Micronodulation pulmonaire au scanner Cas cliniques. H.Ropion-Michaux, ACC

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1 Micronodulation pulmonaire au scanner Cas cliniques H.Ropion-Michaux, ACC

2 Définition Micronodules, Nodules, Masses TAILLE Micronodule = opacité ou hyperatténuation à peu près sphérique < 3 mm de diamètre (Fleischner Society) Nodule taille de 3 à 30 mm de diamètre Masse > à 30 mm de diamètre

3 Syndrome micronodulaire ASPECT : contours Limites nettes régulières ou irrégulières "well-defined" Dissémination hématogène Distribution aléatoire = " suit le flux sanguin " Contours nets +/- réguliers, denses +++ "miliaire"

4 Syndrome micronodulaire ASPECT: contours Limites floues mal définies "ill-defined" micronodules centrolobulaires = pathologies bronchiolo-alvéolaires Souvent infectieux Souvent flous et peu denses

5 Syndrome micronodulaire ASPECT: densité Dense Faiblement dense n effaçant pas les Vx ( = micronodule en verre dépoli)

6 Syndrome micronodulaire DISTRIBUTION sarcoïdose Prédominance topographique Verticale: apex / inférieure Horizontale: postérieure / antérieure Lobe inférieur Lobe supérieur Antérieur Postérieur UIP, NSIP, COP, méta hématogène Sarcoïdose, BK, silicose, talcose Fibrose post SDRA Asbestose, sarcoïdose, sclérodermie

7 Syndrome micronodulaire Physiopathologie -- Ventilé -- Vascularisé Alvéoles aux apex: + grosses aux bases: + petites + compliantes Vascularisation et drainage lymphatique: dépendant de la pression hydrostatique (bases++) + Ventilé + Vascularisé

8 Syndrome micronodulaire Conséquences: Pneumopathie d inhalation (silicose), -- Ventilé -- Vascularisé dissémination bronchogène du BK: atteinte lobe sup (moins ventilé) Dissémination hématogène: lobe inf + Ventilé + Vascularisé Sarcoïdose = atteinte lymphatique : lobe sup (moins bien drainé?)

9 Syndrome micronodulaire DISTRIBUTION Selon lobule secondaire Périlymphatique ( 'interstitielle") Interstitium sous pleural, le long des septas interlobulaires et des gaines péri broncho vasculaires Centrolobulaire au contact des bronchioles et/ou artérioles terminales

10 Syndrome micronodulaire 3 types de syndromes micronodulaires Centrolobulaires (bronchogènes)= souvent infectieux Lymphatique (interstitiel) = sarcoïdose, lymphangite Hématogène = miliaires ++ infectieuses ou néoplasiques

11 Syndrome micronodulaire Épaissir les coupes!! MIP+++ Bronchiolite folliculaire BK Dissémination bronchogène

12 Syndrome micronodulaire Épaissir les coupes!! MIP+++

13 Micronodules sous pleuraux lympho hématogène périlymphatique OUI NON Centrolobulaire = broncho centré sous pleural + interstitium axial périlymphatique Aléatoire hématogène oui Arbre en bourgeons? non bronchogène bronchogène vasculaire Sarcoïdose Lymphangite K Silicose Miliaire Infectieuse BK tumorale virale Bronchiolite inflam/ infect asthme, ABPA K bronchioloa hétérogène / multifocal Bronchiolite respiratoire Bronchio infl /infec, BOOP PI débutante (BBS, Hist X) distribution homogène / diffus P d hypersensibilité Pneumoconioses,vascular ite K bronchioloa, OAP

14 Cas n 1

15 Cas n 1 Multiples micronodules centrolobulaires Contours bien définis Denses Périphériques MIP

16 Cas n 1 Polyarthrite rhumatoïde: Atteinte pulmonaire -Atteinte pleurale = la + fréquente -Nodules rhumatoïdes nécrobiotiques (rares) De 0,5 à 7 cm de diamètre, bien limités Excavés (50% des cas) Territoires supérieurs, moyens DDiff: métastases! -

17 Polyarthrite rhumatoïde: Atteinte pulmonaire Cas n 1 -Atteinte interstitielle: UIP (37%) NSIP (30%) Plus rare: COP, B oblitérante -Bronchiolite folliculaire Hyperplasie lymphoïde pulmonaire Micronodules centrolobulaires sous pleuraux et péribronchiques de 1 à 4 mm

18 Cas n 2 Micronodules centrolobulaires Flous, à contours mal définis Atteinte diffuse

19 Clinique Atteinte aiguë +++ dans un contexte d'aplasie médullaire idiopathique chez un homme de 29 ans Bronchiolite infectieuse +++ oui bronchogène Centrolobulaire = broncho centré Arbre en bourgeons? non bronchogène vasculaire Bronchiolite inflammatoire/ infectieuse asthme, ABPA K croissance lépidique (ex BAC) distribution homogène / diffus P d hypersensibilité Pneumoconioses, vascularite K bronchioloa, OAP

