5 e Rencontre des métiers de la santé à Strasbourg : management de la qualité et gestion des risques 23 et 24 mai 2013

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1 Cartographie et gestions des risques liés à l identification du patient au cours de son parcours de soins à la structure d accueil des urgences adultes (SAUA) au CHU de Reims Par la méthode de l Analyse Préliminaire des Risques (APR) 5 e Rencontre des métiers de la santé à Strasbourg : management de la qualité et gestion des risques 3 et 4 mai 03 Mounir JEBABLI, Ingénieur, gestionnaire des risques Direction Qualité Gestions des risques - CHU de REIMS

2 INTRODUCTION Manuel de certification des ES «L identification fiable et unique du patient à toutes les étapes de sa prise en charge et à chaque venue permet de relier toutes les données relatives à une personne et de délivrer l acte prescrit à la bonne personne». Source : HAS, manuel de certification V00 Hôpital numérique Démarche d identito-vigilance (IdV) comme indicateur des 3 pré-requis indispensables pour assurer une prise en charge du patient en toute sécurité (Indicateur P.) Source : DGOS, Programme Hôpital numérique

3 CONTEXTE Identito-vigilance au CHU : état des lieux avant le er janvier 0 absence de politique, travaux basés sur l identité du patient charte en 005 non formalisée, absence de procédures pas de réunion Cellule IdV depuis ans (membres bur. des Adm) pas de communication sur l IdV (Intranet, GED, ) EPP (007) : mise en place des bracelets au bloc et aux urgences

4 CONTEXTE Depuis le er janvier 0 : nouveaux membres CIV, réunion (/mois) périmètre IdV élargi, bracelet pour tous charte réactualisée, 4 procédures diffusées dans la GED, communication : page intranet, flashoxygène, affiche, projet de GDR a priori aux urgences Certification HAS (novembre 0) : réserves ( PEP) dont cr.5a (Id patient, score : 73%), recommandations dont cr.8d (GDR a priori, score : 59%) 0-03 : CIV : commission de la CME, sous-groupes de travail / thème : formation, procédures, cartographie, gestion des risques a posteriori : CREX spécifique IdV

5 IDENTIFICATION DU PATIENT Démarche d amélioration de la qualité et sécurité des patients un processus de soins systémique, systématique, pluri-professionnel, chaque phase du processus est source d erreurs potentielles pouvant mettre en jeu la sécurité du patient.

6 OBJECTIFS VISÉS Objectifs : fiabiliser l identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge aux urgences diminuer les erreurs liés à l identification du patient former les personnels d accueil administratif ET les professionnels de santé à l IdV et à la gestion des risques sensibiliser le patient : acteur de son identification But : contribuer à l amélioration de la qualité et sécurité de la prise en charge du patient admis aux urgences

7 RÉSULTATS ATTENDUS ET MESURABLES identifier et hiérarchiser les risques liés à l identification du patient élaborer une cartographie des risques mettre en place un plan d actions en réduction de risque assurer un suivi des risques résiduels

8 MÉTHODE l Analyse Préliminaire des Risques APR * démarche de gestion des risques a priori * APR : Méthode analytique, inductive, qualitative et semi-quantitative d analyse des risques mise en œuvre pour identifier les situations dangereuses et les scénarios d accidents associés

9 DÉFINITION Source : cours de A. Desroches ECP, GRS 09-0 Scénario d accident : enchaînement ou combinaison d événements aboutissant à un accident Système : ensemble d éléments (naturels, humains, sociaux, techniques, matériels, logiciels, financiers,...) en interaction, organisé pour remplir une activité donnée et atteindre des objectifs, dans des conditions données (délais, financières, environnements )

10 MÉTHODE : APR Le processus de l APR se décline en phases : cartographie des SITUATIONS DANGEREUSES cartographie des RISQUES

11 APR système analyser le système : comprendre le système, besoin fondamental, fonctions principales, performances et contraintes élaborer une cartographie des dangers évaluer les interactions Dangers / Système Cartographie des situations dangereuses

