Plateforme Régionale d Appui à la Gestion des Évènements indésirables

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1 P R A G E Plateforme Régionale d Appui à la Gestion des Evénements indésirables Aquitaine Plateforme Régionale d Appui à la Gestion des Évènements indésirables Bilan PRAGE : bilan annuel 2013 Equipe : Dr. Régine LECULEE, Nathalie ROBINSON CONTEXTE L ARS Aquitaine a créé une plateforme d appui à la gestion des événements indésirables graves associés aux soins (EIG) adossée au CCECQA, suite à l expérimentation nationale d un système de signalement et d analyse des EIG pilotée par l InVS. Elle a pour mission d apporter une aide à la gestion des EIG, en toute indépendance. Cette plateforme concerne l ensemble des établissements de santé et des établissements médico sociaux de la région ainsi que la médecine ambulatoire. RAPPEL DES OBJECTIFS Objectifs stratégiques : Accompagner la mise en œuvre de la politique régionale relative à la lutte contre les évènements indésirables associés aux soins en priorité au sein des établissements de santé, dans le secteur médico social (EHPAD) et en ambulatoire, Développer la culture de la déclaration des EIG (événement indésirable grave) par les structures, Promouvoir et accompagner les analyses approfondies des EIG pour développer les programmes d'actions d'amélioration continue de la qualité et sécurité des soins. Objectifs opérationnels : Mettre en œuvre les actions de formation action à la déclaration (selon les modalités réglementaires en cours d élaboration) et à l'analyse approfondie des EIG au sein des établissements de santé et médico sociaux, Accompagner les professionnels de la gestion des risques à réaliser des plans d'actions pertinents et priorisés pour l'exécutif de l'établissement Elaborer un outil de partage d'expériences des enseignements des analyses des EIG, Contribuer à la politique régionale de réduction des risques au travers des bilans des retours d'expérience. PRAGE/BA 2013/ Page 1 / 7

2 Suivi des Objectifs Actions de communication et de formation-action 1.1 Création des conditions favorables au signalement des EIG : Poursuite de la présentation du projet dans les établissements, et sensibilisation des professionnels au signalement et à l analyse des EIG. ET 1.2 Renforcement des compétences pour l analyse des EIG : actions formation auprès des gestionnaires de risques et des professionnels des établissements de santé à la méthodologie d analyse approfondie des causes. - Présentation de la PRAGE et des principes de la gestion des EIG en Aquitaine lors d intervention avec l ARS sur la gestion des risques auprès des IFCS de la région : le 28 mars 2012 à Bordeaux et le 22 mai 2013 à Pau. - Présentation de la PRAGE et des principes de la gestion des EIG en Aquitaine à la clinique Wallerstein (Ares) le 21 février Présentation de la PRAGE et participation au groupe de travail mis en place au CHS Charles Perrens à Bordeaux pour l élaboration de la procédure de signalement des EIG à l ARS le 3 septembre Déploiement des échanges avec les DT : Ateliers conjoints avec DT de «Retour d expérience» (bilan EIG + expérience d 1 EIG «remarquable» suivi par PRAGE et ARS). Calendrier à définir pour 2014/2015. Non réalisé. Aucune action programmée en Intensification des échanges d informations avec les établissements Publication du rapport de synthèse des enseignements issus de l analyse des 39 EIG sur le site de l ARS et sur le site du CCECQA avec mailing d annonce à tous les établissements de santé et structures médico sociales. Non réalisé : diffusion interne ARS 1.5 Participation à la semaine «sécurité des patients» le 20 novembre 2013 organisée par l ARS avec présentation de la PRAGE à l IMS, Hôpital Xavier Arnozan. Pessac Présentation de la PRAGE et présentation du film P4PS «First do not harm» au sujet d un EIG en secteur d Obstétrique. 1.6 Participation à la journée inter réseaux du CCLIN à Poitiers le 11 mai Retour d expérience de l analyse des causes de 2 EIG d origine infectieuse. PRAGE/BA 2013/ Page 2 / 7

