RAPPORT DE CERTIFICATION DU CENTRE HOSPITALIER DES PYRÉNÉES. 29, avenue du Général-Leclerc PAU

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1 RPPORT DE ERTIFITION DU ENTRE HOSPITLIER DES PYRÉNÉES 29, avenue du Général-Leclerc PU Janvier 2007

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3 S O M M I R E PRÉSENTTION DE L ÉTLISSEMENT p. 5 hapitre IV Évaluations et dynamiques d amélioration p. 79 PRTIE 1 Pratiques professionnelles p. 81 DÉMRHE QULITÉ ET RÉDITTION p. 7 Ressources humaines p. 85 Fonctions hôtelières et logistiques p. 86 I Historique et organisation de la démarche qualité p. 9 D Système d information p. 87 II Suivi des décisions de la première procédure E Qualité et gestion des risques p. 88 p. 10 d accréditation F Orientations stratégiques p. 91 III ssociation des usagers à la procédure d accréditation p. 16 IV Interface avec les tutelles en matière de sécurité p. 16 PRTIE 3 OMMENTIRES SYNTHÉTIQUES p. 93 PRTIE 2 ONSTTTIONS PR HPITRE p. 17 I ommentaires synthétiques par type de prise en charge p. 95 II ppréciation globale sur la dynamique qualité p. 96 hapitre I Politique et qualité du management p. 19 III Liste des actions exemplaires p. 97 hapitre II Ressources transversales p. 28 PRTIE 4 DÉISIONS DE L HUTE UTORITÉ DE SNTÉ p. 99 Ressources humaines p. 29 Fonctions hôtelières et logistiques p. 31 Organisation de la qualité et de la gestion des risques p. 36 INDEX p. 103 D Qualité et sécurité de l environnement p. 41 E Système d information p. 47 hapitre III Prise en charge du patient p. 52 Orientations stratégiques et management des secteurs d activité p. 53 Parcours du patient p. 55

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5 PRÉSENTTION DE L ÉTLISSEMENT Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (HU, H, HS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MO, SSR, USLD)) Nombre de sites (de l ES et leur éloignement s il y a lieu) ctivités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) ctivités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Secteurs faisant l objet d une reconnaissance externe de la qualité oopération avec d autres établissements (GS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) entre hospitalier des Pyrénées Ville : Pau Département : Pyrénées-tlantiques Public HS Psychiatrie 372 lits et 254 places Région : quitaine 2 sites intrahospitaliers et autres sites extrahospitaliers répartis sur 13 communes Psychiatrie Urgences, hospitalisation libre, sous contrainte, hôpital de jour, MP, appartements thérapeutiques, appartements associatifs onventions avec les hôpitaux généraux du territoire : Pau, Orthez, Oloron, et avec les deux cliniques psychiatriques privées Tous les patients du département sont accueillis dans le centre hospitalier de secteur Rénovation des bâtiments les plus vétustes selon un schéma directeur entre Hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

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7 PRTIE 1 L DÉMRHE QULITÉ ET L RÉDITTION entre Hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

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9 I Historique et organisation de la démarche qualité Depuis la première visite d accréditation, beaucoup de changements sont intervenus dans la prise en charge de la qualité et de la gestion des risques au centre hospitalier des Pyrénées. La direction de la qualité a été remplacée depuis juillet 2003 par un «comité d évaluation de gestion des risques et des conditions de travail». e comité était constitué d un cadre de santé non remplacé depuis plusieurs mois, d un ingénieur qualité gestion des risques, et d un mi-temps de secrétariat. Un comité de pilotage très vaste a été réuni pour préparer la procédure de certification, il ne comprend pas de façon exhaustive tous les métiers de l hôpital, en dehors des cadres. Des groupes de travail ont été composés sur la base du volontariat, fréquentés avec plus ou moins d assiduité à l occasion de l auto-évaluation. Des groupes de travail ont été mis en place notamment sur la qualité dans le cadre du projet OMPQH. entre Hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

10 II. Suivi des décisions de la première procédure d accréditation Niveau de décision (Recommandation/ Réserve) Recommandation Recommandation Recommandation Libellé de la décision ssurer la traçabilité du consentement éclairé du patient, mettre en place les modalités de non-divulgation de la présence du patient et des outils permettant l évaluation du respect des droits du patient ssurer, notamment dans les bâtiments anciens, les conditions d hospitalisation permettant le respect de la dignité Renforcer la coordination des professionnels, harmoniser et évaluer Réponses de l établissement Suivi de la décision (Oui/non/e n cours) En cours En cours En cours ommentaires Il n y a pas actuellement de traçabilité du consentement éclairé du patient ni de mise en place de modalités de non-divulgation de la présence du patient. ependant un groupe de travail initié par la direction de la clientèle et des relations publiques doit faire des propositions. L évaluation du respect des droits du patient se fait au travers de l analyse des questionnaires de sortie et une enquête de satisfaction des usagers des MP a eu lieu en Mise en place de la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge en septembre 2005 Plan directeur en cours : ouverture en 2004 de 2 nouvelles structures d hospitalisation complète (USSI et ES1), ouverture prévue d une nouvelle unité de psychogériatrie en novembre Dans les bâtiments anciens, des travaux annuels de réhabilitation sont assurés (programmation des travaux présentés en HST) Une commission de régulation se réunit tous les lundis. Elle associe le directeur et son équipe, le président et vice-président de ME, les coordonnateurs de pôles ou leurs ppréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Non En cours En cours ommentaires Seules des enquêtes de satisfaction ont été mises en œuvre, ainsi que la mise en place de la RUPE Le problème des occuli n est pas traité Le HP est en restructuration, des efforts dans ce domaine ont été consentis, une nouvelle entre Hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

11 Niveau de décision (Recommandation/ Réserve) Recommandation Recommandation Libellé de la décision les pratiques Définir et évaluer un projet dans chacun des secteurs d activité clinique larifier les missions de Réponses de l établissement Suivi de la décision (Oui/non/e n cours) En cours En cours ommentaires représentants ainsi que le cadre de la Surveillance Générale. Des rencontres entre la direction et les cadres de l établissement ont été initiées et auront lieu une fois par trimestre. D autre part, des réunions regroupant l encadrement soignant ont lieu régulièrement. Les conseils de service ont été relancés en Des conférences sur les pratiques professionnelles organisées par la direction des soins ont lieu 3 fois par an. Des projets de soins infirmiers par UF ont été élaborés en novembre Les objectifs de la direction des soins sont fixés annuellement à partir de l évaluation des objectifs de l année n-1. Des projets sont présents dans certains pôles ou fédérations ou départements. Les nouvelles orientations du projet médical et les restructurations qui vont s en suivre donneront lieu à de nouveaux projets de secteurs d activité clinique. Les orientations stratégiques ont été validées lors de la ME du 19 septembre Sur ce projet, l établissement est aidé par une mission d appui de la DHOS. Référentiels métiers, fiches d emploi et de poste en cours de rédaction pour les cadres de santé. Fiches de poste pour certains ppréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (Oui/non/en cours) En cours En cours ommentaires directrice des soins vient d arriver, la commission de régulation du lundi permet d analyser a posteriori les dysfonctionnements ; l établissement est dans un processus d amélioration dans ce domaine Les derniers projets de service seront présentés fin octobre 2006 Recomposition de l équipe de direction en cours entre Hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

12 Niveau de décision (Recommandation/ Réserve) Recommandation Libellé de la décision l encadrement Mettre en œuvre la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences Réponses de l établissement Suivi de la décision (Oui/non/e n cours) En cours ommentaires cadres supérieurs. harte de l encadrement supérieur. Nouvel organigramme de la direction. est une priorité du nouveau directeur de l établissement. 1 re étape : contrôle et amélioration de la qualité et de l exhaustivité des données (étape achevée fin mai 04). Reprise des données à la DRS Mises au point sur le suivi des effectifs (en cours entre la DRS, la DS et la cellule analyse de gestion). 2 e étape : mise au point d outils de suivi et d aide à la décision en GRH (en cours). Formation des responsables à l utilisation du requêteur Élaboration de tableaux de bord à la DRS ide à l élaboration de tableaux de bord pour les cadres supérieurs, la DS, la médecine du travail Installation du module «ilan Social» 3 e étape : définition des évolutions attendues de nos activités et des caractéristiques de notre personnel (à faire). Signature d un POM qui permettra de mieux anticiper les évolutions de l établissement et les compétences attendues Etude des données produites par nos ppréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (Oui/non/en cours) oui ommentaires ctions assurées entre Hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

13 Niveau de décision (Recommandation/ Réserve) Recommandation Recommandation Libellé de la décision Mettre en place un programme de prévention des risques intégrant le signalement des événements indésirables Mettre en œuvre des enquêtes de satisfaction auprès des professionnels Réponses de l établissement Suivi de la décision (Oui/non/e n cours) En cours En cours ommentaires outils et prospective Le projet social qui accompagnera le nouveau projet médical traitera ce sujet. Démarche emplois-métiers dans les services de soins Signalement des événements indésirables fait au travers d une fiche. Plusieurs évaluations ont été menées, le support a été modifié. Des analyses statistiques sont régulièrement menées et diffusées sur Pyrenet. Des événements graves, comme la tentative de suicide ou évasion ont été analysées avec les équipes et des actions ont été lancées. Un tableau de bord des actions menées à partir des fiches a été créé en Suite au drame de décembre 2004, une équipe de vigile, rondiers, circule 24 heures/24 dans le parc et intervient sur déclenchement PTI dans les unités de soins (116 PTI ont été achetés). Un vigile contrôle également les entrées de l hôpital de 6h à 22h. Un groupe de travail a été créé pour mettre en place le document unique d évaluation des risques professionnels. Enquête de satisfaction menée avec l appui méthodologique du EQ, résultats présentés aux instances en 2002 Enquête de satisfaction du personnel vis-àvis de la DRS (nov-décembre 3003). ppréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (Oui/non/en cours) non Oui ommentaires Il n y a pas de programme de prévention des risques ; le signalement des événements indésirables sert à analyser les risques a posteriori ; ils donnent lieu à des plans d actions, parfois, et de façon non exhaustive. entre Hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

14 Niveau de décision (Recommandation/ Réserve) Libellé de la décision Réponses de l établissement Suivi de la décision (Oui/non/e n cours) ommentaires Enquête sur les rythmes de travail (prévue à l automne 2005) ppréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (Oui/non/en cours) ommentaires Recommandation Maîtriser le risque infectieux en impliquant le service d hygiène et en développant des procédures et des protocoles Oui Recrutement à temps partiel d un PH hygiéniste Réunions régulières de l équipe opérationnelle d hygiène et du LIN Formation hygiène obligatoire pour tous les agents des unités de soins Fiche de poste de cadre de santé conseil en hygiène hospitalière formalisée Mise en place du LN lasseur d hygiène dans les UF avec fiches techniques actualisées Oui Mesurer le niveau de qualité atteint Recommandation ssurer le respect de la confidentialité et de l intimité des patients Oui La diminution de la capacité autorisée de 40 à 20 lits du fait de la reprise de l activité par le HP a permis l abandon des locaux concernés. L hébergement est relocalisé sur les chambres rénovées et équipées de cabinets de toilette ou de douches. En ce qui concerne le respect de la confidentialité, des travaux d isolation phonique ont été réalisés dans les chambres de soins psychologiques intensifs et l aménagement d un nouveau bureau des entrées a été réalisé En cours De nombreuses actions d amélioration restent à mettre en œuvre même si des modes d organisation ont été réfléchis pour pallier les contraintes architecturales entre Hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

15 Niveau de décision (Recommandation/ Réserve) Recommandation Recommandation Libellé de la décision Mettre en œuvre une politique hôtelière répondant aux attentes des patients Sécuriser les conditions d hébergement dans le bâtiment annexe Réponses de l établissement Suivi de la décision (Oui/non/e n cours) Oui Oui ommentaires Les matelas et sommiers, répondant aux normes incendie, ont été tous remplacés par le service logistique du HP. Des travaux de rénovation des douches, des chambres du second étage ont été faits. Depuis la reprise de l activité par le HP et la diminution de la capacité en lits, il n y a plus d hébergement dans ce bâtiment. L escalier de secours extérieur de ce bâtiment n est pas sécurisé à cause des difficultés techniques rencontrées ppréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (Oui/non/en cours) En cours oui ommentaires Il manque des évaluations régulières des attentes des patients, notamment pour ce qui concerne la restauration. Le bâtiment est désaffecté Recommandation Revoir le traitement du linge Oui Prise en charge du traitement du linge sale et de l approvisionnement en linge propre par le HP depuis le 01/09/03. oui Mesurer le niveau de qualité atteint entre Hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

16 III. ssociation des usagers à la procédure d accréditation Les usagers ont été largement présents et actifs pendant la procédure d accréditation et lors de la visite. Les experts ont rencontré les représentants de diverses associations d anciens patients, présentes soit au conseil d administration, soit à la RUPE, mais aussi associés à une démarche d évaluation des pratiques professionnelles. IV. Interface avec les tutelles en matière de sécurité La fiche navette a été retournée par la MRIIE ; notre attention n a pas été attirée sur des points particuliers. Les observations qui ont fait l objet de recommandations «en cours» sont essentiellement des travaux de rénovation qui nécessitent une inscription dans le temps. entre Hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

17 PRTIE 2 LES ONSTTTIONS PR HPITRE entre Hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

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19 HPITRE I POLITIQUE ET QULITÉ DU MNGEMENT entre Hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

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21 Réf. 1 L établissement définit et met en œuvre des orientations stratégiques otations 1 a 1 b 1 c 1 d Les orientations stratégiques prennent en compte les besoins de population, en termes de soins et de prévention. Les orientations stratégiques organisent la complémentarité avec les autres établissements du territoire de santé et la participation aux réseaux de santé. La direction, les instances délibératives et consultatives, et les responsables s impliquent dans la définition des orientations stratégiques. La direction et les responsables mettent en œuvre leur politique en conformité avec les orientations stratégiques. Le projet d établissement décline les orientations stratégiques du centre hospitalier et vient d être approuvé par l RH. Il a été rédigé avec l aide d une mission d appui de la DHOS, et a été élaboré en tenant compte du SROS et des données issues de l observatoire régional de la santé. Les orientations stratégiques de l établissement prévoient la poursuite de partenariats formalisés avec d autres établissements, ainsi que la participation aux réseaux de santé de son territoire. Le processus d élaboration du projet d établissement favorise la participation des instances et des responsables. Leurs rôles respectifs sont définis et la transmission d informations organisée. Leur implication est effective. La mise en œuvre des objectifs définis dans le projet d établissement est variable d un secteur d activité à un autre. ertains projets de service sont complets et prévoient toutes les modalités de suivi et d évaluation ; d autres en revanche ne sont pas totalement aboutis. Enfin, des objectifs opérationnels prioritaires, mesurables, planifiés ne sont pas définis, ni formalisés. entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

