ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER FRANCOIS QUESNAY

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER FRANCOIS QUESNAY 2, boulevard Sully MANTES LA JOLIE MARS 2018

2 SOMMAIRE SOMMAIRE... 2 INTRODUCTION... 3 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT... 4 DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ... 6 PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE... 7 GESTION DU RISQUE INFECTIEUX... 8 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE DU PATIENT MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPERATOIRE ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER FRANCOIS QUESNAY / / Mars

3 1. Les objectifs de la certification INTRODUCTION La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment de leur organisation interne et de la satisfaction des patients. Il s'agit d'une procédure obligatoire. La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques. Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de certification publié sur son site Internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la date de la visite. Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé. Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de chaque secteur d'activité. 2. L additif au rapport de certification V2014 Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santé nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins. Avec la V2014, la certification évalue : l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les «pratiques exigibles prioritaires» (PEP). Le présent additif au rapport de certification rend compte de l analyse du compte qualité supplémentaire communique par l établissement après une certification avec obligation(s) d amélioration. Cette analyse porte sur la ou les obligation(s) d amélioration et se fait selon 3 axes : L identification et la hiérarchisation des risques, La cohérence et déploiement du programme d actions, La mobilisation des données et évaluation du programme d actions, Établi après une phase contradictoire avec l'établissement, l additif au rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle. Il est rendu public. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER FRANCOIS QUESNAY / / Mars

4 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT CENTRE HOSPITALIER FRANÇOIS QUESNAY Adresse Département / région Statut Type d'établissement 2, boulevard sully Mantes La Jolie YVELINES / ILE DE FRANCE Public Centre Hospitalier Liste des établissements rattachés à cette démarche Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse Entité juridique CENTRE HOSPITALIER FRANCOIS QUESNAY 2 bd sully Mantes La Jolie Etablissement de santé CENTRE DE LONG SEJOUR DU CENTRE HOSPITALIER DE MANTES Rue gounod MANTES LA JOLIE Etablissement de santé HOPITAL DE JOUR SECTEUR 78 G 2 62 r st vincent Mantes-La-Jolie Etablissement de santé CENTRE HOSPITALIER FRANCOIS QUESNAY MANTES 2, boulevard sully Mantes La Jolie Etablissement de santé HOPITAL DE JOUR INTERSECTEUR 1 86 rte de mantes Buchelay Etablissement de santé CENTRE MEDICO- PSYCHOLOGIQUE INTERSECTEUR boulevard du marechal juin Mantes-La-Jolie Etablissement de santé HOPITAL DE JOUR SECTEUR 78 G 1 79 r de gassicourt Mantes-La-Jolie Etablissement de santé CENTRE MEDICO- PSYCHOLOGIQUE SECTEUR 78-G-2 64 bd du marechal juin Mantes-La-Jolie ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER FRANCOIS QUESNAY / / Mars

5 Etablissement de santé CMP 78G boulevard du marechal juin Mantes La Jolie Etablissement de santé CENTRE DE MOYEN SEJOUR DU C H DE MANTES R jean jaures Follainville-Dennemont Etablissement de santé CENTRE MEDICO- PSYCHOLOGIQUE ADULTES 78G01-ENFANTS I01 8 rue mozart Mantes-La-Jolie Activités Type de prise en charge Activités Nombre de lits d'hospitalisation Nombre de places d'hospitalisation partielle Nombre de places de chirurgie ambulatoire MCO Chirurgie 66 / 15 MCO Gyneco-Obstétrique 55 / / MCO Médecine / Santé mentale Psychiatrie générale / Santé mentale Psychiatrie infantojuvénile / 18 / SLD SLD 50 / / SSR SSR 86 / / ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER FRANCOIS QUESNAY / / Mars

6 DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ 1. Niveau de certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, issus de l analyse du compte qualité, la Haute Autorité de santé prononce la certification de l établissement avec recommandations d amélioration. 2. Décisions Management de la qualité et des risques Dossier patient RECOMMANDATIONS D AMELIORATION 3. Suivi de la décision La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche de management de la qualité et des risques de l'établissement. Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé au plus tard le 30 juin ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER FRANCOIS QUESNAY / / Mars

