MUTUELLE SMI GUIDE D ADHÉSION FRAIS DE SANTÉ OBLIGATOIRE CHALLANCIN PRÉVENTION ET SÉCURITÉ. Contrat n Catégorie «ENSEMBLE DU PERSONNEL»

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1 MUTUELLE SMI GUIDE D ADHÉSION FRAIS DE SANTÉ OBLIGATOIRE CHALLANCIN PRÉVENTION ET SÉCURITÉ Contrat n Catégorie «ENSEMBLE DU PERSONNEL»

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3 1. QUESTIONS/RÉPONSES A QUI S ADRESSE CETTE COMPLEMENTAIRE SANTE? QUAND DOIS-JE ADHÉRER? QUELLES SONT MES GARANTIES? MON CONJOINT ET MES ENFANTS PEUVENT-IL AUSSI BÉNÉFICIER DE CETTE COMPLÉMENTAIRE SANTE? COMMENT ADHÉRER? LES TARIFS MENSUELS À LA CHARGE DU SALARIÉ Applicables au 01/01/ RÉGIME GÉNÉRAL RÉGIME ALSACE MOSELLE LES GARANTIES EXEMPLES DE REMBOURSEMENT LE NOUVEAU CONTRAT RESPONSABLE COMMENT REMPLIR VOTRE BULLETIN D ADHÉSION? Pavé «IDENTIFICATION DES BÉNÉFICIAIRES DE LA COUVERTURE SANTÉ Les cases «AUTRE MUTUELLE» (à droite du bulletin) «NIVEAU D OPTION SOUSCRIT» «PIÈCES JUSTIFICATIVES À JOINDRE» Page

4 Votre employeur, le Groupe CHALLANCIN a souscrit à compter du 1er janvier 2016, une complémentaire santé obligatoire au profit de ses salariés. 1. QUESTIONS/RÉPONSES 1.1 A QUI S ADRESSE CETTE COMPLEMENTAIRE SANTE? Cette mutuelle est ouverte à tous les salariés de l entreprise : les salariés embauchés avant le 1er janvier 2016 peuvent ne pas adhérer, s ils informent leur employeur de leur refus, les salariés embauchés à partir du 1er janvier 2:16 devront adhérer, sauf s ils souhaitent se dispenser dans les conditions listées par la DECLARATION UNILATERALE DE L EMPLOYEUR. 1.2 QUAND DOIS-JE ADHÉRER? Vous devez adhérer à la complémentaire santé souscrite par votre employeur dès le 1er jour du mois civil de votre embauche. 1.3 QUELLES SONT MES GARANTIES? Selon vos besoins et votre capacité financière, c est vous qui choisissez vos garanties. Dans tous les choix, votre employeur paie 50% de la cotisation du salarié au régime base et les 50% de la cotisation du salarié au régime base seront prélevés par votre employeur sur votre salaire. C est vous qui payez la différence directement à la SMI. Vous pouvez choisir entre trois complémentaires Santé : Seul, le régime de base, est obligatoire, il prévoit les remboursements de vos frais les plus courants, à hauteur des tarifs prévus par la Sécurité sociale (BR). L OPTION 1, complète le régime obligatoire de base. Les remboursements sont plus avantageux ; ils permettent d être pris en charge de frais au-delà du tarif de la Sécurité sociale. L OPTION 2, complète le régime obligatoire de base ; il offre un haut niveau de remboursements En choisissant l OPTION 1 ou de l OPTION 2, vous devrez payer la cotisation correspondante directement à la SMI. Sauf en cas de changement de situation, votre choix pour l OPTION 1 ou l OPTION 2 est valable pour 2 ans. 1.4 MON CONJOINT ET MES ENFANTS PEUVENT -IL AUSSI BÉNÉFICIER DE CETTE COMPLÉMENTAIRE SANTE? Votre conjoint (marié, pacsé ou concubin) et vos enfants* peuvent adhérer à la même complémentaire santé que vous. Vous devrez payer la cotisation de votre conjoint ou /et de vos enfants directement à la SMI. *Seules les cotisations des deux premiers enfants assurés sont payantes. A partir du 3ème enfant inscrit à la mutuelle, la cotisation est gratuite. 1.5 COMMENT ADHÉRER? Pour adhérer il faut : Choisir soit le régime de base seul, soit l Option 1 ou l Option 2 compléter le bulletin d adhésion et éventuellement l autorisation de prélèvement, réunir les pièces justificatives : attestation «papier» de carte vitale de tous les membres de la famille figurant sur le bulletin, RIB (pour le virement des remboursements), copie du livret de famille, justificatif de domicile commun (concubinage) signer et retourner votre dossier complet à votre service du personnel. Votre service du personnel transmettra votre dossier complet à la SMI. Nous enregistrons votre adhésion et vous adressons votre n d adhérent, une carte de Tiers Payant, ainsi qu un livret d accueil avec les coordonnées de tous nos services. 4 Page

