Politique qualité gestion des risques et sécurité des soins

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1 Page 1 sur 10 Politique qualité gestion des risques et sécurité des soins Hôpital de jour Centre André Boulloche Hôpital de jour du Parc Montsouris Hôpital de jour EPI Hôpital de jour USIS Version de septembre 2015 Page 1 sur 10

2 Page 2 sur 10 A) INTRODUCTION Issue de la fusion de deux associations historiquement reconnues, Cerep-Phymentin comprend aujourd hui 8 établissements dont l activité et les projets s inscrivent dans les champs sanitaire, médico-social et social, sur les volets du soin, de la formation et de la recherche. Les établissements de soins (hôpitaux de jour, IME, centres de consultations) accueillent et accompagnent des enfants de 2 à 24 ans, présentant des troubles du comportement, de la personnalité, du développement, ainsi que des difficultés relationnelles et d apprentissage, avec ou sans déficiences intellectuelle. Cette politique qualité gestion des risques est un document dont l objectif est de décrire le système de management de la qualité et de la gestion des risques et sécurité des soins. Il doit décrire une vision complète de notre organisation qualité afin d en assurer une application optimale. Cette politique qualité gestion des risques est également un outil de communication et de travail destiné à l ensemble des équipes pluridisciplinaires. Son rôle est de montrer l engagement de l Association Cerep-Phymentin en faveur de la qualité et de son amélioration continue par une organisation et un système opérationnel de management de la qualité et de la sécurité des soins. B) HISTORIQUE 2012 L'Association Cerep et l'association Phymentin s'engagent dans une fusion Certifications V2010 réalisées pour les 3 établissements Phymentin et pour les 2 établissements Cerep 2013 Fusion de l'association Cerep-Phymentin Changement de gouvernance (Président, Directeur Général) 2014 Nomination d'une nouvelle direction générale Définition et mise en place de la nouvelle organisation de la démarche qualité sur l'ensemble associatif (instances, missions des référents qualité...) Formations collectives sur la démarche qualité et gestion des risques et la certification V Elaboration du projet associatif Mise en place de la méthodologie de travail sur la démarche qualité et gestion des risques sur les 5 établissements sanitaires (groupes pilotes sur chaque thématiques, rôle des instances...) Version de septembre 2015 Page 2 sur 10

3 Page 3 sur 10 C) GESTION DES RISQUES & SECURITE DES SOINS La politique Qualité de l Association Cerep-Phymentin décrit un certain nombre de principes organisationnels et administratifs, sur lesquels elle souhaite mobiliser l ensemble du personnel en vue de maintenir et de développer la qualité de la prise en charge des patients et la sécurité des soins, au regard des exigences de la HAS. L enjeu sera d adapter la politique qualité, gestion des risques et sécurité des soins aux spécificités de nos structures en psychiatrie infanto-juvénile. Fusion associatif et poursuite de la démarche qualité Les Associations CEREP et PHYMENTIN ont toujours été engagées dans les démarches de certification depuis la première itération. Avant leur fusion, les établissements sanitaires de chaque association avaient respectivement passé la certification V2010 fin 2011 et début Les cinq établissements ont été certifiés avec recommandations. La prochaine itération de la certification, V2014, portera alors sur l ensemble des cinq structures sanitaires de l Association CEREP, dans la continuité des 3 premières certifications. L'Association Cerep-Phymentin s'est engagée, dans le traité de dévolution signé en décembre 2012, à poursuivre la dynamique de la démarche qualité et de la gestion des risques au sein de tous les établissements. Après un important changement de gouvernance en 2013, l'année 2014 a été consacrée à la définition et la mise en place de la nouvelle organisation de la démarche qualité sur l'ensemble associatif. Toutes les instances ont été remaniées, repensées et nouvellement mises en place. Cette fusion s'apparente davantage à une fusion création, qu à une fusion absorption. Cette volonté a été affirmée tout au long de ce long processus de fusion, depuis 2012 à nos jours. Une auto-évaluation transversale à travers les thématiques prioritaires du compte qualité La démarche qualité a suivi la même dynamique que le processus de fusion. L'organisation opérationnelle et toutes les instances ont été remaniées. Cette fusion a été l'occasion de définir la gouvernance, mettre en place l'organisation et le pilotage de la démarche qualité et de la gestion des risques. Toutes les thématiques prioritaires du compte qualité ont été réinterrogées. 15 professionnels (médecins-directeurs, directeurs adjoints, directeurs, infirmiers, secrétaires, psychologues) ont été nommés pilotes des thématiques jugées prioritaires sur le compte qualité. Chaque thématique est pilotée par un groupe de 2 ou 3 personnes (membre de direction ou référent qualité). La transversalité entre les structures et la pluridisciplinarité des groupes ont favorisé les échanges de pratiques, la réalisation des audits de processus et une harmonisation des protocoles. Version de septembre 2015 Page 3 sur 10