12 APR scénario établir les éléments d évaluations des risques (échelles de gravité et de vraisemblance) établir, à partir des éléments d évaluations, les éléments de décision (échelles de criticité et d efforts) qui caractérisent l acceptabilité du risque. analyser, évaluer et traiter, à partir de la cartographie des SD, les scenarii d accidents définir et consolider les actions de réduction des risques initiaux gérer les risques résiduels. Cartographie des risques

13 APR système : analyse fonctionnelle Comprendre le système Périmètre de l étude : structure d accueil des urgences adultes (SAUA) Système : identification du patient au cours de son parcours de soins à la SAUA Analyse fonctionnelle externe (AFE) : un projet n a de sens que s il satisfait au besoin Besoin fondamental du système : l identification du patient à son entrée, au cours de son parcours de soins, lors de sa sortie permet à l établissement de dispenser la bonne prestation au bon patient (Méthode : APTE (la bête à corne)) Fonction principale : identification

14 APR système : analyse fonctionnelle L AFE permet de : situer le système dans son environnement (éléments extérieures) Patients Familles / Proches Personnel médical Recommandations Personnel paramédical Législation / Réglementation Imagerie Bloc Identifier le patient au cours de son parcours de soins à la SAUA Architecture / locaux Laboratoire Achats Pharmacie Dossier patient Système d'information Informatique DIM / TA

15 APR système : analyse fonctionnelle L AFE permet de : définir les performances à atteindre, les contraintes auxquelles le processus d identification du patient est exposé Performances : objectifs quantifiés ou non à atteindre pour répondre directement au besoin fondamental - Satisfaction du patient - Diminution de la gravité des conséquences des mauvaises identifications - Indicateurs - Délais Identification du patient au cours de son parcours de soins à la SAUA Contraintes : phénomène qui s oppose à la réalisation du besoin - Financières - Certification - Réglementation - Patient - Matériels - Humaines - Ethique

16 APR système : analyse fonctionnelle Analyse fonctionnelle interne (AFI) : Méthode : RELIASEP Principe : Décrire fonctionnellement le besoin, décomposer les fonctions sous forme arborescente (capter, transformer, transmettre) Accueillir au bureau des admissions P, P, P3, P4 Recueillir les données Administratives du patient Rechercher l ancien dossier Accueillir le patient Créer nouveau dossier (si nouveau) Réaliser l enregistrement administratif Performances P - Satisfaction du patient P Diminution de la gravité des conséquences des mauvaises Id P3 Indicateurs P4 - Délais C, C, C3, C4, C5, C6, C7 Collecter les données médico-sociales Renseigner le registre chronologique P, P, P3, P4 Réaliser pré diagnostic / Diagnostic Identification du patient au cours de son parcours de soins à la SAUA Proposer une prise en charge adaptée Réaliser les prescriptions Réaliser les examens ou explorations hors SAUA Contraintes C - Financières C - Certification C3 - Réglementation C4 - Patient C5 - Matériels C6 - Humaines C7 - Ethiques C, C, C3, C4, C5, C6, C7 P, P, P3, P4 Préparer et organiser la sortie du patient Administrer le traitement Préparer la sortie Assurer le transport Clôturer le dossier C, C, C3, C4, C5, C6, C7 Archiver le dossier

