MEMOIRE DE FIN DE FORMATION

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1 CENTRE AFRICAIN D ETUDES SUPERIEURES EN GESTION INSTITUT SUPERIEUR DE MANAGEMENT DE LA SANTE Diplôme d Etudes Supérieures Spécialisées en Gestion des SERVICES DE SANTE Option : Gestion des Programmes de Santé 21éme promotion MEMOIRE DE FIN DE FORMATION CONTRIBUTION A L AMELIORATION DU PILOTAGE DE LA PERFORMANCE DES DISTRICTS SANITAIRES : Cas du District Sanitaire Dakar Centre Octobre 2011 Présenté par : MONSIEUR LAZARE NZISABIRA Sous la direction de : Monsieur Gilbert BOSSA Enseignant associé au CESAG OCTOBRE 2011

2 DEDICACES A ma famille pour vos soutiens durant cette formation. A mon épouse Denise BANDEREMBAKO Ta patience, tes encouragements m ont beaucoup aidé durant cette année de mon absence. A mes enfants : Linda Laurette DUSHIME et ORLY LOY NZISABIRA Vos chansons n ont pas manqué à m encourager. En mémoire de mes regrettés parents ; qui m ont toujours témoigné d une bonne éducation, veuillez trouver à travers ce mémoire mes prières quotidiennes pour que Dieu vous accueille dans son paradis. A ceux qui m ont soutenu proche ou loin Que Dieu bénisse chacun pour sa contribution. NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page ii

3 REMERCIEMENTS Avant toute chose, mes sincères remerciements sont adressés: - Aux autorités du Ministère de la Santé Publique et de la Lutte contre le SIDA au Burundi pour avoir facilité ma disponibilité dans cette formation ; - A la Coopération Technique Belge pour leur appui financier qui m a permis de suivre cette formation ; - Au personnel du district sanitaire Dakar Centre pour leur encadrement professionnel durant ce stage ; A toute l administration du CESAG qui n a ménagé aucun effort pour nous accompagner du début à la fin de cette aventure ; A tout le corps professoral du CESAG, pour la qualité de l enseignement et les riches conseils qu ils ont apportés à notre endroit. A Monsieur Gilbert BOSSA, le savoir faire et les conseils que tu nous as témoignés feront de nous des pilotes professionnels comme vous l avez toujours souhaité, soyez donc fière tôt ou tard vos produits finis vont se faire sentir à travers nos pays et pourquoi pas dans le monde. Nous prions le bon Dieu pour qu il continue à prendre soins de vous car le monde a tellement besoin des hommes pareils. A toute la 21ème promotion en GPS pour leur dynamisme, l harmonie et l entente mutuelle qui vous ont caractérisés. Je profite de cette occasion pour féliciter chacun de sa contribution. NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page iii

4 SIGLES ET ABREVIATIONS ASBEF CDVVP CESAG CHU CMS CPC DESS : Association pour le Bien Etre Familiale : Comité du District de Vérification et de Validation des Performances : Centre Africain d Etudes Supérieures en Gestion. : Centre Hospitalo-universitaire : Centre Médical Social : Consultation Primaire et Curative : diplôme d Etudes Supérieures Spécialisées. ENDSS EPS GPS GSS HLM MCD ONG PEV PIB PNA SDE SISR SNIS SONUC SR SSP : Ecole Nationale de développement Sociale et Sanitaire : Education Pour la Santé : Gestion des Programmes de santé : Gestion des Services de Santé. : Habitation à Loyer Modéré : Médecin Chef de District : Organisations Non Gouvernementales : Programme Elargi de Vaccination : Produit Intérieur Brut : Pharmacie Nationale d Approvisionnement : Société des Eaux : Système d Information Sanitaire de Routine : Service National d Information Sanitaire : Soins Obstétricaux et Néonataux d Urgence Complets : Santé de la Reproduction : Soins de Santé Primaires NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page iv

5 LISTE DES TABLEAUX ET SCHEMAS Tableaux Tableau 1 : Répartition des infrastructures... 8 Tableau 2: Données démographiques du District Centre Tableau 3 : Equipe cadre du district Sanitaire de Dakar Centre Tableau 5: Analyse de l environnement externe du district sanitaire de Dakar Centre Tableau 6 : Analyse de l environnement interne du district sanitaire de Dakar Centre Tableau 7 : Hiérarchisation du problème Tableau 8: Choix de la solution prioritaire Tableau N 9: Cadre logique d un projet de contrat de performance dans le District Centre Tableau N 10: PLAN OPERATIONNEL Tableau 11 : Budget LISTE DES FIGURES Figure2 : Carte sanitaire du District Sanitaire de Dakar Centre Source : District Sanitaire Dakar Centre Figure3 : Niveau de pilotage et d utilisation d un tableau de bord personnalisé Figure 4 : Diagramme d Ishikawa des causes à effets NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page v

6 TABLE DES MATIERES DEDICACES...ii REMERCIEMENTS... iii SIGLES ET ABREVIATIONS... iv LISTE DES TABLEAUX ET SCHEMAS... v TABLE DES MATIERES... vi INTRODUCTION GENERALE... 1 PREMIERE PARTIE : ANALYSE SITUATIONNELLE ET CADRE D ETUDE... 3 CHAPITRE1. ANALYSE SITUATIONNELLE Analyse de l environnement Analyse de l environnement externe Le cadre opérationnel de l étude du District Centre Les limites géographiques et Organisation administrative Les Cibles du district Sanitaire Dakar Centre Les structures sanitaire sous la responsabilité du District Centre Les ressources du district sanitaire de Dakar Centre Organisation et fonctionnement du district Synthèse d analyse de l environnement interne et externe au District Centre Analyse synthétique de l environnement externe du District Centre Analyse synthétique de l environnement interne du District Identification des problèmes et leur priorisation Identification des problèmes Priorisation du problème CHAPITRE II : CADRE THEORIQUE Problématique Formulation du problème Ampleur du problème NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page vi

7 Conséquence du problème Revue de la littérature La gestion par objectif La place de la vision partagée dans le pilotage de la performance Le rôle de la fiche de poste dans le pilotage de la performance Le rôle d un tableau de bord personnalisé dans le pilotage de la performance Présentation des stades de développement des maladies et les actions nécessaires au niveau du district Intérêt de l étude But de l étude Cadre conceptuel DEUXIEME PARTIE: CADRE METHODOLOGIQUE, PRESENTATION DES RESULTATS ET PLAN DE MISE EN ŒUVRE CHAPITRE III : CADRE METHODOLOGIQUE La Cible de l étude Type d étude et sources des données Méthode d identification des problèmes, de leurs causes et des solutions Difficultés et limites de l étude CHAPITRE IV. PRESENTATION DES RESULTATS Résultats de la revue documentaire Résultats et analyse des entretiens Le management de la performance Le pilotage de la performance du district L information sanitaire dans le pilotage du district Synthèse de l entretien CHAPITRE V. ANALYSE DES CAUSES DU PROBLEME PRIORITAIRE PAR LE DIAGRAMME D ISHIKAWA Analyse des causes et effets possibles du problème central Identification des solutions NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page vii

8 5.1.2 Priorisation de la solution Justification du Choix CHAPITRE VI : PLAN DE MISE EN ŒUVRE DE LA SOLUTION JUSTIFICATIONS LES OBJECTIS Objectif général Objectifs spécifiques Le cadre logique Plan opérationnel BUDGETISATION DES ACTIVITES Le suivi et évaluation de la mise en œuvre Le comité du district de vérification et de validation des prestations RECOMMANDATIONS CONCLUSION GENERALE BIBLIOGRAPHIES ANNEXES NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page viii

9 INTRODUCTION GENERALE Tous les pays du monde, quel que soit leur niveau de revenu, peuvent prendre des décisions pour réduire l inefficience et accroitre la performance de leurs structures de santé. Une estimation prudente montre qu environ 20 à 40% des ressources dépensées en matière de santé sont gaspillées et pourraient être réacheminées vers une couverture universelle. 1 Les pays à faible revenu pourraient économiser de 12 à 24% par an sur leurs dépenses de santé totales en améliorant l efficience de leurs structures sanitaires ou de leur maind œuvre, en libérant de ce fait des ressources afin d élargir potentiellement la protection du risque financier à davantage de personnes plus pauvres 2. La plupart des pays africains financent leurs systèmes sanitaires à travers la prise en charge de certains salaires et des dépenses de fonctionnement afin de maintenir la capacité de prestations de service sans mettre en place des mécanismes garantissant aux clients des services de qualité. Les partenaires de ces pays qui appuient dans ce domaine suivent souvent une logique analogue lorsqu ils fournissent des dons forfaitaires ou remboursent les prestataires publics et les organisations non gouvernementales(ong), pour les dépenses justifiées. C est à dire que les financements octroyés à ces pays ne sont pas basés sur la performance de ces différents prestataires des services. Le Sénégal ne fait pas exception à ce constat, sa préparation à cette politique de pilotage de la performance doit permettre un changement de style de gestion, de mentalité et un renforcement des capacités de ses différents acteurs afin de produire les meilleurs résultats possibles. Il faut noter que la réussite de ces politiques est la conséquence d une bonne préparation organisationnelle des différents intervenants dans sa mise en œuvre pour éviter d assister à la non atteinte des objectifs comme beaucoup de politiques de santé observée en Afrique. C est dans cette perspective qu en 2004, le Ministère de la santé et de la prévention a élaboré et fait valider un document de 1 RAPPORT OMS «Financement santé»,2010 P. XVIII 2 RAPPORT OMS 2010 «Financement santé»,2010 P.80

