Maladies chroniques et fragilité: Prise en charge à l unité de gériatrie communautaire. Genève

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1 Maladies chroniques et fragilité: Prise en charge à l unité de gériatrie communautaire. Genève Dr Laura Di Pollina Unité de gériatrie communautaire Service de médecine de premier recours Département de médecine communautaire, de premier recours et des urgences Société Suisse de Gérontologie 7 octobre 2010 LDP octobre

2 Plan de la présentation Bref historique Fonctionnement de l unité de gériatrie communautaire (UGC) au sein du réseau de soins genevois Etude réseau de soins LDP octobre

3 Bref historique 1972 Ouverture du Centre de gériatrie (CEGER) créé par le Pr JP Junod 1990 Création de la Policlinique de gériatrie (Poliger) 2004 La Poliger quitte le Département de Gériatrie et devient un service du Dpt de médecine communautaire La Poliger devient une unité (unité de gériatrie communautaire/ugc) du service de premier recours. Transfert des 8 lits Accueil Service au DRG Reconnaissance FMH de la formation approfondie en Gériatrie LDP octobre

4 H U G Département de Médecine Communautaire et de Premier Recours Consultations «Quartiers» Unité d Investigations Ambulatoires (UITB) Hôpital de Jour Unité Mobile de Soins Communautaires (UMSCO) Centre Santé Migrants Consultations de toxicodépendance Service de Médecine Légale Service d Accueil et d Urgences Service d Enseignement Thérapeutique de Maladies Chroniques Service de Policlinique de Médecine de Gériatrie Premier Recours Consultation sevrage tabac Consultation Interdisciplinaire de Médecine et de Prévention de la Violence (CIMPV) Consultations sans rendez-vous au SAU "Voie Orange" Institut de Bioéthique Institut Universitaire de Médecine Légale Institut d Histoire de la Médecine Institut de Médecine Sociale et Préventive Institut de Médecine Communautaire Unité d'alcoologie Unité de Médecine Pénitentiaire Consultations ambulatoires Champ Dollon Quartier cellulaire HUG Consultation médico-psychiatrique «La Clairière» Unité de Gériatrie Communautaire Consultations à domicile Département de Santé et Médecine Communautaires Faculté de Médecine Unité de Médecine des Voyages et des Migrations Unité Epidémiologie Populationnelle + BUS santé Hôpitaux de jour Médecine tropicale et vaccinations Affaires humanitaires JMG/mcc/organigramme DMCPR Planning Familial Santé Etudiants Unité Santé Jeune (DEA) LDP octobre 2010 Laboratoire de parasitologie 4

5 HUG Partenaires communautaires: Soins à domicile Médecins traitants STA Famille/Pat ient... Dpt de Médecine communautaire et de premier recours et des urgences. Sevice de médecine de premier recours Unité de gériatrie communautaire UCG Partenaires hospitaliers: CAU DRG Psy-ger... PLATANES CAM PAGNE Consultation à domicile. pluridisciplinaire Consultation à domicile. pluridisciplinaire Hôpital de jour 5j/7 Hôpital de jour 5j/7 Piquet de garde 24h/24 LDP octobre

6 Nombre de personnes de plus de 80 ans CG Situation 2010 moins de 10 de 10 à 30 p. de 30 à 70 p. de 70 à 140 p. de 140 à 600 p. Satigny Meyrin Vernier Gd-Sac. Genève Versoix Lac Léma n Vandoeuvres Onex Gd-lancy 13km Thônex UGC LDP octobre

7 Bmj 334, (2007) LDP octobre

8 Findings: OOSR (Oldest Old Support Ratio) Year Geneva Switzerland United States People aged 50-74, potentially available to care for one person aged 85 Robin JM et al. Who will care for the oldest people BMJ. 334, (2007) LDP octobre

9 Missions Prendre en soins, dans son milieu de vie habituel une population âgée, fragile, souffrant de multiples pathologies s inscrivant dans une complexité médico-psycho-sociale: Favoriser le maintien à domicile Eviter des hospitalisations à répétition, et visites aux urgences inappropriées Retarder une entrée prématurée en institution Ralentir le déclin fonctionnel et améliorer la qualité de vie. Développer un partenariat avec le réseau formel (médecins de ville et services de soins à domicile) et informel (soutien) au mieux des intérêts du patient. LDP octobre