5 POUR TOUTE INFORMATION L espace adhérent sur le site internet de la mutuelle SMI : 2. LES TARIFS MENSUELS À LA CHARGE DU SALARIÉ Applicables au 01/01/2016 Quel que soit le choix des garanties ou de la composition familiale : L employeur participe à 5:% de la cotisation du salarié au régime de base, 50% de la cotisation du salarié au régime de base à la charge du salarié, sont prélevés sur le salaire. La cotisation supplémentaire est à régler à la mutuelle par prélèvement automatique. (Mandat de prélèvement unique à compléter et à retourner accompagné d un RIB) Tous les membres inscrits d une même famille doivent souscrire au même niveau d option. Le choix d une option est valable 2 ans, sauf changement de situation familiale. Au-delà des 2 années dans un choix d option, le changement est possible au 1err janvier. 2.1 RÉGIME GÉNÉRAL Le choix ne peut se porter que sur un seul des neuf tarifs possibles. Cotisations des salariés relevant du REGIME GENERAL Modalité de paiement REGIME DE BASE Régime OPTION 1 Régime OPTION 2 Le salarié CHALLANCIN Le salarié + 1 enfant Le salarié + 2 enfants Le salarié + son conjoint Le salarié + son conjoint + 1 Enfant Le salarié + son conjoint + 2 Enfants ou + Prélèvement sur salaire 10,50 10,50 10,50 Prélèvement sur compte bancaire 0,00 27,90 34,24 Prélèvement sur salaire 10,50 10,50 10,50 Prélèvement sur compte bancaire 15,25 58,68 68,51 Prélèvement sur salaire 10,50 10,50 10,50 Prélèvement sur compte bancaire 30,50 89,46 102,78 Prélèvement sur salaire 10,50 10,50 10,50 Prélèvement sur compte bancaire 26,35 82,15 94,83 Prélèvement sur salaire 10,50 10,50 10,50 Prélèvement sur compte bancaire 41,60 112,93 129,10 Prélèvement sur salaire 10,50 10,50 10,50 Prélèvement sur compte bancaire 56,85 143,71 163,37 5 Page

6 2.2 RÉGIME ALSACE MOSELLE Le choix ne peut se porter que sur un seul des neuf tarifs possibles. Cotisations des salariés relevant du REGIME ALSACE MOSELLE Le salarié CHALLANCIN Le salarié + 1 enfant Le salarié + 2 enfants Le salarié + son conjoint Le salarié + son conjoint + 1 Enfant Le salarié + son conjoint + 2 Enfants et + Modalité de paiement REGIME DE BASE Régime OPTION 1 Régime OPTION 2 Prélèvement sur salaire 7,88 7,88 7,88 Prélèvement sur compte bancaire 0,00 20,93 25,68 Prélèvement sur salaire 7,88 7,88 7,88 Prélèvement sur compte bancaire 11,44 44,02 51,39 Prélèvement sur salaire 7,88 7,88 7,88 Prélèvement sur compte bancaire 22,88 67,11 77,10 Prélèvement sur salaire 7,88 7,88 7,88 Prélèvement sur compte bancaire 19,76 61,62 71,12 Prélèvement sur salaire 7,88 7,88 7,88 Prélèvement sur compte bancaire 31,20 84,71 96,83 Prélèvement sur salaire 7,88 7,88 7,88 Prélèvement sur compte bancaire 42,64 107,80 122,54 3. LES GARANTIES 6 Page

