Notice d'information Expatrié Frais de santé

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1 Notice d'information Expatrié Frais de santé AU PREMIER EURO Territorialité: Monde Entier (exclu USA/Canada) Gras Savoye International Services 01/01/2008 Les présents régimes font l objet d un contrat d assurance souscrit par L ASSOCIATION FRANCAISE DE PREVOYANCE INTERNATIONALE (AFPI) auprès d AGF sous le contrat n /501 (PLATINIUM CLASSIC ESSENTIAL) au profit de SWISS WORLDWIDE CARE (part of SWISS HEALTH INTERNATIONAL Group) pour ses adhérents expatriés et le cas échéant, leurs familles. Cette notice ne constitue qu un résumé des garanties et un support technique qui vous permettra de vous familiariser et de bénéficier au maximum des services que nous mettons à votre disposition afin de vous accompagner pleinement dans votre expatriation. En cas de litige, seules les dispositions prévues au contrat font foi. La gestion du contrat est confiée à Gras Savoye International Services (GSIS) selon les dispositions indiquées ci-après. NIswc-healthcare /8

2 REGIME FRAIS DE SANTE 1) Quand et pour quelle durée êtes vous couverts? La garantie est effective pour l adhérent (et ses bénéficiaires), à compter de la date d effet (qui doit être obligatoirement mentionnée sur le bulletin d affiliation) et dés acceptation de SWISS WORLDWIDE CARE. Dès le 1 er garantis* : jour qui suit la réception de votre demande de souscription, vous êtes Immédiatement en cas de soins et d hospitalisation suite à un accident ou une maladie infectieuse (rougeole, péritonite ) et tout accident de santé imprévisible, Après 3 mois pour maladie et hospitalisation (sauf accident) Après 9 mois pour les prothèses (y compris dentaires, orthodontie, frais d optique, cures thermales ) Après 10 mois pour une maternité Ces délais sont supprimés, sauf pour la maternité, si vous étiez précédemment couvert par une autre assurance santé similaire, sur simple pièce justificative de moins d un mois précisant vos garanties précédentes. La couverture médicale prend fin à la date de radiation de l adhérent par SWISS WORLDWIDE CARE. 2) Qui bénéficie du régime frais de santé? Vous en tant que membre de SWISS WORLDWIDE CARE, âgés de moins de 65 ans, et, les ayants droit : Le conjoint non divorcé ni séparé de corps par un jugement définitif, nommément désigné (ou, en l'absence de conjoint et sous réserve de la fourniture d'un certificat de concubinage notoire ou à défaut d'une attestation sur l'honneur de vie commune, le concubin, ou le partenaire lié par un Pacte Civil de Solidarité «P.A.C.S.»), A la condition qu'ils n'exercent pas d'activité rémunérée et soient effectivement à la charge de l'assuré, les enfants ci-après : Enfants de l'assuré et/ou du conjoint (ou, en l'absence de conjoint, enfants du concubin visé ci-dessus, ou enfants du partenaire lié par un P.A.C.S.) âgés de moins de 21 ans, Enfants de l'assuré et, s'ils vivent au foyer, enfants du conjoint (ou, en l'absence de conjoint, enfants du concubin visé ci-dessus, ou enfants du partenaire lié par un P.A.C.S.) âgés de 21 ans à moins de 26 ans, poursuivant des études secondaires ou supérieures (une activité rémunérée est acceptée à la condition qu'elle n'excède pas trois mois par an), Le conjoint/concubin et les enfants à charge ne peuvent prétendre au bénéfice des garanties que dans la mesure où l assuré est lui même couvert par le contrat. Les ascendants ne sont en aucun cas couvert par le régime frais de santé. 3) Votre régime frais de santé SWISS WORLDWIDE CARE rembourse au 1 er (ou dans une autre devise) vos frais de santé engagés dans le monde entier, entre votre date d'affiliation et celle de votre radiation, à condition qu ils soient reconnus par les autorités médicales du pays où ils sont reçus comme indispensables au traitement de la maladie ou de l accident, et que les soins soient prodigués par des praticiens exerçant dans le champs de leur agrément. Dans tous les cas, les remboursements se feront sur la base du programme d assurance décrit dans les tableaux de garanties ci-dessous. Les dépenses de santé sont remboursées sous déduction des remboursements éventuels de tout organisme de Sécurité Sociale ou de Prévoyance français ou étranger. Les conditions préexistantes sont exclues. NIswc-healthcare /8