3 1.7 Participation à l atelier Médico social «Systèmes de signalement des événements indésirables» le 26 juin 2013 IMS. Hôpital Xavier Arnozan. Pessac Organisation et retour d expérience en secteur Médico social. 1.8 Présentation de la PRAGE à l assemblée générale de la FORAP le 4 juillet 2013 à Paris. Organisation et retour d expérience. 2 Actions d accompagnement des établissements et structures de soins 2.1 Conduite d analyse d EIG à la demande des établissements et/ou sur requête de l ARS, accompagnement à la réalisation de plans d actions priorisés et pertinents pour l exécutif de l établissement. Treize établissements et structures médico sociales ont fait appel à la PRAGE en 2013 pour analyser 19 EIG, dont 1 sur injonction de l ARS. Un plan d actions d améliorations est systématiquement élaboré avec les participants et l obligation du signalement à l ARS est systématiquement rappelée. Six établissements ont transmis le suivi de l exécution des plans d actions mis en place et témoignant de modifications organisationnelles importantes ou de modifications de pratiques médicales notables pour mettre en place les barrières identifiées lors des analyses. Treize établissements ont déclaré avoir réalisé un signalement à l ARS ou à la DT. 2.2 Aide à la décision pour le programme régional de gestion des risques associés aux soins. Rédaction du bilan annuel d activité et du rapport de synthèse des analyses approfondies d EIG réalisées dans les établissements. (documents distincts) Synthèse des EIG 2013 (19 EIG) Synthèse cumulée CRAGE et PRAGE 2011(28 EIG) + PRAGE 2012 (11 EIG) + PRAGE 2013 (19 EIG) : 58 EIG Les EIG ont été colligés anonymement dans un rapport afin d identifier les axes du programme régional de gestion des risques associés aux soins et les prioriser en tenant compte de la criticité, de l efficacité, du coût des actions de prévention et du retour sur investissement de ces actions, mais aussi de leur faisabilité et de leur acceptabilité. 2.3 Participation aux actions d accompagnement des établissements par le CCECQA, pour la mise en œuvre des «Retours d Expériences» tels que définis dans le document «INSTRUCTION N DGOS/PF2/2012/352 du 28 septembre 2012 relative à l organisation de retours d expérience dans le cadre de la gestion des risques associés aux soins et de la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse en établissement de santé». Non réalisé : Accompagnement du CCECQA effectif en PRAGE/BA 2013/ Page 3 / 7

4 3 Création de la «Plateforme» proprement dite Interactive et collaborative, elle est destinée à être un site de centralisation des informations sur les risques associés aux soins en Aquitaine. 3.1 Rédaction du projet définissant : Le fonctionnement du comité technique et de lecture animé par la PRAGE, le comité de pilotage restant du ressort de l ARS. Le cahier des charges du site dédié à la plateforme : (le contenu, l environnement, les autorisations, le règlement intérieur, le plan de communication, l hébergement, la maintenance etc.). Le contenu de la fiche de relecture des REX par les établissements et par le comité de lecture de la plateforme. Premier trimestre Élaboration et validation des fiches de relecture pour approbation par les établissements (premier relecteurs). Élaboration et validation des fiches de relecture par les membres du Copil, SRA partenaires, ou les experts du domaine (deuxième relecteurs) avant mise en ligne. Validation de la charte de fonctionnement définissant les modalités de coopération de la PRAGE avec les autres SRA sous le pilotage de l ARS, l organisation de la mise à disposition des retours d expérience sur le site internet via la plateforme collaborative, le fonctionnement du comité de pilotage et du comité de lecture. (OMEDIT, CCECQA, CCLIN/ARLIN, Réseau Périnat, ASN). Non réalisé : la rédaction des autres points du cahier des charges (hébergement, maintenance, fonctionnement du site, plan de communication) 3.2 Mise en ligne des documents déjà disponibles : sur le site internet de l ARS et du CCECQA Mise en ligne des fiches «REX» après validation et accord des établissements concernés ; ces fiches concerneront les expériences remarquables avec un historique complet Mise en ligne de fiches «REFLEXE» : événements se rapportant à des situations identiques avec un enseignement commun ciblé Les mises en ligne des REX des autres SRA et des «Leçons pour la sécurité des soins» (par le CCECQA) sont à programmer sur le site dédié. juin 2013 Activation de la page Retours d expérience sur le site de l ARS avec liens utiles vers les autres sites de retours d'expérience, "Les leçons pour la sécurité des soins" rédigées par le CCECQA et des coauteurs pour la revue Risques et Qualité et les fiches de retour d expérience du CCLIN. Mise en ligne de 15 fiches REX et de 8 Fiches REFLEXE 3.3 Mise en ligne de masques de saisie d AAC directement par les établissements volontaires sur le site du CCECQA («self reporting»). Relecture par comité de lecture avant publication sur la plateforme. Élaboration de la maquette et des consignes de rédaction pour les établissements avec mise en ligne sur la page PRAGE sur le site du CCECQA. Lien vers cette maquette et les consignes de rédaction sur le site de l ARS. PRAGE/BA 2013/ Page 4 / 7