22 Réf. 2 L établissement accorde une place primordiale au patient et à son entourage otations 2 a 2 b Le respect des droits et l information du patient sont inscrits dans les priorités de l établissement. L expression du patient et de son entourage est favorisée. L établissement a engagé une réflexion sur les droits et l information du patient qui sont mentionnés dans le projet d établissement ; les modalités d organisation visant la promotion du respect des droits et information du patient ne sont pas toujours assurées. Les entretiens et les échanges entre les professionnels, les patients et leur entourage sont réalisés dans des conditions propices à l expression. Des locaux adaptés sont disponibles à cet effet. Le recueil des suggestions et des plaintes est organisé. Les associations d usagers sont très présentes. 2 c Une réflexion éthique autour de la prise en charge du patient est conduite. Les sujets nécessitant une réflexion éthique sont identifiés et débattus régulièrement, mais ne sont pas généralisés ni formalisés pour toutes les unités. La finalisation des projets de service est prévue pour la mi-octobre avec validation par les instances. 2 d 2 e La politique hôtelière prend en compte les attentes des patients. Les représentants des patients participent à l évaluation et à l amélioration des services rendus par l établissement. Il n y a pas de politique hôtelière formalisée. Des projets rédigés en 2003 ont permis l amélioration des fonctions linge, restauration et transports, mais nécessitent une évaluation et une actualisation. La prise en compte des attentes des patients ne fait plus l objet de la commission des menus. Les représentants des usagers sont désignés. Ils siègent aux instances et participent activement à la vie de l établissement et aux démarches qualité et de certification. Leur avis est pris en compte pour améliorer le service rendu au patient. entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

23 Réf. 3 La politique des ressources humaines est en conformité avec les missions et les orientations stratégiques de l établissement otations 3 a Les responsabilités dans la gestion des ressources humaines sont identifiées. Les différents intervenants sur la gestion des ressources humaines sont identifiés tant au niveau de l établissement que des secteurs d activité ; les rôles respectifs des intervenants et interface ne sont pas encore définies. La communication à l ensemble des personnels n est pas effective. 3 b 3 c 3 d Une gestion prévisionnelle permet l adaptation des ressources humaines aux évolutions de l établissement. L amélioration des conditions de travail et la prévention des risques professionnels font partie des objectifs de la politique des ressources humaines. La motivation des personnels est recherchée en favorisant leur adhésion et leur implication. Il existe une politique d anticipation des besoins en personnel à court, moyen et long terme dans une dimension à la fois quantitative et qualitative au sein de l établissement et des secteurs d activité sur la base d outils partagés. Les conditions de travail et les risques professionnels sont évalués et un plan d amélioration des conditions de travail est élaboré. Des actions de suivi et d évaluation sont planifiées. L élaboration du document unique est en cours. L établissement est en cours de réorganisation administrative, toutes les fonctions sont en cours de redéfinition, après une nécessaire période d observation. L adhésion et la motivation des personnels (par la clarification des mécanismes d articulation entre les secteurs d activité, et les fonctions transversales) ne sont pas encore mises en place. entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

24 Réf. 4 4 a 4 b 4 c 4 d 4 e La politique du système d information et du dossier du patient est définie en cohérence avec les orientations stratégiques de l établissement Le schéma directeur du système d information s appuie sur les orientations stratégiques de l établissement. Les projets du système d information sont définis et hiérarchisés en fonction des processus à optimiser, en recherchant l adhésion des professionnels concernés et, en cas d informatisation, de la maturité du marché. Des méthodes de conduite de projet prenant en compte l expression des besoins des utilisateurs permettent de réaliser les projets du système d information. Les professionnels concernés reçoivent un accompagnement et une formation pour traiter et utiliser les données. Une politique du dossier du patient est définie afin d assurer la qualité et la continuité des soins. Le schéma directeur a été élaboré et approuvé en s appuyant sur l identification et la hiérarchisation des besoins stratégiques de l établissement en information. Les projets du système d information sont recensés à partir d une identification des domaines et processus à optimiser en tenant compte de la maturité du marché. Les différents utilisateurs y sont associés, toutefois la hiérarchisation et la planification ne sont pas définis. Des méthodes de conduite de projet sont prévues, la réalisation de ces objectifs est initiée avec la création d un comité de pilotage et la définition de ses missions. ertaines unités sont en expérimentation pour le dossier médical informatisé. L établissement devra généraliser les actions engagées. Les personnels concernés sont identifiés. Un programme de formation est prévu pour accompagner les professionnels à la mise en œuvre des projets du système d information. L établissement devra assurer la formation auprès des professionnels Le dossier du patient est un objectif décliné dans le projet d établissement ; la politique est en cours de définition ; il n existe pas de politique favorisant la confidentialité, la fiabilité. L établissement devra définir une politique du dossier patient. otations entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

25 Réf. 5 L établissement définit et met en œuvre une politique de communication otations 5 a 5 b 5 c La direction et les responsables développent une politique de communication interne. Les orientations stratégiques, leur mise en œuvre et leurs résultats sont connus de l ensemble des professionnels de l établissement. La direction et les responsables développent une politique de communication à destination du public et des correspondants externes. La politique de communication est étroitement liée à l actuelle restructuration interne de l établissement. Il n y a pas de responsable de la communication et de la clientèle, mais il existe un projet de redéfinition des missions des différentes directions. Néanmoins, de nombreux supports écrits ou informatiques permettent la communication entre les professionnels. Les orientations stratégiques définies dans le projet d établissement sont connues des professionnels ; leur mise en œuvre est initiée depuis quelques semaines. Il n y a pas à ce jour de dispositif précisé pour définir des cibles de communication, comprenant des ressources et des moyens d actions identifiés. L établissement devra définir sa politique en termes de communication vers l extérieur. entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

26 Réf. 6 6 a 6 b 6 c L établissement définit une politique d amélioration de la qualité et de gestion des risques intégrée aux orientations stratégiques La direction et les instances définissent les priorités et les objectifs de l établissement en matière d amélioration de la qualité et de gestion des risques. La politique d amélioration de la qualité et de gestion des risques intègre l évaluation des pratiques professionnelles. Les responsabilités concernant la gestion de la qualité et des risques sont identifiées. La nécessaire remise à plat des organisations et des interfaces a justifié les priorités affichées par la nouvelle direction. Si des plans d actions existent dans de nombreux domaines, ils sont bien souvent dépourvus de modalités de suivi et de hiérarchisation. De plus, il n y a pas de réflexion globale sur la gestion des risques, sur la politique d amélioration de la qualité, et peu de ressources sont attribuées à l heure actuelle à ce domaine, même si une réflexion est menée pour rattacher la qualité et la gestion des risques à une direction adjointe. L EPP a bien été portée par la ME, et a fait l objet de plusieurs dossiers, attestant d une implication des professionnels. Il existe un projet et une communication sur l EPP. L établissement n a pas prévu de formation. Les responsabilités des professionnels concernant la qualité et la gestion des risques ne sont pas toujours définies. Il n y a pas de structure qualité et/ou gestion des risques, il n y a pas à ce jour de politique, de responsable hiérarchique reconnu, l ingénieur qualité est seul pour mener des actions qu il n est pas en mesure de gérer totalement. otations entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

27 Réf. 7 7 a 7 b L établissement met en œuvre une politique d optimisation de ses ressources et de ses moyens en adéquation avec les orientations stratégiques Les coûts des activités sont connus et leur maîtrise est assurée. La réalisation et le financement des investissements sont planifiés de façon pluriannuelle. Les coûts des activités sont connus et transmis aux responsables a posteriori uniquement. À partir de l exploitation et de l analyse des résultats, des mesures d ajustement sont mises en œuvre avec les responsables des services afin d assurer la maîtrise des coûts. Le projet de service de la direction financière prévoit des formations pour accompagner les professionnels concernés dans la mise en œuvre de la comptabilité analytique et du contrôle de gestion. La prévision et l organisation des investissements à réaliser et à financer permettent une planification pluriannuelle. elle-ci est opérationnelle et son suivi assuré par des responsables identifiés de l établissement. otations 7 c Une politique d optimisation des équipements est mise en œuvre. Les modalités d utilisation des équipements permettent leur optimisation. La mutualisation des équipements en interne et en externe est organisée. entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

28 HPITRE II RESSOURES TRNSVERSLES entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

29 RESSOURES HUMINES Réf 8 Le dialogue social est organisé au sein de l établissement otations 8 a 8 b Les instances représentatives des personnels sont consultées à périodicité définie et traitent des questions relevant de leur compétence. D autres modalités sont également prévues pour faciliter le dialogue social et l expression des personnels. Les instances se réunissent périodiquement conformément à la réglementation. Un TF émanant du TE est en place et une commission de régulation bimensuelle, sous-commission de la ME, a été créée comme lieu d échanges afin de traiter des dysfonctionnements relatifs aux admissions et orientations des patients. Seul le HST effectue un bilan annuel de son fonctionnement et élabore une synthèse du suivi des problématiques évoquées durant l année. Les règlements intérieurs ne sont pas formalisés. u-delà des instances représentatives, d autres modalités sont définies et mises en œuvre pour faciliter le dialogue social tels les rencontres avec les partenaires sociaux, la participation aux instances, l affichage libre, les réunions de services, des enquêtes thématiques ponctuelles auprès des professionnels. Les conseils de service viennent d être réactivés suite aux orientations du projet d établissement Le projet social, récemment élaboré a fait l objet lors de la visite des expertsvisiteurs d un plan d actions de mise en œuvre non encore validé. Un nouveau DRH prend ses fonctions en octobre prochain. entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Mois de délibération - 29/107 -

30 Réf 9 Les processus de gestion des ressources humaines sont maîtrisés. otations 9 a Le recrutement de l ensemble des personnels est organisé. Une politique de recrutement est définie en lien avec les orientations de l établissement. Les différents acteurs sont identifiés. Les profils de poste ne sont pas généralisés. Les modalités de recrutement sont en cours de formalisation. 9 b L accueil et l intégration des personnels sont assurés. La politique d accueil et d intégration des personnels est en réflexion. Un livret d accueil du personnel a été élaboré en Le programme d intégration et la mise en place d un tutorat n ont pas abouti. L établissement devra mettre en œuvre l accueil et l intégration des personnels. 9 c La formation continue, y compris médicale, contribue à l actualisation et à l amélioration des compétences des personnels. Il existe un plan de formation intégrant des formations de type réglementaires, institutionnelles, promotionnelles et répondant aux orientations de l établissement et des secteurs d activité ainsi qu aux besoins individuels. Les acteurs sont associés à son élaboration. La mise en œuvre n est pas maîtrisée, ni évaluée. Il n existe pas de plan de formation continue médicale et la périodicité des formations engagées ne permet pas de former l ensemble des personnels à la sécurité incendie et à l hygiène hospitalière. L établissement devra poursuivre la réalisation du plan de formation. 9 d L évaluation des personnels est mise en œuvre. L évaluation des personnels est mise en place. L encadrement n a pas reçu de formation. Le projet social prévoit la mise en place de la formation de l encadrement à l évaluation et l élaboration d un outil commun. ependant, l exploitation des résultats reste interne à chaque unité. 9 e La gestion administrative des personnels assure la qualité et la confidentialité des informations individuelles. Des modalités de gestion sont définies, diffusées, appropriées et appliquées par l ensemble des gestionnaires du personnel. Elles garantissent les principes de disponibilité, d intégrité, de confidentialité et de sécurité des dossiers du personnel. entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Mois de délibération - 30/107 -

31 FONTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES Réf a 10 b 10 c Les fonctions hôtelières assurées par l établissement ou externalisées sont adaptées aux besoins et aux attentes du patient et de son entourage. Les conditions d hébergement permettent le respect de la dignité et de l intimité du patient. Les conditions d hébergement des personnes handicapées ou dépendantes sont adaptées. La prestation restauration répond aux besoins nutritionnels spécifiques, et prend en compte les préférences et les convictions du patient. Les locaux d hébergement ne sont pas tous adaptés au respect de la dignité et de l intimité du patient. Toutes les chambres ne sont pas individuelles et des dortoirs subsistent encore. Des occuli sont installés dans la plupart des unités ouvertes ou fermées (au niveau des portes et parfois entre les chambres et les cabinets de toilette). Les experts-visiteurs n ont pas retrouvé de réflexion formalisée dans le projet d établissement concernant le respect de l intimité et de la dignité du patient, basée sur la charte du patient hospitalisé. Néanmoins, les pratiques professionnelles et l organisation des soins prennent en compte ce respect. L analyse des questionnaires de sortie (faible taux de retours) et les plaintes ne mènent pas à une réflexion sur ces thématiques. Les locaux et l organisation des soins sont adaptés aux besoins des patients handicapés ou dépendants dans toutes les unités récentes. Les autres unités bénéficient de travaux de mise en conformité. Du matériel adapté permet également la prise en compte du handicap ou de la dépendance des personnes âgées, pour exemple l acquisition de baignoires mobiles à coque modulable. Les professionnels sont sensibilisés à la spécificité de cette prise en charge. Le recueil des besoins nutritionnels des patients n est pas réalisé systématiquement. Ses préférences alimentaires ne sont pas prises en compte. Néanmoins les convictions religieuses et les habitudes alimentaires sont respectées. Les régimes sous prescription médicale sont pris en charge par la diététicienne. Un LN se réunit régulièrement. Des objectifs ont été fixés et des groupes de travail contribuent à leur réalisation. Une commission des menus existait, mais ne se réunit plus. Une évaluation de la prestation restauration a été menée en Lors de la visite, aucun plan d actions n était élaboré suite à cette enquête. L établissement devra réactiver la commission des menus et prendre en compte les besoins nutritionnels des patients. entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Mois de délibération - 31/107 - otations

32 Réf d Les fonctions hôtelières assurées par l établissement ou externalisées sont adaptées aux besoins et aux attentes du patient et de son entourage. Des solutions d hébergement et de restauration sont proposées aux accompagnants. Des possibilités de restauration sont offertes aux accompagnants. La spécificité de l activité de l établissement ne se prête pas à l hébergement des familles. es solutions sont connues des professionnels. Le nouveau livret d accueil, en cours de réalisation, prévoit une information sur les solutions de restauration. otations entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Mois de délibération - 32/107 -

