LES LOMBALGIES. Dr D. LEMAITRE Service de médecine physique et réadaptation Dr P. MATTHYS. 27/11/2010 Cliniques de l Europe - Bruxelles

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2 LES LOMBALGIES Dr D. LEMAITRE Service de médecine physique et réadaptation Dr P. MATTHYS Service de Radiologie Mr Ph. DUVAL Service de Médecine Physique et Réadaptation 27/11/2010 Cliniques de l Europe - Bruxelles

3 EPIDEMIOLOGIE Lombalgie Incidence : 5% (1er épisode / an) Prévalence-vie : 70% Prévalence ponctuelle : 25% Récurrence à 1 an : 60% 5% des consultations médecine générale (2004 en B) 30% des prescriptions kiné coût médical direct 150 M / an en B. 1ère cause d ITT chez patients < 45 ans 12% des ITT > 28 jours Sciatique Prévalence vie < 5%

4 LOMBALGIE - définition «douleur ou gêne fonctionnelle entre la 12ème côte et le pli fessier, associée ou non à une irradiation au membre inférieur, résultant d un déséquilibre ou conflit entre les éléments de stabilité et les éléments de mobilité du rachis» aiguë : < 6 semaines subaiguë : 6 à 12 semaines chronique : > 3 mois spécifique (5-10%) aspécifique ou commune (90-95%)

5 LOMBALGIE - ETIOLOGIE COMMUNE OU ASPECIFIQUE (+++) 90 à 95% SPECIFIQUE 5 à 10% Non rachidienne Gynéco., néphro., digestive, vasculaire (hématome psoas, anévrisme aorte) Rachidienne - Traumatiques : fracture, tassement lyse isthmique - Infectieuses : discite,ostéite,abcès épidural contexte iatrogène (myélographie, péridurale, intervention chir...) - Inflammatoires : spondylarthrite ankylosante sacro-iléite (après prostatite, salpingite, ) - Tumorales : primitive (ostéome ostéoïde, ) secondaire (métastases, ) - Autres causes : tassement ostéoporotique ou métabolique maladie de Paget,

6 SCIATALGIES - ETIOLOGIE Douleur métamérique irradiant au membre inférieur plus loin que le genou, ou à la face antérieure de la cuisse. ORIGINE RADICULAIRE CAUSES MECANIQUES Conflit discoradiculaire (++) Canal lombaire étroit Arthrose I.Ap. Post.(+) Kyste A.I.Ap. Post.,Spondylolisthésis, Failed back surgery syndrom. CAUSES INFLAMMATOIRES - INFECTIEUSES - TUMORALES Id % Lombalgie AUTRES ORIGINES NEUROLOGIQUES Plexique, tronculaire, périphérique (en général absence de plaintes lombaires) Cordonale (Sclérose en plaque, tumeur médullaire) PSEUDORADICULALGIE (+) - Coxopathies, Tendinopathies - SPA, syndrome des facettes lombaires - Origine vasculaire (artériopathie, phlébite )

7 ANAMNESE (1a) Antécédents : médicaux, chirurgicaux, socio-professionnels, sportifs Diagnostic connu? Traitements antérieurs? Douleur : - ubi, quando, quo modo - type de douleur, VAS - Influence de l activité : marche, assis, couché, position - Retentissement fonctionnel : AVJ,Travail Symptomes associés: - Identification des «Red flags» - Identification des «yellow flags»

8 ANAMNESE (1b) DD. Origine discale / facettaire ANAMNESE DISCALE NON DISCRIMINANT FACETTAIRE DUREE DES EPISODES Longue Courte LOCALISATION IRRADIATION IMPOTENCE FONCT. Radiculaire Diffuse médiane paravertébrale handicap ++ Pseudosciatalgie Handicap modéré FACT. DECLENCHANT Effort de force travail lourd Effort anodin Faux mouvement FACT.CALMANT Décubitus Appui /. M. Sup Assis Mouvement (marche) FACT. AGGRAVANT charge Lordose station debout assis règles Hyperext. Et lat. flexion toux défécation éternuement