10 Missions Formation de différents professionnels de la santé: Médecins en formation pour la médecine interne général (8x/année) Etudiants de médecine de 2 ème e 5 eme année Stagiaires: infirmières, psychologues, assistantes sociales, physio/ergothérapeutes, diététiciennes Recherche dans la gériatrie communautaire: Etude réseau de soins Prévention et promotion de la santé : Alimentation, prévention des chutes Troubles cognitifs Douleurs et soins palliatifs Promotion des directives anticipées, prévention de la maltraitance LDP octobre

11 Partenaires Services médicaux ambulatoires et hospitaliers Services d aide et de soins à domicile (FSASD, Sitex, CSI) Médecin de ville / SOS médecin/ Genève médecine Service de tutelles d adultes (STA) Foyers de jours Familles LDP octobre

12 Equipe multidisciplinaire Médecins Psychologues cliniciens Infirmières Aides soignantes Animatrice en gérontologie Ergothérapeutes Assistantes sociales Physiothérapeutes Prof de Tai-chi Secrétaires médicales Diététiciennes LDP octobre

13 2 pôles d activités Equipe Mobile des consultations à domicile Hôpitaux de Jour LDP octobre

14 Origine des demandes Proches Hôpital Médecin traitant FSASD LDP octobre

15 Département de médecine communautaire et de premier recours Service de médecine de premier recours Unité de gériatrie communautaire Demande d intervention Nom et prénom: Accord du patient : oui non Adresse : Date de naissance :.. NPA/lieu : Etat Civil :... Téléphone : Nationalité/Canton d origine : Personne de référence :. Assurance (No d assuré) :.. OCPA : oui non Type de demande: Bilan gériatrique (VAD) : Hôpital de jour : Avis ponctuel Mobilité Suivi conjoint avec le médecin traitant Cas remis pour suivi Mémoire Alimentation Dépendance OH Motif de la demande: Diagnostics actifs et antécédents: Traitements actuels: Encadrement: Capacité de se déplacer : Bonne Réduite Nulle Auxiliaire de marche Médecin traitant: Téléphone : Accord du médecin traitant le : Pas de médecin traitant Demandeur: Nom et téléphone: Date: Retourner ou faxer au secrétariat médical UGC LES PLATANES UGC CAMPAGNE Chemin du Petit-Bel-Air 2, 1225 Chêne-Bourg Route de Loëx 151, 1233 Bernex Tél Fax Tél Fax LDP octobre

16 Quelques raisons Méd. ttt ne consulte pas à domicile chez un patient fragile avec troubles de la mobilité Méd. ttt ne veut plus suivre le patient à domicile («trop lourd»), démence, épuisement de l entourage Demande de la part du méd. ttt pour suivi spécifique gériatrique (douleur, soins palliatifs, démence, maltraitance) Patient sans méd. ttt qui consulte souvent les urgences Demande par la police: patient Diogène, malnutrition, isolement social LDP octobre

17 Equipe mobile à domicile Le médecin se rend au domicile accompagné d un autre professionnel de la santé ou de l infirmier du CASS, où ils effectuent une évaluation gériatrique standardisée Suivi global (60% de cas) (1ère ligne) Suivi conjoint avec le médecin traitant (2ème ligne) Avis ponctuel (trouble cognitif, douleur, mesure tutélaire, soins palliatifs, maltraitance ) Evaluation pour participation à l hôpital de jour. Un piquet médical est assuré pour l'ensemble des prestations Des réunions de réseaux sont tenus régulièrement avec les médecins traitants, et le réseau formel et informel. LDP octobre

18 Piquet/Garde 2010 Type de consultation Demandeurs 4 4% 45 47% 51 53% VAD Téléphone 25 26% 38 40% Famille Soins infirmiers Patient Autre 29 30% Durée de la consultation Issue de la consultation 8 8% 4 4% 7 7% 25 26% 45 48% Téléphone - 30 minutes entre 30 et 59 minutes entre 60 et 119 minutes + de 120 minutes Hospitalisé Reste à domicile Décédé 12 13% 5 5% 85 89%

19 Hôpitaux de Jour Structure thérapeutique diurne, ouverte 5j/7, qui vise à améliorer le maintien à domicile des personnes âgées en développant leurs habilités et en soutenant le réseau informel et formel. Participent 1 à 2 fois par semaine prise en charge individuels. (8-12 patients par groupe Groupes thérapeutiques proposés : Mobilité (Tai-Chi, balnéothérapie) Mémoire Alimentation Dépendance (OH) La durée de participation est limitée avec des évaluations multiprofessionnelles périodiques. Remboursées par les assurances maladies (forfait dégressif CHF/j CHF transport à la charge du patient) LDP octobre

