Prise en charge des Pancréatites aigues

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1 Prise en charge des Pancréatites aigues Benjamin Bonnot Département d Anesthésie-Réanimation Hôpital Saint-Antoine Assistance Publique - Hôpitaux de Paris Université Pierre et Marie-Curie-Paris6

2 PANCREAS «Tout en viande» (pan; kreas) Rétropéritonéale / sus mésocolique 15x6x3 cm 80 grammes Tête isthme - corps - queue Glande Fonction Endocrine (α, glucagon; β, insuline; ) Fonction Exocrine

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5 Pancréatite aigue / an en France 60 % des malades sont de sexe masculin, Age moyen 54 ans 30 % USI ou REA (1/3 ventilés) Enquête hospitalière prospective en secteurs public et privé Société nationale française de gastro-entérologie (SNFGE), avril 2000 (898 cas)

6 2% des admissions en Réanimation

7 Causes Lithiase biliaire Alcool Médicaments 80-90% Métaboliques (hypercalcémie/hyperlipidémie) Auto-immune Génétiques Infectieuses (virales) idiopathiques

8 Pancréatite aigue «Autodigestion de la glande»

9 Douleurs Symptôme Fréquence (%) Douleur abdominale Fièvre 75 Nausées/vomissements Ileus réfexe 30 Tachycardie 65 État de choc Dyspnée Oligurie Signes neurologiques 5 Signes d infection 4

10 Enzymes pancréatiques Élévation de la LIPASE (amylase) > 3 N Conférence de consensus Société Nationale Française de Gastro-Entérologie 2001

11 L imagerie ECHOGRAPHIE ABDOMINALE SYSTEMATIQUE H24 - Etiologie Lithiase vésiculaire Lithiase cholédocienne Signes d hépatopathie alcoolique TOMODENSITOMETRIE H48-H PA œdémateuse Complications? J Cazejust Revue du Praticien 2012

12 Pancréatite aigue bénigne 70 à 80% des cas Evolution favorable Pas de réanimation Morbidité faible / mortalité nulle Pancréatite aigue grave 20 à 30% des cas Défaillance d organe Complications Mortalité élevée

13 Pancréatite aigue sévère SIRS / défaillance d organes Hémodynamique Respiratoire Rénale Complications locorégionales Hémorragies Perforations Nécroses Infections

14 Sytemic inflammatory response syndrome Si au moins 2 des critères suivants Fréquence cardiaque > 90 bat/min Fréquence respiratoire > 20/min or PaCO 2 <32 mmhg Température > 38 C ou < 36 C Leucocytose > ou <4000 cel/mm3

15 Hémodynamique Dysfonction d organe PAS <90 mm Hg malgré expansion volémique adéquat ou utilisation de catécholamines Rénale Crétininémie >177 μmol/liter après réhydratation ou besoin d épuration extrarénal Respiratoire PaO2 <60 mm Hg malgré FIO 2 of 0.30 Ou ventilation artificielle Bradley EL III. A clinically based classification system for acute pancreatitis: summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, GA, Arch Surg

16 Défaillance Hémodynamique Vomissements 3 ème secteur Resistances vasculaires Atteinte myocardique inflammatoire Expansion volémique importante

17 Défaillance respiratoire Dysfonction diaphragmatique Epanchement pleuraux Pastor C M et al. Chest 2003;124: SDRA ( 10 %) 2003 by American College of Chest Physicians Infections

18 GUT 2013

19 Défaillance Rénale Fonctionnelle Organique

20 Prise en charge des pancréatite aigues sévères Apprécier la gravité de la PA Traiter les dysfonctions d organes Support nutritionnel Diagnostic de nécrose infectée Antibioprophylaxie Traitement des formes infectées

21 Apprécier la gravité Pancréatite aigue= la maladie des scores Ranson Imrie CTSI SOFA APACHE II Etc. et des biomarquers

22 1974 score de Ranson

23 Computed T tomography severity index

24 En Pratique Gravité liée au terrain Age > 80 ans BMI > 30 kg/m2 RANSON/IMRI/CTSI > 3 CRP > 150 mg/ml Dysfonction d organe - SOFA - «Au talent»??

25 Réanimation KTC Réanimation symptomatique des dysfonctions d organes Remplissage vasculaire +++ si HypoTA Prélèvements multiples si fièvre Antalgie Antisécrétoires Support nutritionnel

26 Pancréatite aigue sévère SIRS / défaillance d organes Hémodynamiques Respiratoires Rénale Complications locorégionales Nécrose Perforation Hémorragie Infection

27 Nécrose Pancréas non rehaussé par les pdc 30 à 60 % des patients Conditionne l évolution

28 Coulée péripancréatique

29 Collection rétrorénale droite secondaire à une organisation d une coulée liquidienne après pancréatite aiguë grave. AVANT APRES drainage chirurgical

30 Thrombose de la veine splénique

31 Faux anévrisme rompu situé sur une branche artérielle d une arcade duodéno-pancréatique

32 Surinfection d un pseudo-kyste Erosion de l artère splénique. Faux anévrisme avec fuite active de produit de contraste (*). Embolisation de l artère splénique