9 ANAMNESE (2a) Identification des «Red flags» (a) - En faveur d une fracture: - traumatisme récent - prise de corticoïdes, - âge > 70 ans ou < 20 ans MISE AU - En faveur d un néo: - perte de poids inexpliquée POINT - Ant. de tumeur maligne IMMEDIATE - âge > 55 ans - En faveur d une infection: - température - recrudescence nocturne - toxicomanie - immunosuppression, VIH - prise de corticoïdes

10 Identification des «Red flags» (b) - En faveur d une inflammation: - aggravation et progressive - < 40ans - raideur matinale ANAMNESE (2b) - ô articulations MISE - ô organes (peau, yeux, colon, urètre) AU POINT - ant. Familial IMMEDIATE - Douleur thoracique douleur permanente - Altération de l état général - Déformation rachidienne importante - Symptômes neurologique déficitaire: - parésie M. Inf. MAP ORTHO/NEUROCH - rétention urinaire URGENTE

11 ANAMNESE(3) Identification des «yellow flags», indicateurs de risque accru de passage à la chronicité Problèmes émotionnels Dépression, anxiété Stress Attitudes et représentations inappropriées par rapport au mal de dos (douleur = danger = risque de handicap grave, attente de traitements «passifs», ), fausses croyances Comportements douloureux inappropriés Évitement, kinésiophobie Problèmes liés au travail : (insatisfaction professionnelle, travail lourd sans adaptation, environnement de travail hostile, ) à des questions de rente d invalidité Durée de l ITT Atteinte radiculaire

12 EXAMEN CLINIQUE - Poids, Taille - Inspection: (scoliose, bascule du bassin, attitude antalgique, lordose, délordose, ) - Mobilité rachidienne: - Fonctionnelle (marche, accroupissement, pointe-talon) - Palpation : - Etoile de Maigne - Distance doigts-sol (antépulsion) - Manœuvre de Schoeber - Valleix cellulomyalgie - Musculaire (contracture cordons myalgiques) - Segmentaire apoph. épineuse, espace interépineux, points I. Ap. post., jonction dorso-lombaire - Pouls périphérique / tr. sympathiques (hypersudation, hyperthermie) - Périmétrie - Examen neurologique : testing musculaire, sensibilité superficielle ROT, réflexe cutané plantaire Lasègue, Lasègue inversé,bragard - Mobilité hanches et genoux

13 ANAMNESE - CLINIQUE DE LA SCIATIQUE AIGUE Douleur métamérique dans le M. Inf., majorée par la toux, souvent associée à une douleur lombaire ou fessière Début : effort, faux mouvement Importante répercussion fonctionnelle Déviation du tronc raideur lombaire limitation en antéflexion Examen neuro : Lasègue Lasègue inversé (Léri) Bragard -Lasègue croisé ROT : (+), ou (-) Testing force musculaire Troubles de sensibilité

14 CANAL LOMBAIRE ETROIT S. : lombalgie chronique + claudication intermittente survenant à la marche ou en position debout prolongée (dysesthésies aux M. Inf. sensation de faiblesse). en hyperlordose, antéflexion (assis ou couché) Clin. : attitude antalgique en antéflexion examen neuro M.Inf. DD. : - claudication vasculaire (artéritique): douleur crampiforme au mollet, calmée à l arrêt - claudication médullaire: engourdissement à la marche,rot vifs, sd pyramidal

15 LOMBALGIE AIGU (1) DIAGNOSTIC : Anamnèse + examen clinique Repérer les «Red flags» Déceler les facteurs de risque de chronicité («yellow flags») = facteurs psycho-sociaux PAS de recours systématique à l imagerie! SAUF si Lombalgie spécifique EVOLUTION : Après un mois, 80% nette amélioration

16 LOMBALGIE AIGU (Aspécifique)(2) TRAITEMENT : Informer - Rassurer Lombalgie = symptôme d un dysfonctionnement, maladie Cela va aller mieux Ca reviendra! Ce n est pas dangereux! NE PAS prescrire de repos au lit Rester ACTIF, poursuivre les AVJ et le travail Antalgiques * Paracétamol ++ / * AINS Myorelaxant : courte période Exercice physique : à encourager Manipulation Kiné Revoir les patients

