CAPSULITE RETRACTILE DE L EPAULE Mise au Point. C BARCELO, J.J.RAILHAC CHU Toulouse - Purpan

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1 CAPSULITE RETRACTILE DE L EPAULE Mise au Point C BARCELO, J.J.RAILHAC CHU Toulouse - Purpan

2 OBJECTIFS 1) Démontrer que la «capsulite rétractile» entre dans le cadre de l algodystrophie 2) Insister sur les possibilités de diagnostic précoce par IRM 3) Optimiser les techniques d arthro et burso-distension

3 OBJECTIF 1 La «capsulite rétractile» entre dans le cadre de l algodystrophie

4 MULTITUDES D APPELLATIONS «CAPSULITE RÉTRACTILE» - Epaule gelée («frozen shoulder») - Epaule bloquée (De Sèze ) - Capsulite adhésive - Algodystrophie - Algoneurodystrophie - Syndrome épaule-main - Syndrome douloureux régional complexe de type I.

5 MULTITUDES D APPELLATIONS «CAPSULITE RÉTRACTILE» - Epaule gelée («frozen shoulder») - Epaule bloquée (De Sèze ) - Capsulite adhésive - Algodystrophie - Algoneurodystrophie - Syndrome épaule-main - Syndrome douloureux régional complexe de type I. - N est pas une algodystrophie - N est une forme d algodystrophie - Est une algodystrophie sans phase chaude - Entre dans le cadre de la maladie de Dupuytren - Est différente du syndrome douloureux régional complexe de type 1 - Est différente du syndrome épaule-main

6 MULTITUDES D APPELLATIONS «CAPSULITE RÉTRACTILE» - Epaule gelée («frozen shoulder») - Epaule bloquée (De Sèze ) - Capsulite adhésive - Algodystrophie - Algoneurodystrophie - Syndrome épaule-main - Syndrome douloureux régional complexe de type I. - N est pas une algodystrophie - N est une forme d algodystrophie - Est une algodystrophie sans phase chaude - Entre dans le cadre de la maladie de Dupuytren - Est différente du syndrome douloureux régional complexe de type 1 - Est différente du syndrome épaule-main

7 MULTITUDES D APPELLATIONS UNE SEULE MALADIE SOUS DES FORMES DIVERSES!!! - Epaule gelée («frozen shoulder») - Epaule bloquée (De Sèze ) - Capsulite adhésive - Algodystrophie - Algoneurodystrophie - Syndrome épaule-main - Syndrome douloureux régional complexe de type I. - N est pas une algodystrophie - N est une forme d algodystrophie - Est une algodystrophie sans phase chaude - Entre dans le cadre de la maladie de Dupuytren - Est différente du syndrome douloureux régional complexe de type 1 - Est différente du syndrome épaule-main

8 POUR ETRE SIMPLE La «capsulite rétractile» de l épaule serait l étape, la plus connue, d une affection, l algodystrophie sympathique, qui évolue en 3 phases : Phase de début, «chaude» qui fait errer le diagnostic Phase d état, «intermédiaire», de «capsulite rétractile» Phase tardive «froide», de «récupération»

9 PHYSIOPATHOLOGIE Encore inexpliquée, malgré de nombreuses études : - Augmentation de la sensibilité aux catécholamines - Inflammation neurogène - Dérèglement du métabolisme du tissu conjonctif - Pathologie auto-immune DEREGLEMENT DU SYSTEME SYMPATHIQUE (théorie de Leriche) : épine irritative avec stimulus périphérique, déclenchant un arc réflexe vers les centres médullaires et, de là, vers les nerfs spinaux orthosympathiques. La réponse est une VASODILATATION RÉGIONALE AVEC DES PHÉNOMÈNES PSEUDO-INFLAMMATOIRES... EVOLUTION VERS UNE FIBROSE