3 Selon votre programme frais de santé retenu (PLATINIUM, CLASSIC, ou ESSENTIAL), ces programmes prennent en charge vos dépenses de santé dans la limite des plafonds indiqués ci-après. «PLATINIUM» n /501/SWC/P Les garanties sont exprimées en pourcentage des frais réels par bénéficiaire et par année civile. Par frais réels, il faut entendre les frais habituels et raisonnables déterminés sur la base du tarif couramment pratiqué par les établissements et les praticiens dans le pays ou l Etat concerné. Plafond global annuel: Le montant maximum remboursable pour frais encourus pendant une même année civile est égal à 1'000'000 par bénéficiaire et par année civile. PRESTATIONS Au premier Euro HOSPITALISATION MEDICALE ET CHIRURGICALE Frais de séjour Chambre particulière Honoraires & soins médicaux Chirurgie (incluant chirurgie de jour) Transport en ambulance Maison de convalescence Lit accompagnant enfant de 12 ans LIMITES dans la limite de 60 jours MEDECINE AMBULATOIRE COURANTE Consultations et visites (sauf celles de dentistes et d ophtalmologues) Auxiliaires médicaux Biologie médicale Radiologie Frais pharmaceutiques MEDECINE ALTERNATIVE Acupuncture, Psychothérapie, Physiothérapie, Homéopathie, Chiropractie, Ostéopathie dans la limite de 50 par session (limitée à 10 sessions par an par bénéficiaire) MEDECINE PREVENTIVE Vaccins & produits pharmaceutiques préventifs Bilan de santé (pour les bénéficiaires de plus de 35 ans) si obligatoires et prescrits par un médecin 440 par bilan, par bénéficiaire, 1 fois tous les 2 ans MATERNITE dans la limite de 5'500 OPTIQUE Consultations / visites & soins ophtalmologiques Monture de lunettes et verres / lentilles cornéennes (y compris lentilles jetables) DENTAIRE Consultations / visites & soins dentaires (soins conservateurs et chirurgicaux) Couronnes, bridges, prothèses dentaires Orthodontie (-18 ans) 350 par bénéficiaire, par année civile Plafond maximum annuel par bénéficiaire : 2' par dent 1'740 pour la durée du contrat NIswc-healthcare /8

4 Selon votre programme frais de santé retenu (PLATINIUM, CLASSIC, ou ESSENTIAL), ces programmes prennent en charge vos dépenses de santé dans la limite des plafonds indiqués ci-après. «CLASSIC» n /501/SWC/C Les garanties sont exprimées en pourcentage des frais réels par bénéficiaire et par année civile. Par frais réels, il faut entendre les frais habituels et raisonnables déterminés sur la base du tarif couramment pratiqué par les établissements et les praticiens dans le pays ou l Etat concerné. Plafond global annuel: Le montant maximum remboursable pour frais encourus pendant une même année civile est égal à 1'000'000 par bénéficiaire et par année civile. PRESTATIONS Au premier Euro HOSPITALISATION MEDICALE ET CHIRURGICALE Frais de séjour Chambre particulière Honoraires & soins médicaux Chirurgie (incluant chirurgie de jour) Transport en ambulance Maison de convalescence Lit accompagnant enfant de 12 ans LIMITES dans la limite de 60 jours MEDECINE AMBULATOIRE COURANTE Consultations et visites (sauf celles de dentistes et d ophtalmologues) Auxiliaires médicaux Biologie médicale Radiologie Frais pharmaceutiques MEDECINE ALTERNATIVE Acupuncture, Psychothérapie, Physiothérapie, Homéopathie, Chiropractie, Ostéopathie dans la limite de 50 par session (limitée à 5 sessions par an par bénéficiaire) MEDECINE PREVENTIVE Vaccins & produits pharmaceutiques préventifs Bilan de santé (pour les bénéficiaires de plus de 35 ans) si obligatoires et prescrits par un médecin 440 par bilan, par bénéficiaire, 1 fois tous les 3 ans MATERNITE dans la limite de 3'500 OPTIQUE Consultations / visites & soins ophtalmologiques Monture de lunettes et verres / lentilles cornéennes (y compris lentilles jetables) 350 par bénéficiaire, par année civile DENTAIRE Consultations / visites & soins dentaires (soins conservateurs et chirurgicaux) Couronnes, bridges, prothèses dentaires Orthodontie (-18 ans) NIswc-healthcare /8