17 IDENTIFICATION DU PATIENT AU COURS DE SON PARCOURS DE SOINS A LA SAUA ACCUEILLIR LE PATIENT PROPOSER UNE PRISE EN CHARGE ADAPTEE PREPARER ET ORGANISER SA SORTIE 3 - Accueillir le patient - Recueillir les données Adm du patient - rechercher l ancien dossier - Créer un nouveau dossier - Réaliser l enregistrement Adm - Collecter les données médico-sociales - Renseigner le registre chronologique Réaliser pré diagnostic / Diagnostic Réaliser les prescriptions Réaliser les examens ou explorations hors SAUA - Prioriser / organiser la prise en charge - Réaliser l'examen clinique - Récupérer les documents réalisés en externe - Analyser les informations collectées en externe - Elaborer la synthèse médicale - Informer des prescriptions - Recueillir le consentement du patient - Prescrire les soins / examens - Consulter les prescriptions - Réaliser les examens ou explorations internes - Tracer les actions dans le dossier - Recevoir la demande - Planifier le transport - Préparer les conditions de transport adaptées - Réaliser le transport Aller - Assurer le transport Retour - Récupérer les résultats - Interpréter les résultats - Adapter les prescriptions - Préparer et administrer les médicaments - Réaliser les soins - Tracer les actions dans le dossier Administrer le traitement 4 3 Préparer la sortie Assurer le transport Clôturer le dossier - Faire une synthèse d'hospitalisation - Rechercher une orientation adaptée - Préparer le patient pour la sortie - Rassembler le dossier - Réaliser les prescriptions et courriers de sortie - Valider la sortie physique du patient - Conclure le dossier médical informatisé - Planifier le transport - Préparer les conditions de transport adaptées - Contacter le transporteur - Confier le patient au transporteur - Tracer les actions dans le dossier - Réaliser la sortie administrative - Assurer la cotation des actes réalisés - Rassembler les différents éléments du dossier et les résultat d'examens - Archiver le dossier papier - Tracer la présence du dossier dans les archives 4 3 Archiver le dossier

18 APR système : Cartographie des dangers Dangers externes : politique, insécurité, environnement, image, Dangers gouvernance : management, stratégie, technologique, communication, social, éthique, juridique, financier, Dangers moyens techniques : infrastructures, matériels et équipements, système d information, Dangers activité de soins : projet, opérationnel, facteur humain, clinique, professionnel, * : source «Cartographie générique des dangers sanitaires»- projet collectif du Mastère GRS Promo 09-0 ECP

19 APR système : Cartographie des dangers Dangers génériques : 4 dangers retenus / 7 client / patient / usager clinique communication éthique facteur humain financier infrastructures insécurité management opérationnel projet politique professionnel système d'information

20 APR système : Cartographie des dangers Processus Activité de soins Danger Générique Facteur humain Danger spécifique Organisation Individu Inter relations Evènements ou éléments dangereux interruption des tâches absence ou mauvaise diffusion des procédures mauvaise gestion (afflux de patients) défaut de transmission défaut d'identité patient non respect des procédures d identification du patient erreur de saisie / mal écrit mauvaise coordination entre les soignants

21 APR système : Echelle des interactions Dangers / Système Source : cours de A. Desroches ECP, GRS 09-0 Indice de priorité (IP) Interaction Dangers/Système Aucune interaction Décision d analyse, d évaluation et de traitement Forte à très forte Immédiatement 0 Forte à très forte Ultérieurement Faible à moyenne Dans un deuxième temps

