RAPPORT DE CERTIFICATION DU CENTRE HOSPITALIER DES PYRÉNÉES. 29, avenue du Général-Leclerc PAU

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1 RPPORT DE ERTIFITION DU ENTRE HOSPITLIER DES PYRÉNÉES 29, avenue du Général-Leclerc PU Janvier 2007

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3 S O M M I R E PRÉSENTTION DE L ÉTLISSEMENT p. 5 hapitre IV Évaluations et dynamiques d amélioration p. 79 PRTIE 1 Pratiques professionnelles p. 81 DÉMRHE QULITÉ ET RÉDITTION p. 7 Ressources humaines p. 85 Fonctions hôtelières et logistiques p. 86 I Historique et organisation de la démarche qualité p. 9 D Système d information p. 87 II Suivi des décisions de la première procédure E Qualité et gestion des risques p. 88 p. 10 d accréditation F Orientations stratégiques p. 91 III ssociation des usagers à la procédure d accréditation p. 16 IV Interface avec les tutelles en matière de sécurité p. 16 PRTIE 3 OMMENTIRES SYNTHÉTIQUES p. 93 PRTIE 2 ONSTTTIONS PR HPITRE p. 17 I ommentaires synthétiques par type de prise en charge p. 95 II ppréciation globale sur la dynamique qualité p. 96 hapitre I Politique et qualité du management p. 19 III Liste des actions exemplaires p. 97 hapitre II Ressources transversales p. 28 PRTIE 4 DÉISIONS DE L HUTE UTORITÉ DE SNTÉ p. 99 Ressources humaines p. 29 Fonctions hôtelières et logistiques p. 31 Organisation de la qualité et de la gestion des risques p. 36 INDEX p. 103 D Qualité et sécurité de l environnement p. 41 E Système d information p. 47 hapitre III Prise en charge du patient p. 52 Orientations stratégiques et management des secteurs d activité p. 53 Parcours du patient p. 55

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5 PRÉSENTTION DE L ÉTLISSEMENT Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (HU, H, HS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MO, SSR, USLD)) Nombre de sites (de l ES et leur éloignement s il y a lieu) ctivités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) ctivités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Secteurs faisant l objet d une reconnaissance externe de la qualité oopération avec d autres établissements (GS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) entre hospitalier des Pyrénées Ville : Pau Département : Pyrénées-tlantiques Public HS Psychiatrie 372 lits et 254 places Région : quitaine 2 sites intrahospitaliers et autres sites extrahospitaliers répartis sur 13 communes Psychiatrie Urgences, hospitalisation libre, sous contrainte, hôpital de jour, MP, appartements thérapeutiques, appartements associatifs onventions avec les hôpitaux généraux du territoire : Pau, Orthez, Oloron, et avec les deux cliniques psychiatriques privées Tous les patients du département sont accueillis dans le centre hospitalier de secteur Rénovation des bâtiments les plus vétustes selon un schéma directeur entre Hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

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7 PRTIE 1 L DÉMRHE QULITÉ ET L RÉDITTION entre Hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

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9 I Historique et organisation de la démarche qualité Depuis la première visite d accréditation, beaucoup de changements sont intervenus dans la prise en charge de la qualité et de la gestion des risques au centre hospitalier des Pyrénées. La direction de la qualité a été remplacée depuis juillet 2003 par un «comité d évaluation de gestion des risques et des conditions de travail». e comité était constitué d un cadre de santé non remplacé depuis plusieurs mois, d un ingénieur qualité gestion des risques, et d un mi-temps de secrétariat. Un comité de pilotage très vaste a été réuni pour préparer la procédure de certification, il ne comprend pas de façon exhaustive tous les métiers de l hôpital, en dehors des cadres. Des groupes de travail ont été composés sur la base du volontariat, fréquentés avec plus ou moins d assiduité à l occasion de l auto-évaluation. Des groupes de travail ont été mis en place notamment sur la qualité dans le cadre du projet OMPQH. entre Hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

10 II. Suivi des décisions de la première procédure d accréditation Niveau de décision (Recommandation/ Réserve) Recommandation Recommandation Recommandation Libellé de la décision ssurer la traçabilité du consentement éclairé du patient, mettre en place les modalités de non-divulgation de la présence du patient et des outils permettant l évaluation du respect des droits du patient ssurer, notamment dans les bâtiments anciens, les conditions d hospitalisation permettant le respect de la dignité Renforcer la coordination des professionnels, harmoniser et évaluer Réponses de l établissement Suivi de la décision (Oui/non/e n cours) En cours En cours En cours ommentaires Il n y a pas actuellement de traçabilité du consentement éclairé du patient ni de mise en place de modalités de non-divulgation de la présence du patient. ependant un groupe de travail initié par la direction de la clientèle et des relations publiques doit faire des propositions. L évaluation du respect des droits du patient se fait au travers de l analyse des questionnaires de sortie et une enquête de satisfaction des usagers des MP a eu lieu en Mise en place de la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge en septembre 2005 Plan directeur en cours : ouverture en 2004 de 2 nouvelles structures d hospitalisation complète (USSI et ES1), ouverture prévue d une nouvelle unité de psychogériatrie en novembre Dans les bâtiments anciens, des travaux annuels de réhabilitation sont assurés (programmation des travaux présentés en HST) Une commission de régulation se réunit tous les lundis. Elle associe le directeur et son équipe, le président et vice-président de ME, les coordonnateurs de pôles ou leurs ppréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Non En cours En cours ommentaires Seules des enquêtes de satisfaction ont été mises en œuvre, ainsi que la mise en place de la RUPE Le problème des occuli n est pas traité Le HP est en restructuration, des efforts dans ce domaine ont été consentis, une nouvelle entre Hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