7 POSTE REGIME DE BASE REGIME OPTION 1 REGIME OPTION 2 "Garanties Socles" à adhésion obligatoire "Garanties Intermédiaires" à adhésion facultative "Garanties Supérieures" à adhésion facultative (y compris y compris remboursements du "Régime y compris remboursements du remboursements de la de base" "Régime de base" Sécurité sociale Secteur conventionné / non conventionné Secteur conventionné / non conventionné Secteur conventionné / non conventionné HOSPITALISATION (y compris maternité) Frais de séjour 100% BR 200% BR 300% BR Honoraires chirurgie d'un praticien non signataire du CAS 100% BR 180% BR 225% BR Honoraires chirurgie d'un praticien signataire du CAS 100% BR 200% BR 300% BR Forfait journalier FR FR FR Frais de transport 100% BR 100% BR 100% BR Chambre particulière néant 2,5 % PMSS par jour 3 % PMSS par jour Lit accompagnant néant 1 % PMSS 2 % PMSS par jour SOINS DE VILLE Consultation généraliste non signataire du CAS 100% BR 180% BR 225% BR Consultation généraliste signataire du CAS 100% BR 200% BR 300% BR Consultation spécialiste non signataire du CAS 100 % BR 180% BR 225% BR Consultation spécialiste signataire du CAS 100% BR 200% BR 300% BR Analyses et auxiliaires médicaux 100% BR 200% BR 300% BR Radiologie - praticiens non signataires du CAS 100% BR 180% BR 225%BR Radiologie - praticiens signataires du CAS 100% BR 200% BR 300% BR Actes techniques effectués par un praticien non signataire du CAS 100% BR 180% BR 225% BR Actes techniques effectués par un praticien signataire du CAS 100% BR 200% BR 300% BR FRAIS DENTAIRES Soins 100% BR 100% BR 100% BR inlays simples, onlays néant néant 125% BR Prothèses remboursées par la SS (y compris inlay core + clavettes) 125% BR 270% BR 300% BR Prothèses non remboursées par la SS néant 270% BR 300% BR Orthodontie acceptée 125% BR 1::% BR + 25: / an / bénéficiaire 100% BR / an / bénéficiaire Implantologie néant néant forfait de 3:: par an PHARMACIE Pharmacie (médicaments à 65%) 100% TM 100% TM 100% TM Vaccins non remboursés néant 5: par an 1:: par an PROTHESES MEDICALES Orthopédie (petits et gros appareillages) 100% BR 200% BR 300% BR Acoustique 100% BR 200% BR 300% BR FRAIS OPTIQUE ADULTES: 1 EQUIPEMENT (monture + verres) TOUS LES 2 ANS* sauf sauf si évolution de la vue avec un maximum d un équipement annuel ENFANT: 1 EQUIPEMENT (monture + verres) TOUS LES ANS 1:: (montant maximum 1 monture + 2 verres simples remboursé 21: * 275 * pour la monture : 1:: ) 1 monture + 2 verres complexes 2:: * 285 * 35: * 1 monture + 2 verres hypercomplexes 2:: * 36: * 425 * 1 monture + 1 verre simple et 1 verre complexe 15: * 3:: * 37: * 1 monture + 1 verre simple et 1 verre hypercomplexe 15: * 3:: * 37: * 1 monture + 1 verre complexe + 1 verre hypercomplexe 2:: * 285 * 35: * Lentilles acceptées 100% BR 2:: par an et par bénéficiaire 29: par an Prévention - Médecine alternative Actes de Prévention (arrêté du 8 juin 2006) Au minimum 2 actes de prévention en application de l art.r du code de la SS (liste fixée par l arrêté du 8/6/2::6) ; Prise en charge au titre des postes dont ils relèvent et au minimum à 100% TM Prise en charge au titre des postes dont ils relèvent et au minimum à 100% TM Prise en charge au titre des postes dont ils relèvent Pilule non remboursée néant forfait de 5: /an forfait de 5: /an Ostéopathie néant néant 3: /séance limitée à 3 séances /an *Maximum de 150 par monture 7 Page

