux salariés des industries et des commerces de gros des vins, cidres, spiritueux, jus de fruits et boissons diverses Dans le respect des exigences de l accord et de la législation sur les contrats responsables, et afin de mettre en œuvre une protection sociale complète, la mutuelle OCIANE propose aux salariés de votre profession une offre modulaire qui répond aux besoins de chacun : 1. Vous choisissez le niveau de garanties obligatoire que vous souhaitez mettre en place pour l ensemble de vos salariés entre le NIVEAU 1, NIVEAU 2 ou NIVEAU 3. Vous participez à hauteur de 50% minimum de la cotisation du niveau de garanties obligatoire souscrit. Par exemple, si vous mettez en place un NIVEAU 2 en régime obligatoire, vos salariés auront la possibilité d améliorer leur garantie en choisissant une sur-complémentaire de NIVEAU En fonction de la base choisie, vos salariés ont la possibilité, s ils le souhaitent, de renforcer à titre individuel et facultatif leur garantie en souscrivant à une sur-complémentaire. Les cotisations des sur-complémentaires ainsi que celles des ayants-droit sont intégralement à la charge du salarié. Etre en conformité avec l accord national et respecter la nouvelle législation sur les contrats responsables tout en optant pour une garantie adaptée à votre entreprise, avec OCIANE, c est possible!

3 Régime frais de santé branche des industries et des commerces de gros des vins, cidres, spiritueux, sirops, jus de fruits et boissons diverses Une question? Un conseil? OCIANE vous accompagne Rendez-vous sur votre espace réservé ociane.fr Vous pourrez y télécharger l ensemble des documents d information et d adhésion à votre régime spécifique de frais de santé : Procéder à l inscription de vos salariés, c est très simple! 1 Choisissez le module de garanties obligatoire et la structure de cotisations que vous souhaitez mettre en place pour l ensemble des salariés : NIVEAU 1 (Régime conventionnel) NIVEAU 2 NIVEAU Chaque salarié choisit ensuite, s il le souhaite, le niveau de garantie sur-complémentaire auquel il souhaite souscrire parmi ceux qui lui sont ouverts : NIVEAU 2 NIVEAU 3 Il peut également étendre sa couverture à ses ayants-droit. Complétez la Demande d adhésion de l entreprise et retournez-la à Ociane pour signature. Faites compléter par les salariés le Bulletin individuel d affiliation du salarié au régime frais de santé et le Mandat de prélèvement SEPA, et recueillez les pièces justificatives demandées. Rassemblez et retournez tous les documents au Service Commercial Entreprise d OCIANE (adresse ci-dessous) : La Demande d adhésion de l entreprise, Le Bulletin individuel d affiliation du salarié et le Mandat de prélèvement SEPA de chaque salarié, accompagné : Des photocopies des attestations carte Vitale des personnes à couvrir, Du Relevé d Identité Bancaire du compte à créditer et sur lequel seront opérés les prélèvements des cotisations des ayants droits. Pour les enfants à charge de moins de 25 ans, un certificat de scolarité ou d apprentissage. Une question? Un conseil? Vos contacts OCIANE. Par téléphone : (Service 0,06 TTC/MN + prix appel) ou Une équipe de conseillers à votre écoute, 6j/7, du lundi au samedi jusqu à 19h30 (17h00 le samedi) Par mail : contacts@ociane.fr Par courrier : 8 Terrasse du Front du Médoc BORDEAUX Cedex Parce qu il est essentiel d'être bien conseillé dans la mise en place d'un dispositif de protection sociale, nos conseillers Entreprises sont à votre disposition pour vous accompagner dans vos démarches