11 Niveau de décision (Recommandation/ Réserve) Recommandation Recommandation Libellé de la décision les pratiques Définir et évaluer un projet dans chacun des secteurs d activité clinique larifier les missions de Réponses de l établissement Suivi de la décision (Oui/non/e n cours) En cours En cours ommentaires représentants ainsi que le cadre de la Surveillance Générale. Des rencontres entre la direction et les cadres de l établissement ont été initiées et auront lieu une fois par trimestre. D autre part, des réunions regroupant l encadrement soignant ont lieu régulièrement. Les conseils de service ont été relancés en Des conférences sur les pratiques professionnelles organisées par la direction des soins ont lieu 3 fois par an. Des projets de soins infirmiers par UF ont été élaborés en novembre Les objectifs de la direction des soins sont fixés annuellement à partir de l évaluation des objectifs de l année n-1. Des projets sont présents dans certains pôles ou fédérations ou départements. Les nouvelles orientations du projet médical et les restructurations qui vont s en suivre donneront lieu à de nouveaux projets de secteurs d activité clinique. Les orientations stratégiques ont été validées lors de la ME du 19 septembre Sur ce projet, l établissement est aidé par une mission d appui de la DHOS. Référentiels métiers, fiches d emploi et de poste en cours de rédaction pour les cadres de santé. Fiches de poste pour certains ppréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (Oui/non/en cours) En cours En cours ommentaires directrice des soins vient d arriver, la commission de régulation du lundi permet d analyser a posteriori les dysfonctionnements ; l établissement est dans un processus d amélioration dans ce domaine Les derniers projets de service seront présentés fin octobre 2006 Recomposition de l équipe de direction en cours entre Hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

12 Niveau de décision (Recommandation/ Réserve) Recommandation Libellé de la décision l encadrement Mettre en œuvre la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences Réponses de l établissement Suivi de la décision (Oui/non/e n cours) En cours ommentaires cadres supérieurs. harte de l encadrement supérieur. Nouvel organigramme de la direction. est une priorité du nouveau directeur de l établissement. 1 re étape : contrôle et amélioration de la qualité et de l exhaustivité des données (étape achevée fin mai 04). Reprise des données à la DRS Mises au point sur le suivi des effectifs (en cours entre la DRS, la DS et la cellule analyse de gestion). 2 e étape : mise au point d outils de suivi et d aide à la décision en GRH (en cours). Formation des responsables à l utilisation du requêteur Élaboration de tableaux de bord à la DRS ide à l élaboration de tableaux de bord pour les cadres supérieurs, la DS, la médecine du travail Installation du module «ilan Social» 3 e étape : définition des évolutions attendues de nos activités et des caractéristiques de notre personnel (à faire). Signature d un POM qui permettra de mieux anticiper les évolutions de l établissement et les compétences attendues Etude des données produites par nos ppréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (Oui/non/en cours) oui ommentaires ctions assurées entre Hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

13 Niveau de décision (Recommandation/ Réserve) Recommandation Recommandation Libellé de la décision Mettre en place un programme de prévention des risques intégrant le signalement des événements indésirables Mettre en œuvre des enquêtes de satisfaction auprès des professionnels Réponses de l établissement Suivi de la décision (Oui/non/e n cours) En cours En cours ommentaires outils et prospective Le projet social qui accompagnera le nouveau projet médical traitera ce sujet. Démarche emplois-métiers dans les services de soins Signalement des événements indésirables fait au travers d une fiche. Plusieurs évaluations ont été menées, le support a été modifié. Des analyses statistiques sont régulièrement menées et diffusées sur Pyrenet. Des événements graves, comme la tentative de suicide ou évasion ont été analysées avec les équipes et des actions ont été lancées. Un tableau de bord des actions menées à partir des fiches a été créé en Suite au drame de décembre 2004, une équipe de vigile, rondiers, circule 24 heures/24 dans le parc et intervient sur déclenchement PTI dans les unités de soins (116 PTI ont été achetés). Un vigile contrôle également les entrées de l hôpital de 6h à 22h. Un groupe de travail a été créé pour mettre en place le document unique d évaluation des risques professionnels. Enquête de satisfaction menée avec l appui méthodologique du EQ, résultats présentés aux instances en 2002 Enquête de satisfaction du personnel vis-àvis de la DRS (nov-décembre 3003). ppréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (Oui/non/en cours) non Oui ommentaires Il n y a pas de programme de prévention des risques ; le signalement des événements indésirables sert à analyser les risques a posteriori ; ils donnent lieu à des plans d actions, parfois, et de façon non exhaustive. entre Hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

