INTUBATION DIFFICILE CHEZ L ENFANT

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1 Accès aux voies aériennes en anesthésie 77 INTUBATION DIFFICILE CHEZ L ENFANT I. Spahr-Schopfer, Service d Anesthésie Pédiatrique, Hôpital Cantonal de Genève, rue Micheli du Crest 24, 1211 Genève, Suisse. INTRODUCTION L évaluation de la difficulté à maintenir la liberté des voies aériennes chez l enfant reste un challenge pour les anesthésistes. En pédiatrie, trois facteurs sont importants lorsque l on considère une intubation difficile : 1- L anamnèse et l examen physique ; 2- La connaissance des changements développementaux physiologiques des voies aériennes pédiatriques ; 3- La connaissance des syndromes congénitaux associés à une intubation difficile. De plus il est important d anticiper les difficultés et de prendre en compte les points suivants : L expérience clinique de l anesthésiste ; Le lieu de la procédure ; L équipement et les techniques à disposition. 1. EXAMEN PHYSIQUE Chez l enfant, il est plus difficile de prédire avec précision qui va être difficile à intuber. Les manœuvres telles que l ouverture de bouche et l extension de la nuque peuvent apporter quelques informations mais ne sont possibles que chez les enfants plus âgés et coopérants. Des échelles telles que celle de Mallampati ont été développées et utilisées efficacement chez l adulte. Cependant ces échelles ont moins de valeur chez l enfant. Kopp et coll. ont utilisé l échelle de Mallampati modifiée par Samsoon and Young chez 476 nourrissons et enfants et ont démontré que la sensibilité d une intubation difficile n était que de 0,162 et la spécificité de 0,935. Ils concluent que cette échelle ne prédit pas avec précision une mauvaise visualisation de la glotte [1]. D autres techniques comme la mesure de la distance menton-apophyse thyroïdienne ne semblent pas contribuer significativement à la prédiction d une intubation difficile.

2 78 MAPAR CHANGEMENTS DEVELOPPEMENTAUX Les voies aériennes de l enfant se développent continuellement depuis le nouveauné jusqu au grand adolescent. Les spécificités anatomiques des voies aériennes néonatales qui peuvent rendre l intubation difficile sont : Grosse langue ; Courte distance entre la base de la langue et l os hyoïde ; Base de la langue située près de l ouverture laryngée ; Mandibule relativement hypoplasique et un cou court ; Glotte située plus haute au niveau de C3-C4 ; Epiglotte longue et plus souple ; Cordes vocales inclinées avec la commissure antérieure caudale par rapport à la commissure postérieure ; Cricoïde étant la partie la plus étroite des voies aériennes. Il est plus aisé de comprendre les différentes malformations congénitales associées à une intubation difficile si l on connaît l embryologie de la région. Les voies aériennes et les structures associées proviennent des arcs branchiaux. Le premier arc branchial se développe en maxillaire, mandibule, marteau et enclume, os zygomatique et une portion de l os temporal. Le deuxième arc branchial donne l étrier, le processus styloïde de l os temporal et une partie de l hyoïde. Du troisième arc provient le reste de l os hyoïde. Les 4 e au 6 e arcs branchiaux fusionnent pour former les structures laryngées comprenant les cartilages thyroïdien, cricoïdien et aryténoïde. La musculature pharyngée provient du 4 e arc alors que le 6 e arc donne naissance à la musculature laryngée. Le non-développement de l un ou l autre de ces arcs branchiaux entraîne des anomalies caractéristiques. Nous allons en voir quelques exemples. 3. DIFFERENTES PATHOLOGIES DES VOIES AERIENNES PEDIATRI- QUES SELON LE SITE ANATOMIQUE 3.1. BOUCHE ET LANGUE Microstomie : congénitale (Whistling face syndrome), acquise. Macroglossie : congénitale (Syndromes de Beckwith-Wiedemann, Down, hypothyroïdie, maladie de Pompe) ; œdème (brulûres, trauma) ; tumeurs (hémangiomes et lymphangiomes) ANOMALIES DE LA FACE [2] Hypoplasie maxillaire (Syndromes d Apert et Crouzon). Hypoplasie mandibulaire (Syndrome de Pierre Robin, Treacher Collins, Goldenhar, syndrome du premier arc branchial avec microsomie unie ou bilatérale). Rem : l histoire naturelle de ces syndromes est que la difficulté d intubation diminue lorsque l enfant grandit. Ankylose de l articulation temporo-mandibulaire (inflammatoire, congénitale, trauma) LARYNX Supraglottique : laryngomalacie Glottique : congénitale (Kyste, laryngocèle, membrane laryngée) ; papillomatose, granulome ; corps étranger. Sous-glottique : sténose congénitale, inflammation COU Masses : lymphangiome, hémangiome, tératome, abcès. Rétraction cicatricielle cutanée (brulûre).