4 Régime frais de santé branche des industries et des commerces de gros des vins, cidres, spiritueux, sirops, jus de fruits et boissons diverses Vos garanties 2017 Les remboursements indiqués incluent la part de la Sécurité sociale NIVEAU 1 NIVEAU 2 NIVEAU 3 Hospitalisation médicale et chirurgicale Frais de séjour en établissement conventionné 100% FR 100% FR 100% FR Frais de séjour en établissement non conventionné 100% BR 100% BR 100% BR Honoraires des praticiens Adhérents CAS 400% BR 100% FR 100% FR Honoraires des praticiens Non adhérents CAS 200% BR 200% BR 200% BR Soins post-opératoires 100% BR 100% FR SS Non CAS : limité à 200% BR Forfait journalier hospitalier (sans limitation de durée - sur la base du montant en vigueur à la date des soins) 100% FR SS Non CAS : limité à 200% BR 100% FR 100% FR 100% FR Chambre particulière (limité à 60 jours/an en rééducation) 70 /jour 100% FR 100% FR Lit accompagnant (enfants à charge de moins de 16 ans) 25 /jour 35 /jour 50 /jour Transport en ambulance accepté SS 100% BR 100% BR 115% BR Transport en ambulance refusé SS 100% BR 100% BR 100% BR Soins courants Consultations et visites médecins généralistes Adhérents CAS 130% BR 170% BR 370% BR Consultations et visites médecins généralistes Non adhérents CAS 110% BR 150% BR 200% BR Consultations et visites médecins spécialistes Adhérents CAS 130% BR 170% BR 370% BR Consultations et visites médecins spécialistes Non adhérents CAS 110% BR 150% BR 200% BR Analyses et examens de laboratoire 120% BR 160% BR 360% BR Honoraires médecins radiologues Adhérents CAS 130% BR 170% BR 370% BR Honoraires médecins radiologues Non adhérents CAS 110% BR 150% BR 200% BR Auxiliaires médicaux 120% BR 160% BR 360% BR Actes de spécialistes Adhérents CAS 130% BR 170% BR 370% BR Actes de spécialistes Non adhérents CAS 110% BR 150% BR 200% BR Compléments de garantie Orthopédie - Appareillage - Prothèses médicales acceptées SS (autres que dentaires et auditives) 160% BR 210% BR 360% BR Frais pharmaceutiques (SMR Important) 100% BR 100% BR 100% BR Frais pharmaceutiques (SMR Modéré) 100% BR 100% BR 100% BR Frais pharmaceutiques (SMR Faible) 100% BR 100% BR 100% BR Vaccins acceptés SS 100% BR 165% BR 165% BR Vaccins refusés SS 50 /an 50 /an 50 /an Allocations et forfaits Allocation maternité* /enfant /enfant /enfant Cures thermales acceptées SS 65% BR /an 65% BR /an 65% BR /an Ostéodensitométrie non remboursée SS 50 /an 75 /an 75 /an Forfait médecine douce (homéopathie, acupuncture, chiropractie, ostéopathie - Soins chez un praticien diplômé d ostéopathie (D.O.), diplômé de chiropraxie (D.C.), diplômé d Etat (D.E.)) 3 x 20 /an 4 x 30 /an 4 x 40 /an Sevrage tabagique (substituts nicotiniques - patchs, gommes, - ou produits pharmaceutiques remboursables par la Sécurité sociale) Prothèses auditives - 90 /an 90 /an 160% BR /oreille/an 160% BR /oreille/an BR : Base de remboursement SS : Sécurité sociale FR : Frais réels CAS : Contrat d accès aux Soins TM : Ticket Modérateur 160% BR /oreille/an

5 Dentaire NIVEAU 1 NIVEAU 2 NIVEAU 3 Couronne ou inter de bridge accepté par la SS sur incisives, N dents finissant par 1 à 4 N dents finissant par 1 à 5 N dents finissant par 1 à 6 canines, 1 ères prémolaires 400% BR 400% BR 400% BR Couronne ou inter de bridge non accepté par la SS sur incisives, N dents finissant par 1 à 4 N dents finissant par 1 à 5 N dents finissant par 1 à 6 canines, 1 ères prémolaires 330% BR 330% BR 330% BR Couronne ou inter de bridge accepté par la SS sur 2 èmes N dents finissant par 5 à 8 N dents finissant par 6 à 8 N dents finissant par 7 à 8 prémolaires, molaires, dents de sagesse 220% BR 220% BR 220% BR Couronne ou inter de bridge non accepté par la SS sur 2 èmes N dents finissant par 5 à 8 N dents finissant par 6 à 8 N dents finissant par 7 à 8 prémolaires, molaires, dents de sagesse 150% BR 150% BR 150% BR Couronne sur implant ou inter de bridge sur implant 400% BR 400% BR 400% BR Couronne provisoire (y compris provisoire sur implant) Inlay Core pris en charge par la SS 105% BR 125% BR 143% BR Appareil amovible définitif pris en charge par la SS 290% BR/appareil 410% BR/appareil 410% BR/appareil Autres prothèses dentaires prises en charge par la SS 270% BR 270% BR 270% BR PLAFOND ANNUEL PAR BENEFICIAIRE POUR LES /an /an /an au-delà : 55% BR + au-delà : 55% BR + au-delà : 55% BR + PROTHESES DENTAIRES (y compris les provisoires) Remboursement SS Remboursement