14 Niveau de décision (Recommandation/ Réserve) Libellé de la décision Réponses de l établissement Suivi de la décision (Oui/non/e n cours) ommentaires Enquête sur les rythmes de travail (prévue à l automne 2005) ppréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (Oui/non/en cours) ommentaires Recommandation Maîtriser le risque infectieux en impliquant le service d hygiène et en développant des procédures et des protocoles Oui Recrutement à temps partiel d un PH hygiéniste Réunions régulières de l équipe opérationnelle d hygiène et du LIN Formation hygiène obligatoire pour tous les agents des unités de soins Fiche de poste de cadre de santé conseil en hygiène hospitalière formalisée Mise en place du LN lasseur d hygiène dans les UF avec fiches techniques actualisées Oui Mesurer le niveau de qualité atteint Recommandation ssurer le respect de la confidentialité et de l intimité des patients Oui La diminution de la capacité autorisée de 40 à 20 lits du fait de la reprise de l activité par le HP a permis l abandon des locaux concernés. L hébergement est relocalisé sur les chambres rénovées et équipées de cabinets de toilette ou de douches. En ce qui concerne le respect de la confidentialité, des travaux d isolation phonique ont été réalisés dans les chambres de soins psychologiques intensifs et l aménagement d un nouveau bureau des entrées a été réalisé En cours De nombreuses actions d amélioration restent à mettre en œuvre même si des modes d organisation ont été réfléchis pour pallier les contraintes architecturales entre Hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

15 Niveau de décision (Recommandation/ Réserve) Recommandation Recommandation Libellé de la décision Mettre en œuvre une politique hôtelière répondant aux attentes des patients Sécuriser les conditions d hébergement dans le bâtiment annexe Réponses de l établissement Suivi de la décision (Oui/non/e n cours) Oui Oui ommentaires Les matelas et sommiers, répondant aux normes incendie, ont été tous remplacés par le service logistique du HP. Des travaux de rénovation des douches, des chambres du second étage ont été faits. Depuis la reprise de l activité par le HP et la diminution de la capacité en lits, il n y a plus d hébergement dans ce bâtiment. L escalier de secours extérieur de ce bâtiment n est pas sécurisé à cause des difficultés techniques rencontrées ppréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (Oui/non/en cours) En cours oui ommentaires Il manque des évaluations régulières des attentes des patients, notamment pour ce qui concerne la restauration. Le bâtiment est désaffecté Recommandation Revoir le traitement du linge Oui Prise en charge du traitement du linge sale et de l approvisionnement en linge propre par le HP depuis le 01/09/03. oui Mesurer le niveau de qualité atteint entre Hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

16 III. ssociation des usagers à la procédure d accréditation Les usagers ont été largement présents et actifs pendant la procédure d accréditation et lors de la visite. Les experts ont rencontré les représentants de diverses associations d anciens patients, présentes soit au conseil d administration, soit à la RUPE, mais aussi associés à une démarche d évaluation des pratiques professionnelles. IV. Interface avec les tutelles en matière de sécurité La fiche navette a été retournée par la MRIIE ; notre attention n a pas été attirée sur des points particuliers. Les observations qui ont fait l objet de recommandations «en cours» sont essentiellement des travaux de rénovation qui nécessitent une inscription dans le temps. entre Hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

17 PRTIE 2 LES ONSTTTIONS PR HPITRE entre Hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

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19 HPITRE I POLITIQUE ET QULITÉ DU MNGEMENT entre Hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

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21 Réf. 1 L établissement définit et met en œuvre des orientations stratégiques otations 1 a 1 b 1 c 1 d Les orientations stratégiques prennent en compte les besoins de population, en termes de soins et de prévention. Les orientations stratégiques organisent la complémentarité avec les autres établissements du territoire de santé et la participation aux réseaux de santé. La direction, les instances délibératives et consultatives, et les responsables s impliquent dans la définition des orientations stratégiques. La direction et les responsables mettent en œuvre leur politique en conformité avec les orientations stratégiques. Le projet d établissement décline les orientations stratégiques du centre hospitalier et vient d être approuvé par l RH. Il a été rédigé avec l aide d une mission d appui de la DHOS, et a été élaboré en tenant compte du SROS et des données issues de l observatoire régional de la santé. Les orientations stratégiques de l établissement prévoient la poursuite de partenariats formalisés avec d autres établissements, ainsi que la participation aux réseaux de santé de son territoire. Le processus d élaboration du projet d établissement favorise la participation des instances et des responsables. Leurs rôles respectifs sont définis et la transmission d informations organisée. Leur implication est effective. La mise en œuvre des objectifs définis dans le projet d établissement est variable d un secteur d activité à un autre. ertains projets de service sont complets et prévoient toutes les modalités de suivi et d évaluation ; d autres en revanche ne sont pas totalement aboutis. Enfin, des objectifs opérationnels prioritaires, mesurables, planifiés ne sont pas définis, ni formalisés. entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

22 Réf. 2 L établissement accorde une place primordiale au patient et à son entourage otations 2 a 2 b Le respect des droits et l information du patient sont inscrits dans les priorités de l établissement. L expression du patient et de son entourage est favorisée. L établissement a engagé une réflexion sur les droits et l information du patient qui sont mentionnés dans le projet d établissement ; les modalités d organisation visant la promotion du respect des droits et information du patient ne sont pas toujours assurées. Les entretiens et les échanges entre les professionnels, les patients et leur entourage sont réalisés dans des conditions propices à l expression. Des locaux adaptés sont disponibles à cet effet. Le recueil des suggestions et des plaintes est organisé. Les associations d usagers sont très présentes. 2 c Une réflexion éthique autour de la prise en charge du patient est conduite. Les sujets nécessitant une réflexion éthique sont identifiés et débattus régulièrement, mais ne sont pas généralisés ni formalisés pour toutes les unités. La finalisation des projets de service est prévue pour la mi-octobre avec validation par les instances. 2 d 2 e La politique hôtelière prend en compte les attentes des patients. Les représentants des patients participent à l évaluation et à l amélioration des services rendus par l établissement. Il n y a pas de politique hôtelière formalisée. Des projets rédigés en 2003 ont permis l amélioration des fonctions linge, restauration et transports, mais nécessitent une évaluation et une actualisation. La prise en compte des attentes des patients ne fait plus l objet de la commission des menus. Les représentants des usagers sont désignés. Ils siègent aux instances et participent activement à la vie de l établissement et aux démarches qualité et de certification. Leur avis est pris en compte pour améliorer le service rendu au patient. entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