5 3.4 Proposition de «semaines à thèmes» régulières, ciblées sur un type d EIG avec objectif d un recueil plus exhaustif, via la plateforme. Retour d expérience lors de la semaine sécurité des patients. Non réalisé : à abandonner en raison des moyens matériels et humains requis pour l exploitation des données. 3.5 Constitution progressive d un thésaurus d EIG pour l élaboration de typologies d EIG (groupe de travail DGOS à ce sujet). En cours : thésaurus en cours d implémentation au fil des EIG analysés. (N.B. «Liste» des EIG en attente de la publication du décret en cours et dépendant des décrets à paraître) Réalisé en 2012 : Travail conjoint fait avec la SFPC pour constitution d un thésaurus commun de facteurs latents avec harmonisation sémantique sur une base ALARM + médicament 4 Réflexion sur modalités d évaluation de l impact de PRAGE 4.1 Suivi de la réalisation du projet et tenue de tableaux de bord d activité ; Rencontre régulières ARS et copil Plateforme. Échanges et coopération avec les autres SRA : Périnat, ASN, ARLIN, CCLIN avec animation du comité technique et de lecture de la plateforme pour la diffusion des retours d expérience. rencontres formelles et informelles. 4.2 Questionnaires aux établissements après intervention de la PRAGE et joints aux fiches REX comportant 3 champs : Suivi de la réalisation des plans d actions élaborés au moment des analyses Survenue ou non d EIG de même nature suite à l AAC (un EIG avéré pouvant être considéré comme un événement sentinelle) Contenu de la fiche REX : exactitude des faits et respect de l anonymat. mais PAS sous forme de questionnaire ; rencontres sur site ou entretiens téléphoniques. Suivi de la réalisation des plans d actions par les établissements, Suivi des événements sentinelles, Vérification et approbation des fiches de relecture par établissements 4.3 Autres indicateurs : Fréquence du signalement des EIG auprès de la PRAGE et auprès de l ARS. en cours d élaboration. PRAGE/BA 2013/ Page 5 / 7

6 Objectifs 2014 A redéfinir selon le contenu des décrets sur le signalement des EIG, à paraître, conjointement avec l ARS. Poursuite des objectifs 2013 en adéquation avec les objectifs opérationnels de la convention ARS/CCECQA : Mettre en œuvre les actions de formation action au signalement et à l'analyse approfondie des EIG au sein des établissements de santé, dans une démarche volontaire de leur part ou avec mandat de l'ars Accompagner les professionnels de la gestion des risques à réaliser des plans d'actions pertinents et priorisés pour l'exécutif de l'établissement, En 2013, cet objectif sera développé en cohérence et avec le partenariat de toutes les structures régionales d'appui pour contribuer à la réussite du projet national et régional de la mise en oeuvre des CREX dans 30 établissements de santé Poursuivre le développement de l'outil de partage d'expériences des enseignements des analyses des EIG dans le cadre de la plateforme partenariale des structures régionales d'appui sur le site de l'ars (avec une charte de fonctionnement validée par l'ars) et sur le site du CCECQA Construire un outil informatique pour l'exploitation des tableaux de suivi des EIG analysés. Déploiement des échanges avec les DT : Ateliers conjoints avec les DT de «Retour d expérience» (bilan EIG + expérience d 1 EIG «remarquable» suivi par PRAGE et ARS). Accompagnement du CCECQA le cas échéant, avec présentation de nouveaux outils tels que les grilles d analyses de scenarii cliniques pour développer les analyses de risques a priori ou l outil «Impulsion» informatisé destiné au suivi des plans d action. Calendrier à définir pour 2014/2015. PRAGE/BA 2013/ Page 6 / 7

7 MODALITÉS D ACTION PARTENAIRES ARLIN, ASN, CCLIN, EFS, CRPV, OMEDIT, PERINAT CONTACTS Régine LECULEE Nathalie ROBINSON PRAGE/BA 2013/ Page 7 / 7