SS Remboursement SS Soins dentaires pris en charge par la SS (hors Inlay/Onlay) 170% BR 170% BR 170% BR Inlay / Onlay côtés en soins 315% BR 315% BR 435% BR Actes et scanner (tomodensitométrie) Procédés pré-implantaires (wax up, guide chirurgical) Implant racine (Maxi1/an) 400 (Maxi 2/an) Pilier implantaire (Maxi 1/an) 200 (Maxi 2/an) Parodontologie /an 500 /an Orthodontie semestre actif pris en charge par la SS 200% BR 300% BR 410% BR Orthodontie contention prise en charge par la SS - 1 ère année 145% BR 162% BR 190% BR - 2 ème année 165% BR 193% BR 240% BR Orthodontie semestre actif non pris en charge par la SS 100% BR 200% BR 310% BR Orthodontie contention non prise en charge par la SS - 1 ère année 45% BR 62% BR 90% BR - 2 ème année 65% BR 93% BR 140% BR Orthodontie - autres actes pris en charge 200% BR 200% BR 275% BR Optique Monture adulte (18 ans et plus) Monture enfant (moins de 18 ans) Verre simple** adulte et enfant 100 /verre 110 /verre 160 /verre Verre complexe** adulte et enfant 210 /verre 250 /verre 300 /verre Verre très complexe** adulte (18 ans et plus) 234 /verre 280 /verre 350 /verre PLAFOND ANNUEL PAR BENEFICIAIRE POUR LES LUNETTES : Dans la limite d'une paire de lunettes tous les 24 mois à partir de la date d'achat sauf pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l'équipement justifié par une évolution de la vue (1 paire de lunettes tous les 12 mois). Lentilles acceptées ou non par la Sécurité sociale 100% TM 100% TM 100% TM /an /an /an Chirurgie réfractive 200 /œil/an 350 /œil/an 500 /œil/an Assistance Ociane Assistance INCLUSE INCLUSE INCLUSE BR : Base de remboursement SS : Sécurité sociale FR : Frais réels CAS : Contrat d accès aux Soins TM : Ticket Modérateur Ces garanties sont conformes à la législation en vigueur sur les contrats responsables. Les remboursements indiqués incluent la part de la Sécurité sociale et s appliquent sur la base de remboursement (BR) pour les actes relevant de la CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux), tarif de Convention pour les actes référencés NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels), tarif de responsabilité pour les actes référencés LPP (Liste des Produits et des Prestations). Pour les praticiens non conventionnés, la base de remboursement retenue est celle des praticiens conventionnés reconstituée. Les forfaits annuels s entendent dans le cadre de l année civile et par bénéficiaire. Les forfaits sont versés sur présentation de l original de la facture nominative acquittée et détaillée par acte. Il est précisé que le contrat prend en charge le forfait de 18 pour les actes médicaux lourds d un montant supérieur ou égal à 120 et dont le coefficient est supérieur ou égal à 60. Nos remboursements ne peuvent être supérieurs au montant des frais restant à charge effective de l adhérent. Seuls sont pris en charge les soins, actes médicaux ou hospitalisations réalisés après la date d'effet de l'adhésion ou de modification de garantie. La garantie Ociane Assistance est assurée par IMA Assurances, SA au capital de , entreprise régie par le Code des assurances. Siège social : 118 avenue de Paris CS Niort Cedex 9, RCS Niort Conditions générales de ces garanties disponibles auprès d'un conseiller Ociane ou sur ociane.fr * L allocation maternité est forfaitaire et s applique une seule fois en cas de naissance multiple dans la garantie conventionnelle ** Verre simple : simple foyer dont la sphère est comprise entre -6,00 et +6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4,00 dioptries - Verre complexe : verre simple foyer dont la sphère est hors zone de -6,00 à +6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries et verre multifocal ou progressif - Verre très complexe : verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique pour adulte dont la sphère est hors zone de -8,00 à +8,0 dioptries ou verre multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est hors zone de -4,00 à +4,00 dioptries

