ARTHRITES DU SUJET AGE

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Côme Lamothe
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1 ARTHRITES DU SUJET AGE D. Wendling Rhumatologie, CHU Université de Franche-Comté Besançon

2 Rhumatismes Inflammatoires du sujet âgé Diminution : - mobilité - autonomie - qualité de vie Diagnostic parfois difficile : - RI classiques début âgé : modif. Sympto - plus spécifiques sujet âgé : PPR - «entités» nouvelles RS3PE, LOPS Traitement : âge < > comorbidités

3 Arthrite microcristalline PR PPR RS3PE Rhumatismes inflammatoires sujet âgé Connectivite vascularite SPA tardive

4 Pseudopolyarthrite rhizomélique Fréquence 9,4 / Prévalence 1 / 133 > 50 ans Femmes 2 / 3 Diagnostic clinique : - douleurs inflammatoires ceintures scapulaires et pelviennes, cervicale - raideur matinale - signes généraux

5 PPR MANIFESTATIONS PERIPHERIQUES : - 50 % des cas - polyarthrite non érosive : 25 % - ténosynovites des fléchisseurs + canal carpien : 14 % - œdème distal : 12 % GONZALES J Rheumatol 2000 ; 27 : 2179

6 PPR Imagerie RX normales IRM, echo : bursite sous acromiale et sous deltoidienne 96 % PPR 28 % autres rh Infl CANTINI J Rheumatol 2001 ; 28 :1049

7 PPR - Biologie Syndrome inflammatoire : VS > 50 mm CRP et autres proteines inflammation VS Nale : 5-10 % Pb diagnostic Cholostase anictérique % Anomalies Immuno : 0

8 PPR : diagnostic Critères diagnostics : pas de consensus Critères de Bird (1979) 3 critères nécessaires: - douleur/raideur bilatérale des épaules - Gène bilatérale aux membres supérieurs - Début de la maladie 2 semaines - VS initiale 40 à la 1ere heure - Raideur matinale 1 heure - Patient de plus de 65 ans - Sd dépressif et/ou perte de poids

membres supérieurs - Début de la maladie 2 semaines - VS initiale 40 à la 1ere heure

9 PPR Critères de diagnostic Douleur > 1 mois sur 2 des sites : cou, ceinture scapulaire, ceinture pelvienne Raideur matinale > 1 heure Réponse rapide corticothérapie 20 mg/j Absence d autre affection musculo squelettique Âge > 50 ans VS > 40 mm / H Diagnostic si tous critères présents HEALEY, 1984

rapide corticothérapie 20 mg/j Absence d autre affection musculo

10 ACR 2006 : nouveaux critères proposés( consensus d experts) 1/ âge 50 ans 2/ durée 2 semaines 3/ atteinte bilatérale de la ceinture pelvienne et/ou scapulaire 4/ dérouillage matinal > 45 min 5/ VS élevée 6/ CRP élevée 7/ réponse rapide à une corticothérapie faible dose (15-20 mg/j)

pelvienne et/ou scapulaire 4/ dérouillage matinal > 45 min 5/ VS

11 Relations PPR - Horton PPR dans 50 % des Horton Horton dans 4 à 40 % des PPR

12 PPR : maladie ou syndrome? PPR : mode d entrée d autres pathologies inflammatoires : 23 sur 208 PPR : - 10 néoplasies ( 5 hémopathies, 5 T solides ) - 10 maladies rhumato ( 5 PR, 2 LE, 1 PM,1SA ) - 1 endocardite, 1 hypothyroidie,1 Parkinson Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000 ; 18 :S51

: - 10 néoplasies ( 5 hémopathies, 5 T solides ) - 10 maladies rhumato (

13 PPR - Traitement CORTICOTHERAPIE - modalités - durée - prévention des effets secondaires - traitement d épargne cortisonique?

14 PPR et traitement Corticothérapie: - 15 à 25 mg/j - test thérapeutique - dose d attaque pendant 3 à 6 semaines - décroissance très progressive - durée totale du traitement de 2 à 3 ans 120 mg methylprednisolone toutes les 3 sem sur 12 mois ( 16 patients ) Infiltrations gléno-humérales : 4 injections de 40 mg à 1 sem d intervalle Dasgupta, Treatment of polymyalgia rheumatica with IM injections of depot methylprednisolone Ann.Rheum.Dis 1991 Salvarani C., corticosteroid injections in polymyalgia rheumatica: a double blind, prospective, Randomised, placebo-controlled study, J. Rheumatol 2000

injections de 40 mg à 1 sem d intervalle Dasgupta, Treatment of polymyalgia rheumatica with IM injections of depot methylprednisolone Ann.Rheum.