5 Selon votre programme frais de santé retenu (PLATINIUM, CLASSIC, ou ESSENTIAL), ces programmes prennent en charge vos dépenses de santé dans la limite des plafonds indiqués ci-après. «ESSENTIAL» n /501/SWC/E Les garanties sont exprimées en pourcentage des frais réels par bénéficiaire et par année civile. Par frais réels, il faut entendre les frais habituels et raisonnables déterminés sur la base du tarif couramment pratiqué par les établissements et les praticiens dans le pays ou l Etat concerné. Plafond global annuel: Le montant maximum remboursable pour frais encourus pendant une même année civile est égal à 300'000 par bénéficiaire et par année civile. PRESTATIONS Au premier Euro HOSPITALISATION MEDICALE ET CHIRURGICALE Frais de séjour Chambre particulière Honoraires & soins médicaux Chirurgie (incluant chirurgie de jour) Transport en ambulance Maison de convalescence Lit accompagnant enfant de 12 ans LIMITES dans la limite de 60 jours MEDECINE AMBULATOIRE COURANTE Consultations et visites (sauf celles de dentistes et d ophtalmologues) Auxiliaires médicaux Biologie médicale Radiologie Frais pharmaceutiques MEDECINE ALTERNATIVE Acupuncture, Psychothérapie, Physiothérapie, Homéopathie, Chiropractie, Ostéopathie MEDECINE PREVENTIVE Vaccins & produits pharmaceutiques préventifs Bilan de santé (pour les bénéficiaires de plus de 35 ans) MATERNITE OPTIQUE Consultations / visites & soins ophtalmologiques Monture de lunettes et verres / lentilles cornéennes (y compris lentilles jetables) DENTAIRE* Consultations / visites & soins dentaires (soins conservateurs et chirurgicaux) Couronnes, bridges, prothèses dentaires *Traitement dentaire d urgence suite à accident * dans la limite de 700 NIswc-healthcare /8

6 4) Exclusions Ne sont pas remboursées suivant les termes du programme santé retenu, les dépenses médicales ou annexes suivantes : les actes effectués par une personne ne disposant pas des diplômes requis ; les soins non prescrits par un médecin ou inutiles du strict point de vue médicale, ainsi que tout soin médical ou dentaire qui ne répond pas aux normes professionnelles ; les actes pour lesquels l assuré n a pas fait la demande d entente préalable nécessaire ou dont la demande préalable a été refusée ; les frais afférents aux traitements esthétiques (ou assimilables) de toute origine et de toute nature, sauf cas particulier (suite à un accident survenu pendant la période d assurance du présent régime) ayant donné lieu à un accord préalable écrit de l assureur, et dans les conditions et limites stipulées par celui-ci ; toute opération chirurgicale qui n est pas nécessitée par une urgence médicale, sauf si elle a fait l objet d un accord préalable de l assureur ; les frais engagés avant la période d entrée en vigueur et après celle de cessation des garanties ;tous les produits non médicamenteux d usage courant tels que le coton hydrophile, alcool, crèmes solaires ; les frais annexes tel que téléphone et la télévision en cas d hospitalisation ; les frais jugés somptuaires, déraisonnables ou inhabituels compte tenu du pays dans lequel ils ont été engagés ; les traitements pour lutter contre l obésité ; les traitements de la stérilité et de la fécondité ; les dépenses de voyage et d hôtel liés aux soins ; la chirurgie réfractive au laser (chirurgie de la myopie) ; les tentatives de fécondation in vitro ou d insémination artificielle ; tout implant chirurgical dentaire ; les soins dentaires, prothèses dentaires, couronnes et bridges ; l orthodontie ; les cures thermales ; l hospitalisation pour psychiatrie / désintoxication ; les traitements podologiques ne résultant pas d un accident ou d une maladie ; les dépenses garanties par tout organisme de protection sociale (exemple : système de sécurité sociale), dont la personne assurée est présumée avoir reçu les prestations ; les soins reçus dans un hôpital public ou institution comparable qui auraient été habituellement pratiqués gratuitement en l absence du présent contrat ; les dépenses remboursées ou remboursables par un autre contrat d assurance ; les soins prodigués dans un établissement infirmier ou une maison de retraite, et les frais consécutifs à l assistance d une personne dans ses activités quotidiennes, même si cette personne est déclarée en état d invalidité permanente ou temporaire. De tels services sont considérés comme des soins d assistance à domicile même s ils sont prescrits par un médecin, et s ils sont délivrés par des fournisseurs ayant un statut médical ou paramédical ; tout traitement ou acte considéré comme expérimental ; les frais d hébergement et de traitement relatifs à un séjour en maison de repos et/ou de convalescence lorsque le séjour fait suite à une hospitalisation de moins de 30 jours ou à une intervention chirurgicale ; les frais d hébergement et de traitement relatifs à un séjour en établissement de postcure (ou établissement assimilé) ; les frais d hébergement et de traitement relatifs à un séjour en établissement de rééducation ou d éducation professionnelle (ou établissement assimilé). 