10 ETIOLOGIES FORMES PRIMITIVES : 30 % DES CAS FORMES SECONDAIRES : - traumatismes - pathologies cardiaques, thoraciques et mammaires - maladie Dupuytren. - affections neurologiques : séquelles d hémiplégie, coma, - diabète, - hyperthyroïdie - facteurs locaux : calcifications tendineuses, chirurgie - médicaments (Isoniazide, barbituriques, antiviraux, iode 131) +++ TERRAIN PSYCHIQUE : anxiété, tendance dépressive, hyperémotivité (labilité neurovégétative)

11 ANATOMOPATHOLOGIE Peu d études (dissections Duplay 1876, travaux De Sèze 1960, Mac Laughlin, Simmonds, Neviaser données arthroscopiques) Au stade de capsulite rétractile : capsule épaissie, rétractée, fibrosée (pseudo Dupuytren), mais aussi synoviale épaissie et scléreuse, fibrose et rétraction du ligament coraco-huméral et de l intervalle des rotateurs. Quelques adhérences dans le récessus axillaire, la gaine du long biceps et l espace sous-acromial Au stade de début : hypervascularisation de la synoviale sans élément inflammatoire PAS D EPANCHEMENT PATHOLOGIQUE PAS DE RUPTURE DE COIFFE

12 ÉVOLUTION EN TROIS PHASES sur une durée de 12 à 18 mois

13 ÉVOLUTION EN TROIS PHASES 1. «phase chaude», «algodystrophique», avec installation progressive de douleurs d intensité variable, permanentes, à prédominance nocturne attribuées souvent à tort à une tendinite. Les mouvements passifs sont normaux.

14 ÉVOLUTION EN TROIS PHASES 2. «phase d état», typique de la «capsulite rétractile», avec des douleurs qui diminuent pendant que s installe un enraidissement se traduisant par une réduction des mouvements actifs et passifs dans tous les plans de l espace (+++ abduction et rotation externe)

15 ÉVOLUTION EN TROIS PHASES 3. «phase froide», de «capsulose rétractile», avec récupération de l enraidissement sur plusieurs mois, mais avec possibilité de séquelles «infra-cliniques» (Binder 1983)

16 OBJECTIF 2 La «capsulite rétractile» peut être diagnostiquée de façon précoce par IRM

17 RADIOGRAPHIES Normales au début (parfois tout au long de l évolution)

18 RADIOGRAPHIES Puis apparition, en quelques semaines, d une hypertransparence de la tête humérale: - plus ou moins homogène, - classiquement «mouchetée», «pommelée», pseudo kystique et à prédominance sous-chondrale Hypertransparence pouvant persiste après la guérison ; non corrélée à la clinique et à la durée d évolution

19 RADIOGRAPHIES Deux points à souligner : 1. Intérêt pour le diagnostic différentiel et la recherche d associations 2. Intérêt des clichés comparatifs

20 SCINTIGRAPHIE au Technetium 99 Hyperfixation non spécifique hyperostéoblastose du remodelage osseux : - précoce du bord médial de la tête humérale, acromion et coracoïde - +/- intense, parfois absente - peut persister au-delà des signes cliniques - pas de parallélisme avec la clinique et le pronostic

21 SCINTIGRAPHIE «trois temps» Hyperfixation liée à l hypervascularisation de la phase initiale et de la phase d état

22 ARTHROGRAPHIE Intérêt diagnostique Intérêt thérapeutique

23 ARTHROGRAPHIE Pas d épanchement intra-articulaire Sensation de résistance à l injection, parfois douloureux Diminution du volume articulaire < à 8 cc Reflux de produit de contraste dès que l on relâche la pression Pas de rupture de la coiffe Petit récessus axillaire avec arthrogramme «pâle», Gaine bicipitale et récessus sous-scapulaire souvent difficiles à remplir Bords de la synoviale parfois irréguliers Possibilité de drainage lymphatique à la phase chaude

24 DRAINAGE LYMPHATIQUE Surtout à la phase chaude mais aussi intermédiaire

25 VOLUME ARTICULAIRE 2 cc 4 cc 8 cc +++Résistance à l injection

26 «RUPTURES CAPSULAIRES»

27 «RUPTURES CAPSULAIRES» Terme impropre En fait, ce sont des ruptures des récessus synoviaux, bicipital et/ou sub-scapulaire. Parfois reflux sur le point de ponction.