33 Réf a 11 b Les fonctions logistiques, assurées par l établissement ou externalisées, sont organisées pour assurer la maîtrise de la qualité et de la sécurité des prestations. La qualité et l hygiène de la restauration sont assurées. La qualité et l hygiène en blanchisserie, et dans le circuit traitement du linge, sont assurées. Type I ; Gravité 2, dynamique non Une démarche HP est en place au service de restauration. Elle a été réactivée en Le service de restauration a reçu l agrément des services vétérinaires en février Le respect de la démarche HP n est pas exhaustif. Des mesures d hygiène (respect des circuits) ne correspondent pas aux procédures. Des procédures et des fiches de traçabilité sont élaborées. Lors de la visite, ces fiches n étaient pas toutes renseignées et mises à jour. La distribution des repas est organisée. L architecture de certains offices ne permet pas le respect des règles d hygiène. Des travaux de restructuration du self sont programmés. L éclatement des différents sites n a pas permis aux experts-visiteurs de rencontrer l ensemble des sites extrahospitaliers. Un audit de la prestation restauration auprès des patients a été réalisé et a fait l objet d une réflexion au LN fin Le traitement du linge est sous-traité à une blanchisserie interhospitalière (linge plat, tenues du personnel, linge des patients de plusieurs unités). Une laverie libreservice sera bientôt en fonctionnement sur le site. Une réorganisation de la fonction linge a été menée en mars Des protocoles sur le tri du linge sont élaborés et affichés dans les locaux de linge sale des unités. Des référents linge sont identifiés. Le circuit du linge n est pas maîtrisé dans tous les secteurs. En effet, la plupart des locaux affectés au stockage du linge sale sont dédiés au stockage sauvage de produits divers. On note également une non-séparation des tenues professionnelles et des vêtements de ville dans les vestiaires du personnel. Le contrôle du traitement du linge est effectué par le prestataire qui communique les résultats au cadre conseil en hygiène du HP. es résultats ne sont pas transmis au LIN. Un audit de la prestation linge a été réalisé et analysé en février otations entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Mois de délibération - 33/107 -

34 Réf c Les fonctions logistiques, assurées par l établissement ou externalisées, sont organisées pour assurer la maîtrise de la qualité et de la sécurité des prestations. Le transport du patient entre les secteurs d activité internes et/ou externe de l établissement permet la continuité des soins, le respect concernant la dignité, la confidentialité et la sécurité, notamment l hygiène. La fonction transport (interne et externe) est organisée et le personnel est formé dans l objectif d assurer l hygiène, la sécurité, la continuité des soins et le respect des droits du patient. L outil est opérationnel ; néanmoins les règles d hygiène ne sont pas intégralement respectées (changement de tenue de travail lors du passage d un type de livraison à un autre, protocole de nettoyage des véhicules non formalisé). otations entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Mois de délibération - 34/107 -

35 Réf 12 Les approvisionnements sont assurés. otations 12 a Les besoins des secteurs d activité sont évalués sur le plan quantitatif et sur le plan qualitatif. Les besoins des secteurs d activité sont régulièrement pris en compte et évalués en fonction de l historique des consommations. Une procédure globale de gestion des approvisionnements et une procédure de commande de produits d épicerie et de diététique sont formalisées. Les achats sont centralisés auprès de la direction des services économiques et en ce qui concerne les produits pharmaceutiques et DMS sont pris en charge par la pharmacie. Néanmoins, des secteurs utilisent un budget alloué aux activités thérapeutiques et se fournissent à l extérieur. La plupart des professionnels sont satisfaits de la réponse donnée à leurs besoins. 12 b Les personnels utilisateurs sont associés aux procédures d achat. L association des utilisateurs est définie dans les procédures d achats et elle est effective. 12 c Les secteurs d activité utilisateurs sont approvisionnés à périodicité définie, et des dispositions d approvisionnement en urgence sont établies. Les procédures d approvisionnements réguliers sont opérationnelles. ertaines unités ont relevé des problèmes de stock de linge malgré la présence de deux stocks tampons répartis sur deux unités. Il n existe pas de procédure formalisée d approvisionnements en urgence. entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Mois de délibération - 35/107 -

36 ORGNISTION DE L QULITÉ ET DE L GESTION DES RISQUES Réf 13 Un système de management de la qualité est en place. otations 13 a L écoute des patients est organisée. L établissement dispose d une organisation permettant le recueil et l analyse des besoins, des attentes, de la satisfaction et des plaintes des patients. La RUQP est opérationnelle. La gestion des plaintes est assurée. Les questionnaires de sortie des patients sont analysés. Des enquêtes de satisfaction des patients sont menées. Les représentants des usagers participent aux instances et groupes de travail. Une réflexion est en cours sur la création d une association de patients du HP. 13 b 13 c Le programme d amélioration continue de la qualité comporte des objectifs précis, mesurables dans le temps. Le programme d amélioration continue de la qualité prend en compte les résultats issus de différentes formes d évaluation internes et externes. L établissement ne dispose pas de programme d amélioration de la qualité formalisé comportant des objectifs précis et des modalités de suivi. Quelques projets ont été menés suite aux résultats de la première accréditation, mais peu de ces projets ont abouti. L établissement ne dispose pas de visibilité sur les différentes évaluations internes réalisées et n utilise pas leurs résultats pour élaborer le programme d amélioration de la qualité. Les recommandations issues des évaluations externes réglementaires, notamment concernant la sécurité, les DSRI et la prévention de la légionelle, sont réalisées ou en cours de réalisation. D 13 d La formation des professionnels à la qualité est assurée. L établissement n analyse pas les besoins de formation à la qualité et ne met pas en œuvre une formation adaptée aux besoins que nécessiterait un programme qualité formalisé. D 13 e Le déploiement de la démarche et des actions qualité dans les secteurs d activité est organisé. L établissement ne met pas en œuvre de stratégie de déploiement de la démarche qualité dans les secteurs d activité. Quelques secteurs d activité entreprennent des démarches isolées. L accompagnement méthodologique des acteurs des secteurs d activité à la démarche qualité et aux outils qualité n est pas assuré. D entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Mois de délibération - 36/107 -

37 Réf 13 Un système de management de la qualité est en place. otations 13 f La gestion documentaire est organisée. L établissement a organisé un système de gestion documentaire. L ensemble des professionnels n est pas formé à l utilisation de ce système. Une gestion électronique des documents a été récemment mise en place et a permis de définir des modalités de classement. Elle contribue à l accessibilité des documents actualisés. La connaissance par les professionnels de santé et surtout l application des procédures n est pas encore effective. 13 g Le suivi du programme d amélioration de la qualité est assuré. Un comité de pilotage accréditation s est constitué en vue de la préparation de la certification V2. Il n existe pas de structure managériale dédiée à assurer un suivi régulier de l avancement des projets et de l atteinte des objectifs en matière d amélioration de la qualité. L établissement ne dispose pas de tableaux de bord ni de suivi d indicateurs qualité. D entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Mois de délibération - 37/107 -

38 Réf 14 La gestion des risques est organisée et coordonnée. otations 14 a Les informations relatives aux risques sont rassemblées et organisées. L ingénieur qualité est identifié comme gestionnaire des risques et de la sécurité dans l établissement. Les informations relatives aux risques sont traitées au sein de chaque commission en charge d un risque spécifique. Il n existe pas de visibilité sur l ensemble des risques permettant de définir des priorités. La veille réglementaire en matière de sécurité n est pas structurée. 14 b Des dispositions sont en place pour identifier et analyser a priori les risques. Des démarches de prévention existent dans différents domaines, mais ne sont pas inscrites dans une démarche structurée d identification et d analyse des risques a priori pour laquelle des responsabilités sont définies par domaine de risques. L élaboration du document unique sur les risques professionnels n est pas finalisée. 14 c 14 d Des dispositions sont en place pour identifier et analyser a posteriori les risques. Les résultats issus des analyses de risque permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter. L établissement a mis en œuvre une démarche d identification et d analyse des incidents et accidents survenus centrée sur une fiche unique de signalement des événements indésirables. Une commission de régulation permet d analyser les dysfonctionnements répertoriés par les services et la surveillance générale. Des bilans des déclarations d incident, d accidents relatifs aux risques hospitaliers sont réalisés. Le bilan de l analyse des fiches d événements indésirables est présenté une fois par an au HST. Les modalités de hiérarchisation des risques prévues ne sont pas mises en œuvre. Les instances et les professionnels ne sont pas impliqués dans l élaboration d un programme global d actions de réduction des risques. D 14 e La gestion d une éventuelle crise est organisée. Une organisation est en place pour faire face à une situation de crise. Elle est connue des professionnels. entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Mois de délibération - 38/107 -

39 Réf 14 La gestion des risques est organisée et coordonnée. otations 14 f L organisation des plans d urgence pour faire face aux risques exceptionnels est en place. L établissement est organisé pour faire face aux risques exceptionnels. Les plans d urgence sont formalisés et actualisés. Les professionnels connaissent les modalités de mise en œuvre et leur rôle dans le dispositif est formalisé. Une simulation de la mise en œuvre du plan blanc est prévue pour entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Mois de délibération - 39/107 -

40 Réf 15 Un dispositif de veille sanitaire est opérationnel. otations 15 a Les procédures à mettre en œuvre en cas d événement indésirable sont en place et sont connues des professionnels. Une fiche unique de signalement des événements indésirables est en place. Les signalements relatifs aux vigilances réglementaires telle l infectiovigilance font partie de ce dispositif. Toutes les responsabilités ne sont pas identifiées. La matériovigilance n est pas en place au sein de l établissement et aucun correspondant de cette vigilance n est connu des professionnels. La pharmacie, au travers de son bulletin d information communique aux professionnels les règles relatives à la pharmacovigilance. 15 b 15 c La traçabilité des produits de santé est assurée. Une organisation permettant de répondre à une alerte sanitaire concernant les produits de santé est en place. Très peu de produits nécessitent une traçabilité au sein de l établissement. La traçabilité est assurée pour ces produits au niveau du service pharmacie. Il n existe pas d évaluation de l exhaustivité et de la fiabilité des systèmes de vigilance. L établissement a mis en place une organisation permanente lui permettant de répondre à une alerte sanitaire concernant les médicaments et les dispositifs médicaux stériles. Des dispositifs sont prévus pour répondre à une alerte sanitaire concernant un phénomène épidémique. 15 d La coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des risques est assurée. L établissement n a pas d organisation en place permettant la coordination des vigilances entre elles et des vigilances avec la gestion des risques. D 15 e Une coordination est assurée entre l établissement et les structures régionales et nationales de vigilances. L établissement a mis en place une organisation assurant une coordination pour l hygiène et la pharmacovigilance avec les structures régionales et nationales de vigilance. Les experts-visiteurs n ont pas retrouvé d éléments concernant la matériovigilance. entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Mois de délibération - 40/107 -

41 D QULITÉ ET SÉURITÉ DE L ENVIRONNEMENT Réf a 16 b 16 c 16 d 16 e Un programme de surveillance et de prévention du risque infectieux, adapté au patient et aux activités à risque, est en place Les patients et les activités à risque infectieux sont identifiés et un programme de surveillance adapté est en place. Une formation de l ensemble des professionnels à l hygiène et à la prévention du risque infectieux spécifique à la prise en charge est assurée. Des protocoles ou procédures de maîtrise du risque infectieux, validés, sont utilisés. Le bon usage des antibiotiques, dont l antibioprophylaxie, est organisé. Un programme de prévention et de prise en charge des infections touchant les professionnels, y compris les professionnels temporaires et les étudiants, est établi en concertation avec la médecine du travail. L EOH a procédé à une identification des patients et des activités à risque dans l établissement. Néanmoins une réflexion exhaustive sur le repérage des risques potentiels n est pas menée. Des fiches techniques relatives aux précautions à mettre en œuvre sont à la disposition des professionnels dans les domaines qui les concernent. Un programme de surveillance et de suivi du risque de légionellose est en place. La formation «hygiène hospitalière» régulièrement dispensée aux différentes catégories professionnelles exerçant dans les secteurs cliniques et adaptée aux besoins spécifiques de l établissement n a pu avoir lieu en Un groupe de travail doit être force de proposition afin de relancer la formation. En 2006, seuls des cadres soignants ont suivi cette formation. L établissement devra veiller à poursuivre les formations en hygiène hospitalière. Il existe des protocoles et procédures de maîtrise du risque infectieux, validés par le LIN, adaptés aux activités de l établissement. Leur utilisation est partiellement évaluée. Il n existe pas de comité antibiotique et l établissement n a pas défini de règles de pratique d antibioprophylaxie. Elle s appuie sur la prescription des praticiens concernés. Le suivi de la consommation est assuré par le pharmacien et la surveillance de la résistance aux antibiotiques est réalisée par le laboratoire de microbiologie du centre hospitalier général. Le risque infectieux des professionnels, y compris étudiants, stagiaires et intérimaires, est évalué à périodicité définie, et un programme concerté de prévention et de prise en charge des infections est élaboré et mis en œuvre. entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Mois de délibération - 41/107 - otations

42 Réf f 16 g Un programme de surveillance et de prévention du risque infectieux, adapté au patient et aux activités à risque, est en place Le signalement des infections nosocomiales est organisé et opérationnel. Un dispositif permettant l alerte, l identification, la gestion d un phénomène épidémique est en place. Le dispositif de signalement des infections nosocomiales est opérationnel. Les professionnels de l établissement le connaissent. Il repose sur la formation et l information de tous les professionnels de l établissement. L établissement a actualisé son plan blanc et ses annexes en juillet 2006 ; c est un élément d information de l ensemble des professionnels permettant de connaître le dispositif (alerte, identification et gestion) mis en place face à un phénomène épidémique. Lors de phénomènes épidémiques plus ponctuels, les mesures préventives, curatives ainsi que les mesures à appliquer afin d éviter la survenue ou la récidive d un tel phénomène sont prises sous l égide du LIN. otations entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Mois de délibération - 42/107 -