7 PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER FRANCOIS QUESNAY / / Mars

8 1. Identification & hiérarchisation des risques GESTION DU RISQUE INFECTIEUX Prise en compte des éléments du rapport de certification pour mettre à jour l identification des risques? Le Centre Hospitalier François Quesnay a pris en compte les écarts constatés par les experts-visiteurs lors de la visite de certification pour actualiser ses risques dans le compte qualité supplémentaire concernant notamment ses locaux. Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions engagées)? PARTIELLEMENT L ensemble des risques liés aux constats du rapport de certification V2014 n a pas été analysé et expliqué. L établissement a juste détaillé ses plans d actions dans l onglet «actions d amélioration». Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs de maitrise? Les niveaux de maîtrise sont adaptés au regard du dispositif de maîtrise et des actions finalisées et programmées. L ensemble des risques identifiés sur la thématique du risque infectieux fait l objet d un dispositif de maîtrise. 2. Cohérence et déploiement du programme d actions Actualisation du plan d actions au regard des risques? Depuis la visite initiale V2014, le plan d action concernant le risque infectieux a été actualisé au regard des écarts soulevés. Le plan d action permet de répondre aux écarts. On peut noter que certaines actions sont finalisées notamment celles concernant le respect du principe de la marche en avant et sur l obsolescence de certains locaux du bloc opératoire. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER FRANCOIS QUESNAY / / Mars

9 Cohérence et déploiement du plan d actions? Les actions et les objectifs sont clairement définis dans le compte qualité. Un responsable est identifié pour chaque action. Ainsi, pour répondre aux problématiques en lien avec les locaux du bloc opératoire, l établissement a réalisé des travaux de réfection de mars 2016 à septembre Les travaux ont consisté notamment à la réfection du couloir propre et sale ; à la remise en état des portes automatiques ; à la réalisation de l étanchéité des portes L établissement a révisé l ensemble de ses circuits au bloc opératoire afin de respecter la marche en avant et les tenus des professionnels. La charte de bloc a été ainsi mise à jour en avril 2017 avec une présentation aux professionnels de la nouvelle organisation. En collaboration avec le prestataire du bio nettoyage, une feuille de traçabilité des interventions a été mise en place depuis novembre 2016 avec une formation des professionnels concernés. Échéances définies et acceptables? Les échéances définies pour la mise en œuvre des actions sont acceptables. La plupart des actions est finalisée au moment de l envoi du compte qualité supplémentaire en septembre Une action reste en cours avec une échéance prévisionnelle pour décembre Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions? Des modalités de suivi sont systématiquement définies afin de mesurer l efficacité des actions mises en œuvre. 3. Mobilisation des données et évaluation du programme d actions Actualisation des données suite au rapport de certification? Les données ont été actualisées suite à la visite de certification et sont en lien avec les écarts mentionnés dans le rapport de certification. L établissement réalise des audits de conformité notamment sur le respect des circuits et des tenues et suit des indicateurs. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER FRANCOIS QUESNAY / / Mars

10 Présence de résultats démontrant une amélioration? Les résultats des données transmises par l établissement démontrent une amélioration : - Le taux de conformité de la traçabilité du bio nettoyage par le prestataire est de 100% en 2017 ; - Le taux de conformité de la traçabilité du bio nettoyage entre 2 patients évolue de 75% en mars 2017 à 83% en septembre 2017 ; - Le taux de conformité des classifications particulaires au bloc opératoire est de 100% depuis juillet 2016 ; - Le taux de conformité des prélèvements microbiologiques de l air est à 87,5% e, mai 2017, quand le taux passe sous 80% des actions correctives sont mises en œuvre par le groupe environnement. De plus, les indicateurs IQSS 2016 de l établissement du tableau des infections nosocomiales sont tous classés en A. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER FRANCOIS QUESNAY / / Mars