10 politique de contractualisation. Dans un district sanitaire comme celui du District Centre, le pilotage des ressources humaines disponibles vers la performance exige des efforts de gestion particulière à tous ceux qui assument des responsabilités afin de veiller à atteindre les objectifs planifiés. Ces efforts consisteraient à : 1. Tenir d abord une réunion avec chaque membre du personnel. S il a une fiche de poste, examinez le paragraphe «tâches et responsabilités» 2. Elaborer des objectifs de performance qui couvrent de manière adéquate les principales activités ; fonction et responsabilités de chaque membre du personnel 3. Dresser la liste des tâches que le membre du personnel doit exécuter au cours de la période couverte par ces objectifs de performance. 4. Dans la mesure du possible, basez les objectifs de performance sur les informations collectées de manière systématique à des fins de gestion, telles que le nombre d'employés ayant reçu une formation supplémentaire. Souvent, ces objectifs sont déterminés au cours du processus de planification. La logique de pilotage de la performance préconise un passage d une administration axée sur les moyens vers celle qui est centrée sur les résultats ; la performance mobilise bien le management en place et constitue avec précision une occasion indispensable de réussite d un district sanitaire. Le pilotage de la performance recherchée relève à la fois de l anticipation, de la stratégie, de la fiabilisation, du contrôle et de la conduite du changement. Il ressort dans cet état de fait que le pilotage de la performance à l aide du management par objectif lié à un contrat de performance peut contribuer à la production de meilleurs résultats au sein d un district sanitaire. C est à l issu d un stage au district sanitaire Dakar Centre que nous avons voulu en savoir plus. La finalité recherchée est d aider le centre à la mise en place d un contrat de performance et la proposition d autres outils de pilotage susceptible de contribuer à cette amélioration de la performance du district. Au cours de ce mémoire, en plus de l introduction générale, les recommandations et la conclusion, deux principales parties seront développées à savoir : l analyse situationnelle et le cadre théorique de l étude pour la première partie tandis que la deuxième partie va nous amener au cadre méthodologique, à la présentation des résultats et au plan de conception d un contrat de performance type des structures sanitaires du district sanitaire centre. Nous ne comptons pas tout épuiser sur ce thème mais nous ouvrons la porte à d autres chercheurs soucieux de contribuer à travers ce thème: «le pilotage de la performance des districts sanitaires» à approfondir les recherches. NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 2

11 PREMIERE PARTIE : ANALYSE SITUATIONNELLE ET CADRE D ETUDE NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 3

12 CHAPITRE1. ANALYSE SITUATIONNELLE Dans ce chapitre, nous allons aborder la présentation générale du Sénégal, l analyse de l environnement, l identification des problèmes et leur priorisation. Analyse de l environnement Cette analyse comporte deux grandes phases, l une par rapport à l environnement externe du district et l autre, à l intérieur de la structure elle-même Analyse de l environnement externe L environnement externe au district Centre comporte tous ceux qui influencent de façon indirecte la performance du district Présentation générale du Sénégal 3 Avec une superficie de Km 2, la République du Sénégal est située entre 12 8 et de latitude Nord et et de longitude Ouest. Le pays est limité au nord par la République Islamique de Mauritanie, à l est par le Mali, au sud par la République de Guinée et la Guinée Bissau et, à l ouest par l Océan Atlantique couvrant 700 Km de côtes. En 2008, la densité moyenne était de 58 habitants au Km 2 pour la population totale estimée à habitants ; une moyenne qui cache une inégale répartition entre le sous peuplement à l Est et une forte concentration sur la côte et au centre. En 2005, la population sénégalaise était à dominance jeune avec 54% des moins de 20 ans et 4% pour les plus de 65 ans. Les femmes en âge de procréer (15-49 ans) sont estimées à et les enfants de moins de 5 ans à L analphabétisme touche sévèrement les femmes avec un taux qui se situe autour de 66%. Le niveau de scolarisation est relativement élevé avec 82%. Le rythme d accroissement de la population est de 2,7% par an doublant son effectif tous les 25 ans environ. 3 Cadre stratégique de lutte contre la pauvreté au Sénégal,2010 NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 4

13 Sur le plan économique, le PIB est d environ 9 milliards $US et le revenu brut par habitant est d environ 670 $US [13].La croissance moyenne annuelle est maintenue sur une montée de 5% environ dans un contexte de consolidation des agrégats macroéconomiques fondamentaux, d amélioration de la gestion des finances et de la maîtrise de l inflation (moins de 2% par an) Présentation du système de santé du Sénégal Le système de santé du Sénégal est conçu sous forme pyramidale avec comme sous système : Des Districts sanitaires au niveau périphérique ayant la responsabilité sur l ensemble des Centres de Santé et des postes de santé eux mêmes supervisant les cases et les maternités rurales ; Les Régions Médicales du niveau intermédiaire occupent un point stratégique et doivent coordonner toutes les activités sanitaires de la région médicale ; Le niveau central comprend le cabinet du Ministre, les directions et les services nationaux.c est à ce niveau que se fait la conception des politiques de santé. a) Les Districts Sanitaires On décrit souvent un district sanitaire comme un segment du système de santé national. C est une unité administrative couvrant généralement une population de à habitants. Le principe est qu un district sanitaire : - Est suffisamment petit pour bien connaître les réalités démographiques et socioéconomiques locales et pour en tenir compte dans les décisions de pilotage de la performance ; - La planification et l organisation participatives des acteurs sont facilement réalisables ; - La communication avec la population est plus facile en raison de la proximité géographique ; - La gestion (par exemple de la supervision) est moins complexe et par conséquent plus efficace ; NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 5

14 - Il est plus facile de coordonner les divers programmes et services mis en œuvre aux différents niveaux du district ; - La coopération intersectorielle est plus facile, en particulier avec les secteurs de l agriculture, de l éducation, de l approvisionnement en eau et de l assainissement. Au Sénégal chaque district sanitaire couvre une population variant entre à habitants. Le pays compte 65 districts sanitaires dont certains d entre eux disposent de 2 à 3 centres de santé dirigés par un médecin avec 15 à 20 postes urbains et/ou ruraux, placés sous la responsabilité d un infirmier Chef de poste. L équipe pilote du district est composée essentiellement par un MCD, un superviseur des SSP, un superviseur chargé du Programme Elargi de Vaccination, un superviseur de la planification familiale et d un responsable de l EPS et de l Hygiène. Le poste de santé rural polarise des cases de santé et maternités rurales gérées par les agents de santé communautaires (ASC) et des matrones. Les fonctions essentielles du district au Sénégal sont regroupées autour des sept points : 1. La planification ; 2. La coordination des activités socio-sanitaires ; 3. La gestion et la mobilisation des ressources ; 4. La gestion du système d Information sanitaire ; 5. La formation continue ; 6. La recherche opérationnelle ; 7. Promotion de la santé ; 8. Le suivi/la supervision/l évaluation. NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 6

15 b) La Région Médicale La région médicale, dont l aire d intervention correspond à celle de la région administrative, a pour missions : - d assurer l inspection et le contrôle des structures sanitaires publiques et privées de la région ; - d organiser la coordination technique entre les structures régionales de santé ; - d assister ces structures de santé dans leurs tâches d administration, de gestion et de planification ; - d organiser la formation continue des personnels sanitaires de la région, y compris le personnel communautaire ; - d assurer l appui des activités des districts sanitaires ; - d assister le traitement statistique des données sanitaires de la région. Elle est dirigée par un Médecin Chef de région qui est assisté à son tour par des Chefs de services régionaux. c).le Niveau Central Il comprend le cabinet du Ministre avec ses services rattachés, les directions techniques (8) et les établissements publics de santé de niveaux 3 comprenant les sept (7) hôpitaux nationaux et la Pharmacie Nationale d Approvisionnement (PNA) Il a comme fonctions de gestion: - la formulation de politiques de santé, incluant les politiques sur les activités intersectorielles ; - la production de plans nationaux de santé et directives de planification régionale et locale ; - le rôle consultatif sur l allocation des ressources ; - de constituer une source de conseils techniques de haut niveau pour les programmes spécifiques ; - la formation et régulation du développement du personnel de santé ; NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 7

16 - la régulation du secteur privé lucratif et des organisations sanitaires à but non lucratif ; - le contrôle des organisations de santé nationales et des instituts de recherches ; - la liaison avec les organisations de santé et les agences d aide internationale etc Les infrastructures 4 Le Sénégal compte pour son secteur public 65 districts sanitaires, 1014 postes de santé, 75 centres de santé dont 18 offrant des Soins Obstétricaux et Néonataux d Urgence Complets (SONUC), 476 maternités rurales, 2270 cases de santé et 22 hôpitaux dont 2 Centres Hospitaliers Universitaires (CHU). Le secteur privé quant à lui joue un rôle important dans la complémentarité du secteur public. Il dispose d un hôpital, de 24 cliniques, de 414 cabinets médicaux et des services médicaux d entreprises, 800 officines de pharmacies et une vingtaine de laboratoires d analyses médicales. Notons que 40% des hôpitaux du pays sont localisés au niveau de la capitale. Le tableau suivant montre la répartition de ces différentes structures sanitaires selon les régions médicales comme suit : Tableau 1 : Répartition des infrastructures N Régions Districts Hôpitaux CS PS PS TOTAL Publics Publics Privés 1 Dakar DIOURBEL FATICK KAFRINE KAOLACK KEDOUGOU KOLDA LOUGA MATAM PS 4 Plan stratégique du CNTS Sénégal, 2010 NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 8

17 10 SAINT LOUIS SEDHIOU TAMBACOUNDA THIES ZIGUINCHOR TOTAUX SOURCE : Nous-mêmes à partir d un document de la carte sanitaire du Sénégal de 2010 Financement du système de santé 5 Les principales sources de financement du système de santé au Sénégal se regroupent en quatre principales catégories : l Etat, les collectivités locales, les partenaires au développement et les ménages. De 2000 à 2007 les ressources allouées au secteur de la santé sont passées de 48,69 Milliards à 102,65 Milliards de francs CFA en 2007 Les partenaires interviennent essentiellement dans le financement du fonctionnement hors personnel et l investissement tandis que le financement de l Etat couvre les salaires du personnel, le fonctionnement et les dépenses en médicaments à concurrence de 50% du budget total des médicaments. Une enveloppe de 40 milliards de FCFA soient 80% du budget total alloué à la santé est partagée entre les principaux programmes à savoir VIH/SIDA (30%), PEV (26%) et paludisme (26%) tandis que les ménages participent à hauteur de (38%). Le cadre opérationnel de l étude du District Centre A ce niveau, il est question de développer des éléments liés au district tels que : la présentation de ses limites géographiques ; son organisation administrative ;sa carte sanitaire ; les cibles ;les structures sanitaires placées sous sa responsabilité ;les ressources ainsi que le système de gestion. 5 Mémoire de Dr Alassane COULIBALY : «CONTRIBUTION A L AMELIORATION DU PROCESSUS D ELABORATION BUDGETAIRE DU CNAO DE DAKAR «,2010 NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 9