43 Réf. 17 La gestion des risques liés aux dispositifs est assurée otations 17 a 17 b Le prétraitement et la désinfection des équipements et dispositifs médicaux font l objet de dispositions connues des professionnels concernés. En stérilisation, la maîtrise de la qualité est assurée. Les professionnels utilisent des fiches techniques lors du prétraitement et de la désinfection des dispositifs médicaux et des équipements. Les dispositifs médicaux stérilisables sont traités au centre hospitalier général de Pau avec lequel l établissement a passé une convention. Tous les équipements assimilés à des DM ne font pas l objet de procédure pour leur prétraitement et désinfection. Dans ce cas, les professionnels appliquent les règles de bonnes pratiques en matière d hygiène hospitalière. N 17 c La maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux est assurée. Il n existe pas de politique, ni de définition de l organisation de la maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux. ertains d entre eux bénéficient d une maintenance préventive et curative réalisée par les sociétés prestataires et coordonnée par les services économiques. Il existe des fiches techniques relatives au nettoyage et à la désinfection des DM ; elles ne sont pas connues de tous les personnels concernés. entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Mois de délibération - 43/107 -

44 Réf. 18 La gestion des risques liés à l environnement, hors infrastructures et équipements, est assurée otations 18 a L hygiène des locaux est assurée. L établissement a mis en place une démarche permettant d assurer l hygiène des locaux, néanmoins, la vétusté de certains d entre eux ne facilite pas les tâches de nettoyage. L établissement a engagé au printemps 2006 une réflexion sur l entretien des locaux et des matériels, tant dans les structures intrahospitalières que les structures extrahospitalières. L établissement a réactivé une formation «bionettoyage et son approche ergonomique» en 2005 et Des contrôles biologiques sont réalisés à périodicité définie à la cuisine centrale ; aucun prélèvement de surface n est réalisé dans les unités de soins. 18 b 18 c La maintenance et le contrôle de la qualité de l eau sont adaptés à ses différentes utilisations. La maintenance et le contrôle de la qualité de l air sont adaptés aux secteurs d activité et aux pratiques réalisées. L établissement a mis en place une démarche permettant d assurer la qualité de l eau dans ses différentes utilisations, basée sur l application des normes de sécurité, la formation des personnels, la mise en œuvre de contrôles périodiques et des actions d amélioration. L établissement a mis en place une démarche permettant d assurer la qualité de l air, adaptée aux secteurs d activité et aux pratiques réalisées. Elle est basée sur l application des normes de sécurité, la formation des personnels, la mise en œuvre de contrôles périodiques et des actions d amélioration. 18 d L élimination des déchets, notamment d activité de soins, est organisée. Une organisation d élimination des déchets est en place. Les professionnels sont formés, des mesures de protection sont en place. La procédure relative à la collecte des DSRI est dans sa phase finale de mise en œuvre. L établissement poursuit sa démarche de mise en œuvre du tri sélectif. 18 e Le LIN et l équipe opérationnelle d hygiène sont associés à tout projet pouvant avoir des conséquences en termes de risque infectieux. Tout nouveau projet d aménagement des locaux, d équipement matériel ou de réorganisation est soumis à la consultation du LIN pour en apprécier les risques infectieux. Une coordination des acteurs, intégrant l EOH est mise en place. entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Mois de délibération - 44/107 -

45 Réf a 19 b La sécurité et la maintenance des infrastructures et des équipements, hors dispositifs médicaux, sont assurées La sécurité des bâtiments, des installations et des équipements fait l objet d un suivi. La prévention du risque incendie est organisée et les professionnels bénéficient d une formation programmée et régulièrement actualisée. Le suivi de la sécurité des bâtiments, des installations et des équipements est assuré. Les dysfonctionnements sont identifiés et traités dans le cadre d un schéma directeur. L établissement s assure du passage régulier de la commission de sécurité et met en œuvre les mesures prescrites. La connaissance des consignes de sécurité et des protocoles d alerte, les exercices de simulation et les dispositions vis-à-vis du tabagisme complètent le dispositif de prévention. L établissement a mis l accent sur la mise en œuvre d un programme de formation de lutte contre l incendie pour les personnels, néanmoins, celui-ci n a pas encore atteint tous ses objectifs. L établissement devra s assurer de la mise en œuvre concrète de la formation incendie. otations 19 c La maintenance préventive et curative est assurée. La maintenance préventive et curative des infrastructures et des équipements est élaborée et appliquée par les services techniques. L organisation en place permet d exploiter et de contrôler les installations techniques. L établissement fait procéder régulièrement aux contrôles techniques réglementaires des bâtiments, des installations et équipements par les sociétés et organismes agréés. Le projet de service des services techniques est rédigé, il fait état d axes de progrès en matière de maintenance préventive et curative. Il est en cours de validation. 19 d Les protocoles d alerte et d intervention concernant la sécurité des infrastructures sont disponibles et connus des professionnels. Il existe des protocoles d alerte et d intervention, diffusés à l ensemble des professionnels. L appropriation par ceux-ci n est pas effective. Les plans d évacuation sont affichés dans tous les bâtiments. Des reports d alarmes existent. Un système d astreinte est en place. Une fiche «vigilances et sécurité» est incluse dans l annuaire téléphonique de l établissement. entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Mois de délibération - 45/107 -

46 Réf. 20 La sécurité des biens et des personnes est assurée otations 20 a La conservation des biens des patients et des professionnels est organisée. Les modalités de dépôt et de retrait indiquées dans le livret d accueil et dans le règlement intérieur (dépôt à la trésorerie ou à défaut au coffre de la surveillance générale) ne permettent pas au patient de récupérer les biens déposés en dehors des heures d ouverture de la trésorerie. ertains secteurs ont mis en place des solutions alternatives et conservent des biens en leur sein. L établissement propose que les recherches de solutions soient explorées au niveau des conseils de services et reprises dans les projets de service. 20 b 20 c Des mesures préventives pour assurer la sécurité des personnes sont mises en œuvre. Des dispositions d alerte concernant la sécurité des biens et des personnes sont en place et connues de tous. L établissement a mis en œuvre les mesures préventives de sécurité des personnes dans tous les secteurs intrahospitaliers ; néanmoins la réflexion sur la mise en œuvre de ces mesures n est pas encore aboutie sur les structures extrahospitalières. Plusieurs de ces structures exercent une vigilance particulière en la matière. Des dispositions d alerte concernant la sécurité des biens et des personnes sont mises en œuvre dans les structures intrahospitalières où les rôles respectifs des professionnels et des patients (entourage) sont connus, mais restent perfectibles. Les dispositions d alerte concernant la sécurité des biens et des personnes accueillies dans les structures extrahospitalières sont mises en œuvre en prenant en compte la configuration spécifique des locaux concernés. entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Mois de délibération - 46/107 -

47 E SYSTÈME D INFORMTION Réf. 21 Le recueil et la mise à disposition de l information sont organisés dans l établissement otations 21 a 21 b Les bases de connaissances utiles à la réalisation des différentes activités sont à la disposition des professionnels. Les données nécessaires à la prise en charge des patients sont communiquées en temps utile et de façon adaptée aux besoins. Le recueil des connaissances utiles aux utilisateurs est organisé, mais structuré partiellement. Les supports et le mode de communication en permettent l accès aux professionnels. Les orientations du nouveau projet médical, les projets de service, en passe d être validés ainsi que le développement d un dossier du patient informatisé devraient permettre la mise à disposition des professionnels concernés des données nécessaires aux différents stades de la prise en charge du patient en temps utile et dans les différents secteurs d activité, sous une forme adaptée aux besoins. 21 c 21 d 21 e Le système de communication interne permet la coordination des acteurs de la prise en charge en temps voulu. Les données nécessaires au suivi des activités et au pilotage de l établissement sont recueillies et transmises aux responsables. Le contrôle qualité des données est en place. L identification, l organisation et l adaptation des moyens de communication interne favorisent la coordination en temps voulu des acteurs de la prise en charge du patient. L identification des besoins d information des responsables pour piloter leur activité n est pas généralisée et insuffisamment mise à jour. Il n existe pas de procédures spécifiant les modalités d échanges des données nécessaires au pilotage des activités. La production de tableaux de bord identifiés n est pas généralisée. Le contrôle de la qualité des données du PMSI est effectué régulièrement ; les erreurs repérées sont corrigées par le DIM et un retour aux utilisateurs est effectué. Des évaluations du dossier sont réalisées. Les autres champs du système d information ne sont pas encore évalués. entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Mois de délibération - 47/107 -

48 Réf. 22 Une identification fiable et unique est assurée otations 22 a Une politique d identification du patient est définie. La politique d identification du patient n est pas à ce jour formalisée ; un item du projet de la direction des finances fait état de la coordination nécessaire du DIM et de la direction de la clientèle sur les questions relatives à la qualité et à l exhaustivité du recueil des données. Les responsables sont identifiés. Le codage des informations est non exhaustif ; il est constaté de multiples doublons en raison d un manque de rigueur dans la saisie informatique. 22 b 22 c Des procédures de contrôle de l identification du patient sont mises en œuvre. Lorsque l établissement échange des données personnelles de santé avec une autre structure sanitaire, il veille à mettre en concordance les identités que les deux structures utilisent (rapprochement). Il n existe pas de procédure de contrôle de l identification du patient. Le DIM effectue des contrôles partiels, mais il n existe pas de détection automatique des doublons sur l ensemble des logiciels. Il existe des modalités de mise en concordance des identités lors des échanges de données entre l établissement et d autres structures sanitaires. Toutefois, leur mise en œuvre ne fait pas l objet d un suivi et d une évaluation. entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Mois de délibération - 48/107 -

49 Réf. 23 La sécurité du système d information est assurée otations 23 a 23 b 23 c Une politique de sécurité est mise en œuvre pour assurer l intégrité, la disponibilité, la confidentialité des données et l auditabilité du système d information. La sécurité du système d information est évaluée lors d un diagnostic initial puis à périodicité définie. Les traitements de données à caractère personnel font l objet des démarches et formalités prévues par la législation Informatique et libertés. L établissement n a pas mis en œuvre sa politique de sécurité du système d information, il met en œuvre des actions ponctuelles pour assurer l intégrité, la disponibilité, la confidentialité des données et l auditabilité du système d information. Une charte d utilisation des moyens informatiques existe, néanmoins, le problème de la confidentialité du système est posé notamment au travers du partage des mots de passe et des codes d accès entre les différents professionnels. L établissement n a pas développé d évaluation concernant les différentes dimensions du système d information. L absence d information sur l identification de risques spécifiques et sur l appréciation du niveau de sécurité ne lui permet pas de mettre en œuvre les actions qui s avéreraient nécessaires. L établissement devra assurer l évaluation du système de sécurité d information. L établissement n a pas identifié de coordonnateur chargé des déclarations à la NIL. De ce fait, les démarches et formalités prévues concernant les déclarations à la NIL et l information du patient ne sont pas systématiquement réalisées. D entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Mois de délibération - 49/107 -

50 Réf. 24 Le dossier du patient obéit à des règles de gestion définies pour l ensemble des secteurs d activité otations 24 a 24 b 24 c 24 d Les règles de tenue du dossier de patient sont connues des différents intervenants. Les règles de communication du dossier du patient sont connues des professionnels concernés. Les règles de conservation du dossier du patient sont connues des professionnels concernés. Les professionnels connaissent leurs responsabilités dans la préservation de la confidentialité des données personnelles. Il existe une procédure de la tenue du dossier du patient, qui en précise également le contenu. ien qu elle soit connue de l ensemble des personnels soignants, la tenue des dossiers est inhomogène. Une organisation des règles de communication du dossier entre les professionnels de l établissement et avec les correspondants extérieurs est en place. Toutefois, en interne, chaque secteur a sa propre organisation. S agissant du dossier informatisé les règles de communication sont en accès direct géré par des habilitations. Les règles de communication du dossier ne sont pas toujours respectées. Il n existe pas de système d information sécurisé pour communiquer les informations contenues dans le dossier du patient en intrahospitalier vers d autres établissements. Il n y a pas d évaluation de l utilisation de ces règles. Il existe un archivage centralisé pour les dossiers de soins papiers qui concerne tous les dossiers de plus de cinq ans. eux de moins de cinq ans sont conservés dans les secrétariats médicaux du dossier. Le lieu d archivage est sécurisé. La procédure en vigueur n est pas toujours respectée. Lors de l archivage, la vérification du contenu réglementaire du dossier n est pas réalisée. L établissement a initié une réflexion afin d améliorer l archivage du dossier et le médecin DIM est chargé de faire des propositions aux instances d ici fin Les professionnels concernés par la confidentialité des données personnelles sont identifiés. Les règles garantissant sa préservation sont connues. Elles ne sont pas systématiquement suivies. D entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Mois de délibération - 50/107 -

51 Réf. 24 Le dossier du patient obéit à des règles de gestion définies pour l ensemble des secteurs d activité otations 24 e L accès aux dossiers est organisé pour le patient et/ou les personnes habilitées. Les personnels en charge de l archivage du dossier du patient ne sont pas formellement identifiés. Il existe un guide sur la tenue de l archivage du dossier du patient, il est peu connu des personnels et plus ou moins bien appliqué. ela entraîne des difficultés dans l archivage du dossier : prise en charge de dossiers par des personnels non habilités, identification des personnels qui procèdent au retrait pas toujours tracée, absence du dossier sans référence à un retrait. D entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Mois de délibération - 51/107 -

52 HPITRE III PRISE EN HRGE DU PTIENT entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

53 ORIENTTIONS STRTÉGIQUES ET MNGEMENT DES SETEURS D TIVITÉ Réf. 25 Les responsables des secteurs d activité exercent pleinement leur rôle otations 25 a 25 b 25 c 25 d 25 e Les responsables prévoient les évolutions de leur secteur d activité en cohérence avec les choix stratégiques de l établissement. Les responsables organisent les activités de leur secteur et identifient les moyens nécessaires à leur réalisation. Les responsables organisent la complémentarité avec les autres structures et la participation à des réseaux de santé dans leur domaine. Les responsables des secteurs d activité décident, dans le cadre de leurs attributions, des actions à mettre en œuvre dans leur secteur. Les responsables motivent les personnels de leur secteur d activité en favorisant leur adhésion et leur implication. Les responsables de chaque secteur d activité élaborent un projet qui s inscrit dans les orientations de l établissement, toutefois ces projets de service ne sont pas encore finalisés (validation prévue octobre 2006). La définition des moyens nécessaires aux objectifs d activité ainsi que l organisation du secteur ne sont pas clairement définies. Dans ce contexte, l implication des responsables afin d assurer une organisation compétente et efficiente de leur secteur d activité n est pas optimale. L établissement devra poursuivre et généraliser l implication des personnels afin d assurer une organisation compétente et efficiente. Les responsables des secteurs d activité définissent ou participent à la définition des champs de complémentarité et de partenariat potentiel. L organisation mise en place est formalisée et les modes de fonctionnement permettent d en assurer le suivi. Les responsables des secteurs d activité définissent leur processus décisionnel dans le cadre de leurs attributions. L établissement est actuellement en cours de réorganisation administrative entraînant de ce fait une clarification des organisations. Dans ce contexte, l implication des responsables dans le développement de la motivation de leurs équipes est en cours de restructuration. MO PSY SSR SLD HD entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