20 Patients suivis: ~ 500 dossiers actives 53% de femmes, 47% d hommes, âge moyen 80,6 ans > 80% des patients polymorbides, polymédicamentés 65% sont dépendants pour au moins 2 AVQ nécessitant des soins à domicile (infirmière, aides) > 70% ont des troubles cognitifs et/ou comorbidités psychiatriques 53% sont socialement isolés > 40% souffrent de douleurs chroniques > 50 % sont malnutris 20 à 30% présentent des problèmes d alcool et autres addictions 65 % ont des ATCD de chutes, donc des problèmes fonctionnels 36 % des problèmes sensoriels surajoutés LDP octobre

21 Madame Augustine, 87 ans Adressée par son médecin traitant qui ne se déplace pas à domicile Oublie tant d aller chez le médecin que de payer ses factures Suivie par la FSASD qui est dépassée par la situation «Ne jetez rien, j en ai besoin pour amener des gâteaux à ma mère» LDP octobre LDP mai 2008

22 Madame Paula 86 ans, bien entourée par sa famille mais ne sort plus de chez elle depuis 6 ans et refuse de voir un médecin depuis 10 ans. Troubles cognitifs légers, Hgb 5 Intervention: transfusion à domicile, mise en place d un encadrement, d un podologue et d un physiothérapeute. LDP octobre

23 Mme Anne, 91 ans Signalée par l assistante sociale du CASS alertée par des voisins Pas de médecin traitant «Je n ai besoin de rien, je me débrouille très bien toute seule» LDP octobre

24 Etude réseau de soins LDP octobre

25 Evaluation de la trajectoire et de la complexité des 253 patients dépistés et admis au centre des urgences HUG avec la notion de soins impossibles à domicile durant 3 mois (environ 1000/an) 24% 39% Adressés par SOSmédecins Adressés par le médecin traitant 70% n ont pas vu le patient 37% Patients venant d'eux-mêmes aux urgences Pitfalls in the ED triage of frail elderly with out specific complaints. octobre Rutschmann O, Chevalley T, Zumwald C, Luthy C, Vermeulen B, Sarasin F LDP octobre

26 Résultats Population fragile (90% troubles AVQ) Population connue du réseau sanitaire (FSASD, Med ttt) 80% hospitalisations initiés par des intervenants non médecins 15% seulement ont été vus par leur médecin traitant 80% ont passé plus de 12h aux urgences 51% problème de santé aiguë 49% problème d organisation social Les hospitalisations en urgence de personnes toujours plus fragiles (dont une partie importante pour des raisons «sociales») pourraient être évitées avec une meilleure coordination entre les différents intervenants de première ligne. LDP octobre

27 Etude réseau de soins, Genève Evaluation de l efficacité de la mise en place d un réseau intégré avec une prise en charge par le service de soins à domicile (FSASD), le médecin traitant et l Unité de gériatrie communautaire (UCG), pour une prise en soins coordonnée. Objectif: Donner une meilleure réponse au besoin des personnes âgées ainsi qu une anticipation des situations de crise pour favoriser le maintien à domicile. Issues attendues: Détecter des problèmes de santé qui bénéficieraient d une prise en charge plus précoce (syndromes gériatriques) Réduire ou éviter des hospitalisations à répétition, et visites aux urgences Retarder une entrée prématurée en institution LDP octobre

28 Méthodologie: Etude prospective contrôlée qui compare en parallèle 2 cohortes de personnes âgées fragiles*, suivis par 2 équipes infirmières différentes 300 patients fragiles identifiés par RAI Groupe intervention 150 patients Onex Groupe contrôle 150 patients Onex SUIVI : Evaluation gériatrique (EG) et suivi coordonné/réunions FSASD/médecin traitant/ UGC SUIVI : FSASD/médecin traitant Réévaluation à 1 année : EG et RAI Réévaluation à 1 année : RAI *Fragilité: personne âgée avec au moins un syndrome gériatrique (troubles de la marche ou chutes, incontinence, troubles cognitifs, dénutrition), plus de trois co-morbidités et atteinte d au moins une des LDP octobre activités de la vie quotidienne.

29 Merci de votre attention! LDP octobre