3 Accès aux voies aériennes en anesthésie COLONNE CERVICALE Mobilité limitée : congénitale (Syndrome de Klippel-Feil) ; acquise (Trauma, inflammatoire). Instabilité : congénitale (Syndrome de Down [3], Goldenhar et mucopolysaccaridoses (Hypoplasie de l odontoïde et subluxation atlantoaxiale)). Rem : l histoire naturelle des problèmes de voies aériennes associées aux anomalies congénitales de la colonne cervicale se fait vers une péjoration avec la croissance. 4. MANAGEMENT DE L INTUBATION DIFFICILE EN PEDIATRIE Les stratégies de management de l intubation difficile peuvent être divisées en deux grandes catégories : l intubation difficile prévue et celle qui n est pas anticipée. L intubation difficile imprévue peut être elle-même sous-divisée en non-urgente (Ventilation possible / intubation impossible) et urgente (Impossibilité de ventilation et d intubation). A noter que cette classification n est pas statique et que les conditions peuvent se dégrader au cours de la même intervention (Figures 1 et 2). Intubation difficile anticipée Préparation Poser voie veineuse AL/vasconstriction nez Antisialogogues ± AL voies aériennes supérieures Induction Maintien ventilation spontanée Tentative ventilation manuelle Fibroscopie Masque laryngé Fibroscopie Intubation Figure 1. Intubation difficile prévue Intubation 5. LE MASQUE LARYNGE (TABLEAU I) Le masque laryngé a révolutionné le management des voies aériennes et est utilisé largement en anesthésie pédiatrique de routine ainsi que dans les situations de voies aériennes difficiles [4, 5]. Des modèles pédiatriques ont été créés et permettent actuellement une utilisation à tous âges, même chez des prématurés de 1 kg [6, 7]. Ils ne contiennent pas de latex. Walker a utilisé le masque laryngé chez 34 enfants se présentant avec une intubation difficile prévue ou connue. Après insertion du masque laryngé, la qualité de la perméabilité des voies aériennes fut bonne chez 73 % et correcte chez 27 %. Il n y a pas eu d échec. La fibroscopie a démontré une vue complète de la glotte chez 30 %, une vue partielle chez 30 % et une vision de l épiglotte seule chez 40 %. Tous les enfants ont pu être intubés [8].

4 80 MAPAR 2001 Intubation difficile imprévue Oui Ventilation masque possible Non Non urgent Ventilation impossible Urgent Autres techniques - Repositionner Masque laryngé - Changer lame Fibroscopie - Mandrin Light wand - Technique 2 pers. Rétrograde Succès Echec AG masque AG masque laryngé Réveiller Accès Voies aériennes par voie chirurgicale Figure 2. Intubation difficile imprévue Réveiller Appeler aide Tableau I Masques laryngés pédiatriques Ventilation manuelle 2 personnes Masque laryngé Cricothyroïdotomie percutanée Bronchoscopie rigide Oui Non Accès Voies aériennes définitif Accès Voies aériennes par voie chirurgicale Taille Taille patient Volume ballon Diamètre (ml) TOT max (mm) 1 1 à 5 kg 4 3,5 1,5 5 à 10 kg à 20 kg 10 4,5 2,5 20 à 30 kg > 30 kg, petit adulte adulte normal 30 6,5 5 grand adulte 40 7 Le Fastrach ou masque laryngé d intubation est l une des dernières modifications du masque laryngé. Il permet une intubation plus facile à l aveugle ou sous fibroscopie. Il n est malheureusement disponible qu en taille 3, 4 et 5 et n est donc pas utilisable pour des enfants de moins de 30 kg. Des modèles pédiatriques sont en voie de construction. Un nouveau prototype de masque laryngé est également en cours d évaluation [9]. Ce prototype a un deuxième masque gonflable plus petit qui se pose sur le sphincter œsophagien supérieur. Il contient également un tube latéral qui permet d aspirer/ décomprimer l estomac. Ce modèle a permis de ventiler avec des pressions d insuffla-