11 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE DU PATIENT 1. Identification & hiérarchisation des risques Prise en compte des éléments du rapport de certification pour mettre à jour l identification des risques? Le Centre Hospitalier François Quesnay a pris en compte les écarts constatés par les experts-visiteurs lors de la visite de certification pour actualiser ses risques dans le compte qualité supplémentaire concernant le circuit du médicament. Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions engagées)? EN GRANDE PARTIE L établissement développe et justifie dans son compte qualité la situation sur les risques identifiés et le choix des actions réalisées et engagées depuis la visite de certification afin de répondre à ses situations à risques. L analyse des causes des non-conformités est peu développée dans le compte qualité. Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs de maitrise? Les niveaux de maîtrise sont adaptés au regard du dispositif de maîtrise et des actions finalisées et programmées. L ensemble des risques identifiés sur la thématique du risque infectieux fait l objet d un dispositif de maîtrise. 2. Cohérence et déploiement du programme d actions Actualisation du plan d actions au regard des risques? Depuis la visite initiale V2014, le plan d action concernant le management de ma prise en charge médicamenteuse du patient a été actualisé au regard des écarts soulevés. Le plan d action permet de répondre aux écarts. On peut noter que certaines actions sont finalisées notamment celles concernant le stockage des médicaments à risques, les erreurs médicamenteuses et l analyse pharmaceutique. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER FRANCOIS QUESNAY / / Mars

12 Cohérence d actions? et déploiement du plan Les actions et les objectifs sont clairement définis dans le compte qualité. Un responsable est identifié pour chaque action. L établissement a revu les modalités de stockage des médicaments à risque notamment le KCL. En effet, le rangement des armoires à pharmacie a été entièrement revu afin de limiter les risques d erreur. Le protocole d utilisation du KCL a été revu. L établissement réfléchit sur la mise en place d armoires différentes sécurisées. Une sensibilisation des professionnels est en cours afin d inciter la déclaration des erreurs médicamenteuses avec un rappel de la charte d incitation à la déclaration de l établissement. Une communication des REX envers les professionnels est réalisée par les IDE du groupe PREM afin d inciter à la déclaration. L établissement a mis en place un document associant le nom et prénom de l IDE à son paraphe afin que la traçabilité de l administration soit conforme dans les services non informatisés. Une sensibilisation des professionnels est en cours sur la traçabilité de la non administration des médicaments. L établissement continue de déployer l informatisation de la prescription/administration afin de résoudre les problématiques soulevées en visite par les experts-visiteurs sur notamment l analyse pharmaceutique et la conformité du support de prescription/administration a été consacré à l informatisation de la prescription/administration des services de chirurgie dont également la chirurgie ambulatoire en mars Le pôle femme/enfant est prévu pour fin 2017 ; et, le secteur psychiatrique est prévu au 1 er trimestre 2018 Échéances définies et acceptables? Les échéances définies pour la mise en œuvre des actions sont acceptables. Des actions ont été finalisées rapidement suite à la visite de certification de décembre 2015 notamment sur les erreurs médicamenteuses et le déploiement de l analyse pharmaceutique. Toutes les autres actions sont en cours avec une échéance pouvant aller jusqu à juin 2018 pour le déploiement de l informatisation de la prescription. Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions? Des modalités de suivi sont systématiquement définies afin de mesurer l efficacité des actions mises en œuvre. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER FRANCOIS QUESNAY / / Mars

13 3. Mobilisation des données et évaluation du programme d actions Actualisation des données suite au rapport de certification? Les données ont été actualisées suite à la visite de certification et sont en lien avec les écarts mentionnés dans le rapport de certification. L établissement réalise des audits de conformité notamment sur les prescriptions et la traçabilité des frigos de médicaments mais également suit des indicateurs comme le taux de lits ayant une prescription informatisée, le nombre de fiches d événement indésirable, le taux de professionnels formés. Présence de résultats démontrant une amélioration? EN GRANDE PARTIE Les résultats des données transmises par l établissement démontrent une amélioration : - L audit sur le rangement des médicaments à risques montre 95% de conformité, de plus aucun événement indésirable n a été déclaré en 2016 et 2017 sur le sujet ; - Le nombre de déclaration d événement indésirable en lien avec la prise en charge médicamenteuse est passé de 41 en 2015 à 50 en 2017 ; - Le taux de lits et place bénéficiant d une prescription médicamenteuse est de 61% en Les résultats d indicateurs IQSS ont légèrement progressé en 2016 par le déploiement de l informatisation. Le déploiement sur l ensemble des services de l établissement permettra l obtention de résultats d indicateurs IQSS optimaux. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER FRANCOIS QUESNAY / / Mars