22 Cartographie des situations dangereuses (SD) Accueillir au bureau des admissions Recueillir les données Administratives du patient Rechercher l ancien dossier Créer nouveau dossier (si nouveau) Réaliser l enregistrement administratif Collecter les données médico-sociales Renseigner le registre chronologique Prioriser / organiser la prise en charge Réaliser l'examen clinique Récupérer les documents réalisés en externe Analyser les informations collectées en externe Elaborer la synthèse médicale Informer des prescriptions Recueillir le consentement du patient Prescrire les soins / examens Consulter les prescriptions Réaliser les examens ou explorations internes Tracer les actions dans le dossier Recevoir la demande Planifier le transport Préparer les conditions de transport adaptées Réaliser le transport Aller Assurer le transport Retour Récupérer les résultats Interpréter les résultats Adapter les prescriptions Préparer et administrer les médicaments Réaliser les soins Tracer les actions dans le dossier Faire une synthèse d'hospitalisation Rechercher une orientation adaptée Préparer le patient pour la sortie Rassembler le dossier Réaliser les prescriptions et courriers de sortie Valider la sortie physique du patient Conclure le dossier médical informatisé Planifier le transport Préparer les conditions de transport adaptées Contacter le transporteur Confier le patient au transporteur Tracer les actions dans le dossier Réaliser la sortie administrative Assurer la cotation des actes réalisés Rassembler les différents éléments du dossier et les résultat d'examens Archiver le dossier papier Tracer la présence du dossier dans les archives Cartographie des risques liés à l identification du patient au cours de son parcours de soins au SAUA Accueillir le patient Proposer une prise en charge adaptée Réaliser pré Réaliser Réaliser les Administr Préparer et organiser la sortie du patient Préparer la Assurer le Clô Archiver Danger Générique Dangers spécifiques Elèments ou évèments dangereux Nationale, Défaut de connaissance ou d'interprétation de régionale, la réglementation Politique locale Défaut de respect de la réglementation Réglementation Changement de réglementation Agression physique ou verbale Patient réfractaire Insécurité Physique Patient agité accompagné par les forces de l'ordre ou les pompiers Patient mal ou non communicant (étranger, muet) Patient, Homonymie défaut involontaire d'information (absence de Client/Patient/ Résident documents) Anonymat 0 0 Usager Fausse déclaration d'identité du patient Famille, Patient ou Famille qui entrave la procédure entourage Indisponibilité des équipes Organisation Absence du personnel compétent Management Effectifs insuffisant Défaut de définition des missions (fiche de poste) Absence de communication envers le patient ( Organisation sur l'identitovigilance, organisation, etc ) Communication Supports Absence d'information dans le livret d'accueil Ethique Confidentialité Non respect de la confidentialité Infrastructures Locaux Système d'information Financiers Projet Opérationnel Facteur humain Clinique Professionnel Locaux non conformes à l'activité Indisponibilté des locaux Système Difficulté d'accès aux informations/ MAJ Panne de matériel Matériel Logiciel Données Gestion financière Contrats Défaut d'équipements (Etiquettes / Bracelets) Matériels indisponibles Panne logiciel MILLENIUM Mauvaise Interface entre URQUAL et MILLENIUM (doublons) Panne ou maintenance du réseau, lenteurs ou blocages en cas de surcharge changement d'identité du patient Erreur de données liées à l'identité du patient Absence des données dans millenium du passage d'un patient déjà hospitalisé Défaut d'anticipation des besoins Non réalisation des objectifs fixés dans le projet d'établissement / CPOM Mauvais étiquetage (données incomplètes) Production incapacité de produire un nombre suffisant d'identité par rapport aux nombres de patients 0 0 Transferts ou transports de patients assurés par des équipes extérieures au SAU ( SMUR ou autre transporteur) Interruption des tâches organisation capacité d'accueil insuffisante Défaut de transmission d'information Erreur de saisie / mal écrit individu Non respect des procédures d'identification du patient Acte médical Sédation du patient qui altère la conscience (Clinique, Mauvaise prescription (Interface entre traitement, URQUAL et Cristalnet)? prescription) Ordonnance de sortie non établie Stress Psychologiques Agitation, irritation Physiques Fatigue, épuisement

23 Cartographie des SD : analyse 4 SD 83 SD 4 SD Professionnel Clinique Facteur humain Opérationnel Projet Préparer et organiser la sortie du patient 6 69 Système d'information Infrastructures Ethique Communication Management Client/Patient/Usagers Insécurité Politique Interaction Dangers/Système forte à très forte SD par danger 73% des SD sont liés à 3 / dangers : système d information, facteur humain, clinique et management Interaction Dangers/Système faible à moyenne Proposer une prise en charge adaptée Accueillir le patient Interaction Dangers/Système forte à très forte SD par phase 64 Interaction Dangers/Système faible à moyenne 5% des SD concernent la phase : Proposer une prise en charge adaptée (PEC) 8

24 APR scénario établir les éléments d évaluation des risques (échelles de gravité et de vraisemblance) établir, à partir des éléments d évaluation, les éléments de décision (échelles de criticité et d efforts) qui caractérisent l acceptabilité du risque. analyser, évaluer et traiter, à partir de la cartographie des SD, les scenarii d accidents définir et consolider les actions de réduction des risques initiaux gérer les risques résiduels. Cartographie des risques