23 Réf. 3 La politique des ressources humaines est en conformité avec les missions et les orientations stratégiques de l établissement otations 3 a Les responsabilités dans la gestion des ressources humaines sont identifiées. Les différents intervenants sur la gestion des ressources humaines sont identifiés tant au niveau de l établissement que des secteurs d activité ; les rôles respectifs des intervenants et interface ne sont pas encore définies. La communication à l ensemble des personnels n est pas effective. 3 b 3 c 3 d Une gestion prévisionnelle permet l adaptation des ressources humaines aux évolutions de l établissement. L amélioration des conditions de travail et la prévention des risques professionnels font partie des objectifs de la politique des ressources humaines. La motivation des personnels est recherchée en favorisant leur adhésion et leur implication. Il existe une politique d anticipation des besoins en personnel à court, moyen et long terme dans une dimension à la fois quantitative et qualitative au sein de l établissement et des secteurs d activité sur la base d outils partagés. Les conditions de travail et les risques professionnels sont évalués et un plan d amélioration des conditions de travail est élaboré. Des actions de suivi et d évaluation sont planifiées. L élaboration du document unique est en cours. L établissement est en cours de réorganisation administrative, toutes les fonctions sont en cours de redéfinition, après une nécessaire période d observation. L adhésion et la motivation des personnels (par la clarification des mécanismes d articulation entre les secteurs d activité, et les fonctions transversales) ne sont pas encore mises en place. entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

24 Réf. 4 4 a 4 b 4 c 4 d 4 e La politique du système d information et du dossier du patient est définie en cohérence avec les orientations stratégiques de l établissement Le schéma directeur du système d information s appuie sur les orientations stratégiques de l établissement. Les projets du système d information sont définis et hiérarchisés en fonction des processus à optimiser, en recherchant l adhésion des professionnels concernés et, en cas d informatisation, de la maturité du marché. Des méthodes de conduite de projet prenant en compte l expression des besoins des utilisateurs permettent de réaliser les projets du système d information. Les professionnels concernés reçoivent un accompagnement et une formation pour traiter et utiliser les données. Une politique du dossier du patient est définie afin d assurer la qualité et la continuité des soins. Le schéma directeur a été élaboré et approuvé en s appuyant sur l identification et la hiérarchisation des besoins stratégiques de l établissement en information. Les projets du système d information sont recensés à partir d une identification des domaines et processus à optimiser en tenant compte de la maturité du marché. Les différents utilisateurs y sont associés, toutefois la hiérarchisation et la planification ne sont pas définis. Des méthodes de conduite de projet sont prévues, la réalisation de ces objectifs est initiée avec la création d un comité de pilotage et la définition de ses missions. ertaines unités sont en expérimentation pour le dossier médical informatisé. L établissement devra généraliser les actions engagées. Les personnels concernés sont identifiés. Un programme de formation est prévu pour accompagner les professionnels à la mise en œuvre des projets du système d information. L établissement devra assurer la formation auprès des professionnels Le dossier du patient est un objectif décliné dans le projet d établissement ; la politique est en cours de définition ; il n existe pas de politique favorisant la confidentialité, la fiabilité. L établissement devra définir une politique du dossier patient. otations entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

25 Réf. 5 L établissement définit et met en œuvre une politique de communication otations 5 a 5 b 5 c La direction et les responsables développent une politique de communication interne. Les orientations stratégiques, leur mise en œuvre et leurs résultats sont connus de l ensemble des professionnels de l établissement. La direction et les responsables développent une politique de communication à destination du public et des correspondants externes. La politique de communication est étroitement liée à l actuelle restructuration interne de l établissement. Il n y a pas de responsable de la communication et de la clientèle, mais il existe un projet de redéfinition des missions des différentes directions. Néanmoins, de nombreux supports écrits ou informatiques permettent la communication entre les professionnels. Les orientations stratégiques définies dans le projet d établissement sont connues des professionnels ; leur mise en œuvre est initiée depuis quelques semaines. Il n y a pas à ce jour de dispositif précisé pour définir des cibles de communication, comprenant des ressources et des moyens d actions identifiés. L établissement devra définir sa politique en termes de communication vers l extérieur. entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

