Chirurgie élective chez le patient gériatrique

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1 Chirurgie élective chez le patient gériatrique Jean-Pierre Beauchemin md, cspq, fcmf Gériatre et professeur titulaire IUCPQ et CSSS de la Vieille-Capitale Journées scientifiques «La gériatrie» CSSS de Gatineau, Montebello Le 4 février 2011

2 Déclaration d intérêts Professeur titulaire à l Université Laval Clinicien et présentateur d une soixantaine de formations continues par année sur des sujets variés en gériatrie clinique: Maladies cardio-vasculaires et facteurs de risque Diabète Chutes Perte d autonomie Ostéoporose Arthrose

3 Déclaration d intérêts (suite) Démences Maladies infectieuses (grippe et pneumonie) Éthique clinique (ex. DNR, consentement) Incontinence urinaire Maladie de Parkinson Aucune dépendance, intérêt financier ni revenu liés aux ventes ou rendement financier des compagnies impliquées, produits ou programmes présentés

4 Objectifs Évaluer et quantifier le risque opératoire chez la personne âgée selon les outils cliniques et paracliniques Prévenir les complications fréquents en postopératoire Delirium Immobilisation Hémorragie digestive Dénutrition Polypharmacie Perte d autonomie Reconnaître et traiter ces complications 4

5 Plan Changements physiopathologiques liés à l âge et risque périopératoire (RP) Le concept de «frailty» Les meilleurs outils pour évaluer le RP Évaluation cardiaque pré-op Prévention des complications post-op Gestion post-op Cognition et chirurgie 5

6 Changements physiopathologiques liés à l âge et risques périopératoires Généralités: ê Masse musculaire (masse maigre vs grasse), ê eau totale => Δ vol. distribution et risque d intoxication Rx, «frailty», ê récupération fonctionnelle Peau: ê formation épithélium, ê vascularisation derme => é Temps de guérison des plaies 6

7 Changements physiopathologiques liés à l âge et risques périopératoires (suite) CardioVx: Artères et VG «raides», troubles conduction, dégénérescence valves, ê FC max, MCAS fréquente => HTA, é charge ventriculaire, HVG, sensibilité aux Δ de volume, BAV haut degré, é I du M Pulmonaire: ê compliance par enraidissement de la paroi thorax, «mismatch» V/Q, ê protection voies aériennes => Insuffisance respiratoire, aspiration et infections 7

8 Changements physiopathologiques liés à l âge et risques périopératoires (suite) Rénal: ê néphrons, ê excrétion Na et eau, HBP => é T½ Rx d élimination rénale, surcharge volémique, rétention urinaire et infection Immunité: ê fonction => Infections Hépatique: ê perfusion, ê oxydation é T½ Rx d élimination hépatique Endocrinien: Insulino-résistance et ê sécrétion insuline => hyperglycémie 8

9 À dépister: le concept de «frailty» Difficile à définir mais facile à reconnaître cliniquement > 85 ans IMC diminué Troubles d équilibre Troubles cognitifs Désafférentation Outils simples en cours de validation, évaluation gériatrique requise

10 Évaluation clinique pré-opératoire: Le meilleur outil! Anamnèse et examen physique Avec tiers si doute cognitif RDS Cognition (MMSE) et aptitude à consentir Réseau social (au congé ) Dépression? (anhédonie) ê cognition = Risque de delirium postop et séjour hospit é 10

11 Évaluation clinique pré-opératoire Liste des Rx Hémostase Antiplaquettaires (stop 7-10 jours) Warfarine (héparine) AINS (stop 7-10 jours) ê Charge anticholinergique stt si démence car risque delirium post-op BDZ, tabac, EtOH: attention au nil p.o. en post-op, risque de sevrage 11

12 Évaluation clinique pré-opératoire (suite) Liste Rx (suite) Le matin de la chirurgie, p.o. Antiépileptiques Rx cardiovasculaires Rx antihypertensifs stt β bloquant et clonidine (vs β bloquant i.v. ou patch de clonidine) ½ dose d insuline intermédiaire + DW 5% gvo, perfusion iv > sc si instabilité hémodynamique La veille, HGO Si prednisone long cours=>suppléance solumédrol 12

13 Évaluation cardiaque pré-op 25% à 30% des décès post-op = cardiaque! Chirurgie vs risque cardiaque Élevé (>5%) Chirurgie stat (surtout si «frailty») Valve aortique Vasculaire périphérique Chirurgies prolongées avec saignements Intermédiaire (<5%) Endartérectomie carotidienne Chirurgie tête et cou Orthopédique Prostate 13

14 Chirurgie vs risque cardiaque (suite) Bas (<1%) Endoscopies Peau Cataractes Sein 14

15 Prédicteurs cliniques de complications cardiaques per et postopératoires Majeurs Angine instable (III-IV) I du M récent (< 30 jours) IC décompensée Arythmies BAV haut degré Arythmies ventriculaires sur cœur «malade» Arythmies SV sans contrôle réponse ventriculaire Valvulopathie mitrale ou aortique sévère 15