6 Régime frais de santé branche des industries et des commerces de gros des vins, cidres, spiritueux, sirops, jus de fruits et boissons diverses Les cotisations OCIANE Régime de base obligatoire Socle commun à l ensemble des salariés actifs souscrit par l employeur Vous choisissez le régime de base obligatoire que vous souhaitez mettre en place parmi les 3 niveaux de couverture proposés (NIVEAU 1 ou NIVEAU 2 ou NIVEAU 3), ainsi que les bénéficiaires que vous souhaitez couvrir au travers de ce régime frais de santé obligatoire. 2 options sont proposées : couverture du SALARIE seul (Obligation conventionnelle). couverture SALARIE COUPLE (salarié + conjoint ou salarié + enfant à charge) - FAMILLE (salarié + conjoint + enfant(s ) à charge). A noter : Seule l adhésion du salarié est obligatoire. Dans le cas où l extension de garantie frais de santé aux ayants-droit sera souscrite par l employeur, elle s adaptera en fonction de la situation familiale réelle du salarié. Cotisations mensuelles NIVEAU 1 NIVEAU 2 NIVEAU 3 Cotisations dans le cadre de l adhésion obligatoire du salarié seul : SALARIE (1.23% PMSS) (1.44% PMSS) (1.76% PMSS) Cotisations dans le cadre de l extension obligatoire des frais de santé aux ayants droits Tarif couple (2 adultes ou 1 adulte + 1 enfant) ou tarif famille (3 personnes dont au moins 1 adulte) : SALARIE (1.23% PMSS) (1.44% PMSS) (1.76% PMSS) COUPLE (2.45% PMSS) (2.84% PMSS) (3.48% PMSS) FAMILLE (3.51% PMSS) (4.11% PMSS) (5.01% PMSS) PMSS 2017 : 3269 Répartition : 50% à la charge de l employeur / 50% à la charge du salarié

7 2 Niveaux de garanties sur-complémentaires et extension aux ayantsdroit (Si non couverts par le contrat obligatoire) Souscription individuelle et facultative par les salariés Chaque salarié a ensuite la possibilité de souscrire à un niveau de garanties sur-complémentaires. Il a également la possibilité d étendre sa garantie à ses ayants-droit s ils ne sont pas couverts par le contrat obligatoire. Les tarifs des sur complémentaires et extension aux ayants droit dépendent du régime de base que vous avez souscrit. Reportez-vous directement au tarif correspondant à votre formule : VOUS AVEZ CHOISI LE NIVEAU 1 A TITRE OBLIGATOIRE POUR LE SALARIE UNIQUEMENT : Cotisations mensuelles Part obligatoire NIVEAU 1 NIVEAU 1 NIVEAU 2 NIVEAU 3 SALARIE (+ 0.23% PMSS) (+ 0.61% PMSS) COUPLE (1.23% PMSS) (+ 1.29% PMSS) FAMILLE (+ 2.41% PMSS) (+ 1.72% PMSS) (+ 3.07% PMSS) (+ 2.48% PMSS) (+ 4.14% PMSS) VOUS AVEZ CHOISI LE NIVEAU 2 A TITRE OBLIGATOIRE POUR LE SALARIE UNIQUEMENT : Cotisations mensuelles SALARIE Part obligatoire NIVEAU 2 NIVEAU 2 NIVEAU (+0.40% PMSS) COUPLE (1.44% PMSS) (+1.51% PMSS) FAMILLE (+2.86% PMSS) (+ 2.27% PMSS) (+ 3.93% PMSS) VOUS AVEZ CHOISI LE NIVEAU 3 A TITRE OBLIGATOIRE POUR LE SALARIE UNIQUEMENT : Cotisations mensuelles SALARIE Part obligatoire NIVEAU 3 NIVEAU 3 - COUPLE (1.76% PMSS) (1.95% PMSS) FAMILLE (3.61% PMSS) PMSS 2017 : 3269

8 VOUS AVEZ CHOISI LE NIVEAU 1 A TITRE OBLIGATOIRE POUR LE SALARIE ET SES AYANTS DROIT Cotisations mensuelles Part obligatoire NIVEAU 1 NIVEAU 2 NIVEAU 3 SALARIE (1.23% PMSS) COUPLE (2.45% PMSS) FAMILLE (3.51% PMSS) (+ 0.23% PMSS) (+ 0.50% PMSS) (+ 0.79% PMSS) (+ 0.61% PMSS) (+ 1.26% PMSS) (+ 1.86% PMSS) VOUS AVEZ CHOISI LE NIVEAU 2 A TITRE OBLIGATOIRE POUR LE SALARIE ET SES AYANTS DROIT Cotisations mensuelles Part obligatoire NIVEAU 2 NIVEAU 3 SALARIE (1.44% PMSS) COUPLE (2.84% PMSS) FAMILLE (4.11% PMSS) (0.40% PMSS) (0.87% PMSS) (1.26% PMSS) PMSS 2017 : 3269 IMPORTANT : Ces cotisations intègrent la TSA (Taxe Solidarité Additionnelle) de 13.27% et le coût lié à la portabilité ainsi que le coût lié à la portabilité. Proposition et tarifs valables pour tout engagement avant le 31/12/2017, sauf en cas d instauration par les pouvoirs publics de taxes, contributions, ou charges de toutes natures assises sur les cotisations, ou en cas d évolutions législatives, réglementaires ou conventionnelles.