54 otations 25 f Les responsables veillent à la bonne utilisation des moyens alloués. Une présentation annuelle des coûts de chaque secteur d activité de soins est présentée a posteriori, mais il n existe aucune transmission régulière de tableaux de bord. 25 g Les responsables développent des démarches d évaluation et d amélioration. L implication institutionnelle des responsables dans l évaluation et l amélioration des performances de leur secteur d activité en est à ses débuts, cependant certains secteurs (gérontopsychiatrie et département de soins et de réadaptation des déficients mentaux), ont développé une évaluation de leurs prestations avec leurs partenaires des réseaux ; es deux secteurs ont mis en place des EPP sur des thèmes prioritaires les concernant. L établissement devra poursuivre l implication des responsables dans l évaluation des performances de leur secteur d activité. entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

55 PROURS DU PTIENT Réf. 26 Les droits et la dignité du patient (résidant USLD) sont respectés otations 26 a 26 b 26 c La confidentialité des informations relatives au patient (résidant USLD) est garantie. Le respect de la dignité et de l intimité du patient (résidant USLD) est préservé tout au long de sa prise en charge. La prévention de la maltraitance du patient (résidant USLD) au sein de l établissement est organisée. Les pratiques professionnelles et les moyens mis en place en particulier les actions de sensibilisation, ainsi que la vétusté de certains locaux, ne permettent pas d assurer le respect de la confidentialité à caractère médical ou social. Les pratiques professionnelles, en particulier les actions de sensibilisation, permettent d assurer le respect de la dignité et de l intimité. Toutefois l organisation architecturale de certains locaux (chambres équipées d occuli), ne permet pas le respect de cette intimité. Les professionnels sont sensibilisés à la prévention de la maltraitance notamment en matière de contention. ependant des actions de formation ne sont pas encore mises en place. MO PSY SSR SLD HD 26 d La volonté du patient (résidant USLD) est respectée. La volonté du patient est respectée pour ce qui concerne l acceptation des soins, les pratiques religieuses et culturelles. 26 e La formation des professionnels à l écoute et au respect des droits du patient est organisée. Des formations et des actions de sensibilisation sur le thème du respect des droits et de la dignité du patient sont organisées et suivies. Toutefois ces formations ne concernent qu une partie du personnel et n ont pas fait l objet d une évaluation. entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

56 Réf. 27 L accueil du patient (résidant USLD) et de son entourage est organisé otations 27 a 27 b 27 c 27 d 27 e Les besoins et les attentes du patient (résidant USLD) sont identifiés, y compris les besoins sociaux. Le patient (résidant USLD) reçoit une information claire, compréhensible et adaptée sur les conditions de son séjour. L accueil et les locaux sont adaptés aux handicaps du patient (résidant USLD) et/ou de son entourage. La permanence de l accueil est organisée. Une procédure spécifique d accueil des détenus est organisée dans les établissements concernés. Les informations concernant les besoins et attentes du patient sont recherchées, assemblées au moment de l accueil. Les informations à caractère social sont le plus fréquemment absentes. Les conditions de l accueil, la sensibilisation du personnel et les supports d information font que les patients reçoivent une information claire et adaptée sur les conditions de son séjour. ependant certaines pathologies psychiatriques rencontrées peuvent en rendre la compréhension difficile. L établissement s organise pour rendre les secteurs d activité concernant le patient accessible aux handicapés. Toutefois certaines structures externalisées (MP, HJ) ne permettent pas l accès aux handicapés. Les règles gérant l accueil sont définies et assurent une réponse permanente et adaptée aux différents types de prise en charge. L établissement s est organisé pour accueillir les détenus dans des conditions respectant la sécurité, la dignité et la discrétion. MO PSY SSR SLD HD entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

57 Réf. 28 La prise en charge du patient se présentant pour une urgence est organisée otations 28 a 28 b 28 c 28 d L accueil de toute personne se présentant pour une urgence est organisé par des professionnels formés à cet effet. Selon le degré d urgence, une prise en charge, une réorientation ou un transfert est organisé dans un délai compatible avec les impératifs de sécurité. Le recours à un avis spécialisé est organisé selon les besoins. La disponibilité des lits d hospitalisation est régulièrement évaluée et analysée au sein de l établissement. L accueil des patients au service des urgences est organisé par un personnel dédié. L organisation en place permet aux professionnels de santé la mise en œuvre de la décision de prise en charge, de réorientation ou de transfert des patients dans des délais compatibles avec leur état de santé. L organisation du recours aux spécialistes assure leur intervention dans des délais compatibles avec la sécurité des patients. La disponibilité des lits est un problème récurrent dans l établissement. Une commission de régulation se réunit tous les quinze jours et regroupe les praticiens concernés. ette instance tente d apporter des réponses aux dysfonctionnements constatés au cas par cas et a posteriori. ucune réflexion n a été menée en amont pour tenter de mettre en place une organisation adaptée de la gestion des lits. MO PSY SSR SLD HD entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

58 Réf a 29 b 29 c 29 d 29 e L évaluation initiale de l état de santé du patient (résidant USLD) donne lieu à un projet thérapeutique personnalisé, ajusté tout au long de sa prise en charge (son séjour USLD) Le patient (résidant USLD) et, s il y a lieu, son entourage sont partie prenante dans l élaboration et le suivi du projet thérapeutique. Les données issues de consultations ou hospitalisations antérieures sont accessibles 24 heures/24. Le projet thérapeutique prend en compte l ensemble des besoins du patient (résidant USLD) et organise la coordination entre les professionnels des différents secteurs d activité. La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dans l élaboration du projet thérapeutique et est tracée dans le dossier du patient (résidant USLD). Lorsqu une restriction de liberté de circulation est envisagée dans l intérêt du patient (résidant USLD), celle-ci fait l objet d une réflexion en équipe et d une prescription écrite réévaluée à périodicité définie, et d une information au patient (résidant USLD) et à son entourage. Il n existe pas d organisation formalisée impliquant le patient et le cas échéant son entourage dans l élaboration et le suivi de son projet thérapeutique, sauf en pédopsychiatrie, gérontopsychiatrie et réinsertion sociale ou existe un projet formalisé. Le point de vue du patient et de son entourage s il y a lieu ne fait pas l objet d une traçabilité dans le dossier du patient. Il n existe pas d organisation assurant l accès 24 heures/24 à l ensemble des données antérieures. Les besoins des patients sont identifiés, mais ils ne sont pas systématiquement pris en compte de façon coordonnée par les professionnels des différents secteurs d activité. La traçabilité au sein du dossier de la réflexion bénéfice-risque pour chaque patient est le plus souvent inexistante et ne fait pas l objet d une réflexion institutionnelle. Les situations de restriction de liberté de circulation sont identifiées et font l objet d une réflexion de l équipe de soins, tracée dans le dossier du patient et d une prescription écrite et réévaluée à périodicité définie. otations MO PSY SSR SLD HD D D entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

59 29 f Le projet thérapeutique fait l objet d ajustements en fonction d évaluations régulières de l état de santé du patient (résidant USLD). Le projet thérapeutique fait l objet d ajustements en fonction d évaluations régulières de l état de santé du patient, ceux-ci ne sont toutefois pas systématiquement tracés dans le dossier. otations entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

60 Réf. 30 Des situations nécessitant une prise en charge adaptée sont identifiées MO otations 30 a 30 b 30 c 30 d L état nutritionnel du patient est évalué et ses besoins spécifiques sont pris en compte. USLD L équilibre nutritionnel des résidants est assuré en fonction de leurs goûts et habitudes alimentaires. Les conduites addictives sont identifiées et font l objet d une prise en charge adaptée. La maladie thromboembolique fait l objet d une prévention dans les situations à risque. Les chutes des patients font l objet d une prévention. 30 e Le risque suicidaire est pris en compte. L état nutritionnel du patient n est pas pris en compte de manière systématique dans l établissement. La prise de poids initiale est effectuée de manière très inégale sauf dans deux unités (départements de gérontopsychiatrie et département des adolescents) ; l IM (indice de masse corporelle) n est jamais renseigné, néanmoins les prises en charge spécifiques sont assurées sur prescription médicale par la diététicienne. L établissement devra prendre en compte de manière systématique l état nutritionnel du patient. Les conduites addictives sont identifiées, mais une politique médicale en matière de prise en charge de cette pathologie n est pas encore définie. ette problématique a fait l objet d une EPP 45b. La maladie thromboembolique fait l objet d une prévention dans les situations à risque telles que la contention physique. Un plan de prise en charge ou de prévention est défini le cas échéant. Les patients à risque de chute sont identifiés et font systématiquement l objet d une évaluation prenant en compte la situation clinique et un plan de prise en charge ou de prévention est défini le cas échéant. Le risque suicidaire est pris en compte au plan clinique, mais il n a pas été mis en place d échelles spécifiques d évaluation de ce risque. ette problématique a fait l objet d une EPP (prévention du suicide chez l adolescent). PSY SSR SLD HD entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

61 30 f 30 g Les escarres font l objet d une prévention. USLD Un projet de vie est individualisé pour chaque résidant en prenant en compte ses souhaits. Les patients concernés par le risque d escarres sont identifiés et font systématiquement l objet d une évaluation prenant en compte la situation clinique et un plan de prise en charge ou de prévention est défini le cas échéant. otations entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

62 Réf a 31 b 31 c 31 d 31 e Le patient (résidant USLD) est informé de son état de santé et est partie prenante de sa prise en charge Le patient reçoit une information coordonnée par les professionnels sur les soins et son état de santé tout au long de sa prise en charge. USLD Le résidant et/ou les personnes habilitées reçoivent une information coordonnée par les professionnels sur les soins et son état de santé tout au long de son séjour. Les professionnels délivrent une information adaptée à la compréhension du patient (résidant USLD). Le patient (résidant USLD) désigne les personnes qu il souhaite voir informer. Le consentement éclairé du patient (résidant USLD) ou de son représentant légal est requis pour toute pratique le concernant. Un consentement éclairé (résidant USLD) du patient est formalisé dans les situations particulières. La coordination des professionnels permet de recevoir une information cohérente sur ses soins et son état de santé tout au long de sa prise en charge, toutefois cette information ne fait que de manière très irrégulière l objet d une traçabilité dans le dossier du patient. Les informations données au patient sont adaptées à sa compréhension et aux particularités de son état de santé, de sa situation ou de sa prise en charge. Quand son état clinique le permet, le patient désigne les personnes qu il souhaite voir informer ; cependant la personne de confiance n est jamais tracée. L établissement devra mettre en œuvre une organisation permettant la désignation et la traçabilité de la personne de confiance. Le consentement du patient ou de son représentant légal concernant des actes de prévention et de soins n est pas systématiquement demandé et ne fait que rarement l objet d une traçabilité dans le dossier du patient. vant toute demande de consentement, le patient (le représentant légal, le cas échéant) est informé sur les actes de prévention qui le concernent en particulier sur leur bénéficerisque. Le recueil écrit systématique du consentement éclairé entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 - otations MO PSY SSR SLD HD

63 31 f Le patient (résidant USLD) est informé de la survenue d un événement indésirable lors de sa prise en charge. est réalisé dans certaines situations connues des professionnels. Le patient n est pas systématiquement informé de la survenue d un événement indésirable lors de sa prise en charge. elui-ci ne fait pas l objet d une traçabilité systématique dans le dossier du patient. L établissement devra généraliser l information du patient concernant la survenue d un événement indésirable lors de ssa prise en charge. otations entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

64 Réf. 32 La douleur est évaluée et prise en charge otation 32 a 32 b 32 c 32 d Une concertation est organisée entre les professionnels pour améliorer la prise en charge de la douleur selon les recommandations de bonne pratique. Le patient (résidant USLD) est impliqué et participe à la prise en charge de sa douleur, sa satisfaction est évaluée périodiquement. Les professionnels sont formés à la prévention, à l évaluation et à la prise en charge de la douleur. La disponibilité des traitements prescrits est assurée en permanence. Une organisation de la prise en charge systématique de la douleur connue des professionnels, est mise en œuvre et tient compte des recommandations de bonnes pratiques. Du fait des pathologies rencontrées, l implication du patient dans la prise en charge de la douleur s avère difficile. De même l évaluation périodique de sa satisfaction s avère complexe à effectuer faute d outils d évaluations adaptés spécifiquement à ces pathologies. Une réflexion particulière est menée en gérontopsychiatrie du fait de la spécificité de cette unité. Une formation à la prévention, à l évaluation et à la prise en charge de la douleur adaptée à certains types de prises en charge n a pas encore été mise en œuvre (psychoses schizophréniques notamment). L établissement devra généraliser la formation à la prise en charge de la douleur adaptée aux types de prise en charge. La coordination entre la pharmacie et les secteurs d activité et les règles internes aux secteurs d activité permettent une dispensation et un approvisionnement en permanence des traitements antalgiques. MO PSY SSR SLD HD entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

65 Réf 33 La continuité des soins est assurée. otation 33 a 33 b 33 c Des règles de responsabilité, de présence, et de concertation sont mises en œuvre pour assurer la continuité des soins. La coordination entre les équipes médicales et paramédicales est organisée. La prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l établissement est assurée. La continuité des soins dans le secteur d activité et entre secteurs d activité est assurée grâce à une organisation concertée fixant les responsabilités et planifiant la présence des professionnels. Le recueil des dysfonctionnements n est pas toujours assuré. Lors de mutations de patients d un service ou département à l autre, la chaîne de soins peut être interrompue. L organisation des transmissions d information entre les équipes médicales et paramédicales permet d assurer la coordination de la prise en charge entre elles. Les synthèses pluriprofessionnelles ne sont pas organisées systématiquement dans toutes les unités. L établissement devra mettre en œuvre des synthèses pluriprofessionnelles. La prise en charge des urgences vitales est assurée dans chacun des secteurs d activité de l établissement grâce à un personnel formé. Le matériel d urgence est placé sous la responsabilité des IDE, et vérifié annuellement par la pharmacie. Le dispositif en place n est pas évalué. MO PSY SSR SLD HD entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