25 APR scénario : Echelle de gravité Classe de gravité permet de définir l impact en termes de préjudice ou de dommage pour le système Intitulé (classe) Sous index Intitulé des conséquences G Mineure 0 Aucun impact sur les performances et la sécurité de l'activité Perte de temps pour le professionnel Signalement oral d'une mauvaise identité ou identifiant G Significative 0 Dégradation des performances du système sans impact sur la sécurité Allongement du temps de passage < h Désorganisation temporaire du service 3 Examens supplémentaires 4 Insatisfaction des personnels et/ou des patients 5 Retard de codage des actes médicaux G3 Grave 30 Forte dégradation ou échec des performances du syst sans impact sur la sécurité 3 Allongement du temps de passage > h 3 Remise en question des processus organisationnels 33 Absence de codage des actes médicaux 34 Absence de traçabilité du passage G4 Critique 40 Dégradation de la sécurité ou de l'intégrité du système 4 Surveillance et thérapeutiques supplémentaires entrainant un allongement du séjour >3j 4 Invalidité temporaire / dommages réversibles 43 Plainte des patients avec judiciarisation donnant lieu à indemnisation 44 Médiatisation de l'événement 45 Retard de prise en charge G5 Catastrophique 50 Forte dégradation ou échec de la sécurité ou perte du système 5 Décès du patient 5 Incapacité fonctionnelle définitive / invalidité permanente/dommages irréversibles

26 APR scénario : Echelle de vraisemblance permet d évaluer l occurrence des gravités des conséquences des évènements redoutés Classe de Vraisemblance Intitulé de la classe Intitulés des vraisemblances T (Période) V V V3 V4 T T T3 T4 Impossible à improbable Moins d' fois tous les 5ans Très peu probable Peu probable 3 probable 4 Entre fois tous les 5ans et fois par an Entre fois par an et fois par mois Entre fois par mois et fois par semaine 5 ans an mois semaine V5 Très probable à certain 5 Plus d' fois par semaine

27 APR scénario : Echelle de criticité Vraisemblance Gravité Classe de criticité C C C3 Intitulé de la classe Acceptable en l état Tolérable sous contrôle Inacceptable Intitulés des décisions et des actions Aucune action n est à entreprendre On doit organiser un suivi en termes de gestion du risque tel que le contrôle ou le transfert On doit refuser la situation et prendre des mesures en réduction des risques sinon on doit refuser toute ou partie de l activité

28 Exemple : erreur de retranscription des données d un patient (non conscient) PIP au cours de son parcours de soins à la SAUA (système) + Facteur Humain (Danger) + Identité manuscrite donnée par un transporteur, Absence de procédure Événement contact Événement qui met le système au contact du danger = facteur d exposition 3 4 Situation dangereuse Admission ne pouvant pas être faite en présence du patient + Retranscription des données non vérifiées Événement amorce Événement qui met le système au contact du danger = facteur d initiation de la dangerosité 5 Événement redouté (accident) Erreur dans l'identité saisie 6 Retard de prise en charge Conséquences