18 1.2.1 Les limites géographiques et Organisation administrative Le district sanitaire Dakar Centre a une densité de 16128Km 2 et il est limité au nord par le district Nord, à l est par l Océan Atlantique, à l Ouest par le district Ouest et au Sud par le District Sud. Le district couvre une population totale de habitants sur une superficie totale de 20 km 2. Quant à l organisation administrative, on recense 9 communes d arrondissement dont Fann; point E -Amitié ; Grand Dakar ; Biscuiterie ; HLM ; Hann Bel Air ; Dieu peul ;Derklé et enfin la commune d arrondissement de liberté. Figure2 : Carte sanitaire du District Sanitaire de Dakar Centre Source : District Sanitaire Dakar Centre NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 10

19 1.2.2 Les Cibles du district Sanitaire Dakar Centre Le District Sanitaire Dakar centre est situé au centre de la capital du Sénégal.Et générale les centres villes regorgent une forte densité ce qui est le cas de ce district. Les données relatives aux cibles du district sont présentées dans le tableau ci après : Tableau 2: Données démographiques du District Centre POPULATIONS EFFECTIFS Population totale Femmes en âge de procréer Grossesses attendues Enfants de 0 à 11 mois Enfants de 0 à 4 ans Enfants de 0 à 5 ans Personnes âgées de 60 ans Source : Moi-même à partir du document de présentation du district centre Les structures sanitaire sous la responsabilité du District Centre Le district sanitaire de Dakar Centre dispose de plusieurs structures sous sa responsabilité qui sont groupées en deux grandes catégories : privées et publiques. Il s agit principalement dans le(s): Huit (8) postes de santé fonctionnels : Georges Lahoud, Bourguiba Liberté 2 Liberté 6 Derklé HLM Hann village La croix rouge liberté Deux (2) nouveaux postes : NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 11

20 Hann sur Mer Fann Hock Quatre (4) Centres de santé Centre de Santé de Gaspard Kamara : Centre de Santé de référence Centre de santé de Hann/Mer Centre de santé de Grand Dakar Centre de Santé HLM Un dispensaire privé confessionnel Rhin et Danube Sept (7) structures parapubliques : CMS douanes CMS poste CMS sapeurs pompiers SDE Parc de Hann ASBEF Clinique SR ENDSS Cliniques : Clinique internationale Clinique croix bleue Clinique jaboot Clinique Raby Clinique Marie Clinique Cheikh Anta Diop Clinique Fann Hock Les ressources du district sanitaire de Dakar Centre L ensemble du district compte 10 médecins, 37 sages-femmes, 53 infirmiers et assistants infirmiers ; 4 assistants sociaux, 2 techniciens de laboratoire et 80 ASC. NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 12

21 Le bureau de l ECD est logé dans les bâtiments du district sanitaire centre. La gestion budgétaire suit les instructions de la loi des finances que ça soit pour le budget alloué aux collectivités locales ou le budget de fonctionnement du district. Certaines de ses ressources humaines sont utilisées à la fois dans le centre de santé et dans le district. La fixation des objectifs de performance des différents acteurs n existe pas alors qu elle pourra fournir des bases d appréciation d un suremploi ou pas de ces ressources. L ECD du district sanitaire Dakar Centre est composée de 9 membres qui sont appelés à améliorer les performances en adoptant des stratégies innovantes pour arriver à de meilleurs résultats. Il faut noter que l ECD doit tout faire pour marquer sa visibilité aussi bien dans le secteur privé que celui du public. Tableau 3 : Equipe cadre du district Sanitaire de Dakar Centre Poste Effectifs Qualifications MCD ; MCDA 2 Un Médecin de Santé Publique ; Un Médecin Généraliste Superviseurs (SSP; SR; EPS; PEV ;) 4 Deux Techniciens supérieurs en santé(2) ; un Assistant social ; Un Infirmier d Etat Gestionnaire de la pharmacie 1 Pharmacien Gestionnaire 1 Gestion Comptable Secrétaire 1 Secrétariat Gestionnaire des données 1 Informaticien Total 10 Source : Equipe Cadre du district Dakar Centre, Août Organisation et fonctionnement du district En 1978, la conférence d Alma Ata a retenu les soins de santé primaires comme stratégie pour atteindre la santé pour tous. Le Sénégal, à travers le circulaire n 1753 du 15 Mars 1991, a initié la création des districts sanitaires. NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 13

22 Le découpage sanitaire du pays en district sanitaire est un cadre privilégié de mise en œuvre de cette stratégie. Le district sanitaire est une unité opérationnelle du système national de santé correspondant à une aire géographique et /ou administrative couvrant une population bien définie. Le district dispose de ressources et est organisé autour d un ou plusieurs centres de santé et/ou hôpital de district, polarisant des structures sanitaires publiques et privées. Il est dirigé par un médecin de santé publique. Structuration Le district est composé de structures privées et publiques. Il est organisé de façon pyramidale et comprend : 1. Une case de santé : C est le premier niveau de contact des populations avec les soins de santé 2. Le poste de santé : C est le premier contact des populations avec les soins dispensés par un agent de santé qualifié. Il est dirigé par un infirmier ou une sage femme qui occupe la fonction de chef de poste. Le poste de santé polarise et supervise un ensemble de structures de santé communautaires : cases de santé et maternités rurales.ces structures communautaires sont gérées par des agents de santé communautaires (ASC ou Matrones) et font recours aux postes de santé. 3. Le centre de santé : Il constitue le second palier du niveau opérationnel. Le centre de santé polarise et supervise un ensemble de postes de santé dont il constitue le premier recours.il est dirigé par un médecin qui assure la fonction de Médecin Chef. 4. Le bureau de coordination du district : C est le siège de l organisation de gestion du district. Actuellement, il est logé au sein du centre de santé. 5. Les structures privées : Elles font partie intégrante du district sanitaire et sont tenues de rendre compte au bureau de coordination du district, notamment dans la gestion des programmes prioritaires et des données sanitaires. Fonctionnement du district - Missions du district : Mettre en œuvre la politique nationale de santé au niveau opérationnel NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 14

23 Mettre en œuvre les activités curatives, préventives, promotionnelles et de gestion Le district constitue un maillon essentiel dans la pyramide sanitaire. C est le niveau où s exécutent les programmes prioritaires de la politique de santé du pays de façon intégrée. - Composition du district : Un médecin Chef du district ayant une formation en santé publique Un adjoint du médecin chef de district Quatre superviseurs des SSP, PEV, SR, EPS Un pharmacien du district Un responsable de la sous brigade d hygiène Un président du comité de santé du district Notons qu une occasion d élargissement de l équipe cadre est possible lorsque la personne ressource est jugée utile à l exécution des missions du district. Les fonctions de l équipe cadre du district sanitaire sont principalement axées sur le domaine de la gestion, de la coordination et des services d appui aux prestations de soins. Pratiquement ces activités portent essentiellement sur : - La planification ; le monitoring et évaluation pour l ensemble du district sanitaire et la mise en œuvre des soins de santé primaires ; - La gestion des ressources (personnel, finances, médicaments, infrastructures et équipements) pour l ensemble du district sanitaire ; - La coordination et l organisation de la formation continue des personnels de santé ; - Supervision des activités sanitaires, tant celles relatives aux prestations de soins que celles relatives à la gestion ; - Gestion de l information sanitaire: collecte, analyse, rétro-information etc ; - Organisation de la participation communautaire à l échelle du district ; - Intégration organisationnelle des services et interventions sanitaires : paquets minimum et complémentaire d activités, organisation du système de référence contre référence ; - Collaboration intersectorielle : avec les autorités territoriales, avec les services tels qu éducation, agriculture, élevage, eau et assainissement, nutrition ; NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 15

24 Les fonctions des structures sanitaires concernent d abord des fonctions de prestations de soins de santé primaires. Six critères d opérationnalité ont été définis : - Structures locales de gestion fonctionnelles : Comité de dévéloppement (CD), Comité de santé (COS), comité de gestion, Equipe Cadre de district ; - Fournitures de services de santé de qualité au niveau des structures du district : Paquets de soins pour chaque type de structure ; - Mise en place d un processus gestionnaire : la planification ; l organisation, la supervision, l évaluation, et la révision de la programmation. - Initiatives communautaires en faveur de la santé : la stratégie des soins de santé primaires reconnaît le rôle central des individus, des familles et des communautés à travers des actions individuelles et collectives. Ceci permettra de voir la santé dans le contexte d un dévéloppement humain ; - Gestion locale des ressources : les fonds, le personnel, les équipements, la logistique, les médicaments et autres ; - Gestion de l information sanitaire ; Le rôle de l équipe cadre est ici indispensable dans le pilotage du district vers sa performance recherchée. De ce fait, les bonnes stratégies sont recommandées pour atteindre ces objectifs de performance. Synthèse d analyse de l environnement interne et externe au District Centre Analyse synthétique de l environnement externe du District Centre L environnement externe du District offre des opportunités pour un pilotage de ses performances à condition de maîtriser ses menaces comme l illustre le tableau ci après : Tableau 5: Analyse de l environnement externe du district sanitaire de Dakar Centre Opportunités -Existence d une politique nationale de contractualisation depuis 2004 dans le système sanitaire sénégalais ; Menaces -Absence des organes de gestion et d harmonisation de la politique de pilotage de la performance au niveau national. NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 16

