Europe. Europe. RIFLE max D1-D7. Recours à EER. Conflits d intérêts. EER en réanimation 47% 9% 12% N= 771 N= % O.

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1 EER en réanimation Conflits d intérêts Gambro-Baxter Bbraun Fresenius (Kabi) CHU Bordeaux O. JOANNES-BOYAU MSD LFB Astute Collègues Amis Famille SAR II CHU Bordeaux Olivier.joannes-boyau@chu-bordeaux.fr 1 2 Europe Europe Europe: 43 centers, N= 771 patients 3 4 RIFLE max D1-D7 N= 771 Recours à EER N= 771 RIFLE F 32% No AKI 47% EER 18% RIFLE I 9% 12% 82% RIFLE R 5 Pas d EER 6

2 Hémodialyse Europe N= 218 Médecins DIFFUSION IHD 11% 37% 52% effluent Sortie dialysat Entrée sang Entrée dialysat Sortie sang (du patient) CRRT or IHD CRRT (vers patient) FAIBLE CONC. 7 CONC. ELEVEE 8 Adsorption Hémofiltration Membrane CONVECTION Entrée Sang (du patient) Réduction Volume plasmatique Sortie sang Effluent FAIBLE PRESSiON AN69 PES Restitution (vers patient) PRESSION ELEVEE 9 Adsorption ou Absorption? Timing? Membrane Absorption Adsorption AN69 12

3 Les Recommandations Les Recommandations SRLF SRLF Epuration extra-rénale en réanimation adulte et pédiatrique Epuration extra-rénale en réanimation adulte et pédiatrique Il faut initier sans délai l épuration extra-rénale dans les situations mettant en jeu le pronostic vital : -hyperkaliémie -acidose métabolique -syndrome de lyse -œdème pulmonaire réfractaire au traitement médical (Avis d experts) Accord fort Les données disponibles sont insuffisantes pour définir le délai optimal avant instauration de l épuration extra-rénale en dehors des situations mettant en jeu le pronostic vital. (Avis d experts) Accord fort? Les Recommandations SRLF Admissio n en REA Débuter EER Epuration extra-rénale en réanimation adulte et pédiatrique Il faut considérer «précoce» l initiation d une épuration extra-rénale, au stade KDIGO 2 ou dans les 24 heures suivant l apparition d une insuffisance rénale aiguë dont la réversibilité semble peu probable. Il faut considérer «tardive» l initiation de l EER à plus de 48 heures de la survenue d une insuffisance rénale aiguë KDIGO 3 ou lors de l apparition d une situation mettant en jeu le pronostic vital et en rapport avec l insuffisance rénale aigue. (Avis d experts) Accord faible Indications absolues? Insuffisance rénale? Optimiser la réanimation Remplissage Débit cardiaque PAM P Intra-Abdo Evaluer Sévérité et évolution de l IRA Sévérité globale du malade Réponse aux thérapeutiques IRA sévère RIFFLE F AKIN III anurie Pensez à débuter EER IRA modérée RIFFLE R ou I AKIN I ou II Considérez le rôle adjuvant de l EER Admissio n en REA Débuter EER Admissio n en REA Débuter EER Indications absolues? Insuffisance rénale? Optimiser la réanimation Remplissage Débit cardiaque PAM P Intra-Abdo Evaluer Sévérité et évolution de l IRA Sévérité globale du malade Réponse aux thérapeutiques Pensez à débuter EER IRA sévère RIFFLE F AKIN III anurie IRA modérée RIFFLE R ou I AKIN I ou II Indications absolues? Insuffisance rénale? Optimiser la réanimation Remplissage Débit cardiaque PAM P Intra-Abdo Evaluer Sévérité et évolution de l IRA Sévérité globale du malade Réponse aux thérapeutiques Pensez à débuter EER Un des facteurs suivant? IRA sévère Dégradation rapide de l IRA RIFFLE F Etat d hypercatabolisme AKIN III Surcharge hydrique anurie réfractaire Hypercapnie permissive Faible chance d une récupération rénale rapide Perte de réserve néphrotique IRA modérée RIFFLE R ou I AKIN I ou II Considérez le rôle adjuvant de l EER Considérez le rôle adjuvant de l EER