29 APR scénario : chaque SD Accueillir au bureau des admissions Recueillir les données Administratives du patient Rechercher l ancien dossier Créer nouveau dossier (si nouveau) Réaliser l enregistrement administratif Collecter les données médico-sociales Renseigner le registre chronologique Prioriser / organiser la prise en charge Réaliser l'examen clinique Récupérer les documents réalisés en externe Analyser les informations collectées en externe Elaborer la synthèse médicale Informer des prescriptions Recueillir le consentement du patient Prescrire les soins / examens Consulter les prescriptions Réaliser les examens ou explorations internes Tracer les actions dans le dossier Recevoir la demande Planifier le transport Préparer les conditions de transport adaptées Réaliser le transport Aller Assurer le transport Retour Récupérer les résultats Interpréter les résultats Adapter les prescriptions Préparer et administrer les médicaments Réaliser les soins Tracer les actions dans le dossier Faire une synthèse d'hospitalisation Rechercher une orientation adaptée Préparer le patient pour la sortie Rassembler le dossier Réaliser les prescriptions et courriers de sortie Valider la sortie physique du patient Conclure le dossier médical informatisé Planifier le transport Préparer les conditions de transport adaptées Contacter le transporteur Confier le patient au transporteur Tracer les actions dans le dossier Réaliser la sortie administrative Assurer la cotation des actes réalisés Rassembler les différents éléments du dossier et les résultat d'examens Archiver le dossier papier Tracer la présence du dossier dans les archives Cartographie des risques liés à l identification du patient au cours de son parcours de soins au SAUA Accueillir le patient Proposer une prise en charge adaptée Réaliser pré Réaliser Réaliser les Administr Préparer et organiser la sortie du patient Préparer la Assurer le Clô Archiver Danger Générique Dangers spécifiques Elèments ou évèments dangereux Nationale, Défaut de connaissance ou d'interprétation de régionale, la réglementation Politique locale Défaut de respect de la réglementation Réglementation Changement de réglementation Agression physique ou verbale Patient réfractaire Insécurité Physique Patient agité accompagné par les forces de l'ordre ou les pompiers Patient mal ou non communicant (étranger, muet) Patient, Homonymie défaut involontaire d'information (absence de Client/Patient/ Résident documents) Anonymat 0 0 Usager Fausse déclaration d'identité du patient Famille, Patient ou Famille qui entrave la procédure entourage Indisponibilité des équipes Organisation Absence du personnel compétent Management Effectifs insuffisant Défaut de définition des missions (fiche de poste) Absence de communication envers le patient ( Organisation sur l'identitovigilance, organisation, etc ) Communication Supports Absence d'information dans le livret d'accueil Ethique Confidentialité Non respect de la confidentialité Infrastructures Locaux Système d'information Financiers Projet Opérationnel Facteur humain Clinique Professionnel Locaux non conformes à l'activité Indisponibilté des locaux Système Difficulté d'accès aux informations/ MAJ Panne de matériel Matériel Logiciel Données Gestion financière Contrats Défaut d'équipements (Etiquettes / Bracelets) Matériels indisponibles Panne logiciel MILLENIUM Mauvaise Interface entre URQUAL et MILLENIUM (doublons) Panne ou maintenance du réseau, lenteurs ou blocages en cas de surcharge changement d'identité du patient Erreur de données liées à l'identité du patient Absence des données dans millenium du passage d'un patient déjà hospitalisé Défaut d'anticipation des besoins Non réalisation des objectifs fixés dans le projet d'établissement / CPOM Mauvais étiquetage (données incomplètes) Production incapacité de produire un nombre suffisant d'identité par rapport aux nombres de patients 0 0 Transferts ou transports de patients assurés par des équipes extérieures au SAU ( SMUR ou autre transporteur) Interruption des tâches organisation capacité d'accueil insuffisante Défaut de transmission d'information Erreur de saisie / mal écrit individu Non respect des procédures d'identification du patient Acte médical Sédation du patient qui altère la conscience (Clinique, Mauvaise prescription (Interface entre traitement, URQUAL et Cristalnet)? prescription) Ordonnance de sortie non établie Stress Psychologiques Agitation, irritation Physiques Fatigue, épuisement