66 Réf a 34 b 34 c 34 d La traçabilité des actes et la transmission, en temps opportun, des informations reposent sur une organisation adaptée du dossier du patient (résidant USLD). L information contenue dans le dossier du patient (résidant USLD) est actualisée tout au long de sa prise en charge et également après sa sortie. L information contenue dans le dossier du patient (résidant USLD) est accessible aux professionnels en charge du patient (résidant USLD), en temps utile. Tout acte diagnostique et/ou thérapeutique fait l objet d une prescription écrite, datée et signée. L information sur son état de santé et son traitement donnée au patient (résidant USLD) et/ou à son entourage est enregistrée dans le dossier du patient (résidant USLD). La plupart des éléments diagnostiques et thérapeutiques sont tracés dans le dossier du patient, qui regroupe la plupart des informations retraçant son état de santé. Les intervenants (RPM, kiné, ergo.) utilisent inégalement les feuilles spécialement dédiées. L accès permanent aux dossiers et aux informations concernant le patient hospitalisé est assuré en permanence pour tous les soignants à l intérieur de l unité. ependant, ces informations ne sont pas immédiatement accessibles en cas d entrée non programmée (multiplicité des sites et des organisations). ela génère des retards et des pertes d information. Il n y a pas de procédure écrite du circuit du dossier du patient. Les prescriptions sont écrites, datées et signées pour la majorité des actes le nécessitant, à l exception des prescriptions thérapeutiques (RPM, ergothérapie ), à l exception de certains services, pédopsychiatrie, par exemple. Toute information donnée au patient et/ou à son entourage n est pas tracée systématiquement dans son dossier. Tout refus de soins est systématiquement tracé. L établissement devra s organiser pour assurer la traçabilité des informations données au patient et à son entourage. otation MO PSY SSR SLD HD entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

67 Réf a 35 b 35 c Le fonctionnement des secteurs médicotechniques à visée diagnostique fait l objet d une concertation avec les secteurs d activité (avec les USLD USLD). La prescription d examens complémentaires est justifiée par l état du patient (résidant USLD) et mentionne les renseignements cliniques requis et les objectifs de la demande. Les règles relatives à la réalisation des examens sont établies. Les règles relatives à la communication des résultats sont établies et répondent aux besoins des secteurs d activité clinique en termes de qualité et de délais de transmission. haque examen complémentaire s appuie sur une évaluation de l état du patient, les demandes d examens précisent les objectifs, mais les renseignements cliniques pertinents ne sont pas systématiquement renseignés. Les règles de coordination entre secteurs d activité clinique et médicotechnique relatives à la réalisation des examens sont systématiquement définies et mises en œuvre. Les règles de coordination entre secteurs d activité clinique et médicotechnique relatives à la communication des examens sont systématiquement définies et mises en œuvre. otation MO PSY SSR SLD HD entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

68 Réf a 36 b 36 c 36 d 36 e Les circuits du médicament et des dispositifs médicaux stériles sont organisés en concertation entre les professionnels de la pharmacie et ceux des autres secteurs (des USLD USLD). Les conditions de prescription, de validation, de dispensation et d administration des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène évitable. L utilisation des médicaments suit les recommandations de bonne pratique en termes de pertinence de l indication, de respect des contre-indications, et de connaissance des interactions et effets secondaires. L administration du médicament au patient (résidant USLD) est conforme à la prescription et fait l objet d une traçabilité. Les informations sur les conditions d utilisation des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont à la disposition des utilisateurs. Les demandes urgentes de médicaments peuvent être satisfaites à tout moment. Le circuit du médicament est organisé, par étape, interfaces incluses. Sa sécurisation permet la prévention des événements indésirables évitables. La pharmacie met à la disposition des professionnels des outils validés et actualisés permettant l utilisation des médicaments selon les recommandations de bonne pratique. ependant certaines contre-indications ne sont pas respectées et les recommandations, reprises par le comité du médicament, ne sont pas toujours connues et suivies par les prescripteurs. La conformité de l administration du médicament à la prescription est assurée par les professionnels habilités. Sa traçabilité est réalisée. Les prescriptions sont informatisées dans toutes les unités, seul le SU n utilise pas cet outil. Les responsables de la pharmacie délivrent aux professionnels des informations validées et actualisées sur les conditions d utilisation des médicaments et des dispositifs médicaux et mettent à disposition des patients des informations adaptées à leur état de santé. Il existe une organisation concertée et connue de tous les professionnels pour satisfaire à tout moment les demandes urgentes de médicaments. otation MO PSY SSR SLD HD entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

69 otation USLD Les demandes urgentes de médicaments, formulées par les USLD, peuvent être satisfaites à tout moment. entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

70 Réf a 37 b 37 c 37 d Le fonctionnement des secteurs d activité interventionnelle fait l objet d une organisation formalisée, élaborée par les professionnels concernés, validée par les instances de l établissement et connue de tous. Les activités interventionnelles, traditionnelles et ambulatoires, sont planifiées et organisées en concertation avec les professionnels des secteurs d activité clinique et en intégrant la prise en charge des éventuelles activités d urgence. fin d assurer la continuité de la prise en charge pré-, per- et postinterventionnelle du patient, les différents professionnels concernés assurent, à chaque étape, une transmission précise, orale et écrite, des informations. Les événements indésirables graves spécifiques aux secteurs interventionnels font l objet d un suivi régulier, d une analyse et d actions correctives et préventives. Les compétences professionnelles au sein des secteurs d activité interventionnelle sont régulièrement évaluées. N N N N otation MO PSY SSR SLD HD entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

71 Réf 38 Le don d organe ou de tissus à visée thérapeutique est organisé. otation 38 a 38 b La participation de l établissement aux activités ou à un réseau de prélèvement d organes et de tissus est définie. Une information sur le don d organes ou de tissus est disponible pour le public. L information du public sur les dons d organes ou de tissus n est pas organisée, et passe essentiellement par l intermédiaire de la charte du patient. MO PSY SSR SLD HD N 38 c Les professionnels sont sensibilisés au don d organes ou de tissus. Les professionnels sont informés des enjeux concernant les dons d organes ou de tissus, notamment lors de la journée nationale sur le don d organe, pour laquelle un message de sensibilisation paraît sur l intranet. 38 d Les prélèvements d organes ou de tissus sont réalisés conformément aux règles de bonnes pratiques. N entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

72 Réf a 39 b 39 c Les activités de rééducation et/ou de soutien sont coordonnées par les professionnels concernés, en lien avec ceux des secteurs d activité clinique (au sein des USLD USLD). Le patient (résidant USLD) et son entourage sont partie prenante des activités de rééducation et/ou de soutien. La prise en charge du patient associe les professionnels des secteurs d activité clinique et de rééducation et de soutien ; l information réciproque et la collaboration sont effectives. USLD La prise en charge pluriprofessionnelle du résidant associe les professionnels des USLD et ceux de la rééducation et du soutien psychologique. La prise en charge du patient (résidant USLD) est évaluée régulièrement par l équipe pluriprofessionnelle et rajustée si besoin. Tous les moyens sont mis en œuvre pour que l implication du patient et de son entourage dans ses activités de rééducation et/ou de soutien soit obtenue, dans la limite de certaines pathologies. En ergothérapie, le patient a le choix entre les activités proposées, cela lui permettant de s investir davantage. Dans certaines unités, les activités de soutien ou de rééducation font parties du contrat de soins. En gérontopsychiatrie et pédopsychiatrie, l implication du patient et de son entourage est effective. L information réciproque et la coordination des professionnels sont organisées en vue d une collaboration effective dans la prise en charge du patient et sont tracées dans son dossier. ette information circule difficilement du fait de la multiplicité des lieux et des intervenants. L évaluation régulière des résultats des activités de rééducation et/ou de soutien conduit l équipe pluridisciplinaire à réajuster la prise en charge si besoin. ette évaluation et ses modalités sont variables d une unité à l autre, selon le type de pathologie accueillie et le projet de service. otation MO PSY SSR SLD HD entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

73 Réf a 40 b 40 c L éducation du patient (résidant USLD) sur son état de santé, son traitement et les questions de santé publique susceptibles de le concerner est assurée. Un programme d éducation thérapeutique adapté à son état est mis en place en veillant à la compréhension du patient (résidant USLD). L entourage du patient est associé aux actions d éducation, le cas échéant. USLD L entourage et/ou sa famille sont associés aussi souvent que possible à ces actions d éducation thérapeutique. Une éducation aux questions de santé publique est délivrée au patient (résidant USLD) selon le cas. Le patient bénéficie d actions d éducation sur son état de santé, adaptées à ses possibilités de compréhension. es actions sont ponctuelles et non formalisées, sans responsables identifiés (sauf pour l atelier du médicament et l hygiène alimentaire). Dans certaines unités, le patient est associé activement et participe à sa synthèse. L éducation thérapeutique y est alors abordée. L établissement devra formaliser une politique d éducation du patient sur son état de santé. En gérontopsychiatrie et pédopsychiatrie, les familles sont activement associées aux actions d éducation, et, de façon plus irrégulière, dans les unités extrahospitalières. En intrahospitalier, l association des familles, tout en étant recherchée, reste dépendante des pathologies, de la motivation de la famille et de la volonté organisationnelle de l institution. Les représentants des usagers soulignent la nécessité que tous les acteurs de soins s impliquent dans cette éducation. L établissement devra initier une réflexion afin d associer l entourage du patient aux actions d éducation le concernant. L éducation aux questions de santé publique concerne essentiellement l hygiène alimentaire (intervention de la diététicienne) et le tabac (possibilité de sevrage au département de médecine polyvalente). Selon les nécessités, et au cas par cas, d autres thèmes entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 - otation MO PSY SSR SLD HD

74 otation peuvent être abordés (le suicide des adolescents fait l objet d une EPP). entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

75 Réf a 41 b 41 c La continuité des soins après la sortie est planifiée et coordonnée avec le patient (résidant USLD) et son entourage ainsi qu avec les professionnels intervenant en aval. Le patient, l entourage et le médecin traitant sont associés à la planification de la sortie. USLD Le résidant, l entourage et le médecin traitant qu il désigne, le cas échéant, sont associés à la planification de la sortie. Le patient est adressé aux professionnels et structures appropriés. USLD Le résidant est adressé aux professionnels et structures appropriés en fonction de ses besoins de santé et de ses choix. Les professionnels assurant l aval sont informés et associés à la planification de la sortie du patient (résidant USLD) dans des délais compatibles avec la continuité de la prise en charge. La sortie du patient est protocolisée selon son mode d hospitalisation (libre, HO, HDT, détenus) et/ou de prise en charge (pédopsychiatrie par exemple). Le protocole précise également que la sortie est organisée en concertation avec le patient, son entourage s il y a lieu, et l équipe pluridisciplinaire, sur indication du médecin référent. Le service social y est fortement impliqué. Le médecin traitant est informé par courrier, mais pas associé à ce projet. La connaissance des ressources disponibles dans le territoire de santé, qu il s agisse des structures extrahospitalières dépendant de l hôpital, ou travaillant en réseau ou partenariat, permet d adresser le patient aux professionnels et structures appropriés. L adéquation des structures d aval aux besoins du patient est recherchée. ependant le manque de place disponible oblige parfois à une orientation par défaut. Les secteurs d activité informent et associent en temps utile les professionnels d aval afin de permettre la continuité de la prise en charge. entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 - otation MO PSY SSR SLD HD

76 41 d La continuité de la prise en charge est assurée lors du transfert entre établissements. Les conditions du transfert du patient entre établissements sont adaptées à sa situation. Les retours d information sur la continuité de la prise en charge par les structures d aval ne sont pas systématiques. otation entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

77 Réf 42 Les soins palliatifs font l objet d une réflexion pluriprofessionnelle en relation avec le médecin traitant et l entourage (USLD). otation MO PSY SSR SLD HD 42 a La volonté du patient (résidant USLD) est prise en compte. La volonté du patient est recueillie et prise en compte. 42 b 42 c La prise en charge des besoins spécifiques du patient (résidant USLD) en fin de vie et de son entourage est assurée. La formation des professionnels est organisée. Les besoins spécifiques des patients en fin de vie sont identifiés et pris en charge. La formation des professionnels prodiguant des soins palliatifs est assurée. 42 d Les besoins d accompagnement psychologique des professionnels sont identifiés et pris en compte. Les besoins d accompagnement psychologique des professionnels prodiguant des soins palliatifs sont identifiés ; leur prise en compte se traduit par des modalités institutionnelles d accompagnement psychologique des professionnels concernés. entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

78 Réf 43 Le décès du patient (résidant USLD) fait l objet d un accompagnement. otation 43 a 43 b Les personnes à prévenir sont contactées en cas d état critique du patient (résidant USLD) et/ou en cas de décès. Les volontés et les convictions du défunt sont respectées. Le recueil des coordonnées des personnes à prévenir est systématique et une organisation permet de prévenir ces personnes en cas d état critique et/ou de décès du patient. Le recueil des volontés et convictions du patient en cas de décès est tracé dans le dossier. elles-ci sont respectées en cas de décès. MO PSY SSR SLD HD 43 c Un accompagnement psychologique de l entourage est assuré. Lors du décès du patient, les besoins d accompagnement psychologique de l entourage sont identifiés et pris en compte. 43 d Les besoins d accompagnement psychologique des professionnels sont identifiés et pris en compte. Les besoins d aide psychologique des professionnels confrontés au décès sont identifiés. L accompagnement psychologique de ces professionnels est réalisé. entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

79 HPITRE IV ÉVLUTIONS ET DYNMIQUES D MÉLIORTION entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Mois de délibération - 79/107 -

80 entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Mois de délibération - 80/107 -