4 Page 4 sur 10 L Association Cerep-Phymentin inscrit dans sa politique qualité 5 axes prioritaires : Axe 1 : Favoriser le partage d expérience et les réflexions sur les pratiques professionnelles (réunion de travail des groupes de pilote, démarches EPP ). Axe 2 : Harmoniser les processus et protocoles associatifs, tout en conservant les spécificités des structures. Axe 3 : Consolider l organisation, le pilotage et le suivi de la démarche qualité (missions des instances, suivi des indicateurs ). Axe 4 : Développer la gestion des risques à priori dans les établissements en articulation avec la gestion des risques à postériori et plus particulièrement avec l analyse et le traitement des événements indésirables. Axe 5 : Renforcer la communication autour de la démarche qualité et gestion des risques et l implication des acteurs (professionnels, représentants des usagers). D) PILOTAGE DE LA QUALITE ET GESTION DES RISQUES Dans son ensemble, la politique associative est co-construite par un ensemble collectif et collégial dans une articulation des instances dont les liens sont assurés par la direction générale. Version de septembre 2015 Page 4 sur 10

5 Page 5 sur 10 Le pilotage de la démarche qualité et gestion des risques Pilotée et coordonnée par la direction générale et les instances qualité et gestion des risques associatives, la démarche est soutenue et animée par les directeurs et les référents qualité présents dans chaque structure. A travers une organisation transversale et une complémentarité des compétences et expériences, l Association vise à intégrer la démarche qualité et gestion des risques au quotidien dans les pratiques. Le siège social de l'association a affirmé son engagement dans la démarche de certification en dégageant des moyens pour mener cette mission. La direction générale est chargée du pilotage, de la coordination et du suivi de la démarche. La directrice générale adjointe, également coordinatrice de la gestion des risques, assume cette mission avec l adjointe qualité et gestion des risques. Dans chaque structure, un référent qualité est ensuite en charge du suivi de la démarche, au côté de la direction. E) GESTION ORGANISATION DE LA QUALITE ET GESTION DES RISQUES Les instances qualité et gestion des risques Suite à la fusion des deux associations Cerep et Phymentin, une nouvelle organisation de la démarche qualité a été pensée, élaborée et proposée en L'année 2015 a été consacrée à sa validation et sa mise en place. La gestion opérationnelle de la démarche qualité et de la gestion des risques est portée par la direction générale, les directions d'établissement, les référents qualité et les membres des diverses instances. La CME (Commission Médicale d Etablissement): Missions : Définir et valider la politique qualité et gestion des risques de l Association. - Contribuer et valider la politique d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (politique globale et politiques spécifiques par thématique : médicament, prise en charge de la douleur, gestion des risques ) - Définir la politique des EPP et valider les thèmes des EPP - Valider la/les grilles d analyse du parcours des patients (patient traceur) - Participer à l élaboration du programme annuel de la qualité (à partir du compte qualité, de la revue de processus, suivi du tableau de bord des indicateurs) - Etre informée du rapport annuel de la CRU et de l analyse des enquêtes de satisfaction des usagers - Etre informée du bilan des analyses des événements indésirables - Etre consultée lors de l élaboration du CPOM, sur le règlement intérieur de l association et des établissements ; donner son avis sur les orientations prévisionnelles d activité de l association ; être informée des projets d aménagement de locaux, de programmation de travaux susceptibles d avoir un impact sur la qualité et la sécurité des soins ; participer à l élaboration annuelle du plan de formation Version de septembre 2015 Page 5 sur 10