4 Admissio n en REA Débuter EER Modalité? Indications absolues? Insuffisance rénale? Une indication -rénale? Surcharge hydrique réfractaire Choc septique réfractaire Défaillance Hépatique Syndrome de lyse Intoxication Médicamenteuse Trouble électrolytique sévère (Ca2+, Mg2+) Réévaluation régulière Optimiser la réanimation Remplissage Débit cardiaque PAM P Intra-Abdo Evaluer Sévérité et évolution de l IRA Sévérité globale du malade Réponse aux thérapeutiques IRA sévère KDIGO III Pensez à débuter EER IRA modérée KDIGO I ou II Considérez le rôle adjuvant de l EER Un des facteurs suivant? Dégradation rapide de l IRA Etat d hypercatabolisme Surcharge hydrique réfractaire Hypercapnie permissive Faible chance d une récuperation rénale rapide Perte de réserve néphrotique 24h/24h? Chapter 5.6: Modality of RRT for Patients with AKI 5.6.1: Use continuous and intermittent RRT as complementary therapies in AKI patients. (Not Graded) CRRT IRRT Chapter 5.6: Modality of RRT for Patients with AKI 5.6.2: We suggest using CRRT rather than standard intermittent RRT, for hemodynamically unstable patients. (2B) 5.6.3: We suggest using CRRT, rather than intermittent RRT, for AKI patients with acute brain injury or other causes of increased intracranial pressure or generalized brain edema. (2B) 23

5 25 Le volume déchange? ml/kg/h 137 Randomisation sous 24h (choc septique précoce) patients en choc septique et Insuffisance rénale 70 ml/kg/h Dose catécholamine (Nad) Ou > 5µg/kg/m de Dopamine - Oligurie < 0.5 ml/kg/h - créatinine X 2 Mortalité RIFLE Injury D28 D90 29 S U R V I E P = 0.94 Standard Volume High Volume Jours

6 SRLF Les Recommandations KDIGO : Il faut obtenir une dose délivrée KDIGO de : Il faut ml/kg/h obtenir une lorsque dose délivrée ERR de continue ml/kg/h (1A). lorsque Ceci implique ERR une continue dose (1A). prescrite Ceci supérieure. implique (Not une Graded) dose prescrite supérieure. (Not Graded) Epuration extra-rénale en réanimation adulte et pédiatrique En EER continue, il ne faut pas, sur la seule présence d un sepsis, intensifier la dose d épuration. Accord fort En EER continue, il faut probablement que la dose de dialyse minimale délivrée soit de ml/kg/h d effluent, obtenus par filtration et/ou diffusion Accord fort Il faut adapter la dose de dialyse délivrée aux besoins du patient en termes de contrôle du métabolisme, d'équilibre électrolytique et acido-basique. Accord fort Début CVVH Nursing : Stop traitement 3 fois/j = 1h Changement poche effluent 3 fois/j = 1h Arrêts prévus Chir, Scanner, Rx = 1h Arrêt impromptus Thrombose, KT =2h Renal dose 25 ml/kg/h 25 ml/kg/h 24 ml/kg/h 23 ml/kg/h 22 ml/kg/h 20 ml/kg/h 35 ml/kg/h 33 ml/kg/h 31 ml/kg/h 29 ml/kg/h 26 ml/kg/h Total : moyenne ml/kg/h ml/kg/h Abord vasculaire KT Mise en route Cathéter double lumière Orifice latéraux ml/min 0.2% 3.5% 11.3% 28% 57% 33 Canon de fusil Abord vasculaire KT Matériaux 2010 Dysfonction Taux de Réduction de l Urée Extrémité Structure interne % de dysfonction de cathéter + JUGULAIRE FEMORALE + Durée de cathéterisation (jour)