26 Réf. 6 6 a 6 b 6 c L établissement définit une politique d amélioration de la qualité et de gestion des risques intégrée aux orientations stratégiques La direction et les instances définissent les priorités et les objectifs de l établissement en matière d amélioration de la qualité et de gestion des risques. La politique d amélioration de la qualité et de gestion des risques intègre l évaluation des pratiques professionnelles. Les responsabilités concernant la gestion de la qualité et des risques sont identifiées. La nécessaire remise à plat des organisations et des interfaces a justifié les priorités affichées par la nouvelle direction. Si des plans d actions existent dans de nombreux domaines, ils sont bien souvent dépourvus de modalités de suivi et de hiérarchisation. De plus, il n y a pas de réflexion globale sur la gestion des risques, sur la politique d amélioration de la qualité, et peu de ressources sont attribuées à l heure actuelle à ce domaine, même si une réflexion est menée pour rattacher la qualité et la gestion des risques à une direction adjointe. L EPP a bien été portée par la ME, et a fait l objet de plusieurs dossiers, attestant d une implication des professionnels. Il existe un projet et une communication sur l EPP. L établissement n a pas prévu de formation. Les responsabilités des professionnels concernant la qualité et la gestion des risques ne sont pas toujours définies. Il n y a pas de structure qualité et/ou gestion des risques, il n y a pas à ce jour de politique, de responsable hiérarchique reconnu, l ingénieur qualité est seul pour mener des actions qu il n est pas en mesure de gérer totalement. otations entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

27 Réf. 7 7 a 7 b L établissement met en œuvre une politique d optimisation de ses ressources et de ses moyens en adéquation avec les orientations stratégiques Les coûts des activités sont connus et leur maîtrise est assurée. La réalisation et le financement des investissements sont planifiés de façon pluriannuelle. Les coûts des activités sont connus et transmis aux responsables a posteriori uniquement. À partir de l exploitation et de l analyse des résultats, des mesures d ajustement sont mises en œuvre avec les responsables des services afin d assurer la maîtrise des coûts. Le projet de service de la direction financière prévoit des formations pour accompagner les professionnels concernés dans la mise en œuvre de la comptabilité analytique et du contrôle de gestion. La prévision et l organisation des investissements à réaliser et à financer permettent une planification pluriannuelle. elle-ci est opérationnelle et son suivi assuré par des responsables identifiés de l établissement. otations 7 c Une politique d optimisation des équipements est mise en œuvre. Les modalités d utilisation des équipements permettent leur optimisation. La mutualisation des équipements en interne et en externe est organisée. entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

28 HPITRE II RESSOURES TRNSVERSLES entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

29 RESSOURES HUMINES Réf 8 Le dialogue social est organisé au sein de l établissement otations 8 a 8 b Les instances représentatives des personnels sont consultées à périodicité définie et traitent des questions relevant de leur compétence. D autres modalités sont également prévues pour faciliter le dialogue social et l expression des personnels. Les instances se réunissent périodiquement conformément à la réglementation. Un TF émanant du TE est en place et une commission de régulation bimensuelle, sous-commission de la ME, a été créée comme lieu d échanges afin de traiter des dysfonctionnements relatifs aux admissions et orientations des patients. Seul le HST effectue un bilan annuel de son fonctionnement et élabore une synthèse du suivi des problématiques évoquées durant l année. Les règlements intérieurs ne sont pas formalisés. u-delà des instances représentatives, d autres modalités sont définies et mises en œuvre pour faciliter le dialogue social tels les rencontres avec les partenaires sociaux, la participation aux instances, l affichage libre, les réunions de services, des enquêtes thématiques ponctuelles auprès des professionnels. Les conseils de service viennent d être réactivés suite aux orientations du projet d établissement Le projet social, récemment élaboré a fait l objet lors de la visite des expertsvisiteurs d un plan d actions de mise en œuvre non encore validé. Un nouveau DRH prend ses fonctions en octobre prochain. entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Mois de délibération - 29/107 -

30 Réf 9 Les processus de gestion des ressources humaines sont maîtrisés. otations 9 a Le recrutement de l ensemble des personnels est organisé. Une politique de recrutement est définie en lien avec les orientations de l établissement. Les différents acteurs sont identifiés. Les profils de poste ne sont pas généralisés. Les modalités de recrutement sont en cours de formalisation. 9 b L accueil et l intégration des personnels sont assurés. La politique d accueil et d intégration des personnels est en réflexion. Un livret d accueil du personnel a été élaboré en Le programme d intégration et la mise en place d un tutorat n ont pas abouti. L établissement devra mettre en œuvre l accueil et l intégration des personnels. 9 c La formation continue, y compris médicale, contribue à l actualisation et à l amélioration des compétences des personnels. Il existe un plan de formation intégrant des formations de type réglementaires, institutionnelles, promotionnelles et répondant aux orientations de l établissement et des secteurs d activité ainsi qu aux besoins individuels. Les acteurs sont associés à son élaboration. La mise en œuvre n est pas maîtrisée, ni évaluée. Il n existe pas de plan de formation continue médicale et la périodicité des formations engagées ne permet pas de former l ensemble des personnels à la sécurité incendie et à l hygiène hospitalière. L établissement devra poursuivre la réalisation du plan de formation. 9 d L évaluation des personnels est mise en œuvre. L évaluation des personnels est mise en place. L encadrement n a pas reçu de formation. Le projet social prévoit la mise en place de la formation de l encadrement à l évaluation et l élaboration d un outil commun. ependant, l exploitation des résultats reste interne à chaque unité. 9 e La gestion administrative des personnels assure la qualité et la confidentialité des informations individuelles. Des modalités de gestion sont définies, diffusées, appropriées et appliquées par l ensemble des gestionnaires du personnel. Elles garantissent les principes de disponibilité, d intégrité, de confidentialité et de sécurité des dossiers du personnel. entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Mois de délibération - 30/107 -