9 Branche des industries et des commerces de gros des vins, cidres, spiritueux, sirops, jus de fruits et boissons diverses Demande d adhésion de l Entreprise à un contrat de Prévoyance Collective Frais de santé : Valant Conditions Particulières Valant avenant aux Conditions Particulières Identification de l entreprise (le souscripteur) Raison sociale... N SIRET... Code NAF Forme juridique... Convention Collective... N IDCC... Adresse du Siège social... Code postal... Ville... Téléphone Représentant de l entreprise habilité à signer la présente demande d adhésion Civilité... NOM... Prénom... Fonction Date de naissance ou N Sécurité sociale.. Téléphone. Garanties souscrites L employeur choisit un module de base obligatoire pour l ensemble des salariés. Chaque salarié a ensuite la possibilité de souscrire individuellement un niveau sur-complémentaire facultatif (2 niveaux au choix suivant le module de base souscrit par l employeur). Module de base obligatoire (socle commun à tous vos salariés) : NIVEAU 1 NIVEAU 2 NIVEAU 3 L affiliation à un module de base obligatoire ouvre le droit pour vos salariés de souscrire à une garantie sur-complémentaire facultative de niveau supérieur. Date d effet et durée du contrat A quelle date souhaitez-vous mettre en place ces garanties? L échéance du présent contrat est fixée au 31 décembre de chaque année. Il se renouvelle par tacite reconduction par période annuelle, sauf dénonciation par l'une ou l'autre des parties par lettre recommandée avec demande d'avis de réception deux mois au moins avant l'échéance. Collège concerné par l adhésion Ensemble du personnel/actifs tous collèges Personnel Cadres Personnel non-cadres Nature de l adhésion Adhésion au module de base obligatoire Adhésion aux sur-complémentaires facultative Nature Juridique de l acte instaurant le régime : Décision Unilatérale de l Employeur Référendum Accord collectif A quelle date l acte a-t-il été mis en place ou modifié? Le souscripteur s engage par ailleurs à informer la mutuelle de toute modification portée à l acte instaurant le régime (ou à l avenant modifiant cet acte) ayant une incidence sur la gestion du contrat frais de santé. Exemplaire assureur à retourner à OCIANE 1/2 Cadre réservé à OCIANE GRC : N Contrat commercial : N Contrat technique :

10 Personnes concernées par le caractère obligatoire de l adhésion : Salarié seul Ayants droit Les personnes non concernées par le caractère obligatoire de l adhésion ont la possibilité de s affilier au régime à titre facultatif. Cotisations : Module de base (socle commun à tous vos salariés) Montant mensuel des cotisations - Tarifs valables à compter du : J J M M A A A A Salarié, Couple, Famille, Part de la cotisation prise en charge par l entreprise Part de la cotisation prise en charge par l entreprise Part de la cotisation prise en charge par l entreprise % de la cotisation du salarié % de la cotisation du salarié % de la cotisation du salarié L employeur prend au minimum 50% de la cotisation salarié en charge. En cas de modification du pourcentage de prise en charge, vous vous engagez à transmettre l information à votre correspondant groupe. Les cotisations intègrent la TSCA (Taxe Spéciale sur les Contrats d Assurance), la taxe de solidarité additionnelle destinée au financement de la CMU ainsi que le coût de la portabilité. Elles s entendent hors impacts éventuels d une évolution des remboursements du Régime Obligatoire, des obligations conventionnelles ou de la réglementation sociale et fiscale. Frais de gestion et d acquisition Le montant total des frais appliqués au contrat s élève à 10% des cotisations nettes de toutes taxes et contributions. Ce montant se décompose en 4% de frais d acquisition et 6% de frais de gestion. Modalités de paiement des cotisations Les cotisations seront payées d avance, selon un fractionnement : Mensuel (prélèvement sur compte bancaire) La cotisation de la base obligatoire sera appelée intégralement à l entreprise, y compris la part du salarié. La cotisation de la garantie sur-complémentaire sera appelée directement au salarié. L entreprise reconnaît avoir téléchargé et pris connaissance des documents suivants : Les Statuts d Ociane et les Conditions générales Le descriptif des garanties L entreprise s engage à fournir : La Notice d Information Salarié Le livret Ociane Assistance Un extrait Kbis datant de moins de 3 mois (pour les sociétés inscrites au Registre du Commerce) Une copie des statuts (pour les associations uniquement) Un mandat de prélèvement SEPA et un RIB (pour règlement des cotisations par prélèvement sur compte bancaire) Fait en double exemplaire à Le 2 0 Pour OCIANE Le Directeur général Pour l entreprise adhérente Le.. (fonction) (Signature précédée de la mention «lu et approuvé») Stéphane HASSELOT Exemplaire assureur à retourner à OCIANE 2/2