5 Accès aux voies aériennes en anesthésie 81 tion de plus de 40 cm d H 2 O chez 49/50 enfants et les cordes vocales étaient visibles chez 46/50 patients. Un enfant a régurgité des liquides clairs, mais il n y a pas eu d inhalation. Ce masque laryngé permettrait des pressions de ventilation plus élevées et protègerait peut-être mieux de l insufflation gastrique 6. FIBROSCOPE Le fibroscope est l instrument le plus utile à disposition de l anesthésiste face à une intubation difficile. En cas d intubation difficile prévue, il sera le premier instrument à être utilisé. On évitera ainsi les traumatismes, œdèmes et saignements des voies aériennes. De nombreux modèles pédiatriques sont maintenant à disposition avec des diamètres aussi petits que 2,1 mm. A noter cependant que les plus petits modèles sont souvent dépourvus de canal d aspiration. Cette technique demande une formation et une expérience qu il est préférable d entretenir fréquemment. Quelques conseils : Se préparer et préparer tout le matériel ; Vasoconstriction des narines en cas d intubation nasopharyngée : oxymétazoline 0,05 % 2 à 3 gouttes/narines, phénylephrine 0,25 % 1 à 3 gouttes ou spray/narine, cocaïne 4 % 1 à 3 mg.kg -1 ; Antisialogogue : glycopyrolate 10 à 20 µg.kg -1 ou atropine 10 à 20 µg.kg -1 ; Sédation ou anesthésie générale en ventilation spontanée avec sévoflurane, halothane ou propofol [10] ; Sélectionner le fibroscope avec le diamètre le plus grand pour le tube endotrachéal choisi. En effet, s il est rare que les cordes vocales ne soient pas visualisées, il est fréquent que le tube ait de la peine à passer et coince sur les aryténoïdes ou l épiglotte. Un fibroscope dont le diamètre est plus grand sera plus rigide. Ce problème est plus fréquent en cas d intubation oro-trachéale que naso-trachéale et survient plus souvent chez les enfants de moins de deux ans qui ont une glotte plus haut située et pour qui le fibroscope utilisé est de petit diamètre [11, 13]. 7. AUTRES 7.1. STYLET LUMINEUX (LIGHTWAND) Les stylets lumineux ou guides lumineux permettent la réalisation d une intubation trachéale à l aveugle grâce au principe de la transillumination. Ils permettent une intubation en cas de petite ouverture de bouche ou de rachis cervical immobilisé. Leur désavantage principal est la progression à l aveugle aboutissant potentiellement à des traumatismes. Leur avantage serait peut-être dans les situations où l on est en présence de sang et de sécrétions abondantes, situations où la fibroscopie est impossible. Peu d études sont rapportées en pédiatrie [14, 15] VENTILATION TRANS-TRACHEALE ET CONIOTOMIE Du matériel spécifique existe pour la pédiatrie : Tacheoquick de Rüsch ou Trans- Tracheal Catheter ravussin de VBM (18 et 14 G). Un cathéter de 16 G peut être utilisé également. Pour les coniotomies, il existe également du matériel pédiatrique : Melker cricothyrotomy set (3,5 et 4 ID) de Cook, le Quicktrach de VBM et le Minitrach de Portex. La coniotomie n est pas conseillée chez le nourrisson du fait des nombreuses complications secondaires.

6 82 MAPAR 2001 CONCLUSION Le problème de l intubation difficile prévue ou non reste un challenge pour l anesthésiste. Les voies aériennes pédiatriques sont différentes de celles de l adulte. De plus, ces différences sont compliquées par les syndromes congénitaux ou les maladies acquises de la tête et du cou. Une bonne connaissance de ces pathologies permet à l anesthésiste de construire une stratégie qui sera utilisée pour une conduite sûre de l anesthésie. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES [1] Kopp V, Baily A, Valley Rea. Utility of the Mallampati classification for predicting difficult intubation in pediatric patients. Anesthesiology 1995;83:A1147 [2] Nargozian C. The difficult airway in the pediatric patient with craniofacial anomaly. Anesth Clin North Amer 1998;16(4): [3] Lin Y. Cervical spine disease and Down syndrome in pediatric anesthesia. Anesth Clin North Amer 1998;16(4): [4] Verghese C, Brimacombe J. Survey of laryngeal mask usage in patients: Safety and efficacy for conventional and nonconventional usage. Anesth Analg 1996;82: [5] Lopez-Gil M, Brimacombe J, Alvarez Mea. Safety and efficacy of the laryngeal mask airway: A prospective survey of 1400 children. Anesthesiology 1996;51: [6] Lonnqvist P. Successful use of laryngeal mask airway in low-weight expremature infants with bronchopulmonary dysplasia undergoing cryotherapy for retinopathy of the premature. Anesthesiology 1995;83:422-4 [7] Brimacombe J. Use of a laryngeal mask airway in very small neonates (letter). Anesthesiology 1994;81:1302 [8] Walker R. The laryngeal mask airway in the difficult paediatric airway: an assessement of positioning and use in fibreoptic intubation. Paed Anaesth 2000;10:53-8 [9] Lopez-Gil M, Brimacombe J, Brain A. Preliminary evaluation of a new prototype laryngeal mask in children. Br J Anaesth 1999;82:132-4 [10] O Brien K, Kumar R, Morton N. Sevoflurane compared with halothane for tracheal intubation in children. Brit J Anaesth 1998;80:452-5 [11] Hakala P, Randell T, Meretoja O, Rintala R. Orotracheal fibreoptic intubation in children under general aneaesthesia. Paed Anaesth 1997;7:371-4 [12] Erb T, Frei F. Use of the fibreoptic laryngoscope for tracheal intubation in infants. Anaesthesia 1996;51:95 [13] Wrigley S, Black A, Sidhu V. A fibreoptic laryngoscope for paediatric anaesthesia. Anaesthesia 1995;50: [14] Berns S, Patel R, Chamberlain J. Oral intubation using a lighted stylet vs. direct laryngoscopy in older children with cervical immobilization. Acad Emerg Med 1996;3:34-7 [15] Holzman R, Nargozian C, Florence F. Lightwand intubation in children with abnormal upper airways. Anesthesiol 1988;69:784-7