15 AINS? Plaquenil : pas d étude prospective mais quelques résultats intéressants ( David-Chausse J, 1983) Méthotrexate : résultats contradictoires Etude controlée,randomisée, double-aveugle (Prednisone plus Methotrexate for polymyalgia rheumatica, Caporali and al.annals of internal medecine, 2004) Le Méthotrexate permettrait une épargne corticoïde Anti-TNFα : en cas de corticodépendance pas de résultats concluants ( Salvarini, Infliximab in the treatment of polymyalgia rheumatica: a double blind randomised placebo-controlled study, Arthritis Rheum 2005)

annals of internal medecine, 2004) Le Méthotrexate permettrait une épargne corticoïde Anti-TNFα : en cas de corticodépendance pas de

16 Polyarthrite Rhumatoide Particularités début > 65 ans : - moindre prédominance F - début brutal 40 % - atteinte grosses articulations 40 % PPR - oedème ( RS3PE ) 10 % - signes généraux (AMG,myalgies ) - Biologie : Syndr. Infl. + marqué FR ( avec âge ), anti CCP

articulations 40 % PPR - oedème ( RS3PE ) 10 % - signes généraux

17 Spondylarthropathies

18 Spondylarthrite Ankylosante Incidence: * 2,2 / (> 55 ans) vs 7,3 / (tout âge) (Rochester) * 27% des SA (H >50 ans) PR séronégative (Dubost) H F

19 SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE Début tardif peu fréquent Homme, sémiologie identique Signes axiaux Atteinte périphérique ½ ; oligoarthrite asymétrique, talalgies, orteils saucisse Syndrome inflammatoire, HLA B27 Rx syndesmophytes pseudoostéophytiques ( arthrose, HVA )

oligoarthrite asymétrique, talalgies, orteils saucisse Syndrome

20 Spondylarthrite Ankylosante Présentation Clinique: - forme axiale idem SA jeune: rachis C, D - forme périph: oligoarthrite asym. - enthésopathies, uvéite - signes généraux, oedèmes Biologie: syndrome inflamm franc +++, B27: 70%

21 Imagerie Radiologie: - Dg diff - Rachis: syndesmophytes, ossifications grossières, forme pseudo-ostéophytique

22 Imagerie

23 Sacroiliaque: lésions ± interligne Imagerie

24 Rhumatisme Psoriasique Fréquence: % > 50 ans Pso + manif articul. Sévérité +++ art gonflées, érosions Rx pieds, syndrome inflamm, CTC. Evolution péjorative (Punzi) Présentation: axiale, périph, fréquence atteinte cervicale, signes généraux

25 Cytokines intra-articulaires Rhum Pso selon âge Eléments (x10 3 /mm3 IL1-β (pg/ml) IL-6 (pg/ml) IL-8 (pg/ml) Rhum Pso > 60 (N=10) 7,3 (± 3,6) 8,0 (± 4,7) 828,2 (± 492,6) 417,0 (± 386,4) Rhum Pso < 60 (N=24) 12,4 (± 10,0) 3,0 (± 3,0) 469,3 (± 201,4) 307,0 (± 382,8) p NS < 0,001 < 0,005 NS

26 LOPS Late Onset Peripheral Spondylarthropathy Oligoarticulaire MI, HLA B 27 Signes généraux fréquents Syndrome inflammatoire marqué Œdème périphérique, godet +, 50 % Faible réponse AINS et corticoïdes Evolution prolongée

27 LOPS Olivieri (1995): hétérogénéité: oligoarthrite, oedèmes, enthésopathies, dactylite, uvéite, sacroiliite Caplanne (1997): SpA tardive vs SpA précoce: - rachis cervical, dorsal - paroi thorax - ostéites aseptiques, arthrites périph - signes généraux - réponse médiocre AINS

28 SpA indifférenciées après 50 ans vs avant 40 ans

29 RS3PE Remitting Seronegative Symmetrical Synovitis with Pitting Edema ( 1985 ) Hommes âgés Polyarthrite brutale bilat. Sym. Distale Ténosynovite fléchisseurs, canal carpien Œdème distal, mou, godet + Signes généraux

30 RS3PE

31 RS3PE Syndrome inflammatoire modéré FR = 0 Rx : pas d érosions HLA B7 ( 59 % vs 24 % ) Effet rapide corticothérapie ( mg/j ) Evolution vers rémission 6 mois

32 RS3PE Associations Maladies sytémiques : PAN, BBS, LED, DPM Hémopathies : lymphomes, myelodysplasies Cancers : prostate, pancréas, colon Amylose pauvre réponse à corticothérapie

33 RS3PE : maladie ou syndrome? Relations RS3PE PPR RS3PE PR Œdème : expression d inflammation chez sujet âgé?

34 Rhumatismes Inflammatoires du sujet âgé PPR Polyarthrite RS3PE LOPS Localisation proximale Proximale et périph. périphérique Périphérique + axiale Oedèmes mains +++ pieds Evolution 0 sequelle Destruction articulaire Possib. contractures Possib. destruction HLA DR 4 DR 4 B7 B 27 Traitement corticoïdes Corticoïdes + Tt de fond Délai guerison corticoïdes Inefficacité coricoïdes 18 mois Années 12 mois Années

35 Arthrites Microcristallines Arthrites aigues Fréquence de la CCA - Rx et latence clinique - pseudo goutte calcique ( monoarthrite ) - polyarthrite subaigue - épanchements ( hémarthroses ) - formes destructrices Goutte uratique, après 65 ans : F=H Intérêt ponction articulaire

37 Epaule sénile hémorragique

38 Autres entités Arthrites septiques ( pyogènes, mycobactéries ) Syndromes paranéoplasiques Amylose

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