14 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPERATOIRE 1. Identification & hiérarchisation des risques Prise en compte des éléments du rapport de certification pour mettre à jour l identification des risques? Le Centre Hospitalier François Quesnay a pris en compte les écarts constatés par les experts-visiteurs lors de la visite de certification pour actualiser ses risques dans le compte qualité supplémentaire concernant l organisation du bloc opératoire. Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions engagées)? EN GRANDE PARTIE L établissement développe et justifie dans son compte qualité la situation sur les risques identifiés et le choix des actions réalisées et engagées depuis la visite de certification afin de répondre à ses situations à risques. L analyse des causes des non-conformités est peu développée dans le compte qualité. Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs de maitrise? Les niveaux de maîtrise sont adaptés au regard du dispositif de maîtrise et des actions finalisées et programmées. L ensemble des risques identifiés sur la thématique du bloc opératoire fait l objet d un dispositif de maîtrise. 2. Cohérence et déploiement du programme d actions Actualisation du plan d actions au regard des risques? Depuis la visite initiale V2014, le plan d action concernant le bloc opératoire a été actualisé au regard des écarts soulevés. Le plan d action permet de répondre aux écarts. On peut noter que la plupart des actions identifiées sont finalisées notamment celles concernant la gestion des risques au bloc opératoire, l organisation de la sortie de SSPI ou le respect de la check-list. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER FRANCOIS QUESNAY / / Mars

15 Cohérence d actions? et déploiement du plan Les actions et les objectifs sont clairement définis dans le compte qualité. Un responsable est identifié pour chaque action. L établissement a revu l ensemble de la démarche qualité et sécurité du secteur du bloc opératoire avec la mise en place d un groupe de suivi de la démarche et d une gouvernance : - la cartographie des risques a été entièrement revue ; - un tableau de bord d indicateurs du secteur a été mis en place ; - la gestion documentaire est réactualisée et disponible ; - des audits de pratiques sont régulièrement réalisés La check-list au bloc opératoire a été informatisée en mars 2017, ce qui a permis d améliorer sa traçabilité dont le time out. La prescription post-opératoire est informatisée depuis mai 2017 afin d assurer une conformité de celle-ci avec des actions régulières de sensibilisation auprès des médecins anesthésistes. Échéances définies et acceptables? Les échéances définies pour la mise en œuvre des actions sont acceptables. La plupart des actions est finalisée au moment de l envoi du compte qualité supplémentaire en septembre Il ne reste que 3 actions qui devraient se finaliser rapidement au regard des échéances prévues.. Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions? Des modalités de suivi sont systématiquement définies afin de mesurer l efficacité des actions mises en œuvre. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER FRANCOIS QUESNAY / / Mars

16 3. Mobilisation des données et évaluation du programme d actions Actualisation des données suite au EN GRANDE PARTIE Les données ont été actualisées suite à la visite de certification et sont en lien avec les écarts mentionnés dans le rapport de certification. L établissement réalise des audits de conformité rapport de certification? notamment concernant le respect du time out de la check list ; il a également développé une liste d indicateurs de suivi sur l activité, l hygiène, les ressources humaines, la sécurité du patient Toutes les données disponibles dans le compte qualité ne permettent pas d objectiver l ensemble du programme d actions en lien avec les écarts soulevés lors de la visite initiale. Présence de résultats démontrant une amélioration? PARTIELLEMENT Les résultats des données transmises par l établissement démontrent une amélioration : - Le taux de conformité du time out est passé de 60% en août 2016 à 97% en janvier 2017 pour atteindre 100% de conformité après l informatisation de la check-list. Il manque des données de résultats afin d apprécier les améliorations réalisés dans le secteur du bloc opératoire suite aux différentes actions mises en œuvre en lien avec les écarts soulevés par les experts-visiteurs. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER FRANCOIS QUESNAY / / Mars