25 - Situation géographique favorable à une facile accessibilité, le district est localisé au centre de la ville de Dakar ; - Il ya un bon climat social au niveau du pays ; -Situation économique nationale est plus ou moins favorable avec une croissance du PIB 4% en 2010 ; - Système éducatif est favorable à la formation des compétences souhaitées ; - Il y a un soutien des collectivités locales aux structures sanitaires. -Existence d un service national d information au niveau du ministère(snis) -Disponibilité des compétences en gestion de la performance dans le pays. -Lenteur dans la validation des outils de gestion par les niveaux hiérarchiques comme les plans d action etc -Faible implication du niveau périphérique dans la conception de leurs indicateurs de performance. L essentiel des indicateurs viennent du niveau central -Faible encadrement du pilotage de la performance des prestataires - Faible pouvoir d achat de la population -Faible planification des activités pour agir sur les étapes de développement de la maladie - Compétences en gestion des performances en quantité insuffisante à tous les niveaux du district - Pas de formalisation du circuit de gestion de l information sanitaire du sommet à la base. - Absence d accompagnement des objectifs de la performance à la motivation du personnel en vigueur. - A chaque étape de dévéloppement d une maladie, des actions à mener par les différents acteurs pour cette lutte ne sont pas clairement définis au district. Source : Moi-même à partir de l analyse de l environnement externe Analyse synthétique de l environnement interne du District Pour un auditeur indépendant, la première démarche doit appréhender correctement la culture du district et déterminer les freins au pilotage de la performance. Cette analyse s intéressera ensuite aux différentes fonctions, recensera les potentiels et les compétences en place. NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 17

26 La synthèse de cette analyse va aider dans l analyse des forces et des faiblesses constatées dans le district sanitaire Dakar Centre et pourra contribuer à la formulation des stratégies efficaces. Tableau 6 : Analyse de l environnement interne du district sanitaire de Dakar Centre Forces Faiblesses - Existence d une équipe cadre du district - Faible niveau d utilisation de l information - Equipement administratif fonctionnel sanitaire (bureau, armoires,..) - Ambiance sociale propice à des performances grâce à la présence d une bonne collaboration entre la base et l hiérarchie - Possibilité de transmission des données par décliné à partir du plan stratégique national - Existence d un plan de développement du district - Existence d un système d évaluation du personnel - Existence d un système de collecte des informations sanitaires centré principalement sur les stratégies des programmes verticaux - Existence d un tableau de bord au niveau de l équipe cadre du district sanitaire mais non individualisé. - Personnel du district sanitaire peu consciencieux du pilotage de la performance. - Faible fréquence de suivi-évaluation des activités dans les structures sanitaires du district par l ECD. - Pas de responsable du suivi et évaluation des l internet - Existence des primes de motivation au sein activités du district - Il ya des membres de l équipe cadre qui des structures assument en même temps d autres - Existence d un plan opérationnel du district responsabilités dans le centre de santé - Les outils de gestion ne font pas objet d un consensus car beaucoup sont conçus et imposés à leur utilisation par le niveau central - Compétences en gestion des performances en quantité insuffisantes dans les organes de décision Source : moi même à partir d échange avec l équipe cadre, La vision et les objectifs ne sont pas largement diffusés entre les acteurs du district, - Inexistence d une fiche de poste dans la gestion des ressources humaines du district - Le personnel qualifié est en quantité insuffisante NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 18

27 1.4 Identification des problèmes et leur priorisation Identification des problèmes L identification des problèmes de performance dans un service public de santé comme le bureau du district sanitaire de Dakar Centre nécessite à priori l implication des différents membres qui gèrent au quotidien les questions liées à la performance des structures sanitaires du district dans sa globalité. L appropriation du problème par ces différents responsables donne plus de chance à la réussite du projet de cette amélioration. A l aide des entretiens effectués avec dix membres de l équipe du district, nous avons eu à faire un inventaire des problèmes de la performance du district de Dakar Centre. La résolution de ce problème est basée essentiellement sur la recherche d un consensus autour de cette problématique de performance. Les principaux problèmes identifiés sont : - Faible niveau de performance des structures sanitaires du district sanitaire centre ; - Absence d un tableau de bord contenant des indicateurs financiers et non financiers adaptés aux objectifs du district et tenu par chaque cadre ; - Faible connaissance de l importance d une fiche de poste par les cadres du district dans la réalisation des objectifs du district ; - Absence d un référentiel d indicateurs de performances dans le district sanitaire Dakar Centre ; - Absence de renforcement des capacités managériales pour les acteurs au pilotage de la performance ; - Rupture des médicaments dans le dépôt du district et les outils de gestion comme les fiches de stock, bordereau de livraison etc. ; - Faible performance dans la collecte, le traitement et l utilisation des informations sanitaires au sein du district ; - Absence de promptitude et complétude des données pour bien décider ; - Absence de contrat de performance le liant aux primes de motivation en vigueur du personnel du district sanitaire. - Les problèmes identifiés ont ensuite été priorisés NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 19

28 1.4.2 Priorisation du problème L identification de ces principaux problèmes au niveau du district sanitaire centre permettra à l ECD qui a servi dans ce processus de faire un choix dans la hiérarchisation de ces problèmes à travers un tableau. Le problème prioritaire sera sélectionné à l aide d un tableau en fonction des critères ci après : La perception : désigne la perception du problème par le personnel du district, leur engagement dans la résolution du problème. L importance du problème ou gravité: Consiste à apprécier les risques du problème à affecter l atteinte des objectifs de l établissement et les avantages probables à sa résolution. La solvabilité : Met en évidence la volonté de l autorité hiérarchique à donner le nécessaire pour éliminer ce problème. 2 L ampleur : Il s agit de vérifier si le problème touche l ensemble du district et son impact sur la performance globale du district. Il désigne la fréquence, l incidence, la prévalence, l étendu du problème, Chacun des critères cités ci-dessus a été côté suivant l échelle de : Faible =4 ; moyenne =5 ; très élevée =6 L équipe qui a participé à cette priorisation du problème est composée de douze personnes dont dix membres de l ECD et deux stagiaires. A l issu de cette notation, les résultats se présentent dans le tableau ci après : NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 20

29 Tableau 7 : Hiérarchisation du problème Problèmes Critères Perception Gravité Solvabilité Ampleur Score Faible niveau de performance des structures sanitaires du district Difficulté à reconnaître rapidement la performance globale du district sanitaire Pas de fiche de poste dans la gestion des ressources humaines du district Absence d un référentiel d indicateurs de performances dans le district sanitaire Dakar Centre Absence de plan de renforcement des capacités managériales des acteurs au pilotage de la performance Manque de véhicules du district pour les approvisionnements Système d information sanitaire non performant Absence de promptitude et complétude des données pour bien décider Absence d un service de suivi-évaluation au sein du district Source : Moi-même sur base d un vote avec l ECD ; Août2011 NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 21

30 Ce vote m a permis de mettre en exergue «Le Faible niveau de performance des structures sanitaires du district Centre» car il a enregistré le score le plus élevé de 94 points. Avec ce problème prioritaire, nous avons choisi de faire l essentiel de notre stage au bureau du district Dakar Centre car c est à ce niveau que se font les activités de pilotage de la performance de l ensemble du district. Ce thème a trouvé l accord du Médecin Chef du district et des membres de l équipe du district Dakar Centre. Le problème de pilotage de la performance est une préoccupation des membres de l équipe cadre du district sanitaire Dakar Centre. En se focalisant sur ce problème retenu, je projette contribuer à l amélioration du pilotage de la performance de ce district centre. NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 22

31 CHAPITRE II : CADRE THEORIQUE 2.1 Problématique Formulation du problème Au cours de ces dernières décennies plusieurs régimes d incitation à la performance dans le monde ont vu le jour sous une variété d appellations : payement à la performance, contrats de performance, financement basé sur les performances et financement basé sur les résultats. Tout cela revient à récompenser les prestataires de services afin d encourager une couverture plus élevée, une meilleure qualité ou des résultats sanitaires améliorés. Plusieurs stratégies pour stimuler ces résultats sont utilisées dans ce domaine spécifique de la santé. Les exemples récents sont celles de la reforme hospitalière, l introduction du financement basé sur la performance dans les systèmes sanitaires des différents pays du monde et particulièrement d actualité en Afrique centrale et dans les autres coins de l Afrique comme le Sénégal. L absence des compétences capables de décliner les objectifs spécifiques aux postes du district centre est un problème à l évaluation objective des performances réalisées, ces structures de santé travaillent directement sur base des objectifs globaux venant des différents programmes de santé ou tout simplement du niveau hiérarchique. En interrogeant le poste, il ya moyens d aider à contourner ce problème de manque d objectifs spécifiques aux réalités de chacune des structures du district à partir des trois questions suivantes : Que fait le service? Pour qui travaille-t-il? Pourquoi travaille t-il? A l aide des réponses à ces éléments, c est possible de déduire des objectifs quantitatifs et qualitatifs de ce poste. Cependant, le District Sanitaire Dakar Centre comme beaucoup d autres districts du système sanitaire sénégalais ont besoin d améliorer leur performance. C est la raison pour NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 23

32 laquelle le payeur qui peut être l Etat ou tout autre Organisation et les prestataires des services du district doivent se pencher sur ces questions et se mettre d accord sur leurs réponses. Il s agit de: - -Quels sont les services ou les domaines de gestion du district qui ont besoin d être améliorés? - Lesquels de ces domaines d amélioration sont les plus importants si l on veut renforcer l impact, arriver à une meilleur qualité des soins ou à des opérations plus efficaces? - -Est ce que les responsables du district ont le pouvoir nécessaire pour procéder aux changements s ils obtiennent les ressources financières? - -Combien de domaines de performance peuvent-ils traiter à la fois? En effet, la réponse à ces questions va permettre un pilotage de la performance de l ensemble des structures du district centre afin de justifier leur participation à la performance globale du système de santé national Ampleur du problème Malgré les efforts consentis à travers les supervisions et les activités de suivi du monitoring, la performance des structures sanitaires reste toujours une préoccupation du district sanitaire centre. Un pilotage de la performance s impose à cet effet au sein de tout ce système sanitaire. Selon «B.Espinasse», le pilotage de la performance est défini en trois phases qui sont : La définition de la stratégie ; La mise en œuvre de la stratégie ; Le contrôle et l évaluation de l entreprise. Cette définition me parait riche de signification, dans ce sens qu une fois les stratégies biens définies et comprises par tous les acteurs, leur mise en œuvre, contrôle et évaluation viennent pour assurer le succès de ce pilotage de la performance. Or cette réussite exige qu il y ait un personnel motivé, compétent et engagé pour la cause de la performance ce qui n est pas toujours évident. La performance ne doit pas être perçue comme un outil mais une culture managériale et multidimensionnelle. Bref, la gestion des performances est perçue comme «un développement d une vision commune de l intérêt de NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 24