20 Cas n 3 Centrolobulaires (respect de l interstitium sous pleural) Homogène et diffus

21 Clinique Atteinte aiguë +++ Centrolobulaire = broncho centré Arbre en bourgeons? Épidémie de grippe H1N1 - Nodules centrolobulaires = Dissémination bronchogène virale oui bronchogène Bronchiolite inflam/ infect asthme, ABPA K bronchioloa non bronchogène vasculaire distribution homogène / diffus Verre dépoli Condensations Atteinte péribronchovasculaire Périphérique ++ P d hypersensibilité Pneumoconioses, vascularite K bronchioloa, OAP

22 Cas n 4 Atteinte lymphatique / péri lymphatique

23 Clinique Pathologie chronique - Patiente jeune - Antillaise Rechercher des adénopathies! Sarcoïdose lympho hématogène périlymphatique sous pleural + interstitium axial périlymphatique OUI Aléatoire hématogène Sarcoïdose Lymphangite K Silicose Miliaire Infectieuse BK tumorale virale

24 Cas n 5

25 Micronodules centrolobulaires Cas n 5 + sous pleuraux = Répartition aléatoire ++ Petite taille homogène Diffus MILIAIRE

26 Clinique +++ Tableau clinique "chaud" Dissémination hématogène lympho hématogène périlymphatique OUI Paraclinique +++ sous pleural + interstitium axial périlymphatique Aléatoire hématogène MILIAIRE TUBERCULEUSE Sarcoïdose Lymphangite K Silicose Miliaire Infectieuse BK tumorale virale

27 MIP Cas n 6

28 Cas n 6 Multiples nodules et micronodules Tailles différentes Atteinte hématogène (bases++)

29 Clinique +++ Dyspnée progressive lympho hématogène périlymphatique OUI Lymphangite carcinomateuse Epaississement "perlé" des septa, épaississement péribronchovasculaire, épaississement scissural irrégulier. sous pleural + interstitium axial périlymphatique Aléatoire hématogène Images polygonales, épaississement de l'interstitium intralobulaire. Sarcoïdose Lymphangite K Silicose Miliaire Infectieuse BK tumorale virale réticulation septale "perlée"

30 Atteinte controlatérale en verre dépoli ++ Cas n 7

31 Clinique Atteinte " froide " - Verre dépoli +++ Centrolobulaire = broncho centré Arbre en bourgeons? carcinome à croissance lépidique (Bronchioloalvéolaire) disséminé oui bronchogène non bronchogène vasculaire Bronchiolite inflam/ infect asthme, ABPA K bronchioloa distribution homogène / diffus P d hypersensibilité Pneumoconioses, vascularite K bronchioloa, OAP

32 Atteinte sous pleurale et centrolobulaire + prédominance aux sommets Cas n 8

33 Cas n 8 Atteinte sous pleurale et centrolobulaire + Ganglions médiastinaux calcifiés

34 Tuberculose Amylose thoracique Silicose Pneumoconiose des mineurs de charbon Sarcoïdose sarcoïdose amylose Clinique +++ Profession? Âge? Antécédents? Tabac?

35 Silicose 1. Micronodules périlymphatiques 2. ADP «coquille d œuf» 3. Masses de fibrose «nodules confluents» calcifications ++ lympho hématogène périlymphatique sous pleural + interstitium axial périlymphatique OUI Aléatoire hématogène Sarcoïdose Lymphangite K Silicose Miliaire Infectieuse BK tumorale virale

36 Cas n 9

37 MIP Cas n 9 Micronodules centrolobulaires Contours flous Branchés «arbre en bourgeons» Emphysème

38 Clinique FUMEUR +++ Centrolobulaire = broncho centré Arbre en bourgeons? Bronchiolite respiratoire = du fumeur - Fumeur asymptomatique - Nodules centrolobulaire flous +/-verre dépoli - Diffus ou lobes supérieurs ++ oui bronchogène Bronchiolite inflam/ infect asthme, ABPA K bronchioloa non bronchogène vasculaire distribution homogène / diffus P d hypersensibilité Pneumoconioses, vascularite K bronchioloa, OAP

39 Bronchiolite respiratoire = du fumeur Cas n 10

40 Cas n 11

41 Cas n 11 Micronodules de distribution aléatoire Calcifiés Séquellairse..?

42 Séquelles de pneumopathie varicelleuse Micronodules calcifiés - Séquelles post infectieuses et granulomatoses: BK et varicelle ++ - Parasitaire et mycotique histoplasmose ++ - Microlithiase alvéolaire - IRC dialysée

43 Conclusion Imagerie Clinique Micronodules LBA Anatomopathologie Biopsie pulmonaire Aigu ou chronique «chaud» ou «froid»