3è Congrès National des Réseaux de Cancérologie. 4 et 5 octobre 2012

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1 3è Congrès National des Réseaux de Cancérologie 4 et 5 octobre 2012 Coordination Ville-Hôpital : Que faire aujourd hui? Eclairage médecine de ville Dr Thierry GANDON GCS Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin-Prébocage

2 Pouréclaireràpartirdelamédecinedeville Une expérimentation avec l INCA, Une dynamique régionale, L expérience du Réseau de Santé du Bessin, Des extrapolations à partir d un travail de Thèse, L histoireetleparcoursdepaul

3 France Normandie Caen Bayeux LieudeviedePaul Bayeux Caen

4 Le Bessin Prébocage, son offre de premier recours Habitants en zone rurale Des acteurs de santé libéraux: 82 médecins généralistes libéraux, 27 médecins spécialistes libéraux, 33 pharmaciens libéraux, 86 infirmières libérales. Deux établissement de santé de proximité. Deux HAD SSIAD. Un réseau de santé de territoire

5 Place de la médecine de ville sur ce territoire? Permanence des Soins Hôpital Maison Médicale St Quentin Clinique CRF BAYEUX Formation Promotion et diffusion de l information Coordination des projets Hospipharm Recherche de complémentarité Professionnels libéraux EHPAD SSIAD

6 Attentes des acteurs Despatientsetdeleursproches: «Référent-Orientation Accès-Sécurité Cohérence» Desprofessionnelsdesantédelamédecinedeville: «Lisibilité Réactivité Informations- Simplicité» Des professionnels de santé des établissements : «Visibilité territoriale Collaborations inter-établissements - Coordination» Deux attentes partagées par tous : «plus de dialogue plus de respect»

7 Focus sur les attentes du médecin traitant Etre plus impliqué. Intégrer sa connaissance du patient et du contexte dans le projet de soin: partage bilatéral de l information. Rester acteur et participer aux décisions dans le parcours de santé en cancérologie. Importance de la proximité. Des outils souples, simples d utilisation: annuaire de territoire moy = 6.9/10, conseils téléphoniques d astreinte dans la journée en cas de besoin:moy=6.1/10, aide à l évaluation et coordination pour les situations complexes: moy = 5.95/10 participation RCP de soins de support: moy = 4.8/10(manque de temps, trouver d autres modalités d information).

8 Parcours de soins en phase curative Milieu Hospitalier Proximité et Régional Paul Médecin hospitalier DIAGNOSTIC RCP Spécialiste d organes, Oncologue, Radiologue Cs médicale d annonce Spécialiste référent, Oncologue PPS ANNONCE Compétences supportives Equipes hospitalières, Unité de Soins de Support Cs d accompagnement Ide coordinatrice PPS RCP soins de support Suivi réévaluation Spécialiste référent, Oncologue Examens complémentaires TRAITEMENT Chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie Cs fin de traitement Ide coordinatrice PPAC Médecine de ville Lieu de vie Médecin traitant Spécialistes libéraux Radiologues Médecin traitant Suivi réévaluation Examens complémentaires Compétences supportives Professionnels libéraux, RSB

9 Constats Des«momentsclés»etdes«périodesdefragilité». Des ressources et des offres de soins parfois«méconnues». Des«partenariats» à améliorer. Des situations où se révèle la complexité

10 Coordination Ville / Hôpital Graduation du niveau de complexité pour adéquation avec le type de coordination: NIVEAU 1 : simple, coordination périphérique (Onco / MT). NIVEAU 2 : compliqué, coordination périphérique (Onco/MT), accès à un avis spécialisé ou à une «compétence supportive». NIVEAU 3 : complexe, coordination d appui centralisée deproximitéenlienaveconco/mt,rcp. NIVEAU 4: extrême, coordination centralisée de proximité en lien avec Onco/MT, Concertation«exceptionnelle».

11 Articulation avec la dynamique régionale Organisation coordonnée des SOS dans les établissements: Culture de l interdisciplinarité et transversalité, participation au PPS, staff spécifique Information sur l offre de proximité: Annuaire des ressources par établissement et par territoire, numéro unique pour orienter. Communication avec enrichissement du PPS: Utilisation de la messagerie sécurisée et d un classeur de liaison en attendant le DMP. Anticipation des situations à risque et repérages des situations complexes: Appel initial au MT, outils de dépistage et d évaluation. Coordination(continue et graduée) Médecin traitant Oncologue IDEC en appui pour les situations complexes. Expérimentations: Sur l organisation, la communication et la formation.

12 Parcours de soins en phase de rémission Milieu Hospitalier de proximité et Régional Médecin hospitalier Cs fin de traitement Ide coordinatrice PPAC Compétences supportives Equipes hospitalières, Unité de Soins de Support Suivi et réévaluation RCP soins de support Surveillance médicale Spécialiste référent, Oncologue Examens complémentaires Paul FIN de TRAITEMENT SURVEILLANCE Ateliers de l après cancer Médecine de ville Lieu de vie Médecin traitant Spécialistes libéraux Médecin traitant Suivi réévaluation Examens complémentaires Compétences supportives Professionnels libéraux, RSB Coordination, retour à l emploi, accompagnement social

13 Perspectives «pour et avec» la médecine de ville Implication particulière dans l élaboration et la mise en œuvre des PPAC. Possibilité de collaboration avec les IDEC. Adaptation à des nouvelles organisations: - Maisons de Santé, - Réseaux de Santé «nouvelle génération» - Structures de Soins et Maintien à Domicile. - Décloisonnement avec le secteur médico-social et social.

14 Médecine de ville et nouvelle(s) gouvernance(s)... Développement de la coordination des parcours de santé Renforcement de l offre de santé Aide à la mise en conformité face aux nouvelles obligations réglementaires Formation des professionnels des structures membres du GCS Groupement de Coopération Sanitaire «Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin-Prébocage» Acteurs de santé de premier recours HAD SSIAD EHPAD Institutions Médicosociales Citoyens - usagers CENTRE HOSPITALIER Louis LACAINE Aunay/Odon

15 Pour un projet de santé de territoire «intermédiaire» partagé Groupement de Coopération Sanitaire «Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin-Prébocage» Périnatalité Parentalité Réseau de Santé de Territoire Vieillissement Handicap Précarité Prévention Dépistage Addictologie Santé mentale Prévention des suicides Soins de support Soins Palliatifs Maladies Chroniques Graduation de l éducation thérapeutique et de la coordination Diabète Pathologies cardiovasculaires Cancérologie Obésité Plaies - Cicatrisation Syndromes douloureux chroniques

16 En guise de conclusion Urgence à simplifier le compliqué (organiser) et à partager le complexe (coordonner) Constance pour autonomiser professionnels, patients et aidants (former et informer) Un peu de patience(et de moyens) pour observer les changements (accompagner)