11 Branche des industries et des commerces de gros des vins, cidres, spiritueux, sirops, jus de fruits et boissons diverses Demande d adhésion de l Entreprise à un contrat de Prévoyance Collective Frais de santé : Valant Conditions Particulières Valant avenant aux Conditions Particulières Identification de l entreprise (le souscripteur) Raison sociale... N SIRET... Code NAF Forme juridique... Convention Collective... N IDCC... Adresse du Siège social... Code postal... Ville... Téléphone Représentant de l entreprise habilité à signer la présente demande d adhésion Civilité... NOM... Prénom... Fonction Date de naissance ou N Sécurité sociale.. Téléphone. Garanties souscrites L employeur choisit un module de base obligatoire pour l ensemble des salariés. Chaque salarié a ensuite la possibilité de souscrire individuellement un niveau sur-complémentaire facultatif (2 niveaux au choix suivant le module de base souscrit par l employeur). Module de base obligatoire (socle commun à tous vos salariés) : NIVEAU 1 NIVEAU 2 NIVEAU 3 L affiliation à un module de base obligatoire ouvre le droit pour vos salariés de souscrire à une garantie sur-complémentaire facultative de niveau supérieur. Date d effet et durée du contrat A quelle date souhaitez-vous mettre en place ces garanties? L échéance du présent contrat est fixée au 31 décembre de chaque année. Il se renouvelle par tacite reconduction par période annuelle, sauf dénonciation par l'une ou l'autre des parties par lettre recommandée avec demande d'avis de réception deux mois au moins avant l'échéance. Collège concerné par l adhésion Ensemble du personnel/actifs tous collèges Personnel Cadres Personnel non-cadres Nature de l adhésion Adhésion au module de base obligatoire Adhésion aux sur-complémentaires facultative Nature Juridique de l acte instaurant le régime : Décision Unilatérale de l Employeur Référendum Accord collectif Cadre réservé à OCIANE GRC : N Contrat commercial : N Contrat technique : A quelle date l acte a-t-il été mis en place ou modifié? Le souscripteur s engage par ailleurs à informer la mutuelle de toute modification portée à l acte instaurant le régime (ou à l avenant modifiant cet acte) ayant une incidence sur la gestion du contrat frais de santé. Exemplaire à conserver après signature d OCIANE - 1/2

12 Personnes concernées par le caractère obligatoire de l adhésion : Salarié seul Ayants droit Les personnes non concernées par le caractère obligatoire de l adhésion ont la possibilité de s affilier au régime à titre facultatif. Cotisations : Module de base (socle commun à tous vos salariés) Montant mensuel des cotisations - Tarifs valables à compter du : J J M M A A A A Salarié, Couple, Famille, Part de la cotisation prise en charge par l entreprise Part de la cotisation prise en charge par l entreprise Part de la cotisation prise en charge par l entreprise % de la cotisation du salarié % de la cotisation du salarié % de la cotisation du salarié L employeur prend au minimum 50% de la cotisation salarié en charge. En cas de modification du pourcentage de prise en charge, vous vous engagez à transmettre l information à votre correspondant groupe. Les cotisations intègrent la TSCA (Taxe Spéciale sur les Contrats d Assurance), la taxe de solidarité additionnelle destinée au financement de la CMU ainsi que le coût de la portabilité. Elles s entendent hors impacts éventuels d une évolution des remboursements du Régime Obligatoire, des obligations conventionnelles ou de la réglementation sociale et fiscale. Frais de gestion et d acquisition Le montant total des frais appliqués au contrat s élève à 10% des cotisations nettes de toutes taxes et contributions. Ce montant se décompose en 4% de frais d acquisition et 6% de frais de