31 FONTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES Réf a 10 b 10 c Les fonctions hôtelières assurées par l établissement ou externalisées sont adaptées aux besoins et aux attentes du patient et de son entourage. Les conditions d hébergement permettent le respect de la dignité et de l intimité du patient. Les conditions d hébergement des personnes handicapées ou dépendantes sont adaptées. La prestation restauration répond aux besoins nutritionnels spécifiques, et prend en compte les préférences et les convictions du patient. Les locaux d hébergement ne sont pas tous adaptés au respect de la dignité et de l intimité du patient. Toutes les chambres ne sont pas individuelles et des dortoirs subsistent encore. Des occuli sont installés dans la plupart des unités ouvertes ou fermées (au niveau des portes et parfois entre les chambres et les cabinets de toilette). Les experts-visiteurs n ont pas retrouvé de réflexion formalisée dans le projet d établissement concernant le respect de l intimité et de la dignité du patient, basée sur la charte du patient hospitalisé. Néanmoins, les pratiques professionnelles et l organisation des soins prennent en compte ce respect. L analyse des questionnaires de sortie (faible taux de retours) et les plaintes ne mènent pas à une réflexion sur ces thématiques. Les locaux et l organisation des soins sont adaptés aux besoins des patients handicapés ou dépendants dans toutes les unités récentes. Les autres unités bénéficient de travaux de mise en conformité. Du matériel adapté permet également la prise en compte du handicap ou de la dépendance des personnes âgées, pour exemple l acquisition de baignoires mobiles à coque modulable. Les professionnels sont sensibilisés à la spécificité de cette prise en charge. Le recueil des besoins nutritionnels des patients n est pas réalisé systématiquement. Ses préférences alimentaires ne sont pas prises en compte. Néanmoins les convictions religieuses et les habitudes alimentaires sont respectées. Les régimes sous prescription médicale sont pris en charge par la diététicienne. Un LN se réunit régulièrement. Des objectifs ont été fixés et des groupes de travail contribuent à leur réalisation. Une commission des menus existait, mais ne se réunit plus. Une évaluation de la prestation restauration a été menée en Lors de la visite, aucun plan d actions n était élaboré suite à cette enquête. L établissement devra réactiver la commission des menus et prendre en compte les besoins nutritionnels des patients. entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Mois de délibération - 31/107 - otations

32 Réf d Les fonctions hôtelières assurées par l établissement ou externalisées sont adaptées aux besoins et aux attentes du patient et de son entourage. Des solutions d hébergement et de restauration sont proposées aux accompagnants. Des possibilités de restauration sont offertes aux accompagnants. La spécificité de l activité de l établissement ne se prête pas à l hébergement des familles. es solutions sont connues des professionnels. Le nouveau livret d accueil, en cours de réalisation, prévoit une information sur les solutions de restauration. otations entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Mois de délibération - 32/107 -

33 Réf a 11 b Les fonctions logistiques, assurées par l établissement ou externalisées, sont organisées pour assurer la maîtrise de la qualité et de la sécurité des prestations. La qualité et l hygiène de la restauration sont assurées. La qualité et l hygiène en blanchisserie, et dans le circuit traitement du linge, sont assurées. Type I ; Gravité 2, dynamique non Une démarche HP est en place au service de restauration. Elle a été réactivée en Le service de restauration a reçu l agrément des services vétérinaires en février Le respect de la démarche HP n est pas exhaustif. Des mesures d hygiène (respect des circuits) ne correspondent pas aux procédures. Des procédures et des fiches de traçabilité sont élaborées. Lors de la visite, ces fiches n étaient pas toutes renseignées et mises à jour. La distribution des repas est organisée. L architecture de certains offices ne permet pas le respect des règles d hygiène. Des travaux de restructuration du self sont programmés. L éclatement des différents sites n a pas permis aux experts-visiteurs de rencontrer l ensemble des sites extrahospitaliers. Un audit de la prestation restauration auprès des patients a été réalisé et a fait l objet d une réflexion au LN fin Le traitement du linge est sous-traité à une blanchisserie interhospitalière (linge plat, tenues du personnel, linge des patients de plusieurs unités). Une laverie libreservice sera bientôt en fonctionnement sur le site. Une réorganisation de la fonction linge a été menée en mars Des protocoles sur le tri du linge sont élaborés et affichés dans les locaux de linge sale des unités. Des référents linge sont identifiés. Le circuit du linge n est pas maîtrisé dans tous les secteurs. En effet, la plupart des locaux affectés au stockage du linge sale sont dédiés au stockage sauvage de produits divers. On note également une non-séparation des tenues professionnelles et des vêtements de ville dans les vestiaires du personnel. Le contrôle du traitement du linge est effectué par le prestataire qui communique les résultats au cadre conseil en hygiène du HP. es résultats ne sont pas transmis au LIN. Un audit de la prestation linge a été réalisé et analysé en février otations entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Mois de délibération - 33/107 -

34 Réf c Les fonctions logistiques, assurées par l établissement ou externalisées, sont organisées pour assurer la maîtrise de la qualité et de la sécurité des prestations. Le transport du patient entre les secteurs d activité internes et/ou externe de l établissement permet la continuité des soins, le respect concernant la dignité, la confidentialité et la sécurité, notamment l hygiène. La fonction transport (interne et externe) est organisée et le personnel est formé dans l objectif d assurer l hygiène, la sécurité, la continuité des soins et le respect des droits du patient. L outil est opérationnel ; néanmoins les règles d hygiène ne sont pas intégralement respectées (changement de tenue de travail lors du passage d un type de livraison à un autre, protocole de nettoyage des véhicules non formalisé). otations entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Mois de délibération - 34/107 -