28 ARTHROSCANNER - Peu d intérêt - Confirme les données arthrographiques - Recherche d un aspect microlacunaire de l os -diagnostic différentiel avec rupture coiffe des rotateurs

29 IRM T1 et T2 FS T1 FS Gado 3 plans Rétrécissement du récessus axillaire Epaississement de la capsule, du ligament coraco-huméral et de l intervalle des rotateurs à 4 mm (se 70%, sp 95%) Anomalies de l espace sous-acromial Tissu fibreux dans le triangle souscoracoïdien Pas d épanchement et pas de rupture de coiffe

30 IRM : INTERET DANS LE DIAGNOSTIC PRECOCE DES SEQUENCES T2 FS ET SURTOUT T1 FS POST-GADO - Hypersignal T2 FS du récessus axillaire - Rehaussement capsulo-synovial de l intervalle des rotateurs (se 92%, sp 100%) et du récessus axillaire (se 42% et sp 88%) - Rehaussement hétérogène du spongieux de la tête humérale mais aussi de toutes les structures de voisinage (coiffe, bourse sous acromio-deltoïdienne, voûte acromioclaviculaire, tendon du long biceps, espace graisseux sous-coracoïdien

31 Arthrographie Diminution de la taille des récessus articulaires Coronal T1 Coronal T1 FS gado Augmentation de taille et prise de contraste intense du récessus axillaire inférieur. Bursite associée.

32 Coronal T1 Coronal T1 FAT SAT gadolinium Prise de contraste intense capsulaire et de l intervalle des rotateurs associée à une bursite sous acromio deltoïdienne.

33 Radiographie épaule Coronal T1 Coronal DP FS Coronal T1 FS gado Axial T1 FS gado

34 ARTHRO-IRM Diminution de volume du récessus axillaire Epaississement de la capsule, de l intervalle des rotateurs (supérieur à 5 mm)(se 64 %, sp 86 %) Epaississement du ligament coraco-huméral (supérieur à 4 mm)(se 59 %, sp 95 %)

35 ECHOGRAPHIE 2 coupes recommandées : 1) Sagittales obliques de l intervalle des rotateurs : hypoéchogène, hyperplasique plus ou moins vascularisé en doppler énergie 2) Transverses obliques du ligament coraco-huméral : épaissi de plus de 3 mm (normal : 1,34 +/- 0,32 mm) Etude dynamique : diminution du glissement du supra-épineux sous l acromion (RYU et coll.)

36 ARTHROSCOPIE - Surtout geste à visée thérapeutique : résections du ligament coraco-huméral, du ligament gléno-huméral, capsulotomie antérieure, résection du tendon subscapulaire - A la phase de début : synoviale rougeâtre hypervascularisée mais sans infiltrat inflammatoire en histologie - Aux phases d état et tardive : épaississement fibreux de la synoviale avec diminution du volume articulaire

37 OBJECTIF 3 Optimiser les techniques d arthro et burso-distension

38 TRAITEMENT «RACCOURCIR L ÉVOLUTION ET ÉVITER DES SÉQUELLES» 1) Phase chaude de début : - Repos, antalgiques, physiothérapie, AINH inefficaces, corticoïdes intra-articulaires ou intra-bursaux? - Mobilisation et kinésithérapie souvent délétères - Intérêt de la calcitonine+++ 2) Phases d état et froide : - kinésithérapie, autorééducation - arthroscopie avec capsulotomie - mobilisation sous AG - arthrodistension et bursodistension

39 «ARTHRODISTENSION MOBILISATION» ARTHRODISTENSION TECHNIQUE Sujet en décubitus Ponction antérieure AL 1 à 2 cc de Xylocaïne à 1% Injection jusqu à résistance de produit de contraste iodé «manœuvres de pompage» en essayant de gagner du volume injecté Terminer par une injection de corticoïdes Prise de clichés Mobilisation