8 4. EXEMPLES DE REMBOURSEMENT Ces exemples de remboursements sont donnés à titre purement indicatif et s'inscrivent dans le cadre du respect du parcours de soins. Ils ne sauraient en aucun cas constituer un engagement des montants pris en charge par la mutuelle SMI. Seul le devis établi par nos services constitue un engagement sur les montants qui seront remboursés au titre de la complémentaire santé. Régime Général de Reste à Régime de base + Régime de base + Régime de base Sécurité Sociale charge Option 1 Option 2 après Reste à Reste à Base de Reste à interventi Rembours Rembours charge après Rembourse charge Rembours Rembours charge après on de la ement ement remboursem ment après ement SS ement SS remboursem Sécurité Mutuelle Mutuelle ents Option Mutuelle rembourse (BR) ents Base Coût sociale 1 ments Médecine de ville * Médecin généraliste secteur 1 23,00 23,00 15,10 7,90 6,90 1,00 6,90 1,00 6,90 1,00 médecin spécialiste secteur 2 (CAS) 60,00 28,00 18,60 41,40 9,40 32,00 37,40 4,00 40,40 1,00 Radiologie colonne lombaire (CAS) 186,00 66,42 45,49 140,51 20,93 119,58 87,35 53,16 139,51 1,00 Dentaire Soins dentaires (traitement carie 1 face) 16,87 16,87 11,80 5,07 5,07 0,00 5,07 0,00 5,07 0,00 Prothèses dentaires remboursées (SPR50) 450,00 107,50 75,25 374,75 32,25 342,50 215,00 159,75 247,25 127,50 Orthodontie acceptée (bagues) 635,00 193,50 193,50 441,50 48,38 393,13 250,00 191,50 300,00 141,50 Optique Monture 30,00 2 verres simple 80,00 Monture 150,00 2 verres hyper complexes 250,00 Hospitalisation appendicectomie par celioscopie (Chirurgien CAS) 850,00 pour ces exemples le remboursement SS est si faible que nous l'avons intégré à nos remboursements 100,00 10,00 110,00 200,00 200,00 360,00 40,00 0,00 110,00 0,00 400,00 0,00 284,09 227,27 622,73 56,82 565,91 340,91 281,82 625,00-2,27 forfait journalier (2 jours) 36,00 36,00 36,00 0,00 36,00 0,00 36,00 0,00 Participation forfaitaire actes pas de 18,00 18,00 0,00 18,00 0,00 18,00 0,00 lourds 18,00 remboursement chambre particulière 2 jour 190,00 190,00 0,00 190,00 160,90 29,10 190,00 0,00 5. LE NOUVEAU CONTRAT RESPONSABLE La réglementation concernant les contrats responsables et solidaires imposent désormais de respecter des planchers et plafonds de remboursements des dépenses de santé. Les contrats non responsables se voient appliquer une taxe de solidarité additionnelle de 20,27% au lieu de 13,27%. Afin de ne pas vous pénaliser, nous avons pris la décision de mettre en conformité votre contrat. Ces mêmes évolutions règlementaires prévoient la prise en charge obligatoire de certaines prestations : Le forfait journalier sera désormais remboursé dans son intégralité et sans limite de durée, Les soins dentaires, prothèses et orthodontie devront être pris en charge a minima au ticket modérateur Le remboursement des consultations chez un médecin adhérent au Contrat d Accès aux soins (C.A.S) devra être supérieur de 2:% par rapport aux visites chez un médecin non signataire. Mais aussi le plafonnement des prestations optiques sur les verres et la monture. Vous trouverez ci-après une infographie détaillant l ensemble des évolutions liées au contrat responsable 8 Page