35 Réf 12 Les approvisionnements sont assurés. otations 12 a Les besoins des secteurs d activité sont évalués sur le plan quantitatif et sur le plan qualitatif. Les besoins des secteurs d activité sont régulièrement pris en compte et évalués en fonction de l historique des consommations. Une procédure globale de gestion des approvisionnements et une procédure de commande de produits d épicerie et de diététique sont formalisées. Les achats sont centralisés auprès de la direction des services économiques et en ce qui concerne les produits pharmaceutiques et DMS sont pris en charge par la pharmacie. Néanmoins, des secteurs utilisent un budget alloué aux activités thérapeutiques et se fournissent à l extérieur. La plupart des professionnels sont satisfaits de la réponse donnée à leurs besoins. 12 b Les personnels utilisateurs sont associés aux procédures d achat. L association des utilisateurs est définie dans les procédures d achats et elle est effective. 12 c Les secteurs d activité utilisateurs sont approvisionnés à périodicité définie, et des dispositions d approvisionnement en urgence sont établies. Les procédures d approvisionnements réguliers sont opérationnelles. ertaines unités ont relevé des problèmes de stock de linge malgré la présence de deux stocks tampons répartis sur deux unités. Il n existe pas de procédure formalisée d approvisionnements en urgence. entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Mois de délibération - 35/107 -

36 ORGNISTION DE L QULITÉ ET DE L GESTION DES RISQUES Réf 13 Un système de management de la qualité est en place. otations 13 a L écoute des patients est organisée. L établissement dispose d une organisation permettant le recueil et l analyse des besoins, des attentes, de la satisfaction et des plaintes des patients. La RUQP est opérationnelle. La gestion des plaintes est assurée. Les questionnaires de sortie des patients sont analysés. Des enquêtes de satisfaction des patients sont menées. Les représentants des usagers participent aux instances et groupes de travail. Une réflexion est en cours sur la création d une association de patients du HP. 13 b 13 c Le programme d amélioration continue de la qualité comporte des objectifs précis, mesurables dans le temps. Le programme d amélioration continue de la qualité prend en compte les résultats issus de différentes formes d évaluation internes et externes. L établissement ne dispose pas de programme d amélioration de la qualité formalisé comportant des objectifs précis et des modalités de suivi. Quelques projets ont été menés suite aux résultats de la première accréditation, mais peu de ces projets ont abouti. L établissement ne dispose pas de visibilité sur les différentes évaluations internes réalisées et n utilise pas leurs résultats pour élaborer le programme d amélioration de la qualité. Les recommandations issues des évaluations externes réglementaires, notamment concernant la sécurité, les DSRI et la prévention de la légionelle, sont réalisées ou en cours de réalisation. D 13 d La formation des professionnels à la qualité est assurée. L établissement n analyse pas les besoins de formation à la qualité et ne met pas en œuvre une formation adaptée aux besoins que nécessiterait un programme qualité formalisé. D 13 e Le déploiement de la démarche et des actions qualité dans les secteurs d activité est organisé. L établissement ne met pas en œuvre de stratégie de déploiement de la démarche qualité dans les secteurs d activité. Quelques secteurs d activité entreprennent des démarches isolées. L accompagnement méthodologique des acteurs des secteurs d activité à la démarche qualité et aux outils qualité n est pas assuré. D entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Mois de délibération - 36/107 -

37 Réf 13 Un système de management de la qualité est en place. otations 13 f La gestion documentaire est organisée. L établissement a organisé un système de gestion documentaire. L ensemble des professionnels n est pas formé à l utilisation de ce système. Une gestion électronique des documents a été récemment mise en place et a permis de définir des modalités de classement. Elle contribue à l accessibilité des documents actualisés. La connaissance par les professionnels de santé et surtout l application des procédures n est pas encore effective. 13 g Le suivi du programme d amélioration de la qualité est assuré. Un comité de pilotage accréditation s est constitué en vue de la préparation de la certification V2. Il n existe pas de structure managériale dédiée à assurer un suivi régulier de l avancement des projets et de l atteinte des objectifs en matière d amélioration de la qualité. L établissement ne dispose pas de tableaux de bord ni de suivi d indicateurs qualité. D entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Mois de délibération - 37/107 -

38 Réf 14 La gestion des risques est organisée et coordonnée. otations 14 a Les informations relatives aux risques sont rassemblées et organisées. L ingénieur qualité est identifié comme gestionnaire des risques et de la sécurité dans l établissement. Les informations relatives aux risques sont traitées au sein de chaque commission en charge d un risque spécifique. Il n existe pas de visibilité sur l ensemble des risques permettant de définir des priorités. La veille réglementaire en matière de sécurité n est pas structurée. 14 b Des dispositions sont en place pour identifier et analyser a priori les risques. Des démarches de prévention existent dans différents domaines, mais ne sont pas inscrites dans une démarche structurée d identification et d analyse des risques a priori pour laquelle des responsabilités sont définies par domaine de risques. L élaboration du document unique sur les risques professionnels n est pas finalisée. 14 c 14 d Des dispositions sont en place pour identifier et analyser a posteriori les risques. Les résultats issus des analyses de risque permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter. L établissement a mis en œuvre une démarche d identification et d analyse des incidents et accidents survenus centrée sur une fiche unique de signalement des événements indésirables. Une commission de régulation permet d analyser les dysfonctionnements répertoriés par les services et la surveillance générale. Des bilans des déclarations d incident, d accidents relatifs aux risques hospitaliers sont réalisés. Le bilan de l analyse des fiches d événements indésirables est présenté une fois par an au HST. Les modalités de hiérarchisation des risques prévues ne sont pas mises en œuvre. Les instances et les professionnels ne sont pas impliqués dans l élaboration d un programme global d actions de réduction des risques. D 14 e La gestion d une éventuelle crise est organisée. Une organisation est en place pour faire face à une situation de crise. Elle est connue des professionnels. entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Mois de délibération - 38/107 -