6 Page 6 sur 10 - Elaborer un rapport d activité annuel de la CME (mis à disposition ARS) : bilan des actions et recommandations émises dans le cadre de ses missions (programme d actions pour suivre les engagements fixés par le CPOM, tenir compte du rapport annuel de la CRU ) - + Sous commission EPP Composition : Président CME, l ensemble des médecins (directeurs et non directeurs) de l association, ainsi qu'un 2ème collège non médecin, avec la présence de la direction générale. Fréquence : une réunion par semestre (2/an) Le COPIL associatif, qualité et gestion des risques : Missions : Instance décisionnelle et de pilotage de la démarche qualité et de la gestion des risques sur l ensemble associatif. - Elaborer la politique qualité et gestion des risques de l association (et sa déclinaison dans tous les grands processus) - Valider et suivre le programme d amélioration de la qualité (nommer des pilotes pour chaque processus/grande thématique) - Valider tous les protocoles en vigueur dans les établissements - Valider l inscription des actions préventives dans le programme global - Valider le compte qualité sanitaire et veiller au suivi du tableau de bord des indicateurs - Valider la démarche d évaluation interne/externe dans le médico-social et les rapports d évaluation - Analyser les risques à priori (élaborer la cartographie des risques, bilan des événements indésirables) - Assurer une vigilance et une veille sanitaires et réglementaires sur la gestion des risques - Définir le cadre de la gestion documentaire et le référencement des documents - + Sous-commissions : CLIN, CLAN, CLUD, COMEDIS, Cellule d identitovigilance. (en lien avec la CME, la CRU et le CHSCT) Composition : Coordonnateur de la gestion des risques; les médecins-directeurs, les directeurs adjoints/administratifs ; l adjointe qualité et gestion des risques et les référents qualité. Fréquence : une réunion par trimestre (3/an). Les Réunions RAQ : Missions : Instances de réflexion et d élaboration sur la mise en place de la démarche qualité associative. - Contribuer aux réflexions sur les axes de la politique qualité et gestion des risques - Contribuer à l élaboration de protocoles harmonisés entre les structures, de supports et d outils d évaluation - Assurer une vigilance sur le bon déroulement de la démarche qualité dans les établissements - Favoriser le partage d expériences entre les structures - Contribuer à la mise en place d audits croisés entre établissements - Participer à la rédaction du bulletin qualité (diffusé à l ensemble des salariés) Composition : Référents qualité de chaque établissement, l'adjointe qualité et gestion des risques, la directrice générale adjointe. Fréquence : Deux réunions générales par an, et 4 réunions en sous-groupes (un groupe sanitaire et un groupe médico-social), soit 6/an. Version de septembre 2015 Page 6 sur 10

7 Page 7 sur 10 Les Groupes pilotes des thématiques : travaillent en transversalité sur les établissements. Chaque groupe pilote bénéfice d'une large autonomie dans l'élaboration des actions d'amélioration inscrites et validées dans le programme global. Les instances assurent la cohérence de l'ensemble de la démarche et la validation des écrits. Les COPIL d établissement : Missions : Instance de pilotage et de régulation de la démarche qualité dans chaque établissement. - Analyser les risques à posteriori (fiches d événements indésirables) - Suivre l avancée du PAC (pilote pour chaque processus et échéance) - Diffuser les protocoles révisés auprès des professionnels - Mettre en œuvre les protocoles dans les établissements (adaptation aux spécificités des établissements, élaboration d outils et de procédures, responsabiliser les professionnels dans leurs pratiques ). Composition : Un membre de la direction, le/la référente qualité de l établissement, entre 1 et 4 professionnels. Invitation ponctuelle de l adjointe qualité et gestion des risques et/ou de la directrice générale adjointe. Fréquence : Une réunion par mois dans chaque établissement. L instance représentative des usagers Les missions de la CRU : - Veille au respect des droits des usagers et faciliter leurs démarches. - Apprécie la Politique qualité de l établissement - Reçoit l ensemble des plaintes et réclamations, et les demandes de communication d informations médicales - Examine les résultats des enquêtes de satisfaction - Formule des recommandations Composition : La CRU est commune aux 5 établissements sanitaires : 4 Représentants usagers, 2 Médiateurs Médecins, 2 Médiateurs non médecins, la Présidente, l adjointe qualité et gestion des risques et la directrice générale adjointe. Fréquence : Elle a lieu 4 fois par an. Depuis la rentrée 2014, il a été mise en place un café-cru, rencontre des familles de chaque établissement, une fois par an. Les instances représentatives du personnel La direction générale travaille étroitement avec les délégués et membres des instances représentatives du personnel : - Le Comité d Entreprise se réuni une fois par mois, précédé d une réunion préparatoire. - Le Comité d Hygiène de Sécurité et des Conditions de Travail, se réuni trimestriellement. De nombreux axes de la thématique sur la qualité de vie au travail ont été et seront travaillés en CE et/ou en CHSCT (livret d accueil des salariés, questionnaire de qualité de vie au travail, documents uniques des risques professionnels ). Version de septembre 2015 Page 7 sur 10