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10 6. COMMENT REMPLIR VOTRE BULLETIN D ADHÉSION? Pour adhérer il faut compléter le Pavé identification du salarié du «BULLETIN D AFFILIATION DU SALARIE» de couleur orange, le signer et le remettre à votre employeur. 6.1 Pavé «IDENTIFICATION DES B ÉNÉFICIAIRES DE LA COUVERTURE SANT É A compléter uniquement si vous souhaitez inscrire et cotiser pour votre conjoint et/ou vos enfants Si vous souhaitez inscrire sa famille, vous devez compléter la zone Conjoint(e), concubin(e) pacsé(e) et/ou la zone Enfants à charge. Pour inscrire votre conjoint : il faut nous adresser copie du livret de famille, attestation de pacs ou justificatif commun de domicile (concubinage) Vos enfants ou ceux de votre concubin doivent être à charge et avoir moins de 18 ans. Il est toutefois possible d inscrire vos enfants à charge de plus de 18 ans jusqu au 31 décembre de leur 26ème anniversaire, sur présentation d un justificatif : - s'ils poursuivent des études secondaires ou supérieures entraînant l'affiliation au régime de Sécurité sociale des Etudiants ; - s'ils sont sous contrat d'apprentissage, de professionnalisation ou d'orientation ; - Sans limite d'âge, s'ils sont titulaires de la carte d'invalidité prévue à l'article 173 du Code de la Famille et de l'aide sociale. 6.2 Les cases «AUTRE MUTUELLE» (à droite du bulletin ) Si vous avez conservé une ancienne mutuelle et que vous cochez O pour OUI, la télétransmission NOÉMIE ne pourra pas fonctionner avec la mutuelle SMI. 6.3 «NIVEAU D OPTION SOUSCRIT» C est dans cette zone qu il convient d indiquer si vous avez choisi : - uniquement la base obligatoire, indiquez «BASE», - l option1, indiquez «OPTION 1», - ou l option 2 indiquez «OPTION 2». Tous les membres inscrits d une même famille doivent souscrire au même niveau d option. Si ce champ n est pas complété, tous les membres inscrits sur le bulletin seront inscrits et cotiseront au régime de base. Le choix d une option est valable 2 ans, sauf changement de situation familiale. Au-delà des 2 années dans un choix d option, le changement est possible au 1err janvier. 6.4 «PIÈCES JUSTIFICATIVES À JOINDRE» Une copie de l attestation VITALE pour chaque membre de la famille inscrit et titulaire d un n de Sécurité sociale Ce document est indispensable pour l affiliation. L attestation VITALE est le document papier reprenant les informations du centre de sécurité sociale et les bénéficiaires du n de Sécurité sociale. Elle permet de mettre en place la télétransmission : c est la transmission informatique des décomptes entre la Sécurité sociale et la mutuelle ; ce qui engendre une meilleure fiabilité et rapidité des remboursements. En cas de perte de celle-ci, le salarié peut : - soit appeler le 3646, se connecter sur son espace personnel sur le site et demander qu on lui renvoie une attestation de carte VITALE à son domicile. Il lui suffit de communiquer son numéro de Sécurité Sociale ; - soit se rendre dans un centre de Caisse Primaire d Assurance Maladie avec sa carte VITALE pour récupérer l attestation au guichet. Le formulaire d autorisation de prélèvement jointe complétée et signée (si choix de l option 1 ou 2 ou de l adhésion des membres de la famille) Un RIB (pour les prélèvements automatiques et le virement des remboursements). 10 Page

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12 Mutuelle régie par les dispositions du livre II du Code de la Mutualité - SIREN