16 Prédicteurs cliniques de complications cardiaques per et postopératoires (suite) Intermédiaires Angine (I-II) Histoire d I du M Onde Q IC compensée DM II Mineurs Âge avancé HVG, BBG, anomalies segment ST FA Atcd d AVC HTA plus ou moins contrôlée 16

17 Séquence de stratification du risque selon ACC/AHA 2002 Chirurgie urgente ou non? PAC < 5 ans ou évaluation angine < 2 ans? Si oui et angine stable => Go! Si non ou angine instable => Cardio! Prédicteurs cliniques majeurs Différer chirurgie et évaluation cardio Capacité fonctionnelle (CF) < 4 METS: AVQ, marche intérieure et 1-2 coins de rue, époussetage et vaisselle > 4 METS: Escaliers, marche extérieure avec pente, course courte distance, entretien lourds 17

18 Séquence de stratification du risque selon ACC/ AHA 2002 (suite) Prédicteurs cliniques intermédiaires CF < 4 METS = Cardio CF > 4 METS Si chirurgie à risque cardiaque majeur = Cardio Si chirurgie à risque cardiaque intermédiaire ou bas = Go! Prédicteurs cliniques mineurs CF < 4 METS et chirurgie à risque cardiaque majeur => cardio, si risque intermédiaire ou bas => Go! CF > 4 METS = Go! sans égard au type de chirurgie 18

19 Prévention des complications post-opératoires β Bloquant en périopératoire seulement pour les patients à haut risque d évènements coronariens Démontré efficace pour ê durée séjour, USI et qualité de vie: Programme d exercices pré-op (deux fois/semaine) Informations quant à la chirurgie Contacts téléphoniques par infirmière Programme de réadaptation post-op Pour les MPOC, Respirex = moins d atélectasies 19

20 Prévention des complications post-opératoires (suite) Cesser tabac TVP ⅓ des décès post-op en gériatrie Procédures à risque: remplacement hanche et genou, chx urologiques et gynécologiques Chirurgies moyen-bas risque: héparine sc ou compression pneumatique Chirurgies haut risque: HFPM ou warfarine Endocardite Prévalence é de valvulopathies et cathéters centraux (voir recommandations ACC/AHA) 20

21 Gestion post-op Contrôle de la douleur (sous traitée) Échelle de douleur (VAS) Analgésie régulière plutôt que PRN Acétaminophène-tramadol-opioïdes AINS HTA? IC (FE >30%)? IRA (Cl Cr > 30cc/min)? Mobilisation précoce! Débit cardiaque, capacité aérobique, HTO, force musculaire, OP, hypercalcémie, contractures articulaires, constipation, incontinence, plaies, TVP + EP, atélectasie + pneumonie, déprivation sensorielle 21

22 Gestion post-op (suite) Sonde urinaire 100% colonisée après 24 heures! Sepsis Le moins longtemps possible Entrave à la réadaptation Évaluation non invasive du RPM: Bladder Scan 22

23 Gestion post-op (suite) Delirium Chirurgie générale 10-15% Chirurgie cardiaque 30% Chirurgie hanche 50% Prédit mauvaise récupération et démence Fluctuation (crépuscule) Le reconnaître! Forme hypoactive fréquente 23

24 Prévention du delirium Nécessité absolue de l intervention? Éviter polymédication (anticholinergisme) Ajuster doses Rx selon âge et rein/foie Identifier les patients à risque Éviter contentions, tubulures Sensibiliser le nursing Environnement Contacts avec les proches Reprise rapide de l autonomie et de la mobilité

25 Traitement du delirium Étiologique d abord! Symptomatique Hydratation et alimentation Soins nursing Monitoring statut mental Sommeil (Désyrel 25 à 100 mg) Environnement

26 Traitement du delirium (suite) Pharmacologique Haldol en PRN 0,5 mg à 1,0 mg s.c., p.o., i.m., q 30 minutes ad contrôle des symptômes (max/24 heures?) (IV???) Parfois, un neuroleptique atypique en parallèle (rispéridone = le moins anticholinergique) 0,25 mg à 0,5 mg ID à BID Évitez les BDZ! Évitez les contentions physiques!

27 Anémie post-op Indication de transfusion Si Hb < 70 gr/l ou hémodynamiquement mal tolérée (dyspnée, angine) Sulfate ferreux: max 300 mg ID p.o. (saturation muqueuse intestinale) 27

28 Cognition et chirurgie 26% des > 60 ans ont légère ê cognition à 7 jours post-op (chirurgie intra abdominale et orthopédique) Facteurs de risque Âge Doses é anesthésiques Infections post-op CEC 29% à 7 jours 38% à 6 mois 28