7 + JUGULAIRE FEMORALE + Prescription? 2010 Site : Jug Drt > Fermoral > Jug Gauche Jugulaire interne: Taux de Réduction de l Urée Longueur :15 cm (D) 20 cm (G) Diamètre: 11F-13F Fémorale: Longueur: cm Diamètre: 13,5F - 15F Sous-clavière: Je sais pas si c est la couleur mais je me sens pas bien! (sténose 42%) 38 Fraction Filtration FF = Pre + Post + Perte patient Débit Sg + Pre Débit sang cake Protéine ultrafiltrat FRACTION DE FILTRATION Qs machine : 200 ml/min Qs réel : Doppler 30% du temps Qs réel < Qs machine EER en réanimation adulte et pédiatrique En hémofiltration réalisée en post-dilution, il faut ajuster le débit sanguin de façon à garder une fraction de filtration inférieure à 25 %. (Avis d experts) Accord fort Baldwin et coll., ICM 2002; 28:

8 43 44 Quelle anticoagulation en EER? Les Recommandations KDIGO : Kidney Disease Improving Global Outcomes SRLF EER Continue CI au Citrate? Risque Hémorragique? PAS d anticoagulation ARC HEPARINE Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: Epuration extra-rénale en réanimation adulte et pédiatrique Il ne semble pas nécessaire d utiliser d héparine pour le rinçage des circuits d EER. (Avis d experts) Accord faible En hémodialyse, il n est pas nécessaire d ajouter de l héparine pour le rinçage du circuit. En hémofiltration, les pratiques usuelles utilisent 5000 UI d héparine dans le deuxième litre de rinçage du circuit afin de prolonger la durée de vie des filtres et d augmenter la capacité d adsorption (pas d étude). Cette attitude n est cependant pas validée par une évaluation scientifique. Quel anticoagulant? Le coté obscur HEPARINE voie générale HEPARINISATION régionale HBPM PROSTACYCLINE CITRATE Sans Anticoagulation SAFE Difficultés techniques Peu maniable en réa Risque hémorragique Effets secondaires anticoagulant de choix en réanimation MAIS Si risque hémorragique

9 The Depletion syndrome Désordres électrolytiques Perte de 1000 Kcal/Jour! CRRT Réchauffeur 49 Santoro A et al. Nephrol Dial Transplant 2003;18:41-5 The Depletion syndrome Albumin (Carriers) Drugs Antibiotics Catecholamines Microconutrients Energy Macronutrients Trace Elements Hydrosolubles Vitamines Amino-Acids Frankenfield et al. Nutrition 1995;11: «IVOIRE study» AAC 2008 Imipenem (µg/ml) 25,00 20,00 Patient 0101 ARTERY Before filter After filter EFFLUENT Phénomène PH indépendant (6,8 vs 7,4) Surface indépendant (0,6 vs 0,9 m 2 ) AN69 >> PS Irréversible Dose dépendant Saturable Adsorption 15,00 Capacité maximale (0,6 m2) = 550 mg AN69 10,00 AN69 / ph 7,4 / 70mg AN69 / ph 6,8 / 70mg 5,00 0, AN69 / ph 7,4 / 35mg PS / ph 7,4 / 70mg Time 53

10 55 Conclusion Maintenir une FF < 25% Balance pre / post = 33% / 66% Bon accès vasculaire Surveillance électrolytique étroite Bonne formation para-médicale Conclusion Dose rénale = 25 ml/kg/h Mais prescrire pour délivrer 25 ml/kg/h Ne pas «sous-traiter» les patients RCTs Ne pas augmenter les doses pour les patients septiques Initiation précoce probablement bénéfique Stade Injury (notamment patients septiques) Peut être initiée avant AKI pour certains patients? Décision individualisée reste primordiale 56 57