8 Page 8 sur 10 F) LA Dans le cadre d une gestion des risques globale et coordonnée, il convient de différencier deux notions : la gestion des risques a priori et la gestion des risques a posteriori. La gestion des risques a posteriori consiste dans le recueil, la déclaration, l analyse, les actions et la communication relatifs aux événements indésirables. La gestion des risques a priori consiste en l évaluation de la fréquence et de la gravité potentielle d événements qui n ont pour la plupart jamais eu lieu dans l établissement. La capacité de détection de ces événements par les établissements avant qu ils n aient lieu, s intègre également dans la cotation des risques a priori. La gestion des risques au quotidien est assurée par l implication des directions, l analyse des événements indésirables en COPIL, et la vigilance des équipes au quotidien. Véritable fonction à l interface entre les instances associatives de pilotage de la démarche qualité et gestion des risques et le travail mené dans les établissements, la coordinatrice de la gestion des risques assume les missions suivantes : Établir, avec le comité de pilotage, la politique sécurité et qualité et gestion des risques Assurer la communication en interne et en externe relative à la gestion des risques Contribue au déploiement d une culture de sécurité des soins Apporter un appui au Président de la CME et participer aux différentes instances qualité Définir et mettre en œuvre un programme pluriannuel de gestion des risques par : o Le développement du système d identification des risques et l actualisation de ses données (risque a priori et systèmes de signalements internes) o La coordination avec les acteurs de la gestion des risques o La définition, le suivi et l évaluation des plans d actions de gestion des risques en cohérence avec les autres programmes d actions o L élaboration et le suivi de tableaux de bord sur les risques o La sensibilisation et la formation des professionnels aux thématiques de gestion des risques et sécurité des soins Elaborer et actualiser les plans de gestion de crise Réaliser un bilan de ses actions - Gestion des risques a posteriori (nombre d événements indésirables déclarés, thèmes abordés, analyse, actions mises en place, effets des actions dans nos établissements). - Gestion des risques a priori : reprise des risques prioritaires à traiter au cours de l année, actions mises en place, analyse de la criticité des risques concernés. Version de septembre 2015 Page 8 sur 10

9 Page 9 sur 10 G) LES DISPOSITIFS D EVALUATION ET DE SUIVI Le suivi du programme global Le management de la démarche qualité sera essentiellement piloté à travers le programme global d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Un suivi trimestriel est réalisé par la coordinatrice de la gestion des risques et l adjointe qualité gestion des risques, avec les référents qualité et pilotes des thématiques. L'évaluation du programme sera réalisée une fois par an, au mois de juin. Les codes couleurs d'identifier rapidement les actions non réalisées, en cours de réalisation ou réalisées et à poursuivre. Le compte qualité sera alors mis à jour en parallèle, une fois par an. Le bilan sera communiqué dans les instances, aux professionnels et aux représentants des usagers. Les indicateurs d évaluation L'organisation de la démarche qualité sur le nouvel ensemble associatif est très récente. Les instances se mettent en place. Le nouveau programme global a démarré depuis Les résultats s'observeront dès Au-delà du suivi des actions réalisées, les résultats seront visibles à travers les multiples indicateurs définis et inscris au compte qualité. La première version du compte qualité ne permet pas encore une analyse des risques à travers ces indicateurs. Fin 2016, une analyse plus fine à travers un tableau généralisé d indicateurs pourra être menée et s articuler avec le programme global d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. La communication En plus des réunions d information et de travail organisées dans les structures auprès des équipes, l association a souhaité diversifier les axes de communication. Véritable support de communication et de déploiement de la démarche qualité sur l ensemble associatif, le bulletin qualité est remis trimestriellement à chaque salarié. Ce journal interne est en ligne sur le site internet et dans la newsletter associative diffusée par voie électronique. Le site internet associatif offrira prochainement un onglet dédié à la démarche qualité et gestion des risques. La communication interne et externe s en verra renforcée. Version de septembre 2015 Page 9 sur 10

10 Page 10 sur 10 Conclusion Suite à la fusion des associations Cerep et Phymentin en 2013, une nouvelle organisation se construit au jour le jour sur l ensemble des domaines, y compris sur la démarche qualité et gestion des risques. Des moyens importants ont été mis en place afin de déployer l organisation et le pilotage de cette démarche. A partir de la direction générale, le management et la coordination d une méthodologie transversale ont été portés par : l ensemble des directions d établissement, les référents qualité présents dans chaque unité, la fonction de coordinatrice de la gestion des risques et la fonction d adjointe à la qualité et gestion des risques. Les pilotes et les référents qualité ont permis de déployer cette démarche au sein de chaque structure. La mobilisation des acteurs à tous les niveaux associatifs favorise le déploiement d une communication tant auprès des équipes et que des représentants des usagers. A l interface entre les instances, le COPIL associatif est l instance décisionnelle au cœur de la démarche qualité et gestion des risques. L élaboration d une nouvelle politique qualité, déclinée sous forme de programme global de la qualité et sécurité des soins, est un enjeu associatif important. L engagement, l implication et la mobilisation de tous les acteurs ont été cruciaux tant dans l élaboration de ce programme que dans la mise en place d outils d évaluation. Fin 2015, les instances feront le bilan des actions réalisées et celles à mener pour l année 2016, au plus près des priorités définies et objectifs fixés dans le programme global de la qualité et de la sécurité des soins Cerep-Phymentin. Rédaction Vérification Approbation Jennifer METZ, Coordinatrice de la gestion des risques Membres du COPIL qualité et gestion des risques associatif Membres de la CME Viviane LACOMME, Adjointe qualité et gestion des risques Grégory MAGNERON, Directeur Général Version de septembre 2015 Page 10 sur 10