33 l organisation, une responsabilisation des acteurs, une délégation du pouvoir et la contractualisation d objectifs». Afin de se préparer à la performance souhaitée, les facteurs clés de gestion doivent être identifiés en définissant les relations de causes à effets entre les paramètres qui vont conditionner la performance de l organisation. Pour y parvenir deux démarches sont conseillées : - Analyser les causes du passé récent et identifier les causes des dysfonctionnements actuelles ; - Analyser les processus de la structure sanitaire et identifier les maillons faibles des différentes tâches susceptibles de causer des écarts par rapport aux résultats escomptés ; Ces deux démarches vont permettre un bon départ par rapport à la définition des objectifs à contractualiser entre le district sanitaire et les différents prestataires œuvrant au sein du district qui souvent posent des problèmes quant à sa détermination. La contractualisation des objectifs au niveau du district appelle les différents acteurs du district surtout les responsables au changement de comportement par rapport à leur style de gestion. Ce changement de comportement doit être soutenu par la mise en place d une bonne gouvernance des structures sanitaires basée sur une bonne répartition de la responsabilité, un bon système de suivi et d évaluation des activités et d information sanitaire. De façon générale, la performance d une formation sanitaire exige qu il y ait un pilotage professionnelle et non à vue utilisant des outils de pilotage capable de renseigner les progrès et les défaillances afin de mener des actions correctives en cas de besoin, ce sont notamment : -Des outils prévisionnels comme le plan stratégique, le plan opérationnel et le budget : cette catégorie d outils permet d étudier le futur suivant les opportunités et le savoir faire nécessaire pour arriver à la performance souhaitée. -Des outils qui comparent des résultats aux objectifs comme la comptabilité générale, la comptabilité analytique, le contrôle budgétaire, le reporting et le tableau de bord : NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 25

34 ces outils aident les gestionnaires et contrôleurs de gestion de la structure à interpréter les écarts et à prendre des mesures correctives qui s imposent. -L outil d appui à savoir le Benchmarking: il aide le manager à comparer les résultats de son unité de gestion à ceux obtenus par d autres responsables à l intérieur de la même structure ou dans d autres structures œuvrant dans le même domaine et à fournir des justifications relatives aux résultats obtenus. L ensemble de ces outils lorsqu ils existent participent au pilotage de la performance mais à des stades différents. Leur efficacité demande à ce que tous les acteurs des différents niveaux de responsabilités en fassent une appropriation. Or, dans ce district ces outils sont en quantité et en qualité insuffisante. Certains d entre eux ne sont même pas reconnus par les utilisateurs. Cette situation met en évidence non seulement le faible niveau de suivi évaluation des activités du district mais aussi l ignorance de l importance et la mise en œuvre de certains outils de pilotage de la performance du district par les différents responsables dans ce district. En effet, la conception de ces outils n est pas participative et l exécution des activités planifiées est souvent perturbée par d autres activités non programmées à l avance Conséquence du problème Au niveau du district sanitaire Dakar Centre, on remarque que la performance globale du district est de 18% et qu il manque un contrat de performance entre le district et ses structures sanitaires tant du secteur privé que du public. Les primes de motivation du personnel régulièrement distribués sur base de la clef de ventilation issue d une note de service du ministère de tutelle de 2005 est une opportunité favorable au pilotage de la performance à condition de les mettre en liaison avec un contrat de performance ce qui n est pas le cas actuellement. L absence d un pilotage de la performance qui mobilise tous les acteurs du district favorise l installation d un pilotage à vue. Cette situation qu il faut éviter, consomme beaucoup de ressources comparativement aux résultats réalisés en termes de performance. NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 26

35 C est pour répondre à cette problématique de faible performance du district sanitaire Dakar Centre que nous avons choisi ce thème «contribution à l amélioration du pilotage de la performance des districts sanitaires : cas du District centre» Revue de la littérature Les travaux littéraires relatifs à la gestion axée sur les performances sont nombreux et en vogue dans le monde actuel. Cette approche de gestion s inscrit dans la logique du pilotage de la performance des organisations. Pour notre cas, nous nous intéressons à des recherches dont leur finalité est d améliorer le pilotage de la performance dans une organisation à savoir la gestion par objectif, la place de la vision partagée, d une fiche de poste, d un tableau de bord et en fin les stades de développement des maladies et les activités conséquentes pour cette amélioration La gestion par objectif La gestion par objectifs a été décrite pour la première fois par Peter Drucker en 1954 dans son livre «La pratique du Management».Selon lui les dirigeants devraient éviter «le piège de l activité», étant tellement impliqués dans leurs activités quotidiennes, ils en oublient leur objectif principal ou but. Peter Drucker a continué dans les années 90 en mettant en perspective la signification de cette méthode de management de l organisation, quand il a dit : «C est juste un autre outil. Ce n est pas le grand remède pour l inefficacité du Management. La gestion par objectifs fonctionne si vous connaissez les objectifs, 90% du temps vous ne les connaissez pas».selon cet auteur, cette approche est caractérisée par les principes suivants : une cascade des buts et des objectifs de l organisation, des objectifs spécifiques pour chaque membre, prise de décision participative, période de temps définie, et évaluation des performances et résultats du feedback. Pour Harvey Mackay «Un objectif, c est un rêve avec une date limite». Il est important de s assurer à ce que tous les postes aient leurs objectifs, clairement compris par tous les collaborateurs, et à la fois stimulants et accessibles et que la réalisation de ces objectifs montre que la structure a vraiment bien fonctionné. NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 27

36 La place de la vision partagée dans le pilotage de la performance Parler des objectifs en ignorant la place d une vision partagée dans l atteinte des résultats est une erreur à ne pas commettre, car la vision crée normalement un objectif capable de transcender tous les autres et d amener une nouvelle manière d agir et de penser. Pour Le Saget (1998), la vision partagée est «un outil stratégique de quatrième génération, après le management par objectifs, la planification stratégique et le projet d organisation, au service d une meilleure construction du futur.».elle met un accent particulier sur l intention stratégique et la contribution de l intelligence collective de l organisation pour la définir. Lorsque les gens sont motivés par une vision, ils constituent une force puissante parce qu ils savent où ils vont et qu ils désirent y aller. Illustrons le pouvoir d une vision partagée sur l engagement des acteurs à travers ce chantier d une cathédrale : «Sur le chantier d une cathédrale, un architecte voulait comprendre pourquoi les performances des ouvriers étaient pour les mêmes tâches très inégales. Le premier ouvrier qu il rencontra entassait des pierres les unes sur les autres et les collait avec du mortier. Le mur qu il bâtissait était de guingois et le travail n avançait pas vite. - Qu es-tu en train de faire? lui demanda l architecte. - Vous ne le voyez pas? lui répondit l autre peu aimablement, J entasse des pierres les unes sur les autres pour gagner ma misérable croûte». Le deuxième ouvrier allait un peu plus vite et le mur qu il montait était assez droit. L architecte lui posa la même question. - Hé bien, comme vous le voyez, je suis en train de bâtir un mur selon les Instructions de mon contremaître. NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 28

37 Le troisième ouvrier faisait un travail bien meilleur encore que le précédent, et à un rythme soutenu. - Je participe à la construction d une magnifique cathédrale, répondit-il à l architecte. Enfin, un quatrième accomplissait, avec une rapidité surprenante un travail parfait. Quand l architecte lui demanda ce qu il était en train de faire, il lui répondit avec une grande fierté : Je travaille pour la gloire de Dieu!» (Maisons, 2003, p ). Dans la même logique qu un district sanitaire, la vision partagée doit permettre à chacun des acteurs de situer «sa pierre» dans la cathédrale. Godard et Lenhardt (1999) aborde la vision partagée comme «un accord sur les finalités et les enjeux qui seul permet la conduite des systèmes complexes et donne sens au mouvement et aux souffrances à vivre à chaque étape d un changement». A coté de cette gestion par objectifs qui exige une bonne définition de la vision de la structure, il importe de l accompagner d une bonne organisation des services, une motivation du personnel et un bon suivi et évaluation des performances de l organisation Le rôle de la fiche de poste dans le pilotage de la performance 6 La fiche de poste est un outil de gestion des ressources humaines qui renferme des atouts et des finalités indéniables dans le pilotage de la performance d une organisation. Citons quelques uns à titre d illustratif : 1. Ses atouts - C est un outil de communication: elle est l occasion pour chaque agent d un dialogue avec son supérieur hiérarchique direct et réciproquement. - C est un outil de clarification: lle permet non seulement la clarification des responsabilités de chacun sur des missions explicites mais aussi la clarification du mode d organisation nécessaire pour une bonne déclinaison des missions du service. 6 Uniopss - GRHAF Uriopss Pays de la Loire Décembre 2009 NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 29