gestion. Modalités de paiement des cotisations Les cotisations seront payées d avance, selon un fractionnement : Mensuel (prélèvement sur compte bancaire) La cotisation de la base obligatoire sera appelée intégralement à l entreprise, y compris la part du salarié. La cotisation de la garantie sur-complémentaire sera appelée directement au salarié. L entreprise reconnaît avoir téléchargé et pris connaissance des documents suivants : Les Statuts d Ociane et les Conditions générales Le descriptif des garanties L entreprise s engage à fournir : La Notice d Information Salarié Le livret Ociane Assistance Un extrait Kbis datant de moins de 3 mois (pour les sociétés inscrites au Registre du Commerce) Une copie des statuts (pour les associations uniquement) Un mandat de prélèvement SEPA et un RIB (pour règlement des cotisations par prélèvement sur compte bancaire) Fait en double exemplaire à Le 2 0 Pour OCIANE Le Directeur général Pour l entreprise adhérente Le.. (fonction) (Signature précédée de la mention «lu et approuvé») Stéphane HASSELOT Exemplaire à conserver après signature d OCIANE - 2/2

13 Branche des industries et des commerces de gros des vins, cidres, spiritueux, sirops, jus de Fruits et boissons diverses BULLETIN INDIVIDUEL D AFFILIATION OU DE MODIFICATION AU CONTRAT SANTE DE GROUPE Identification de l Entreprise Raison sociale : SIRET : N de contrat : CT Salarié Date d effet : Date d entrée dans l entreprise : Adhésion Modification N adhérent OCIANE : (si vous êtes déjà adhérent) Salarié actif Salarié en suspension de contrat de travail Ancien salarié en incapacité ou en invalidité Ayant droit d un salarié décédé Mme / M. NOM Prénom N Sécurité sociale N Organisme de rattachement (1) Connexion NOEMIE (2) Date de naissance : OUI NON (1) Numéro d organisme de rattachement figurant sur l attestation papier Carte Vitale. (2) Précisez si vous autorisez l échange d informations par télétransmission entre votre caisse d assurance maladie et votre mutuelle (Connexion NOEMIE). ADRESSE : CP : Ville : Téléphone : Garanties Adhésion OBLIGATOIRE L adhésion au module de base, souscrit par votre employeur, est obligatoire pour l ensemble des salariés actifs. Module de base obligatoire NIVEAU.. Cotisation mensuelle totale (part employeur + part salarié), L employeur prend en charge au minimum 50% de ce montant Adhésion FACULTATIVE L affiliation doit être effectuée dans les 3 mois suivant l adhésion de votre entreprise au module de base. 1. Vous avez la possibilité d améliorer votre niveau de couverture en choisissant de souscrire une garantie sur-complémentaire facultative. Pour connaitre votre cotisation mensuelle additionnelle (régime facultatif), reportez-vous au kit d adhésion transmis à votre employeur. Cette cotisation est intégralement à votre charge. NIVEAU 2 NIVEAU 3 2. Vous pouvez décider de couvrir votre conjoint et de vos enfant(s) à charge Le niveau de garantie des ayants-droit sera alors strictement identique à celui souscrit par le salarié (module de Base + garantie sur-complémentaire). Adhésion de mon conjoint et de mes enfant(s) à charge

14 Lien de Parenté Civilité - NOM Prénom N Sécurité sociale N Organisme de rattachement (1) Connexion NOEMIE (2) Conjoint Date de naissance : OUI NON 1 er enfant Date de naissance : OUI NON 2 ème enfant Date de naissance : OUI NON 3 ème enfant Date de naissance : OUI NON (1) Numéro d organisme de rattachement figurant sur l attestation papier Carte Vitale. (2) Précisez si vous autorisez l échange d informations par télétransmission entre votre caisse d assurance maladie et votre mutuelle (Connexion NOEMIE). Si le conjoint et les ayants-droit bénéficient déjà de la télétransmission au titre d un autre régime, ils peuvent conserver le bénéfice d un remboursement en sur-complémentaire par le régime, sur présentation des factures et décomptes de la Sécurité sociale et de l organisme complémentaire intervenant en 1 er rang. Pour connaitre votre cotisation mensuelle additionnelle (régime facultatif), reportez-vous au kit d adhésion transmis à votre employeur. Cette cotisation est intégralement à votre charge. Formalités Je choisis de m abonner gratuitement aux e-relevés de prestations et d être averti(e) par OU par SMS Tél. mobile : Je ne souhaite pas m abonner Pièces à joindre : Copie