33 Infection de nécrose Infection de la nécrose pancréatique Infections des coulées de nécrose Infection du liquide d ascite 30 à 50% des PAN 3 ème semaine Conditionne le pronostic Modifie la prise en charge

34 731 Patients 154 PAN 72 infections de nécrose pancréatique 26 (IQR 17-37) jours après l admission avec le % de nécrose Mortalité = 30% (vs 5,1%)

35 Infection de nécrose :diagnostic - Fièvre - Hyperleucocytose - Apparition ou aggravation défaillances viscérales - Bactériémie à germes digestifs

36 Infection de nécrose :diagnostic Ponctions percutanées multiples sous TDM ou échographie Analyses bactériologiques et mycologiques Si toutes les collections visibles sont ponctionnées: - sensibilité 100 % - spécificité 98 Gerzof Gastroenterology 1987

37 Multiples bulles d air intrapancréatiques

38 Microbiologie des surinfections pancréatiques Prélèvements polymicrobiens : 13 à 60 % E. coli 30 à 50 % Staphylococcus sp 2 à 57 % Entérocoques 5 à 40 % Pseudomonas sp 0 à 20 % Anaérobies 4 à 15 % Candida sp 4 à 20 % Montravers Gastroenterol Clin Biol 2001

39 Infection de nécrose : Antibioprophylaxie? Meta analyse= NS Recommandations = NON! Mais

40 Prise en charge thérapeutique de la nécrose infectée Chirurgie Ventre ouvert (laparostomie) (mortalité 70%) nécrosectomie drainage Simple à ventre fermé (DC 40%) nécrosectomie et irrigation continue des sites de Drainage (DC 10 à 25%) Nécrosectomie retropéritonéale Drainage sous scanner Nécroectomie transgastrique endoscopique Nécrostectomie rétropéritonéale sous videoscopie

41 François Paye Service de chirurgie digestive Saint Antoine

42 Prise en charge thérapeutique de la nécrose infectée Chirurgie Ventre ouvert (laparostomie) (mortalité 70%) nécrosectomie drainage Simple à ventre fermé (DC 40%) nécrosectomie et irrigation continue des sites de drainage (DC 10 à 25%) Nécrosectomie retropéritonéale Drainage sous scanner Nécroectomie transgastrique endoscopique Nécrostectomie rétropéritonéale sous videoscopie

43 François Paye Service de chirurgie digestive Saint Antoine

44 Prise en charge thérapeutique de la nécrose infectée Chirurgie Ventre ouvert (laparostomie) (mortalité 70%) nécrosectomie drainage Simple à ventre fermé (DC 40%) nécrosectomie et irrigation continue des sites de Drainage (DC 10 à 25%) Nécrosectomie retropéritonéale Drainage sous scanner Nécroectomie transgastrique endoscopique Nécrostectomie rétropéritonéale sous videoscopie

45 Nécrosectomie rétropéritonéale

46 Prise en charge thérapeutique de la nécrose infectée Chirurgie Ventre ouvert (laparostomie) (mortalité 70%) nécrosectomie drainage Simple à ventre fermé (DC 40%) nécrosectomie et irrigation continue des sites de Drainage (DC 10 à 25%) Nécrosectomie retropéritonéale Drainage sous scanner Nécroectomie transgastrique endoscopique Nécrostectomie rétropéritonéale sous videoscopie

47 Drainage sous scanner d une collection infectée

48 384 patients Peu (1 seule) RCT Drainage de nécrose/collection initialement infectées dans 70% des cas Environ 1 patient sur 2 survivra sans chirurgie Mortalité = 15 %

49 Prise en charge thérapeutique de la nécrose infectée Chirurgie Ventre ouvert (laparostomie) (mortalité 70%) nécrosectomie drainage Simple à ventre fermé (DC 40%) nécrosectomie et irrigation continue des sites de Drainage (DC 10 à 25%) Nécrosectomie retropéritonéale Drainage sous scanner Nécrosectomie transgastrique endoscopique Nécrosectomie rétropéritonéale sous videoscopie

50 JAMA. 2012;307(10): doi: /jama Date of download: 5/21/2012 Copyright 2012 American Medical Association. All rights reserved.

51 Approche mini-invasive Drainage endoscopique transgastrique Drainage retropéritonéale sous vidéoscopie Débridement chirurgicale à ventre ouvert.

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53 Réduction des complications majeures et décès dans le groupe «endoscopie»

54 MAIS..Techniques «mini invasives» Expertise +++ Disponibilité Zones non accessibles Procédures itératives (4 voir 5...transferts!) Plutôt à distance (nécrose liquéfiée) Ne doit pas faire retarder un traitement chirurgical nécessaire Stratification des patients

55 Conclusion Pathologie évolutive PAS= pathologie de réanimation Prise en charge multidisciplinaire++++ Support nutritionnel Pas d antibioprophylaxie systématique Traitement mini-invasives des formes infectées?