38 -C est un outil facilitant le bilan de l activité et la définition d objectifs: Parler ensemble du travail, à partir du cadre qui est la fiche de poste, permet de faire un bilan de l activité, de voir apparaître des difficultés et de définir les objectifs. 2. Ses finalités Pour l agent, elle permet de: - de communiquer avec son supérieur hiérarchique sur son poste et lui faire connaître l ensemble des activités qu il effectue et ses contraintes ; - avoir avec lui une discussion sur les évolutions souhaitables de son poste - améliorer la connaissance du service et l appartenance à un service -prendre en compte le besoin de chaque personnel d être partie prenante et responsabilisé dans son activité professionnelle Pour le service, la fiche de poste favorise: - La formalisation des situations de travail de chaque agent ; - Une meilleure connaissance des contributions de chacun ; - La reconnaissance de l importance du rôle de l encadrement ; - L émergence des projets de service car elle favorise la compétition Le rôle d un tableau de bord personnalisé dans le pilotage de la performance Selon une définition empruntée à Bouquin (2001): Le tableau de bord est un ensemble d indicateurs peu nombreux (cinq à dix) conçus pour permettre aux gestionnaires de prendre connaissance de l état et de l évolution des systèmes qu ils pilotent et d identifier les tendances qui les influenceront sur un horizon cohérent avec leurs fonctions. Kurt Lewin découvrit que pour amener une personne à agir comme on le souhaite, il convient d obtenir d elle un acte la prédisposant à faire ce qu on attend d elle. La mise en place de cette outil doit intégrer tous les opérationnels afin d écarter le risque d être attribué uniquement aux organisateurs laissant de côté les vrais utilisateurs. NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 30

39 Le schéma suivant va aider au renforcement du niveau de compréhension de pilotage et d utilisation du tableau de bord. Figure3 : Niveau de pilotage et d utilisation d un tableau de bord personnalisé Source : nous -même La Direction Générale: Elle est en charge du management stratégique. Leur mission est d impulser des orientations et de définir des objectifs stratégiques dans un cadre d un horizon pluriannuel. A ce niveau le Tableau de bord indiqué est prospectif. Chef de direction: Chacun dans son domaine de responsabilité, s approprie et décline des objectifs de gestion en cohérence avec les objectifs stratégiques, dans le cadre de plan d action. C est le Tableau de bord de gestion Les opérationnels: Ils participent à l exécution des plans d action et veillent à l atteinte des résultats pour chacune des actions, en fonction d une programmation opérationnelle d une courte fréquence, nécessitant un suivi plus rapproché (mois, quinzaine, semaine). Le tableau de bord utilisé s appelle opérationnel NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 31

40 L'outil de pilotage doit évaluer les performances individuelles, du moins celles des managers qui présentent de nombreux avantages aussi bien pour le manager que pour l'entreprise elle -même : Le système d'évaluation est cohérent avec les objectifs de l'organisation et oriente le comportement du manager dans le sens de l'aboutissement de ces objectifs. Lors de la phase d'élaboration du tableau de bord ou même la fiche de poste qui concerne particulièrement tout le personnel, les managers seront d'autant plus enclins à participer à la démarche que les indicateurs seront le fondement de leur évaluation. Enfin, le manager pourra s'appuyer sur les bons résultats de ces indicateurs pour justifier auprès de sa hiérarchie la qualité de son travail. Carla Mendoza va plus loin en affirmant que l'effet de l'évaluation des performances est multiplié à chaque fois que l'on utilise des indicateurs de Benchmarking. Mais il faudra veiller au respect de certaines règles inscrites dans les manuels des procédures, en prenant en compte des indicateurs de performance «à long terme» ou de qualité ;en évitant que les managers soient renouvelés trop souvent afin de les impliquer dans une démarche d'objectifs à moyen terme. En agissant de cette façon ; les managers ne vont pas privilégier leurs objectifs à ceux de l organisation. Au final, tous ces outils concourent à l amélioration de la performance de la structure mais la condition sine quoi none pour qu ils contribuent réside en ce sens que les utilisateurs puissent s en approprier et disposer d un minimum de compétence en gestion. A défaut les formations de renforcement des compétences peuvent aider à contourner cette difficulté d incompétence Présentation des stades de développement des maladies et les actions nécessaires au niveau du district Le district sanitaire est un service public administratif qui dépend de l autorité directe du ministère de la santé. Considéré comme une entité plus décentralisée du ministère, il jouit d une certaine autonomie dans la gestion au quotidien afin de simplifier le circuit de certains actes administratifs et financiers qui prend une lenteur administrative une fois non décentralisé. L équipe cadre du district joue alors son rôle de planification des tâches du district, coordonne la mise en œuvre de ces tâches, assure la supervision des activités, etc. NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 32

41 En ce qui concerne les formations sanitaires, on distingue au sein du district les formations sanitaires publiques disposant d une plus ou moins grande autonomie comme les hôpitaux dotés d un statut d établissement public et d autres qui sont de simples services administratifs placées sous l autorité directe du responsable du district sanitaire. Pour les prestataires privés, ils peuvent être associés à la définition du plan de développement du district sanitaire. C est pourquoi face à cette complexité des activités, l Equipe Cadre du District doit développer ses stratégies pour agir avec efficacité et efficience afin d améliorer la performance globale au niveau de tout le district, en agissant sur les différentes phases de développement des maladies présentées dans le schéma ciaprès : Figure1 :Etapes de développent d une maladie et ses activités caractéristiques Agents pathogènes Incidence Dégradation du bien-être Dysfonction biologique Autorégulation P. asymptomatique P. symptomatique Lutte contre les conditions de vie pathogène Renforcement de capacité immunitaire Etapes de développement des maladies Dépistage et soins précoces Soins curatifs, Soins de suite ; Soins paliatifs Activités caractéristiques du secteur Source : Cours d analyse des systèmes de santé, , Lafarge Dans leur mission de réduire l impact des maladies sur la population, les activités du district sanitaire doivent être focalisées sur les différentes étapes de développement de ces maladies qui se produit généralement lors des dysfonctionnements biologiques, l autorégulation, la phase symptomatique et ses suites ainsi que la phase asymptomatique. NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 33

42 C est à ce moment que tout membre de l ECD gestionnaire de formation où pas est sensé maîtriser les activités inhérentes à chaque niveau de développement de ces maladies. Il convient de planifier les différentes catégories d activités selon le stade de développement de ces maladies. Pour des maladies en «puissance», matérialisées par la modification des conditions de vie pathogènes et le renforcement des défenses immunitaires, les types d activités qu il faut envisager sont des campagnes d information et d éducation, l amélioration du milieu (pollution, alimentation), les conseils individuels (consultation prénatale, médecine scolaire, d entreprise) et la vaccination. S agissant des maladies en «acte», deux situations d activités sont possibles : d une part les dépistages, les bilans et les soins curatifs précoces pour la phase asymptomatique et d autres part les prestations de soins curatifs, soins de suite et soins palliatifs pour la phase symptomatique. Partant de ces différentes phases de dévéloppement de la maladie, une bonne organisation des interventions nécessaires à chacune de ces phases peut contribuer à l amélioration du bien être global de la population. C est le résultat d ailleurs d un bon pilotage de la performance de toute structure sanitaire digne de respect Intérêt de l étude Le renforcement de la performance d un district sanitaire exige que les primes de motivation en vigueur soient liées à des objectifs de performances. L enjeu visé par l octroi des primes de motivation au personnel des différentes structures du district doit être lié à des objectifs de performances. Dans ce cas, un district sanitaire performant est celui qui fixe des objectifs clairs pour ses services, basés sur les buts bien délimités, qui garantit une bonne qualité des services qu elle fournit et qui utilise efficacement ses ressources. Sachant que la performance exige plus de compétences managériales à tous les niveaux du système sanitaire d un district, plusieurs lacunes seront relevées dans ce secteur au cours de cette étude. En effet, il est évident que cette politique est favorable à des innovations en matière de gestion en ce sens qu elle consacre une autonomie de gestion aux structures sanitaires dans le choix de leurs priorités les plus utiles et capables de concourir à la réalisation de la performance souhaitée. NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 34

43 La présente étude proposera des éléments et outils utiles au pilotage de la performance à l équipe cadre du district centre dans ses fonctions de coordination des activités de tous les jours. Pour le CESAG cette étude va enrichir les informations déjà disponibles sur ce thème. Quant à l intérêt personnel qu offre cette étude, elle est double. D une part, elle va me permettre de mettre en application les connaissances acquises en Gestion des programmes de santé, d autre part, elle va faciliter une acquisition des nouvelles connaissances en matière de pilotage de la performance surtout au niveau d un district sanitaire But de l étude Contribuer à l amélioration du pilotage de la performance au district centre Objectif général Apprécier les mécanismes de pilotage de la performance du district sanitaire Dakar Centre Objectifs spécifiques - Identifier les causes d un faible niveau de performance du district ; - Identifier les solutions possibles à ces causes de faible performance ; - Proposer des mécanismes de formulation des objectifs de performance du district sanitaire Centre ; - Déterminer les goulots d étranglement du district susceptibles de causer des écarts par rapport aux objectifs prévus et la performance souhaitée ; - Proposer des recommandations visant à l amélioration du pilotage du district centre ; Cadre conceptuel Les concepts couramment utilisés dans notre mémoire méritent une clarification dans le souci de faciliter la compréhension de l étude. Quelques uns de ces concepts sont : Un district sanitaire : Unité opérationnelle du système national de santé correspondant à une aire géographique et/ou administrative couvrant une population bien définie. Le district dispose de ressources et est organisé autour d un ou des NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 35