5) Les services GRAS SAVOYE a) Vos contacts GRAS SAVOYE INTERNATIONAL SERVICES centre de gestion de SWISS WORLDWIDE CARE est à votre disposition pour tout renseignement et aide dans vos démarches relatives à vos dépenses de santé. Pour avoir accès à nos services, n hésitez pas à nous contacter : Internet : GRAS SAVOYE INTERNATIONAL SERVICES 11 rue Lafayette PARIS Tel : +33 (0) Fax : +33 (0) contact@grassavoye-internationalservices.com NIswc-healthcare /8

7 b) Les Plus de GRAS SAVOYE Notre premier souci est de vous donner un service de qualité en organisant à partir de nos bureaux de Paris une gestion attentionnée et performante, grâce à la coordination de moyens et d'actions qui nous permettent de nous rapprocher de vous. une équipe multilingue en relation avec vous, les médecins et les hôpitaux du monde entier. un interlocuteur unique sur le suivi de vos dossiers, assisté d une équipe de gestionnaires, dédiée à tous les adhérents de SWISS WORLDWIDE CARE (membre de SWISS HEALTH INTERNATIONAL Group). un accueil téléphonique accessible 24 heures sur 24, 365 jours par an. En relais des heures d'ouverture normales des bureaux de 9h00 à 18h00 du lundi au vendredi (heure française), un service de prise d'appels téléphoniques permet de communiquer des messages ou, en cas d'urgence, de déclencher une intervention appropriée. la remise d'une carte d'assurance personnalisée, pour vous et votre conjoint, comportant le nom, le prénom et le numéro d'affiliation. Cette carte facilite l'admission et la prise en charge hospitalière (PRECERTIFICATION) quel que soit le pays concerné. des dossiers de remboursement traités dans les trois jours ouvrables à compter de la réception de la demande. des remboursements effectués par chèque ou par virement bancaire dans la devise de votre compte bancaire à l'étranger et sans frais bancaires. Si cette devise n est pas celle dans laquelle les frais ont été engagés, le taux de change retenu sera celui du jour au cours duquel les soins ont été engagés. des prises en charges directes auprès des hôpitaux dans le monde entier, à partir d'un simple appel téléphonique évitant ainsi l'avance de frais (PRECERTIFICATION). des médecins et dentistes conseils à votre disposition vous permettant de bénéficier d un second avis médical. Confidentialité des informations médicales. une base de données et une documentation sur les pratiques médicales, la sélection des médecins et des hôpitaux, les coûts habituels des actes médicaux par pays, et les différents régimes de Sécurité Sociale. Accès au site Internet et à votre espace «Assuré» privilégié via un login et un mot de passe qui vous sera communiqué lors de votre affiliation. Cet espace vous permet de : - visualiser vos données personnelles (numéro de contrat, date d entrée, numéro adhérent, vos ayants droits, adresse de correspondance, coordonnées bancaires ), - consulter vos décomptes de remboursements des 12 derniers mois, - connaître les formalités sur les ententes préalables, les dispenses de paiement, - demander une attestation d assurance, une carte assistance. 6) Procédures administratives a) Prises en charge MATERNITE Tenez-nous au courant en nous faisant parvenir une déclaration de grossesse avant la fin du troisième mois. GRAS SAVOYE INTERNATIONAL SERVICES adressera une prise en charge au centre hospitalier pour couvrir les frais d accouchement suivant les termes du programme santé retenu. Vous évitez ainsi d'effectuer l'avance des frais. HOSPITALISATION POUR RAISON MEDICALES OU CHIRURGICALES En cas d'hospitalisation médicale ou chirurgicale non urgente Au moins 10 jours avant votre admission à l'hôpital, contactez GRAS SAVOYE INTERNATIONAL SERVICES pour que nous puissions délivrer une confirmation de prise en charge hospitalière. Vous évitez ainsi d'effectuer l'avance des frais. Vous n aurez à payer que les frais non couverts par l assurance et, dans tous les cas, les dépenses personnelles telles que le téléphone et la télévision. Cette procédure très courante aux Etats-Unis et en Asie, s'appelle en anglais "PRECERTIFICATION". Pour faciliter le contact et les démarches administratives entre GRAS SAVOYE INTERNATIONAL SERVICES (G.S.I.S) et les établissements hospitaliers, vous pouvez également présenter votre carte médicale d'assurance personnalisée G.S.I.S au service des admissions. NIswc-healthcare /8