81 PRTIQUES PROFESSIONNELLES Réf. 44 Les professionnels évaluent la pertinence de leurs pratiques otation 44 a 44 b 44 c 44 d La pertinence des hospitalisations est évaluée. La pertinence des actes à risque est évaluée. La pertinence des prescriptions médicamenteuses est évaluée. La pertinence des examens de laboratoire et des examens d imagerie ou d exploration fonctionnelle est évaluée. La ME a validé le projet du département de soins aigus sécurisés qui portait sur l évaluation de la durée de séjour des patients et leur trajectoire. L implication des acteurs dans différentes unités a permis de définir des objectifs généraux d amélioration de la qualité de la prise en charge des patients sur le centre hospitalier. Un groupe projet multiprofessionnel a travaillé en lien avec le DIM pour mettre en évidence les séjours prolongés dans ce département sans raison médicale. Des actions d amélioration ont été identifiées et l ensemble de cette évaluation fera l objet d une communication à la ME du 20 octobre prochain. L évaluation a porté sur les protocoles de mise en chambre d isolement, dans l objectif d une harmonisation entre les différentes unités qui ont recours à cette pratique. La démarche conduit à l interrogation des professionnels qui comparent leur mode opératoire avec les recommandations de bonne pratique de l NES. Une évaluation de la mise en chambre d isolement, en tant que pratique à risque est prévue dans un second temps. L évaluation a porté plus sur l observance des recommandations de bonne pratique que sur la pertinence des prescriptions en tant que telle. Pour autant, au décours de cette étude, la nécessité de recadrer un certain nombre de prescriptions, soit liées à l âge du patient, soit liées à la posologie prescrite, a pu être mise en évidence. La communication des résultats en ME sera assortie de nouvelles recommandations. Il n y a pas eu d évaluation dans ce domaine, la ME ayant déterminé un sujet d étude confié à une équipe médicale qui n a pas partagé la motivation nécessaire à sa mise en œuvre, s estimant non concernée par le sujet. D entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Mois de délibération - 81/107 -

82 Réf. 45 Les professionnels évaluent le risque lié aux soins otation 45 a 45 b Les professionnels identifient les actes, les processus et les pratiques à risque et évaluent leurs conditions de sécurité. L analyse des événements indésirables et la mise en œuvre des actions de prévention et d amélioration correspondantes sont assurées. La réintégration des patients après rupture de sortie d essai, en hospitalisation à la demande d un tiers, a été choisie et validée en ME. ette problématique récurrente de l établissement a été envisagée sous l angle de la sécurisation des personnes, avec un objectif de formaliser les procédures d alerte, de clarifier le rôle des professionnels, et de formaliser le processus décisionnel pour rendre le dispositif plus efficace, en collaboration avec les forces de l ordre si nécessaire. Une analyse de réactivité a été menée, des indicateurs sont identifiés pour le suivi des actions. L alcoolisation ou la consommation de produits illicites est une pratique courante des patients de l établissement, ce qui a conduit la ME à valider ce choix d EPP. La difficulté dans cette étude est liée au fait que le diagnostic d alcoologie est souvent considéré comme diagnostic secondaire ce qui rend plus difficile son repérage informatique. L amélioration escomptée porte sur l harmonisation des pratiques médicales, les actions d amélioration ont permis de nommer un praticien hospitalier responsable de ce programme, et de définir des recommandations de bonne pratique. Un premier test est en cours dans une unité, avant généralisation à l ensemble des secteurs. MO PSY SSR SLD HD entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Mois de délibération - 82/107 -

83 Réf a 46 b 46 c 46 d 46 e La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux fait l objet d une évaluation Les enjeux liés à la prise en charge sont identifiés. Les processus et les pratiques liés à la prise en charge sont analysés. Les recommandations et les données de la littérature sont prises en compte. Les objectifs d amélioration sont définis et les actions mises en œuvre. Les données et les indicateurs sont définis et permettent le suivi des actions d amélioration. L établissement a retenu comme objet d évaluation des pratiques professionnelles les trois thèmes suivants : - la prise en charge de l adolescent suicidant, avec pour objectif de mesurer le risque de récidive suicidaire chez un adolescent admis pour une première TS ; - la prise en charge de la maladie d lzheimer avec comme objectif de s assurer que le patient est bien inscrit dans un projet de soins et que celui-ci ainsi que son entourage ont été informés du diagnostic ; - la réinsertion du patient psychotique chronique avec pour objectif de mesurer l écart entre les pratiques professionnelles existantes et les pratiques observées dans les dossiers des patients. Les enjeux en termes de santé publique et d activité de l établissement sont analysés et correspondent à des problématiques majeures. es trois thèmes ont été validés par otation MO PSY SSR SLD HD entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Mois de délibération - 83/107 -

84 otation 46 f Les processus de prise en charge et leurs résultats font l objet de comparaisons. les instances de l établissement. Une analyse des pratiques a été effectuée pour chacun des projets par des équipes pluridisciplinaires médicales et paramédicales issus du HP et des professionnels issus des réseaux extrahospitaliers. Les recommandations de la littérature et les recommandations ont été prises en compte. L état d avancement de ces trois projets est inégal concernant les objectifs d amélioration, les actions à mettre en œuvre ainsi que la définition des données et des indicateurs permettant le suivi des actions d amélioration. oncernant : - la prise en charge de l adolescent suicidant, les résultats de l audit ont permis de définir des objectifs d amélioration ; ceux-ci restent à prioriser afin d élaborer les actions à mettre en œuvre ; - la prise en charge de la maladie d lzheimer, un référentiel interne et une grille de données pour mener une auto-évaluation des pratiques ont été réalisés. Les résultats de cette auto-évaluation n ont pas encore été communiqués ; - la réinsertion du patient psychotique chronique, les résultats obtenus ont conduit à la mise en œuvre d actions d améliorations avec modalités de suivi et calendrier prévisionnel. ucun de ces trois projets n a fait l objet de comparaisons avec d autres structures ayant développé des actions similaires. entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Mois de délibération - 84/107 -

85 RESSOURES HUMINES Réf a 47 b Une évaluation de la politique des ressources humaines est mise en œuvre. otation La réalisation des actions définies dans les orientations stratégiques est mesurée périodiquement dans chacun des domaines de la gestion des ressources humaines. La satisfaction des professionnels de l établissement est évaluée et prise en compte. Le projet social vient récemment d être élaboré. Une réflexion est menée sur la mise en place de son suivi et l élaboration d un tableau de bord avec des critères d évaluation simples et précis. e document en cours d élaboration lors de la visite n est pas validé. Des réunions sont programmées pour le finaliser au 1 er trimestre La mise en œuvre du projet social n est pas encore effective. L établissement devra poursuivre la mise en œuvre du projet social en y associant des indicateurs de suivi. Des enquêtes récentes ponctuelles sur les services rendus par les domaines de la gestion des ressources humaines ont été menées tels les rythmes de travail, la démarche emplois-métiers et le dossier du patient informatisé. Les résultats sont pris en compte en relation avec les instances et les partenaires sociaux. entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Mois de délibération - 85/107 -

86 - FONTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES Réf 48 Une évaluation des prestations logistiques est réalisée auprès des secteurs d activité utilisateurs. otation 48 a La satisfaction des utilisateurs est évaluée et prise en compte. L évaluation de la satisfaction des prestations logistiques n est pas réalisée pour l ensemble des utilisateurs. Des enquêtes de satisfaction des patients sont menées. Les réunions de coordination qui permettaient l expression des professionnels (réunions mensuelles de concertation avec les services logistiques, commission des menus) n ont plus lieu depuis La satisfaction des professionnels des secteurs d activité n est pas évaluée. Il n existe pas de bilans d évaluation avec les prestataires externes. L établissement devra évaluer la satisfaction des utilisateurs. 48 b L analyse des prestations logistiques donne lieu à des actions d amélioration. Des évaluations des différentes prestations logistiques ont été réalisées. L analyse des prestations logistiques n a pas mené l établissement à mettre en œuvre des actions d amélioration dans tous les domaines. L établissement devra mettre en œuvre l analyse des prestations logistiques. entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Mois de délibération - 86/107 -

87 D SYSTÈME D INFORMTION Réf 49 Une évaluation du système d information est mise en œuvre. otation 49 a Les dysfonctionnements du système d information sont recensés, analysés et traités. Le recueil et l analyse des dysfonctionnements ne sont pas réalisés sur l ensemble du système d information. 49 b La satisfaction des utilisateurs est évaluée et prise en compte. Il n existe pas de recueil régulier et adapté de la satisfaction des différents utilisateurs du système d information. Une évaluation de la satisfaction des utilisateurs du dossier du patient informatisé a été réalisée. L établissement devra évaluer la satisfaction des utilisateurs du système d information. 49 c La gestion du dossier du patient est évaluée. Une évaluation du dossier du patient a été menée dans le cadre du projet OMPQH. Elle a concerné l ensemble des secteurs d activité. L analyse et l exploitation des résultats ont permis de faire progresser la gestion du dossier au niveau de l institution. entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Mois de délibération - 87/107 -

88 E QULITÉ ET GESTION DES RISQUES Réf a 50 b 50 c La mise en œuvre du programme d amélioration continue de la qualité et de la gestion des risques est évaluée L atteinte des objectifs du programme d amélioration continue de la qualité et de gestion des risques est régulièrement évaluée. L efficacité de la gestion des risques et des vigilances est évaluée. La maîtrise de la documentation est évaluée. L établissement n a pas formalisé son programme qualité et gestion des risques. Des audits existent de façon éparse. Peu de plans qualité sont aboutis, les moyens ne sont pas identifiés, l évaluation des actions entreprise n est pas menée. L établissement devra définir une politique globale avec des axes clairs et lisibles pour les professionnels chargés de sa mise en œuvre. La fiche de signalement des événements indésirables a fait l objet d une enquête d évaluation et a permis d apporter des modifications. ependant, l établissement n a pas procédé à l analyse exhaustive des risques auxquels il peut être confronté. Il n y a pas de démarche préventive. Les modalités de gestion documentaire ne sont pas définies et par conséquent elles sont appliquées différemment d un secteur à l autre. Les classeurs de protocoles datés de 1999 ou de 2001 coexistent avec le programme informatique QULIOS, qui lui, est régulièrement actualisé. Toutefois, certains autres documents utiles se trouvent sur Internet. L évaluation n est pas menée et la satisfaction des personnels n est pas requise. otation D entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Mois de délibération - 88/107 -

89 Réf. 51 La satisfaction du patient et de son entourage est évaluée otation 51 a Le recueil de la satisfaction des patients est suivi d actions d amélioration. Il existe un dispositif de recueil et d analyse de la satisfaction des patients et de leur entourage. L établissement participe également au projet OMPQH, des enquêtes ont été menées dans ce cadre. Les résultats de ces actions ont été communiqués aux instances. Ils n ont pas été suivis de plans d amélioration. 51 b Les délais d attente sont analysés et des actions d amélioration sont entreprises. Les délais d attente ont été analysés dans plusieurs secteurs d activité. Les résultats ont été communiqués à la ME. Il n y a pas d actions d amélioration mises en œuvre. 51 c 51 d Les réclamations et les plaintes des patients sont suivies d actions d amélioration. Les résultats de ces évaluations font l objet d échanges avec les représentants des usagers de l établissement. Les plaintes et les réclamations sont traitées par la direction et font l objet d une enquête interne et d une réponse écrite. L établissement devra exploiter ce dispositif opérationnel dans l élaboration de son programme d amélioration de la qualité. Si la concertation avec les usagers est organisée dans l établissement et notamment dans le cadre de la RUPE, il n y a pas de transmission régulière des résultats des enquêtes concernant la satisfaction des usagers. Les priorités d amélioration ne sont pas définies. entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Mois de délibération - 89/107 -

90 Réf. 52 Les relations avec les correspondants externes de l établissement sont évaluées otation 52 a 52 b L établissement évalue les actions mises en œuvre pour impliquer les correspondants. La satisfaction des correspondants est évaluée et prise en compte. L établissement participe à de nombreux réseaux de santé ou réseaux informels. Dans ce cadre, certains départements sont à l initiative d actions impliquant leurs correspondants. est ainsi que lors de la construction des démarches d évaluation des pratiques professionnelles, des évaluations de ces partenariats ont été menées. La mesure de la satisfaction des correspondants n est pas organisée ; elle a été mesurée en 2004 pour le département de gérontopsychiatrie, et la synthèse a été communiquée aux différents partenaires. L établissement devra finaliser ces évaluations en prenant en compte les résultats par des actions d amélioration. entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Mois de délibération - 90/107 -

91 F ORIENTTIONS STRTÉGIQUES Réf. 53 La mise en œuvre des orientations stratégiques de l établissement est évaluée et analysée otation 53 a Le suivi est réalisé et les évaluations sont utilisées pour réajuster si nécessaire les objectifs. Le suivi de la mise en œuvre des orientations stratégiques est organisé. Le recueil et l exploitation des données permettront aux responsables de procéder aux réajustements des objectifs. 53 b La direction et les instances disposent d éléments permettant les comparaisons avec des établissements similaires. Un dispositif permettant les comparaisons avec des établissements similaires est en place et permet, le cas échéant, aux responsables de procéder aux réajustements des orientations stratégiques. 53 c Les résultats font l objet d une communication interne. Une organisation de la communication est en place, via les comptes rendus des instances sur Qualios, afin de transmettre régulièrement les résultats de la mise en œuvre des orientations stratégiques aux responsables et aux professionnels concernés. entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Mois de délibération - 91/107 -

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93 : PRTIE 3 OMMENTIRES SYNTHÉTIQUES entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Mois de délibération - 93/107 -

94 entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Mois de délibération - 94/107 -

95 I. ommentaires synthétiques par type de prise en charge Psychiatrie et santé mentale L accueil s effectue 24 heures/24, puis le patient est orienté sur les structures relevant de son secteur d origine s il est en service libre ou en unité fermée intersectorielle s il est en placement sous contrainte. Durant son séjour, il fait l objet d une prise en charge coordonnée pluridisciplinaire ; son état de santé est régulièrement réévalué à travers des transmissions, réunions de synthèses et ces observations font l objet d observations régulières dans le dossier du patient. La continuité des soins est globalement assurée durant le séjour avec cependant des dysfonctionnements observés lors de changements de service ou de département par exemple. La prise en charge de certaines situations particulières est effectuée (tentative de suicide, conduites additives ). Un effort est demandé à l établissement pour garantir les droits des patients (confidentialité, dignité, intimité). L éducation à la santé est abordée, mais l établissement n a pas développé une politique globale allant dans ce sens. La sortie est protocolisée et organisée. Le suivi ambulatoire est organisé par le biais des diverses structures alternatives ou par un suivi médical, médicosocial, ou infirmier de secteur. entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