44 plusieurs centres de santé et/ou hôpital de district, polarisant des structures sanitaires publiques et privées. Il est dirigé par un médecin de santé publique. Une Equipe cadre du district : C est l organe de gestion du district chargé de veiller à l exécution des programmes nationaux de santé. Elle assure la coordination, la planification, le suivi et l évaluation des données, l administration du service, la recherche opérationnelle, et de la gestion des ressources. Le Centre de santé : Structure de premier niveau de référence du district qui a pour mission principale de fournir des soins aux malades ambulants et hospitalisés. Il est dirigé par un médecin. On distingue deux types : le centre de santé de type I et celui de type II ou de référence encore appelé hôpital de district qui dispose de bloc opératoire contrairement au précédent. Le Poste de santé : Structure de santé de premier niveau située dans les communes et les communautés, offrant des soins promotionnels, préventifs, curatifs et de réadaptation.il est dirigé par un infirmier ou une sage femme. Une Case de santé : Petite structure de soins de santé primaires communautaires, délivrant principalement des soins promotionnels, préventifs. Elle est gérée par un agent de santé choisi par la communauté. Des Structures privées : Elles font partie intégrante du district sanitaire et sont tenues de rendre compte au bureau de coordination du district, notamment dans la gestion des programmes prioritaires et des données sanitaires. La Compétence : Ensemble de savoir, de savoir faire, savoir faire faire, savoir agir, de savoir être à mobiliser pour exécuter une activité. La Fonction : C est un ensemble d activités (concourant à un même but) qu une personne accomplit pour jouer son rôle dans la société ou une organisation. Il s agit de la raison d être d une situation de travail (qui se confond souvent avec le titre qui lui est attaché ),qui situe aussi souvent son niveau de responsabilités et sa place dans l organisation. Le Monitoring : Le monitoring est un outil de suivi périodique des activités de la structure qui consiste principalement à déterminer des performances à l aide des indicateurs, à identifier des problèmes relatifs au fonctionnement des services et à déterminer des stratégies correctrices adaptées. Les Soins de santé primaires : Ce sont des soins de santé essentiels reposant sur des méthodes et des techniques pratiques, scientifiquement valables, socialement NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 36

45 acceptables rendus universellement accessibles, avec la pleine participation des populations bénéficiaires La Performance ou réussite remarquable : La réussite remarquable ou la performance est simplement le fait d obtenir des résultats, comparés à un ou plusieurs objectifs, qui signifiaient le niveau d attente préalable. Les Tâches : Elles correspondent aux opérations élémentaires à effectuer pour réaliser une activité donnée. La Fonction : Il s agit de la raison d être d une situation de travail (qui se confond souvent avec le titre qui lui est attaché ), qui situe aussi souvent son niveau de responsabilités et sa place dans l organisation. La Qualification d un poste ou d un emploi : Somme de compétence (««savoir», «savoir-faire», «savoir-être» formant un tout cohérent, nécessaire pour maîtriser une situation professionnelle donnée, c'est-à-dire pour occuper un poste, un emploi ou un métier précis Les Indicateurs : Les indicateurs sont des éléments concrets, des variables ou des «clignotants» qui sont utilisés comme moyens de mesure, et qui vont signifier la réalité d une performance ou d une compétence. Ils sont toujours associés à un objectif ou une compétence qu on souhaite apprécier et c est pourquoi un objectif sans indicateurs n a aucun sens puisqu on ne pourra jamais vérifier s il a été ou non atteint. Les Missions : Les missions sont souvent évoquées par des expressions synonymes variées comme les attributions essentielles, la définition de fonction et les responsabilités. Elles désignent en fait les finalités d un service, d une unité ou encore d une situation de travail, selon le niveau où on se place, et leur formulation doit répondre à la question: «En quoi le service, l unité de travail, ou bien le poste, contribuent-ils à l organisation?». Elles intègrent une idée de permanence et sont plus précises que la notion de fonction. Lorsqu on analyse une situation de travail, on trouve généralement entre trois et huit missions Les Objectifs : Les objectifs ont un caractère plus limité dans le temps que les missions (sauf lorsqu on parle d objectifs permanents).ce sont des buts qui ont été opérationnalisés. Ils traduisent les résultats concrets que l on cherche à obtenir, sur une période de temps donnée dans le cadre des missions imparties. Ils désignent ainsi des priorités. NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 37

46 DEUXIEME PARTIE: CADRE METHODOLOGIQUE, PRESENTATION DES RESULTATS ET PLAN DE MISE EN ŒUVRE

47 CHAPITRE III : CADRE METHODOLOGIQUE Dans cette partie nous nous intéressons à la cible de l étude, au type de l étude, aux sources des données, aux difficultés rencontrées et aux limites de l étude. 3.1 La Cible de l étude La performance d un district sanitaire est collective et surtout liée à son environnement, à son organisation et à ses ressources internes. C est grâce à ces membres gestionnaires du district centre que notre recherche a été possible, il s agit de : Un Médecin Chef de District Sanitaire pour la performance globale du district ; Un Gestionnaire du district sanitaire Dakar Centre, pour la performance financière ; Un Médecin Adjoint du district, pour la performance au niveau de la pratique médicale des structures sanitaires ; Des quatre superviseurs polyvalents, pour la planification et le suivi des activités des programmes (PEV, SR, SSP, EPS) et la planification ; Un Pharmacien du district, pour la performance en gestion des pharmacies du district ; La chargée de gestion des données au niveau du District Centre ; J ai choisi de visiter les neufs membres de l Equipe Cadre du District chacun dans son bureau par le fait qu ils sont appelés à assumer des fonctions de gestion complexes selon les missions de chacun par rapport au pilotage de la performance du district Type d étude et sources des données Type d étude Par rapport à notre sujet de recherche, notre démarche porte sur une étude qualitative qui permet à une personne de s exprimer librement sur ses valeurs, son vécu, et évoluer vers la compréhension approfondie de la question posée. NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 39

48 Les sources des données Guide d entretien Nous avons eu à faire des entretiens semi directifs qui utilisent un guide commun à tous les interlocuteurs, chacun des thèmes proposés pouvant être plus ou moins développé selon l appréciation individuelle de l interlocuteur. Les thèmes proposés sont constants, alors que les questions d échange ont porté sur des éléments constatés comme étant spécifiques aux tâches de chaque interlocuteur. Le guide a été testé auprès de l équipe cadre sans le Médecin Chef de District, le Médecin Adjoint et le gestionnaire du district à cause de leur indisponibilité au moment de ce pré-test Rapports Les divers rapports consultés tout le long de notre stage m ont beaucoup éclairé surtout ceux en rapport avec notre sujet de recherche tels que : Les rapports d activités du district ; Le rapport de supervision du district ; Les rapports de l OMS ; Documents de politique sanitaire : Plan Stratégique de Développement Sanitaire 2010, Cadre Stratégique de Lutte contre la Pauvreté 2010, Guide de gestion des districts sanitaires, Publication sur le financement basé sur la performance Méthode d identification des problèmes, de leurs causes et des solutions Les problèmes, leurs causes et les solutions envisageables ont été identifiés de la manière suivante : NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 40

49 Dans un premier temps, lors de notre stage, nous avons eu des entretiens avec les différents membres de l ECD en charge la gestion du district afin de nous enquérir des problèmes qu ils rencontrent dans l exercice de leur fonction. Dans un second temps, ces problèmes ont été soumis à ces responsables pour le choix du problème prioritaire. C est ainsi que la priorisation du problème central qui empêche de réaliser les meilleures performances dans ce district a été faite par les responsable de cette structure où nous avons fait notre stage. Par la suite, l analyse du contexte faite à partir de la revue des documents et du diagramme d Ishikawa d une part pour les causes de ces problèmes et les solutions possibles et les résultats de l entretien d autre part nous ont permis d identifier, ensemble avec le personnel de l ECD, les problèmes relatifs à la gestion du district,. La technique du groupe nominal à chaque étape du processus a permis de faire les choix prioritaires Durée et Délimitation de l étude Notre étude sera limitée sur le processus d élaboration du contrat de performance entre le district et les prestataires sous leur responsabilité. Elle a eu lieu du 20 juillet au 30 octobre Difficultés et limites de l étude La limite la plus mesurable est celle du temps, extrêmement contraint dans une formation surchargée des stages, des activités de rédaction de ce mémoire ainsi que des évaluations de clôture de la formation. L étude aurait été complétée par une descente au niveau des structures sanitaires du district pour faire l état des lieux du pilotage de la performance, mais le problème des moyens de locomotion n a pas permis cette activité, son extension m est apparue totalement irréalisable dans les délais également impartis. Une autre limite était liée à l indisponibilité de certains responsables comme le MCD et le Gestionnaire du district à cause de leurs multiples engagements mais vers la fin de ce stage, ils étaient disponibles. NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 41

50 CHAPITRE IV. PRESENTATION DES RESULTATS 4.1 Résultats de la revue documentaire Depuis la validation de notre sujet de mémoire, nous avons commencé à faire des recherches en rapport avec ce sujet. Pendant cette période, nous nous sommes familiarisés avec des informations sur le pilotage de la performance d une organisation sanitaire. Cela nous a permis de consulter des mémoires, des articles, des ouvrages, des publications, des rapports d activités du district, des revues scientifiques sur ce thème, des entretiens et une documentation sur l internet. Durant cette phase, nous avons remarqué que la performance en matière de coordination technique des postes de santé et centres de santé du district sanitaire Dakar Centre sur les 11 structures de santé évaluées pendant les supervisions du 2 ième trimestre 2011 était de 18%, un pourcentage qui vient pour confirmer le problème de faible niveau de performance déjà soulevé dans l analyse de notre problème. Notons un autre constat que l application de la clef de ventilation des recettes générées par les structures sanitaires relatives aux instructions de la note de service ministérielle n /MSPM/DS/DSSP du 06 sept 2005 n est pas respectée d après les conclusions de la réunion de coordination des activités du district dans laquelle j ai pris part. Par rapport aux performances des principales rubriques évaluées, nous avons une performance respective de 49% dans l administration des comités de santé, 61% des activités financières, 5% pour l application de la clef de ventilation des recettes relatives aux médicaments, 8% par rapport à la ventilation globale des recettes générées par les structures. Pour ce qui est de la disponibilité des outils, la situation montre que seuls 53% des outils financiers sont disponibles, 52% pour les outils de la pharmacie,43% pour la CPC, Maternité, PEV, Hospitalisation, laboratoire, dentaire et 38% pour les documents administratifs. En conclusion, non seulement la clef de ventilation des recettes générée n est pas bien respectée par les structures mais aussi la motivation du personnel n est pas accompagnée NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 42