39 Réf 14 La gestion des risques est organisée et coordonnée. otations 14 f L organisation des plans d urgence pour faire face aux risques exceptionnels est en place. L établissement est organisé pour faire face aux risques exceptionnels. Les plans d urgence sont formalisés et actualisés. Les professionnels connaissent les modalités de mise en œuvre et leur rôle dans le dispositif est formalisé. Une simulation de la mise en œuvre du plan blanc est prévue pour entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Mois de délibération - 39/107 -

40 Réf 15 Un dispositif de veille sanitaire est opérationnel. otations 15 a Les procédures à mettre en œuvre en cas d événement indésirable sont en place et sont connues des professionnels. Une fiche unique de signalement des événements indésirables est en place. Les signalements relatifs aux vigilances réglementaires telle l infectiovigilance font partie de ce dispositif. Toutes les responsabilités ne sont pas identifiées. La matériovigilance n est pas en place au sein de l établissement et aucun correspondant de cette vigilance n est connu des professionnels. La pharmacie, au travers de son bulletin d information communique aux professionnels les règles relatives à la pharmacovigilance. 15 b 15 c La traçabilité des produits de santé est assurée. Une organisation permettant de répondre à une alerte sanitaire concernant les produits de santé est en place. Très peu de produits nécessitent une traçabilité au sein de l établissement. La traçabilité est assurée pour ces produits au niveau du service pharmacie. Il n existe pas d évaluation de l exhaustivité et de la fiabilité des systèmes de vigilance. L établissement a mis en place une organisation permanente lui permettant de répondre à une alerte sanitaire concernant les médicaments et les dispositifs médicaux stériles. Des dispositifs sont prévus pour répondre à une alerte sanitaire concernant un phénomène épidémique. 15 d La coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des risques est assurée. L établissement n a pas d organisation en place permettant la coordination des vigilances entre elles et des vigilances avec la gestion des risques. D 15 e Une coordination est assurée entre l établissement et les structures régionales et nationales de vigilances. L établissement a mis en place une organisation assurant une coordination pour l hygiène et la pharmacovigilance avec les structures régionales et nationales de vigilance. Les experts-visiteurs n ont pas retrouvé d éléments concernant la matériovigilance. entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Mois de délibération - 40/107 -

41 D QULITÉ ET SÉURITÉ DE L ENVIRONNEMENT Réf a 16 b 16 c 16 d 16 e Un programme de surveillance et de prévention du risque infectieux, adapté au patient et aux activités à risque, est en place Les patients et les activités à risque infectieux sont identifiés et un programme de surveillance adapté est en place. Une formation de l ensemble des professionnels à l hygiène et à la prévention du risque infectieux spécifique à la prise en charge est assurée. Des protocoles ou procédures de maîtrise du risque infectieux, validés, sont utilisés. Le bon usage des antibiotiques, dont l antibioprophylaxie, est organisé. Un programme de prévention et de prise en charge des infections touchant les professionnels, y compris les professionnels temporaires et les étudiants, est établi en concertation avec la médecine du travail. L EOH a procédé à une identification des patients et des activités à risque dans l établissement. Néanmoins une réflexion exhaustive sur le repérage des risques potentiels n est pas menée. Des fiches techniques relatives aux précautions à mettre en œuvre sont à la disposition des professionnels dans les domaines qui les concernent. Un programme de surveillance et de suivi du risque de légionellose est en place. La formation «hygiène hospitalière» régulièrement dispensée aux différentes catégories professionnelles exerçant dans les secteurs cliniques et adaptée aux besoins spécifiques de l établissement n a pu avoir lieu en Un groupe de travail doit être force de proposition afin de relancer la formation. En 2006, seuls des cadres soignants ont suivi cette formation. L établissement devra veiller à poursuivre les formations en hygiène hospitalière. Il existe des protocoles et procédures de maîtrise du risque infectieux, validés par le LIN, adaptés aux activités de l établissement. Leur utilisation est partiellement évaluée. Il n existe pas de comité antibiotique et l établissement n a pas défini de règles de pratique d antibioprophylaxie. Elle s appuie sur la prescription des praticiens concernés. Le suivi de la consommation est assuré par le pharmacien et la surveillance de la résistance aux antibiotiques est réalisée par le laboratoire de microbiologie du centre hospitalier général. Le risque infectieux des professionnels, y compris étudiants, stagiaires et intérimaires, est évalué à périodicité définie, et un programme concerté de prévention et de prise en charge des infections est élaboré et mis en œuvre. entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Mois de délibération - 41/107 - otations