30 APR scénario N Code_Danger Code_Phas e Situation dangereuse Causes contact Evénement redouté Causes amorce Traitements déjà existants dont moyens de détection ou d'alerte Conséquences Gi Vi Ci Actions de réduction des risques et Identification de l autorité de décision de leur application E Gr Vr Cr Gestion du risque résiduel E COM E3 ETH E49 FH ACC ACC ACC Mauvais recueil des données adminitratives Mauvais recueil des données adminitratives Admission ne pouvant pas être faite en présence du patient Absence de Mauvaise identification du Présence du communication patient patient sur l'identité du patient Non respect de la confidentialité des informations relatives au patient Identité manuscrite donnée par un transporteur Mauvaise identification du patient Erreur dans l'identité saisie Présence du patient dans le service Retranscription d'une donnée non vérifiée procédure de contrôle de l identité du patient à son accueil dans un secteur administratif ou médicoadministratif 3 Remise en question des processus organisationnels 3? 4 Insatisfaction des personnels et/ou des patients Procédure de contrôle d'identité pour les patients conscients Dégradation de la sécurité ou de l'intégrité du système A 65 Procédure de respect de la confidentialité des informations relatives au patient A 67 Rédaction d'une procédure de validation de l'identité du patient non conscient avec une identité donnée par un transporteur, avant sa sortie du service 4 C Évaluation de la Formation et sensibilisation des professionnels à la validation de l'identité des patients non conscients C3 Évaluation : Suivi du nombre d'identité non validées avant la sortie pour des patients accompagnés par les transporteurs E50 FH ACC Mauvaise vérification de Modification l'identité du patient lors de des pratiques l'accueil d'accueil Non respect de la procédure avec risque d'erreur de patient Agent hostile au changement Formation du personnel 3 Remise en question des processus organisationnels A 45 Formation de sensibilisation des nouveaux agents, reformation des agents expérimentés sur les risques induits par l'erreur d'identification du patient 3 D44 FH ACC J44 FH ACC D4 INF ACC La création du dossier médico-administratif demande un déroulement rigoureux La création du dossier médico-administratif demande un déroulement rigoureux L'accueil et le recueil des données administratives se fait au niveau de la zone d'arrivée et de la salle d'attente les agents d'accueil assurent plusieurs tâches en même temps les agents d'accueil assurent plusieurs tâches en même temps On ne peut limiter l'accès à cette zone Erreur de saisie ou perte d'information dans le dossier Oubli d'enregistrer le passage du le registre Erreur d'identité du patient lors du recueil des données administratives Les agents peuvent être interrompus pendant la phase d'accueil Les agents peuvent être interrompus pendant la phase d'accueil Agitation et bruit excessif au niveau de la zone d'arrivée Poste de saisie administrative dissocié de la banque d'acceuil Contrôle du registre le lendemain lors du bilan d'activité de la veille Le secrétariat est partiellement isolé de la zone d'arrivée 4 Insatisfaction des personnels et/ou des patients Perte de temps pour le professionnel 3 Remise en question des processus organisationnels A 85 Revoir la répartition des tâches dans le fiches de poste des agents d'accueil Basculer la ligne téléphonique vers la 3eme secrétaire A 97 Réorganisation de la zone d'arrivée et de la salle d'attente 3 3 C7 Recueil des plaintes du personnel

31 APR SCÉNARIO GLOBALE : analyse 33 scénarii analysés (à partir des 4 SD) dont 9 (68,4%) de criticité C ou C3 Criticité 3 0,5% Criticité 3,6% Vraissemblance Gravité Criticité 57,9% Plan d actions en réduction de risque (PARR)

32 Distribution des scénarii par phase, par danger Nb scénario Nb scénario Nb scénario Phase C C C3 Accueillir le patient (ACC) 9 Proposer une prise en charge adaptée (PEC) Préparer et organiser la sortie du patient (POS) 6 8 Total Nb scénario Nb scénario Nb scénario Danger générique C C C3 Politique POL 0 0 Insécurité INS Client/Patient/Usager PAT 0 Management MAN 0 6 Communication COM 0 0 Ethique ETH 3 0 Infrastructures INF Système d'information SI Opérationnel OPE Facteur humain FH 4 4 Professionnel PRF Total

33 Vraissemblance Analyse des risques initiaux et résiduels par phase Classe de probabilité Accueillir le patient Accueillir le patient Préparer et organiser la sortie du patient Proposer une prise en charge adaptée Préparer et organiser la sortie du patient Proposer une prise en charge adaptée Risque inacceptable Risque tolérable sous contrôle Risque acceptable Risque M ax Risque M oyen Risque M in 5 Risques initiaux PARR Risque inacceptable Risque tolérable sous contrôle Risque acceptable Risque Max Risque Moyen Risque Min 5 Risques résiduels ACC POS 3 PEC ACC POS PEC Classe de gravité Classe de gravité