17 SCIATALGIE AIGUE MAP: PAS d indication pour l imagerie sauf si: Lombosciatalgie spécifique Urgence chirurgicale: - lombosciatique paralysante - syndrôme Queue de cheval EVOLUTION : Diminution de la douleur après 2 mois dans 70% Favorable dans 95% à un an Persistance de douleur à un an:25% TRAITEMENT: Id. + Péri

18 Lombalgie ou Lombosciatalgie «aspécifique» subaigue ou chronique Examen clinique : (pauvre) Sd de déconditionnement - perte de flexibilité - perte de force et endurance - désadaptation cardiorespitatoire - inhibition neuro-motrice Repérer les yellow flags

19 Lombalgie ou Lombosciatalgie «aspécifique» subaigue ou chronique Examens complémentaires : Rx standard Scan - RMN - Scinti EMG Bio

20 TRAITEMENT DE LA LOMBALGIE CHRONIQUE paracetamol ++ (?) Médications - antidouleur opioïdes faibles ++ AI ++ - antidépresseurs + - myorelaxants Exercice physique en kinésithérapie + Intervention éducative brève + Traitements cognito-comportementaux + Prise en charge multidisciplinaire +++ (Ecole du Dos Active = gestion médicale + physique + comportementale + ergonomie) Manipulation + Acupuncture, physio, péri, inj. Art. Post, blocs facettaires - Chirurgie (après ± 2 ans de R/ bien conduit) -

21 PRISE EN CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE DE LA LOMBALGIE CHRONIQUE = Ecole du Dos Active(1) Structure pluridisciplinaire : Médecin kiné ergo psychologue + M.T. + M.Travail Objectifs : 1. Prise en charge de la douleur 2. Restauration de la fonction 3. Suivi psychologique 4. Réinsertion professionnelle Indications: Algie vertébrale récente, récidivante ou chronique (d origine discale et/ou facettaire) Risque professionnel lié à la rachialgie Démarche motivée Contre-indications: Pathologie associée non stabilisée Algie vertébrale aiguë et invalidante Problématique psychologique prédominante

22 PRISE EN CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE DE LA LOMBALGIE CHRONIQUE - Ecole du Dos Active (2) Consultation médicale : sélection Evaluation fonctionnelle: Douleur - intensité : VAS - comportement : Q de Dallas, Eiffel - affectif émotion : H.A.D. - kinésiophobie : Tempa scale Force et endurance musculaire Flexibilité Gestuelle, AVJ Condition physique globale : test d effort Evaluation psychologique : motivation à la guérison Programme : 36 séances 2xsem 2h - (1X/ vie) Réévaluation en fin de programme: Consultation Evaluation fonctionnelle (Dallas, Isocinétisme, Ergo)

23 PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE DE LA LOMBALGIE CHRONIQUE - Ecole du Dos Active (3) Evaluation de l efficacité Critère socio-professionnel : reprise du travail ++ Douleur : (VAS) - Consommation médicale et médicamenteuse Critères physiques 1. Analytiques : - Force - Endurance - Extensibilité 2. Généraux : - VO 2 max Critères psychologiques :(anxiété,dépression): amélioré Indices fonctionnels de qualité de vie (Q. Dallas) : amélioré Durée à long terme

24 CONCLUSION Mal du dos = Mal du siècle? Vrai: affection fréquente (70%) Faux: affection bénigne, d évolution spontanément favorable dans 80% à un mois. Identifier les «red flags» Identifier les «yellow flags» => Rassurer, expliquer => Faire bouger

25 REFERENCES The Back Pain Revolution, G.Wadell,Ed. Churchill Livingstone 2000 Recommandations européennes (COST B13) en matière de prévention et de prise en charge de la lombalgie non spécifique Y.Henrotin et coll. Revue du Rhumatisme Vol.73 Suppl.2 11/

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27 COUT - DUREE coût des lombalgies (GB) Durée de l ITT - lombalgie