96 II. ppréciation globale sur la dynamique qualité En l absence d un pilotage de la direction, et d une définition précise de la politique envisagée en la matière, on retrouve de manière éparse et tronquée une mise en œuvre de divers plans d actions pour la plupart inachevés. L évaluation reste très partielle, et lorsqu elle est pratiquée, ses résultats, quoique communiqués, ne font pas l objet de mesures d amélioration. Il manque un soutien institutionnel qui rende légitimes les préconisations. Durant la visite, les experts-visiteurs ont regretté l absence de fil conducteur, de dynamique réellement portée par une structure ou par des professionnels dédiés ayant la capacité à mener les actions et les programmes jusqu à leur terme. Notamment la rencontre avec le groupe sur la prise en charge s est déroulée sans aucun médecin, psychologue, ni éducateur. De plus certaines rencontres ont donné lieu à des échanges traduisant des relations conflictuelles entre certains professionnels. La question de la pérennité du comité de pilotage reste posée. La clarification des rôles et missions du personnel dédié à la qualité et à la gestion des risques n est pas entreprise, et ne permet donc pas la mise en œuvre aboutie des projets issus de la politique puisque celle-ci n est pas encore définie par le directeur général. Il n y a donc pas de programme global de la qualité et de la gestion des risques porté par un directeur de la qualité et des risques. Il manque également une structure qui réfléchisse de façon globale aux vigilances et aux risques, afin de passer à un stade d anticipation et de maîtrise des risques. ette politique nécessitera de rechercher des compétences supplémentaires, disposant d une réelle capacité à conduire des programmes, que ce soit en termes de définition, de mise en œuvre ou d évaluation. entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

97 III. Liste des actions exemplaires ucune action innovante n a été retenue. entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

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99 PRTIE 4 DÉISIONS DE L HUTE UTORITÉ DE SNTÉ entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

100 entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

101 ertification avec suivi u vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l auto-évaluation et de la visite sur site, la HS prononce une certification avec suivi qui porte sur les points suivants : - Définir et formaliser un programme d'amélioration de la qualité et de gestion des risques (06 a, c), - ssurer des conditions d'hébergement préservant la dignité et l'intimité du patient (10 a), - Renforcer la démarche qualité et la maîtrise de l hygiène sur le circuit restauration, linge et transport (11 a, b, c), - Mettre en place un programme d'amélioration de la qualité et de gestion des risques intégrant des modalités de suivi (13 b, c, d, e, g), - ssurer le regroupement des informations relatives aux risques permettant de définir des priorités (14 a, b d), - Mettre en place la matériovigilance et la coordination des vigilances (15 a, d), - Garantir la gestion efficace et sécurisée du dossier du patient jusqu'à son archivage (24 b, c, d, e), - Mettre en place une procédure du dossier garantissant l accès aux données (34 b), - Mettre en œuvre l évaluation des la pertinence des examens (44 d), - Évaluer la mis en oeuvre du programme d amélioration de la qualité et de gestion des risques (50 a, b, c). Une visite ciblée aura lieu sur les sujets concernés dans un délai de 2 ans à l issue de la date d envoi du présent rapport. Par ailleurs la HS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : - Définir et formaliser les programmes d'actions découlant du projet d'établissement dans toutes ses composantes, en hiérarchisant et planifiant les objectifs (01 d), - Formaliser et généraliser le programme prenant en compte les attentes et les droits du patient (02 a, d), - Mettre en place une organisation coordonnée de la maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux (17 c), - Formaliser la politique d'identification du patient et développer les procédures de contrôle (22 a, b), - Mettre en œuvre la politique de sécurité du système d'information jusqu'à son évaluation, en y incluant les déclarations à la NIL (23 a, b, c), - Veiller au respect de al confidentialité des informations relatives au patient (26 a), - Poursuivre la réflexion sur la mise en place d'une organisation adaptée de la gestion des lits (28 d), entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

102 - Poursuivre la formalisation d'une organisation impliquant le patient ou son entourage dans l'élaboration de son projet thérapeutique (29 a), - Garantir une organisation permettant l'accès aux données antérieures 24H/24 (29 b), - Systématiser la traçabilité de la réflexion bénéfices-risques (29 d), - Généraliser la traçabilité du consentement du patient pour tout acte le concernant (31 d), - ssurer la coordination de la prise en charge (33 a), - Finaliser le programme d'évaluation de la satisfaction des patients (51 a, b, c, d). entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

103 INDEX ES : FS : FSS : FSSPS : NDEM : NDR : P : RELIN : RH : RTT : S : SH : SHQ : V : DSF : MR : O : : F : MSP : MPS* : T : TTP : ccident d exposition au sang gence française du sang gence française de sécurité sanitaire des aliments gence française de sécurité sanitaire des produits de santé gence nationale pour le développement de l évaluation médicale gence nationale pour la gestion des déchets radioactifs telier protégé ssociation régionale des comités de lutte contre les infections nosocomiales gence régionale de l hospitalisation ménagement de la réduction du temps de travail ide-soignante gent des services hospitaliers gent des services hospitaliers qualifié ccident vasculaire cérébral anque de données statistiques et financières actéries multirésistantes ulletin officiel onseil d administration aisse d allocations familiales entre d action médicosociale précoce entrale d approvisionnement en matériel pharmaceutique stérile entre d aide par le travail entre d accueil thérapeutique à temps partiel LIN : M : MU : PPR : DM : E : EDP : EME : ESF : GSH : H : HR : HRS : HS : HST : HU : IM : LN : L : LI : LIN : LSSI : LUD : entre de coordination de lutte contre les infections nosocomiales ommission consultative médicale lassification clinique des malades aux urgences omité consultatif pour la protection des personnes dans la recherche biomédicale atalogue des actes médicaux omité d entreprise ellule d évaluation de la dépendance chez la personne âgée ommission d évaluation médicale de l établissement onseillère en économie sociale et familiale omité de gestion du service informatique d hospitalisation entre hospitalier entre hospitalier régional entre d hébergement et de réadaptation spécialisé entre hospitalier spécialisé omité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail entre hospitalier universitaire lassification internationale des maladies omité de liaison alimentation et nutrition entre de lutte contre le cancer entre local d information et de coordination omité de lutte contre les infections nosocomiales ommission locale du service de soins infirmiers omité de lutte contre la douleur entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

104 M : MS : M : MD : ME : ME : MP : MU : NM : NIL : NMRDP : OM : OMI : OQ : OTOREP : OTRIM : PM : PS : QGR : RM : RIH : RL : ROSS : RPV : RUQ : SP : SSI : STH : omorbidité associée omorbidité associée sévère atégorie majeure clinique atégorie majeure de diagnostic ommission médicale d établissement (publique) onférence médicale d établissement (privée) entre médicopsychologique ouverture maladie universelle aisse nationale d assurance-maladie ommission nationale informatique et libertés ommission nationale de médecine et de biologie de la reproduction et du diagnostic prénatal ontrat d objectifs et de moyens ommission médicoadministrative de l informatique et de la bureautique omité d organisation qualité omité technique d orientation et de reclassement professionnel omité technique régional de l information médicale aisse primaire d assurance-maladie arte de professionnel de santé omité qualité, accréditation et gestion des risques aisse régionale d assurance-maladie entre régional d informatique hospitalier entre régional de lutte contre le cancer omité régional d organisation sanitaire et sociale entre régional de pharmacovigilance ommission de relations avec les usagers et la qualité ode de la santé publique ommission du service de soins infirmiers omité de sécurité transfusionnelle et d hémovigilance TE : TEL : TS : DQ : DET : DF : DFSI : DMR : DR : DRH : DSRI : DDF : DDSS : DDE : DES : DGRF : DGS : DHOS : DIL : DIM : DIVLD : DM : DMS : DOMES : DOQ : DP : DP : DPRST : omité technique d établissement omité technique d établissement entre de transfusion sanguine Démarche d amélioration continue de la qualité Direction des affaires économiques, techniques et biomédicales Direction des affaires financières Direction des affaires financières et du système d information Direction des affaires médicales et de la recherche Département d anesthésie réanimation Directeur d agence régionale de l hospitalisation Déchets d activité de soins à risque infectieux Direction départementale de l agriculture et des forêts Direction départementale des affaires sanitaires et sociales Direction départementale des équipements Direction des services économiques Direction générale de la consommation de la concurrence et de la répression des fraudes Direction générale de la santé Direction de l hospitalisation et de l organisation des soins Direction de l ingénierie et de la logistique Département d information médicale Dispositif intravasculaire de longue durée Dispositif médical Durée moyenne de séjour Données médicales, économiques et sociales Directeur organisation qualité Dialyse péritonéale automatisée Dialyse péritonéale continue ambulatoire Direction du personnel, des relations sociales et des conditions de travail entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

105 DRSS : DRH : DRIRE : DSSI : DSIO : DSV : DU : DURQ : ELSE : EE : EG : EHEL : ET : EEG : EFG : EFR : EFS : EHPD : EIDLIN : EMG : EN : EOH : EOHH : EPU : ES : ES : ESH : ETP : Direction régionale des affaires sanitaires et sociales Direction des ressources humaines Délégation régionale à l industrie, à la recherche et à l environnement Direction du service de soins infirmiers Direction du service informatique et de l organisation Direction des services vétérinaires Diplôme universitaire Direction des usagers, des risques et de la qualité Entérobactérie bêta lactamase à spectre élargi Équipe centrale d entretien Électrocardiogramme Équipe centralisée d hygiène et d entretien des locaux Électroconvulsivothérapie (remplace sismothérapie, électrochoc) Électroencéphalogramme Établissement français des greffes Épreuves fonctionnelles respiratoires Établissement français du sang Établissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes Équipe interdépartementale de lutte contre l infection nosocomiale Électromyogramme Échelle nationale de coûts Équipe opérationnelle d hygiène Équipe opérationnelle d hygiène hospitalière Enseignement postuniversitaire Établissement de santé Encéphalopathie spongiforme bovine Employé des services hospitaliers Emploi temps partiel ETS : ETO : ETS : GE : GEMS : GHJ : GHM : GIE : GIP : GMO : GPE : GS : HP : HS : HDT : HIV : HO : IDE : IO : ISS : IODE : IR : IDE : IFSI : IGEQSI : IGH : IME : IMP : IMPRO : IRM : Établissement de transfusion sanguine Échographie transœsophagienne Établissements de transfusion sanguine Guide de bonne exécution des analyses médicales Groupe d étude multicentrique des services d accueil Groupe homogène de journées Groupes homogènes de malades Groupement d intérêt économique Groupement d intérêt professionnel Gestion de maintenance assistée par ordinateur Gestion prévisionnelle des emplois et des compétences Groupement de coopération sanitaire Hazard analysis control critical point (analyse des risques et maîtrise des points critiques) Haute utorité de santé Hospitalisation à la demande d un tiers Human immunodeficiency virus Hospitalisation d office Infirmière anesthésiste diplômée d État Infirmière d accueil et d orientation Inspecteur des affaires sanitaires et sociales Infirmière de bloc opératoire diplômée d État Indice de coût relatif Infirmière diplômée d État Institut de formation en soins infirmiers Indicateurs globaux d évaluation de la qualité des soins infirmiers Immeuble de grande hauteur Institut médicoéducatif Institut médicopédagogique Institut médicoprofessionnel Imagerie par résonance magnétique entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

106 IS : ISO : IVG : JO : MHOS : MPD : MS : MJ : MO : MDS : MFQ : MGEN : MISP : MKDE : MOF : MPR : NGP : NIP : NPP : OMS : OPRI : OQN : P : PQ : PSS : P : PE : PS : PF : PFT : PHISP : PME : Indice synthétique d activité International standard organization Interruption volontaire de grossesse Journal officiel Mesure de l activité hospitalière Maison d accueil pour personnes âgées dépendantes Maison d accueil spécialisée Maladie de reutzfeldt-jakob Médecine, chirurgie, obstétrique Médicament dérivé du sang Mouvement français de la qualité Mutuelle générale de l Éducation nationale Médecin inspecteur de santé publique Masseur-kinésithérapeute diplômé d État Manuel d organisation et de fonctionnement Médecine physique et réadaptation Nomenclature générale des actes professionnels Numéro d identification permanent Numéro patient permanent Organisation mondiale de la santé Office de protection contre les radiations ionisantes Objectifs quantifiés nationaux Praticien associé contractuel Programme d amélioration de la qualité Permanence d accès aux soins de santé Patient controled analgesia (pompes analgésiques contrôlées) Patient controled epidural analgesia Poste central de sécurité Produits frais congelés Placement familial thérapeutique Pharmacien inspecteur de santé publique Projet médical d établissement PMI : PMO : PMSI : POSU : PRN : PSL : PUI : RI : RQ : RHS : RRF : RSD : RSIO : RSS : RSS* : RUM : SE : SMU : SU : SEP : SFR : SID : SIH : SIIPS : SMUR : SROS : SROSS : SSID : SSPI : SSR : ST : Protection materno-infantile Prélèvement multiorgane Programme de médicalisation du système d information Pôle spécialisé d urgence Projet de recherche en nursing Produit sanguin labile Pharmacie à usage intérieur Réaction à usage immune Responsable assurance qualité Résumé hebdomadaire standardisé Rééducation et réadaptation fonctionnelles (remplacé par MPR) Règlement sanitaire départemental Responsable du système d information et de l organisation Résumé de sortie standardisé Réseau de santé social Résumé d unité médicale Statistiques appliquées aux établissements Service d aide médicale d urgence Service d accueil des urgences Sclérose en plaques Société française d anesthésie et de réanimation Syndrome d immunodéficience acquise Système d information hospitalier Soins infirmiers individualisés à la personne soignée Service mobile d urgence et de réanimation Schéma régional d organisation sanitaire Schéma régional d organisation sanitaire et social Service de soins infirmiers à domicile Salle de surveillance postinterventionnelle Soins de suite et réadaptation Service technique et biomédical entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -

107 TGT : TI : TIM : UDM : UV : UMSP : Transformateur général de basse tension Toxi-infection alimentaire collective Technicienne de l information médicale Unité centrale d archivage des dossiers médicaux Unité cardio-vasculaire Unité médicale de soins palliatifs UPTOU : UP : USP : USI : VIH : VSL : Unité de proximité, d accueil, de traitement et d orientation des urgences Unité de production culinaire Unité de soins palliatifs Unité de soins intensifs cardiologiques Virus d immunodéficience humaine Véhicule sanitaire léger entre hospitalier des Pyrénées/ode FINESS /Janvier /107 -