Les nouveaux antidiabétiques : mieux que la metformine?

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1 Les nouveaux antidiabétiques : mieux que la metformine?

2 metformine Glucophage 1000 mg, metformine 1000 mg = chlorhydrate de metformine (780 mg de metformine) Glucophage 850 mg, metformine 850 mg = chlorhydrate de metformine (663 mg de metformine) Glucophage 500 mg, metformine 500 mg = chlorhydrate de metformine (390 mg de metformine) Stagid 700 mg = embonate de metformine (280 mg de metformine)

3 metformine Effet démontré sur l HbA1c (-1,5 à - 2 %) Effet ± démontré sur la macroangiopathie et la mortalité (en monothérapie, si surpoids) Pas de prise de poids Peut être diminution du risque de certains cancers Débuter à dose progressive 2 (ou 3) prises par jour Pas de preuve que l'effet hypoglycémiant augmente au delà de 2000 mg/jour CI si clairance < 50 ml/min

4 sulfamides hypoglycémiants glibenclamide (Daonil ) gliclazide (Diamicron ) glimépiride (Amarel ) glipizide (Glibénèse, Minidiab, Ozidia LP)

5 sulfamides hypoglycémiants Effet démontré sur l HbA1c (-1,5 %) Effet démontré sur la microangiopathie (glibenclamide, gliclazide) 1 ou 2 prises par jour Pas ou peu d effet sur la mortalité Prise de poids + 2 kg Peut être augmentation du risque de certains cancers Les mieux évalués : glibenclamide, puis gliclazide Le moins d hypoglycémies : gliclazide CI si clairance < 30 ml/min

6 répaglinide (Novonorm ) Effet sur l HbA1c, sur le poids, risque hypoglycémique : idem sulfamides Pas d'effet démontré sur la microangiopathie ou la macroangiopathie 1/2 vie courte, 3 prises quotidiennes : avantage ou inconvénient? Principal intérêt : utilisation possible si insuffisance rénale

7 Inhibiteurs des alphaglucosidases acarbose (Glucor ), miglitol (Diastabol ) Effet démontré sur l HbA1c (- 0,7 %) Pas d effet démontré sur la morbimortalité Pas d hypoglycémie, pas d effet sur le poids Peu d effets indésirables graves (pneumatose intestinale) Gaz ++, diarrhée 3 prises quotidiennes Utilisable si insuffisance rénale

8 Le système des incrétines (GLP-1, etc.) Hormones intestinales, sécrétées après prise alimentaire Augmentent la sécrétion post-prandiale d insuline Inhibent la sécrétion de glucagon Ralentissent la vidange gastrique Réduisent la prise alimentaire

9 LES ACTEURS EN PLACE Incrétines Intestin Régime Acarbose Activité physique Foie Metformine GLUCOSE Insuline Metformine Muscle Tissu adipeux Incrétines Pancréas - Sulfamide - Glinide

10 analogues du GLP-1 - exénatide (Byetta ) - liraglutide (Victoza ) À venir : - exénatide hebdomadaire (Byduréon ) - lixisénatide (Lyxumia )

11 analogues du GLP-1 exénatide sous-cut x 2 /jr Ajouté aux ADO, effet sur l HbA1c similaire à celui d une ou deux injections quotidiennes d insuline (-1 % en moyenne) Poids - 2 kg (versus + 2 kg avec l insuline) liraglutide : 1 seule injection/jour, un peu + efficace (exénatide hebdomadaire semble plus efficace que exénatide biquotidien, mais moins que liraglutide ; moins de nausées lixisénatide semble un peu moins efficace qu exénatide) Pas d effet démontré sur les complications et la mortalité EI communs : Nausées ++ ( 50 % des patients en début de tt, transitoire) Favorise les hypos liées aux sulfamides Exceptionnellement : Pancréatites Insuffisances rénales aiguës K pancréas? K thyroïde?

12 inhibiteurs de la DPP-IV sitagliptine (Januvia, Xelevia ; + metformine = Janumet, Velmetia ) vildagliptine (Galvus ; + metformine = Eucréas ) saxagliptine (Onglyza ; + metformine = Komboglyze ) linagliptine (Trajenta ) À venir : alogliptine (Nésina )

13 inhibiteurs de la DPP-IV DPP-IV : principale enzyme impliquée dans la dégradation des incrétines endogènes DPP IV similaire à CD26 (lymphocytes) Per-os, 1 prise quotidienne - 0,7 points d HbA1c Pas d effet démontré sur les complications Augmentation du risque d infection (ORL, tuberculose?) Céphalées Néphrotoxique? Troubles de la conduction cardiaque (vildagliptine) Pancréatites K pancréas? Angiœdèmes, anaphylaxie Troubles cutanés saxagliptine : interactions médicamenteuses ++

14 insuline Bed-time : - 1,5 % à - 2,5 % d'hba1c Réduction de la microangiopathie Pas ou peu d'effet sur la macroangiopathie ou la mortalité Prise de poids : + 3 à 4 kg en moyenne (bed-time + metformine) Hypoglycémies : 12/an (NPH + ADO) ou 9/an (glargine + ADO) Probablement augmentation du risque de cancer Le traitement de choix en cas d'insuffisance rénale

15 insuline ou liraglutide? (sur)poids actuel > poids de découverte du diabète Sur les 6-12 derniers mois : poids et HbA1c -> diététique, liraglutide poids actuel < poids de découverte du diabète Sur les 6-12 derniers mois : poids et HbA1c -> insuline Poids stable et HbA1c -> Observance? Diététique? -> plutôt insuline, sauf si IMC > 35 kg/m 2

16 dapaglifozine (Forxiga ) Augmente l élimination urinaire du glucose Per-os, 1 prise quotidienne - 0,7 points d HbA1c Diminution de la pression artérielle Perte de poids (- 1 à - 2 kg, dont 50 % d H 2 O) Pas d effet démontré sur les complications Augmentation du risque d infection urinaire et mycoses vaginales Augmentation du risque de fracture ostéoporotique?

17 Recos HAS 2013

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20 Consensus ADA/EASD (Diabetes Care 2012 ; 35 : )