28 DISQUE :détèrioration structurelle du disque due aux altérations dégénératives liées au vieillissement et aux traumatismes (stress) CARTILAGE OS SOUS-CHONDRAL : oedème de l os souschondral : RMN -> classification de MODIC Connotation INFLAMMATOIRE

29 Impact du stress sur l os sous-chondral modifications structurales dans le cartilage Perte de plasticité microfractures mauvaise De l os chondral sclérose redistribution os sous-chondral des charges

30 Physiopathogénie de la lombalgie La dégénérescence discale ou cartilagineuse est source de douleur via (hypothèses): - processus vasculaires: - athéromatose de l ao. Abdom. et des a. segmentaires (-> disques) - dilatation veineuse (<- protrusion discale) -> œdème racine nerveuse - néovascularisation du disque dégénéré - processus nerveux: - néo-innervation du disque dégénéré (présence de transmetteurs nociceptifs (subst.p..)) - dégradation de la matrice discale: stimulation mécanique + terrain génétique => déséqulibre du système enzymatique protéolytique

31 ANAMNESE Identification des «Red flags» - En faveur d une fracture: traumatisme récent, prise de corticoïdes, âge > 70 ans ou < 20 ans - En faveur d un néo: Perte de poids inexpliquée, Ant. de tumeur maligne, âge>55 ans - En faveur d une infection: T, recrudescence nocturne, toxicomanie, immunosuppression,vih, prise de corticoïdes - En faveur d une inflammation: aggravation et progressive, < 40a, raideur matinale, ô articulations, ô organes colon, urètre), ant. familial - Douleur thoracique douleur permanente - Altération de l état général - Symptômes neuro (sd Queue de cheval, parésie M. Inf., ) - Déformation rachidienne importante (peau, yeux,

32 DD. ORIGINE DISCALE / FACETTAIRE examen clinique EXAMEN CLINIQUE DISCALE NON DISCRIMINANT FACETTAIRE STATIQUE Att. Scoliotique + blocage en cyphose Hyperlordose FLEXION Très limitée baïonnette Arc douloureux en latéroflexion EXTENSION Ext. douloureuse PALPATION Médiane Paravertébrale NEURO LASEGUE (+) sciatique (+) < 60 Neri, Bragard (+) Normal Pseudo Lasègue > 60 Passage dl

33 Facteurs de chronicité de lombalgie (1) Facteurs personnels: - biomécaniques : faiblesse musculaire, faible endurance ant.de lombalgie sciatique, path. rachidienne spécifique - mode de vie : faible condition physique - cognitifs : exp. personnelle de la douleur kinésiophobie fausses croyances - affectifs, émotionnels : anxiété, dépression

34 Facteurs de chronicité de lombalgie (2) Facteurs de l environnement: - sociaux: famille surprotectrice, inquiétude - culturels - professionnels: insatisfaction au travail (ennui, travail répétitif) travail lourd, postures prolongées vibrations - socioprofessionnels: accident de travail conflit médicolégal - Soins médicaux: iatrogénicité?

35 Biologie - lombalgie spécifique - SUJET JEUNE: Pelvispondylite: HLA B27 si uréthrite ou diarrhée ds le mois précédent: sérodiagnostic (Chlamydia,Yersinia) prélèvement génital (Chlamydia, ureplasma) - SUJET AGé: Métas : Ph.Alc.,Ca,PSA,TBG Myélome: Anévrisme fissuré: PPR: - Qq SOIT L AGE: Spondylodiscite: Fibrose rétropéritonéale: Electrophorèse prot.+immuni,igg,prot.bj, Hémato,Ca,Urée,Créat. Hémato,CRP Ph.Alc.,CRP Hémato,CRP,Hémocult.,CBUr.,BK, Prélèvements porte entrée Urée,Créat.