8 En cas d urgence Rendez vous directement à l hôpital, présentez au service des admissions votre carte médicale d'assurance personnalisée G.S.I.S, et demandez-leur de se mettre en rapport directement avec GRAS SAVOYE INTERNATIONAL SERVICES, au plus tard dans les 72 heures après votre admission. G.S.I.S. délivrera alors une confirmation de prise en charge hospitalière. b) Ententes préalables Le remboursement de certaines dépenses de santé étant limité, GRAS SAVOYE INTERNATIONAL SERVICES met à votre disposition un service de contrôle et d'aide pour vous éviter de dépasser les plafonds qui ont été fixés. Outre les hospitalisations et la maternité, contactez G.S.I.S. (par courrier, téléphone, télécopie, ) pour demander un accord technique et financier pour les actes suivants : Les prothèses et appareillages médicaux Les séjours en centre médicalisé Les actes en série suivants dès lors que le nombre de séances est supérieur à 5 : séances d'auxiliaires médicaux, d acuponcture, de psychothérapie, de kinésithérapie, d ostéopathie et de chiropractie. Nous vous remercions de bien vouloir adresser à GRAS SAVOYE INTERNATIONAL SERVICES, selon le cas, un plan de traitement incluant un rapport médical complet, la prescription médicale, le schéma dentaire, les radios et un devis détaillé. L'accord délivré par G.S.I.S. n'est valable que pour les soins débutant dans le mois qui suit l'accord, et dans les limites fixées dans l'accord. Ces actes soumis à entente préalable et pour lesquels la demande n'aura pas été demandée à G.S.I.S., seront remboursés sous déduction d'une franchise de 20 %. 7) Comment vous faire rembourser? Merci d adresser à GRAS SAVOYE INTERNATIONAL SERVICES, l'imprimé de " DEMANDE DE REMBOURSEMENT DE FRAIS DE SANTE " dans les 24 mois qui suivent la date des soins. Complétez toutes les sections du formulaire et joignez les originaux des prescriptions médicales, des notes d'honoraires et factures qui doivent être acquittées et doivent mentionner les nom et prénom du patient, la date des soins, la description détaillée des soins, le montant des dépenses pour chaque catégorie de soins, le nom, l'adresse et le numéro de téléphone du praticien, de l'établissement hospitalier, du laboratoire ou du pharmacien. Les reçus de caisse doivent faire apparaître toutes ces informations pour être acceptés. Pour les soins délivrés en France, vous devez fournir les feuilles de soins Sécurité Sociale et les vignettes (pour les médicaments). Merci de grouper vos demandes de façon à éviter les remboursements de faible montant. Prenez la précaution de faire des photocopies de tous les documents avant d'adresser les originaux à : GRAS SAVOYE INTERNATIONAL SERVICES 11 rue Lafayette PARIS Tel : +33 (0) Fax : +33 (0) contact@grassavoye-internationalservices.com Pour l'optique, la pharmacie, les actes de laboratoire ou la médecine alternative, les factures doivent être accompagnées de l'ordonnance du médecin prescripteur. La section E de cet imprimé devra être obligatoirement renseignée par votre médecin traitant pour tout traitement d un coût supérieur à US$ 400 ou 400. Si vous, votre conjoint ou vos enfants êtes couverts par un régime de Sécurité Sociale (que ce soit la Sécurité sociale française ou la Sécurité sociale d un autre pays) ou un autre plan de protection sociale ou un autre contrat d'assurance, vous devez d'abord obtenir le remboursement de ces organismes avant de présenter votre demande de remboursement à GRAS SAVOYE INTERNATIONAL SERVICES centre de gestion de GRAS SAVOYE. Dans ce cas, merci d'adresser avec le formulaire de " DEMANDE DE REMBOURSEMENT DE FRAIS DE SANTE ", une copie de toutes les notes d'honoraires correspondantes ainsi que l'original du décompte de remboursement du premier organisme. GRAS SAVOYE INTERNATIONAL SERVICES peut être amené à vous demander tout justificatif supplémentaire nécessaire au règlement de vos dossiers médicaux. NIswc-healthcare /8