de l attestation de carte Vitale + RIB du compte sur lequel vous désirez recevoir les prestations + Adhérent Mandat de prélèvement SEPA (si souscription à une sur-complémentaire ou ayants-droit). Conjoint/Concubin/PACS Enfant à charge de l adhérent de moins de 18 ans Enfant à charge de l adhérent de 18 à 25 ans Pour toutes les adhésions facultatives Copie de l attestation de carte Vitale Copie de l attestation papier carte Vitale sur laquelle figure l enfant + Copie de l extrait acte de naissance délivré par votre mairie pour une naissance Copie de l attestation papier carte Vitale sur laquelle figure l enfant + Certificat de scolarité, photocopie du contrat d apprentissage ou de l attestation Pôle Emploi pour les demandeurs d un premier emploi et pour les enfants percevant un salaire partiel Mandat de prélèvement SEPA complété et signé. Je certifie sur l honneur que les renseignements fournis sont complets et exacts, toute fausse déclaration entrainera la radiation automatique de la Mutuelle. Fait à Signature : le : Pour bénéficier des conseils d Ociane, appelez le Les informations recueillies sont destinées à un usage interne à notre groupement et ne pourront être communiquées qu'aux tiers autorisés mentionnés sur les déclarations faites à la CNIL. Les réponses au présent questionnaire ont un caractère obligatoire. En cas de non-réponse, vous ne pourrez bénéficier de nos garanties. Conformément à la loi Informatique et Liberté du , vous disposez d'un droit d'accès et de rectification pour toute information sur notre fichier. Sauf avis contraire de votre part ou impossibilité technique, les informations recueillies pourront être transmises à votre régime obligatoire, afin d'assurer un délai de remboursement minimum.

15 Régime frais de santé branche des industries et des commerces de gros des vins, cidres, spiritueux, sirops, jus de fruits et boissons diverses DEMANDE DE PRELEVEMENT Nom de l entreprise : NOM (du salarié) : Prénom : N Sécurité sociale : N adhérent Ociane : (si connu) Ma cotisation sera prélevée : Je souhaite que les prestations soient versées sur le même compte bancaire : (coordonnées ci-dessous) Chaque mois Les prélèvements ont lieu le 5 de chaque début de période sur le compte bancaire dont les coordonnées figurent ci-dessous. Oui Non. Je joins le Relevé d Identité Bancaire du compte bancaire sur lequel verser les prestations Le présent mandat est valable jusqu à l annulation de ma part auprès de ma banque N oubliez pas de joindre un relevé d identité bancaire (RIB), de signer et de dater la mandat de prélèvement ci-dessous Les informations contenues dans le présent mandat ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d accès auprès du créancier à l adresse ci-dessous, dans les conditions prévues par la délibération n 80 du 1/4/80 de la Commission Informatique et Liberté.

16 Régime frais de santé branche des industries et des commerces de gros des vins, cidres, spiritueux, sirops, jus de fruits et boissons diverses ANNEXES Modèle de lettre de résiliation PAR LE SALARIE d un contrat santé et/ou prévoyance souscrit à titre individuel, ou par l intermédiaire du conjoint couvert par son entreprise Modèle d'attestation délivrée PAR L ENTREPRISE d un contrat complémentaire santé obligatoire de groupe (sur papier à en-tête) Lettre recommandée avec AR ATTESTATION DE CONTRAT SANTE OBLIGATOIRE Objet : demande de radiation Coordonnées de l organisme : Réf : Contrat N A, le / / A, le / / Monsieur, Monsieur, Je soussigné(e), demeurant à vous prie de bien vouloir prendre en compte la résiliation du contrat souscrit et référencé ci-dessus. Cette résiliation prendra effet au / /, en raison de la mise en place par mon employeur d une mutuelle de groupe obligatoire (voir pièce jointe). Je vous serais obligé de bien vouloir me faire parvenir un certificat de radiation. Je soussigné,, directeur de la société déclare avoir mis en place un contrat frais de santé à caractère obligatoire, régi par l'art 83 du Code Général des Impôts, à compter du / /. M./Mme, salarié de l'entreprise, bénéficie de cette garantie, ainsi que sa famille, à compter de cette même date. Dans cette attente, je vous prie d agréer, Monsieur, mes salutations distinguées. Signature Cachet et signature P.J. : Attestation de mon employeur.