36 EXAMENS COMPLEMENTAIRES (1) imagerie précoce? CONTRE Diagnostic = clinique Corrélations faibles clin/imagerie Pas utile pour le R/ avant 4 sem. Pas de valeur pronostique Risque d induire un R/ radical trop précoce POUR Rassurer avec un diagnostic (expliquer le protocole) Si LSc : car pronostic (-) (favorable

37 EXAMENS COMPLEMENTAIRES (2) RX standard (après 4-6 semaines sans amélioration) Indiquée pour exclure une lombalgie spécifique évaluer une anomalie favorisant la lombalgie (transition étroitesse canalaire - lyse, ) évaluer les remaniements dégénératifs

38 EXAMENS COMPLEMENTAIRES (3) SCAN /. RMN? SCAN (+) bonne visualisation - contour du disque - dimension canal rach. - morphologie artic. Post. (-) conflit discoradiculaire mal visualisé - compartiment intradural non exploré Scan ou RMN Lombalgie Prévoir RMN après Scan si : - scan nl n expliquant pas la symptomatologie - doute -> volume de H.D. - doute entre HD foraminale et neurinome - doute -> exclusion herniaire RMN (+) - canal intradural - coupes sagitales dorsal - obésité - étroitesse canalaire constitutionnelle (pas de graisse épidurale) - scoliose

39 EXAMENS COMPLEMENTAIRES (4) E.M.G. «marteau réflexe intelligent» - examine les fibres nerveuses - Motrices (Aα) - Sensitives superficielles (Aα) Pas les fibres nerveuses nociceptives (Aδ C) Intérêt : - En aigu :. Racine(s) lésée(s). Degré d irritation des fibres nerveuses. Degré de dénervation - En chronique :. Idem (si récidive). expertise

40 LOMBALGIE ET TRAVAIL Prévention primaire : Exercice physique sur le lieu de travail ++ Education au travail ± Prévention secondaire : Ergonomie - physique ( contraintes et risques) - organisationnelle (>< fatigue, horaires, formations) + + implication du travailleur Prise en charge pluridisciplinaire (médicale + psychosociale + ++ ergonomique + rééducative) À 4 8 semaines d ITT pour lombalgie, il faut : - Programme de rééducation pluridisciplinaire orienté vers la R.T. - Contact avec l entreprise : - analyse ergonomique (en présence du travailleur) - implication du supérieur hiérarchique ou de l employeur - entretien avec le Médecin du travail

41 INFILTRATIONS PERIDURALES POUR LOMBOSCIATALGIE Physiopathologie de la sciatique : Compression Anoxie radiculaire Libération des médiateurs de l inflammation Produit : Dépomédrol 80mg max 3x Technique : interépineuse ++ Hiatus sacrococcygien Foraminale Résultats : meilleurs si lombosciatalgie aiguë Facteurs de mauvais pronostic : Lombalgie chronique Fibrose, dl post laminectomie Nombreux R/ antérieurs Accident du travail Complications : Réaction vagale, céphalée, flush, allergie Radiculalgie, faiblesse subjective M. Inf. Ponction durale accidentelle

42 PLACE DE LA CHIRURGIE LOMBAIRE Objectifs : - Décompression : discectomie, laminectomie (ex. : sur HD, CLE) - Stabilisation : arthrodèse Ex : fractures, scoliose, tumeur, instabilité dégénérative sévère, pathologie dégénérative sans instabilité mais douloureuse et rebelle ou R/ conservateur. Techniques : - chirurgie percutanée : - nucléotomie percutanée (+) si HD contenue -> bons résultats (65-70%) - nucléotomie par laser - chirurgie classique : - laminectomie (CLE) - laminectomie + résection HD : obsolète - microdiscectomie (++) pour HD sauf si HD exclue -arthrodèse : ± pour discopathie, pathologie dégénérative diffuse déstabilisante - arthroplastie discale: ± si discopathie isolée Résultats : manque d étude sérieuse avec Evaluation Fonctionnelle

43 TRAITEMENT DU CANAL LOMBAIRE ETROIT AINS si période aiguë mais de courte durée (patients souvent âgés) ANTALGIQUES KINE : ouvrir le canal : travail postural en cyphose Bascule du bassin LOMBOSTAT INFILTRATIONS CHIRURGICAL : Si échec des différents traitements conservateurs Si qualité de vie très détèriorée