40 «ARTHRODISTENSION MOBILISATION» MOBILISATION Dès la fin de l arthrographie : Mobilisation active et passive dans tous les plans de l espace Manœuvres de l araignée, mouvements pendulaires, peignage, main dans le dos Dans les suites de l arthrodistension : Kinésithérapie tous les jours pendant 1 mois

41 «ARTHRODISTENSION MOBILISATION» RESULTATS Amélioration des amplitudes articulaires plus ou moins spectaculaire Raccourcissement de l évolution naturelle Généralement guérison dans un délais de un mois Diminution des séquelles Si échec : possibilité de renouvellement et/ou de bursodistension

42 «BURSODISTENSION MOBILISATION» - Bourse et espace sous-acromiodeltoïdien impliqués dans l affection (Etude anatomique DUPLAY, 1876, bursographies et IRM Galy-Fourcade et Railhac, 2002)

43 «BURSODISTENSION MOBILISATION» TECHNIQUE Ponction sous-acromiale antérieure Injection de Xylocaïne puis de produit de contraste iodé Terminer par injection de corticoïdes Mobilisation et kinésithérapie dans les suites Bons résultats

44 CONCLUSION 1. Le terme de «capsulite rétractile» rentre dans le cadre de la pathologie locorégionale d algodystrophie 2. Un diagnostic et un traitement précoces sont possibles grâce à l IRM 3. Les techniques d arthro et de bursodistension- mobilisation ont fait la preuve de leur utilité

45 QUELQUES CAS POUR S ENTRAINER

46 Quizz 1 Patiente de 52 ans. IRM épaule gauche pour douleur inflammatoire avec limitation des mouvements Sag DP FS Coro T1 Coro DP FS Ax DP FS

47 Quel est votre diagnostic? Quel examen complémentaire pourrait le confirmer

48 Quel est votre diagnostic? tendinopathie du tendon supra épineux avec doute sur une rupture transfixiante Quel examen complémentaire pourrait le confirmer arthroscanner

49 Quizz 1 Arthroscanner épaule droite Coronal Sagittal

50 Quizz 1: rupture transfixiante du tendon supra épineux Passage de produit de contraste de l articulation gléno-humérale dans la bourse sous acromio deltoïdienne au travers d une perforation de la partie antérieure du tendon supra-épineux. Coronal Sagittal

51 Quizz 2: quel est votre diagnostic?

52 IRM épaule Coronal et sagittal DP FS Coronal et sagittal T1 FS gadolinium

53 Quizz 2 Radiographie standard: Aspect pommelé de la trame osseuse IRM: Hypersignal DP FS et prise de contraste de la capsule articulaire et notamment du récessus axillaire inférieur

54 Quizz 2: Capsulite Rétractile L arthrographie à visée diagnostic et thérapeutique a confirmé le diagnostic.

55 Quizz 3 Femme de 45 ans, diabétique. Adressée pour arthrographie et infiltration devant une suspicion de capsulite rétractile. Clichés pré arthrographique

56 Quizz 3 Que suspectez vous? Quel examen demandez vous?

57 Quizz 3 Que suspectez vous? ostéonécrose tête humérale. En effet sur ce cliché standard, on objective une bande condensée arciforme cerclant un territoire dense de la tête humérale en zone articulaire. Quel examen demandez vous? IRM épaule

58 Coronal T1 Axial T1 Coronal DP FS

59 Quizz 3: ostéonécrose tête humérale L IRM confirme le diagnostic d ONTH Liseré de démarcation arciforme en hyposignal T1 et DP FS délimitant une zone nécrosée de la TH en hyposignal T1 et Hypersignal DP FS. Œdème périlésionnel Epanchement intra articulaire

60 ATTENTION!!!! Les causes d épaule raide sont multiples. Epaule raide Capsulite Rétractile