34 Vraissemblance Analyse des risques initiaux et résiduels par danger Classe de probabilité Politique Politique Professionnel Insécurité Professionnel Insécurité Facteur humain Client/Patient/Usager Facteur humain Client/Patient/Usager Opérationnel Management Opérationnel Management Système d'information Communication Système d'information Communication Infrastructures Ethique Infrastructures Ethique Risque inacceptable Risque tolérable sous contrôle Risque acceptable Risque Max Risque Moyen Risque Min 5 Risques initiaux PARR Risque inacceptable Risque tolérable sous contrôle Risque acceptable Risque Max Risque Moyen Risque Min 5 Risques résiduels 4 Risques initiaux 4 MAN 3 SI PAT POL INS FH INF ETH PRF OPE COM 3 ETH POL PAT SI OPE MAN INS INF FH COM PRF Classe de gravité Classe de gravité

35 PLAN D ACTIONS EN RÉDUCTION DE RISQUE 43 actions en réduction de risque (actions de prévention et/ou protection) dont 0 actions prioritaires, concernent : Démarche qualité création de procédure : admission rapide aux urgences, rattachement de dossiers à l admission (logigramme), contrôle de l identité au moment de départ, mise en attente pour archivage après rectification des données, validation de l identité du patient non conscient donnée par un transporteur, respect de la confidentialité des informations, gestion des identifications en cas d afflux massif, mise à jour de la procédure d anonymisation des patients.

36 PLAN D ACTIONS EN RÉDUCTION DE RISQUES Compétences et connaissances formation des personnels : accueil du patient en salle d admission, nouveaux agents à l identification du patient, personnels habilités à créer un dossier, gestion des homonymes, rattachement des dossiers, transport des patients, gestion de l agressivité, sensibilisation à la procédure de contrôle de l identité patient, à la création des doublons, informer le patient des risques encourus et des blocages que l anonymat engendre.

37 PLAN D ACTIONS EN RÉDUCTION DE RISQUES Organisation réorganisation de la zone d arrivée et de la salle d attente, assurer une permanence IAO 4h/4, revoir l habilitation des agents adm. pour assurer la modification de l identité, revoir les règles de transmission des demandes de transport, reprise systématique des dossiers à la sortie, redéploiement du matériel informatique des chambres.

38 PLAN D ACTIONS EN RÉDUCTION DE RISQUES Système d information bloquer la création du timbre Urqual à la reprise des données dans Millenium, créer un message de rattachement des données médicales à un dossier existant.

39 GESTION DES RISQUES RESIDUELS (GRR) scénarii en criticité C Gravité Criticité 9,0% 5 3 Vraissemblance Criticité 9,0% GRR Catalogue des paramètres de sécurité

40 CATALOGUE DES PARAMETRES DE SECURITE Plan de suivi : gestion des risques résiduels (GRR) 0 actions : (pratiques professionnelles, compétences et connaissances) Evaluation des pratiques professionnelles : procédure d identification du patient, suivi des taux des doublons mensuel, suivi du nombre de dossiers archivés en double, suivi du nombre de messages de rattachement, suivi des dossiers non facturés, suivi du nombre d identité non validées avant la sortie pour les patients accompagnés par les transporteurs, suivi des erreurs liées à des homonymies, Evaluation des formations validation de l identité des patients transportés validation de l identité des patients (non conscients)

41 DISCUSSION Forces Démarche qualité / sécurité approche de la gestion des risques a priori : intéressement des acteurs avec une vision différente de la problématique de sécurité mise en place de la cartographie des risques liés à l identification du patient programme efficace de maîtrise des risques liés à l identification du patient Plan de suivi garantissant la sécurité du système Faiblesses Lourdeur nature et organisation de groupe de travail : charge de travail, adaptation à la méthode, indisponibilité.

42 CONCLUSION l identito-vigilance est un enjeu majeur pour la continuité et la sécurité des soins l identification du patient repose sur la vigilance de tous, tout au long du parcours de soins partenariat patients / professionnels

43 Merci pour votre attention Le groupe de travail (Cellule identito-vigilance) Nom Fonction Service François FERRIERE Cadre supérieur de santé Structure d accueil des urgences adultes Mounir JEBABLI Ingénieur, gestionnaire des risques Direction Qualité Gestions des risques Alain MAUROY Cadre supérieur de santé Service d archivage et de gestion du dossier patient Laurence POUGET Adjoint des cadres Bureaux des admissions Maryvonne SARTELET Secrétaire chef de service Structure d accueil des urgences adultes