Voyages en avion et thrombose

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1 Voyages en avion et thrombose Jacqueline Conard Sce Hématologie Biologique Hôtel-Dieu, Paris

2 Questions Le risque de thrombose est-il augmenté en avion? Si oui, l augmentation est-elle importante? Conséquences?

3 Avion et thrombose 1954 : Thrombose après avion Boston-Venezuela (14h) rapportée à l immobilité. (Homans, 1954) 1977 : syndrome de la classe économique (Symington & Stack, 1977; Aberty-Ryoppy 1985, Cruickshank 1988) Mais existe aussi : En classe Affaires ou 1 ère classe (Roissy :Clerel & Caillard, 1999, Afrique du sud : BEST study 2003) Pour les voyages en voiture ou en bus thrombose des voyageurs

4 Facteurs de risque en avion (1) Immobilité : à rapprocher du risque de TV dans les abris pendant les bombardements de Londres, nuits passées sur des chaises. en cas de station assise prolongée devant un ordinateur : e-thrombose durées de transport prolongées en raison de grèves (Eschwege et al, 2006) Position assise Ralentissement du débit de vidange veineuse, en l absence de contractions musculaires Compression des mollets contre les bords des sièges Difficulté d extension des jambes Absence de mobilisation pendant le vol

5 Facteurs de risque en avion (2) Hémoconcentration Déshydratation augmentation de la viscosité. Peut résulter : - faible degré hygrométrique - manque de boissons non alcoolisées - consommation excessive d alcool (diurétique) Hypoxie d altitude N existe que vers mètres Altitude en avion : env mètres Avion pressurisé : environ 1800 mètres Facteur favorisant pour des sujets prédisposés?

6 Facteurs de risque liés aux voyageurs (3) Age Obésité Grossesse, CO, THM Cancer ATCD de thrombose veineuse, varices Chirurgie récente, traumatisme Polyglobulie, taux élevés d érythropoiétine (Gunga, 1996) Prise de somnifères Taille > 1m90 ou < 1m 60 (WRIGHT project) Thrombophilies

7 Thrombose des voyageurs Différents types d études EP sévère dans l avion ou à l aéroport Roissy, Heathrow, Hawaï, Madrid. Thrombose chez patients ayant voyagé dans le mois précédent Sujets sains lors de longs voyages (tests sanguins, D-dimères, échographie-doppler) Simulation de longs voyages Revues et méta-analyses Adi 2004, Chee and Watson 2005, Gallus 2005, Philbrick, 2007, Sandor 2008, Trujillo-Santos 2008, Chandra 2009

8 Meta-analyse Chandra et al, 2009 Objectif : risque de thrombose et voyage, et identification des causes de discordance dans les études publiées 14 études, 4055 cas de thromboses Globalement : RR : 2.0 ( ) Hétérogénéité en raison des critères de sélection du groupe témoin p=0.008 Exclusion des pts adressés pour suspicion de TV RR 2.8 ( ) 26% d augmentation du risque par 2h de vol

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10 Longs voyages aériens chez des volontaires Mesure de l échographie-doppler 8 études prospectives 0 à 10% TV asymptomatiques, 0 à 0.28% symptomatiques Caractéristiques différentes : critères d exclusion-inclusion Durées de vols différentes Relevance clinique de la détection d une TV asymptomatique au niveau du mollet? Marqueurs d activation de la coagulation (Schreijer, 2006) Etude en cross-over après vol de 8h ou cinéma ou daily life 71 sujets(11 FVL, 15 CO, ou les 2:15, 30 sans FR) Taux élevés de complexes TAT : 17% des cas après avion Taux les plus élevés : FVL + contraception orale

11 Thrombose des voyageurs Avion : augmentation du risque x 2 à 4 Dépend de la durée de vol sans escale Rôle des facteurs de risque surajoutés MTE est multifactorielle Femmes (Lapostolle, 2001) ATCD de MTEV ou varices Thrombophilie (Martinelli, 2003) OR 16.1 ( ) Contraception orale (Martinelli, 2003) OR 13.9 ( ) Chirurgie récente Autres : âge, obésité, grossesse, cancer.

12 Prévention des thromboses en avion Recommandations ACCP. CHEST Mesures générales (Grade 1C) Eviter les vêtements serrés au niveau des membres inférieurs et de la taille Maintenir une hydratation suffisante Contraction fréquente des muscles du mollet Et aussi Se lever toutes les 3 heures Eviter de croiser les jambes Boire abondamment des boissons non alcoolisées Eviter la consommation excessive d alcool ou hypnotiques

13 Contention et voyages en avion Clarke M, Cochrane Database Syst Rev 2006: CD études randomisées (n=2856) Vols de plus de 7 heures TVP asymptomatique : 50 / avaient contention, 47 n en avaient pas OR 0.10 ( ) p< Diminution significative de l oedème Pas de TVP symtomatique Hsieh et Lee, 2005 Méta-analyse Les chaussettes de contention moyenne, au-dessous du genou : efficaces pour la prévention des TVP profondes mais pas pour la prévention des TV superficielles

14 Prévention des thromboses en avion Recommandations ACCP. CHEST Pour les voyageurs long courrier ayant un facteur de risque. Les mesures générales sont recommandées. Si une prophylaxie active est considérée en raison de la perception d un risque élevé, il est suggéré d utiliser une compression adaptée, au-dessous du genou, avec une pression de 15 à 30 mm Hg à la cheville (Grade 2C) ou une seule injection d HBPM à dose prophylactique le jour du départ (Grade 2C)

15 Prévention des thromboses en avion Recommandations ACCP. CHEST Pour les voyageurs long-courrier, il est recommandé de NE PAS administrer d aspirine en prévention de la MTEV (Grade 1B).

16 Prévention des thromboses en avion et compagnies aériennes Aménagement des sièges Sièges modifiés NewSit : surélévation des pieds, compression pneumatique intermittente. Critère de jugement : pléthysmographie (Abramowitz & Gertz, 2007) Sièges classe affaires Rouleaux pour masser la plante des pieds à la place des repose-pieds Compression pneumatique intermittente (Lurie, 2006) Pas de bénéfice par rapport aux simples mouvements des pieds. Salle de gymnastique

17 Prévention des thromboses en avion Durée du vol < 8 h > 8 h Pas de FR Mesures générales Mesures générales 1 FR modéré ex.fvl ou FII20210A hétérozygote Mesures générales Considérer contention Mesures générales + Contention (2C) Considérer HBPM *? - 1 FR majeur: def AT, thrombophilie combinée, ATCD MTEV - 2 FR ou plus thrombophilie, CO, obésité, âge, vol de nuit, chirurgie récente, grossesse Mesures générales Contention Considérer HBPM * Mesures générales + Contention (2C) HBPM * (2C) HBPM dose préventive : 4 à 5000 u le jour du départ