51 des objectifs pour contribuer au pilotage de la performance du district. Cette situation impacte négativement la performance globale du district qui reste en dessous de la moyenne comme déjà montrée. 4.2 Résultats et analyse des entretiens L analyse des résultats de notre entretien s intéresse essentiellement aux trois thèmes majeurs qui sont: le management par la performance, le pilotage de la performance et le rôle de l information sanitaire dans le pilotage du district. La présentation sera développée suivant cette logique, combinant les résultats de l entretien avec leur analyse. Seuls les éléments qui se répètent, distincts et variables seront retenus Le management de la performance Le management de la performance du district sanitaire Dakar centre sera apprécié sous l angle restreint de l équipe qui pilote les activités du district appelée «Equipe Cadre du District». Concernant cette équipe, leur management de la performance comporte plusieurs éléments. Le plus important est la fédération des énergies de ses différents membres pour produire de meilleures performances. Cette cohésion se heurte à l absence de formalisation d une vision partagée avec tous les acteurs du district qui tend à faciliter la déclinaison des objectifs de performance du district et ceux de chaque acteur. Les principaux objectifs de performance du district sont pour la plupart liés aux programmes verticaux qui les fixent et les met à la disposition du district pour leur mise en œuvre à l exception des objectifs du programme de santé de la reproduction qui sont réadaptés aux réalités du district au regard de son faible niveau de performance. Les travaux de monitoring au niveau des formations sanitaires se trouvent ici bien indiqués pour améliorer la performance du district. Mais de part les entretiens et les observations menés lors de notre participation dans une réunion de coordination des activités du district, nous avons constaté que leur apport est loin d être une réalité. Les problèmes identifiés lors des monitorings passés sont régulièrement reconduits pour la période suivante et souvent le principe d auto-évaluation régulière et de présentation de leur performance dans les réunions de coordination suivantes et au niveau de la communauté n est pas respecté par NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 43

52 les différentes structures sanitaires du district. Les conséquences font que malgré les moyens et les efforts mis en place par les différents intervenants dans ce secteur, le niveau de performance du district reste assez faible. Dans notre entretien, nous avons constaté que la plupart des responsables au niveau de l ECD et des structures sanitaires n ont pas assez de connaissances en gestion alors que leur fonction en exige beaucoup. La quasi-inexistence des occasions de renforcement des capacités en gestion à l endroit des différents responsables est un problème au pilotage de leur performance. Il est évident que pour pouvoir éclairer les autres avec succès, il est indispensable d avoir un minimum de connaissances en gestion et de maîtriser certains outils utiles au pilotage de la performance comme la fiche de poste, le tableau de bord, la conception des objectifs et des indicateurs tous SMART ainsi que la vision et la manière participative de leur mise en place. Au cours de notre échange, nous avons remarqué que beaucoup de nos interlocuteurs ne connaissent pas ces outils alors que leur influence par rapport au management de la performance du district est très importante Le pilotage de la performance du district Toutes les personnes rencontrées s accordent que les outils de pilotage du district sont en quantité et en qualité insuffisantes. Même ceux qui existent ne sont pas bien exploités par tous les acteurs à la performance du district. Au cours de notre entretien, nous avons constaté avec nos différents interlocuteurs que le district souffre du manque d un élément indispensable au bon pilotage de la performance comme l absence des contrats d objectifs entre le district et ses différents prestataires des services. Ce contrat renferme des atouts incomparables pour participer dans l amélioration de la performance du district une fois associé à la prime de motivation du personnel déjà disponible au niveau des structures sanitaires du district. L amélioration effective de la performance nécessite d être accompagnée d un système de suivi évaluation de la performance individuelle des prestataires mettant en relation les objectifs des services d attaches de l agent avec le contenu de la fiche de poste sur sa NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 44

53 rubrique «description des tâches».l inexistence de cette culture au sein du district sanitaire centre le rapproche du pilotage caractérisé essentiellement par : - La saturation au sommet : celui-ci se trouve confronté à de multiples microdécisions dépassant ses capacités cognitives ; les conséquences en sont, à la fois, une faible réactivité de l organisation aux évolutions externes qui touchent ses multiples activités, et des prises de décisions circonstancielles ne traduisant pas une politique cohérente et réellement réfléchie. - Le manque de responsabilité des autres échelons : ceux-ci voient leur initiatives bridées et leur gestion alourdie par de multiples procédures et mécanismes de contrôle à priori dont la cohérence n est pas toujours évidente ; peu impliqués dans la marche d ensemble, les uns et les autres peuvent avoir tendance à se replier sur leur secteur et à en défendre jalousement les limites, renforçant ainsi l opacité de leur gestion vis-à-vis des autres responsables et les problèmes de cloisonnement, le manque de coordination des différentes activités du district ; - L inadaptation des ressources aux besoins et le mauvais dimensionnement des investissements, dus à une absence d analyse prévisionnelle de la demande ; - La dérive des coûts et des délais des projets dus à une mauvaise coordination ; - L entretien préventif insuffisant occasionnant ensuite des réparations importantes, etc. Les différents responsables de tous les niveaux du district sont alors interpellés à suivre régulièrement leur niveau de performance et de mener des actions correctives afin d atteindre les objectifs escomptés. Lors de notre entretien, nous avons vu que le district dispose d un «tableau de bord» : outil de pilotage du district mais non adapté aux particularités des différentes responsabilités pour stimuler leur performance. Ces imperfections se trouvent principalement au niveau de leur conception venant du niveau central sans l avis souvent des cadres opérationnels, ensuite vient le fait qu il est plus orienté vers la structure dans sa globalité qu aux tâches des différents responsables que comptent le système du district. Concernant le suivi de la performance en interne, les compétences ne sont pas cartographiées et organisées dans un tableau de bord synthétique suite au manque d outils adaptés au suivi des compétences de chacun des prestataires. De ce fait, le district se NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 45

54 contente d apprécier le niveau de réalisations de ses objectifs à travers les rapports d activités et des supervisions des différents prestataires des services en référence aux objectifs des différents programmes de santé L information sanitaire dans le pilotage du district Les personnes rencontrées sont unanimes sur la nécessité de disposer d informations sanitaires sélectionnées et disponibles au bon moment pour décider. L efficacité du pilotage en dépend. Au cours de notre entretien avec la gestionnaire des données, nous avons remarqué que les données reçues des différents prestataires sont souvent incomplètes et n arrivent pas à temps au niveau du district, ensuite la gestionnaire des données nous a fait savoir qu elle ne fait que la saisie seulement du fait de sa qualification non médicale. Par conséquent l interprétation de ces données revient au superviseur principal qui l associe avec d autres responsabilités. Cette situation ne garantit pas une bonne utilisation de l information sanitaire pour des fins d améliorer la performance des structures sanitaires du district Synthèse de l entretien A la fin de cet entretien, quelles sont les leçons à tirer : - Le district dispose d une vision nationale d «amélioration de la santé de la population» mais elle n est pas suffisamment partagée, donc elle mérite une formalisation au sein de tout le district à défaut de décliner une autre en liaison avec la première et tenant compte des réalités de ce district ; - Le monitoring qui devrait assurer la résolution des problèmes et servir d autoévaluation aux structures du district pour améliorer leur performance n est pas à la hauteur de ses objectifs pour le moment. Les problèmes ne sont pas résolus et les rapports du monitoring accusent des retards car c est le 13/9/2011 que les rapports du 2 ième semestre ont été déposés au district et pas même tous ; - Les supervisions ne sont pas nombreuses faute de ressources nécessaires, on fait une supervision tous les trois mois au lieu d une supervision tous les deux mois prévu dans le guide des supervisions au niveau des districts ; NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 46

55 - Les objectifs de performance des structures sanitaires du district ne sont pas élaborés de façon participative sauf ceux qui concernent la santé de la reproduction, les autres viennent directement des différents programmes de santé représentés au niveau du district ; - Le district manque d un tableau de bord individuel, d un manuel de description des fonctions, d une fiche de poste et des outils de pilotage en quantité et en qualité suffisante ; - L évaluation des performances individuelles n est pas liée aux objectifs du service avec la fiche de poste ; - L efficacité de la prime de motivation n est pas assurée car elle n est pas accompagnée par un contrat de performance au niveau des postes. Donc, les motivations octroyées par les structures à leur personnel ne sont pas bien structurées pour inciter ce personnel à leur performance ; - Le comité de santé est beaucoup plus penché aux aspects financiers qu aux autres aspects de la vie du district. C est en définissant les objectifs de performance de chaque acteur de façon réaliste que tous ces défis seront contournés ; - Le système d information sanitaire du district n est pas bien outillé pour fournir des informations de qualité afin de remplir sa fonction de support à la prise de décision ; Grâce à l approche participative de tous les membres de l ECD de ce district, nous sommes parvenus à un consensus sur un problème qui transcende les autres à savoir celui du «faible niveau de pilotage de la performance de ce district centre». Un défi s impose cependant, aux acteurs de ce district, plus particulièrement ses différents responsables, à réfléchir sur les stratégies efficaces et efficientes capables de contribuer significativement dans l amélioration de cette situation. C est cette raison qui a pris d ailleurs tout notre temps de stage dans ce district centre. NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 47

56 CHAPITRE V. ANALYSE DES CAUSES DU PROBLEME PRIORITAIRE PAR LE DIAGRAMME D ISHIKAWA 5.1 Analyse des causes et effets possibles du problème central Le Diagramme d Ishikawa est un outil qui permet d identifier les causes possibles d un effet constaté et donc de déterminer les moyens pour y remédier. Ces causes sont regroupées en 5 familles de «M» : - Matière: Recense les causes ayant pour origine les supports techniques et les produits utilisés. - Main d œuvre : Problème de compétence, d organisation, de Management - Matériel: Causes relatives aux machines, aux équipements et moyens concernés - Méthode: Procédures ou modes opératoires utilisés - Milieu: Environnement physique : lumière, bruit, poussière, localisation, signalétique NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 48

57 Figure 4 : Diagramme d Ishikawa des causes à effets Matériel Main d œuvre Insuffisance des équipements dans les structures Personnel qualifié insuffisant Insuffisance des tables de consultations Absence de formation des différents Pas de plan de renforcement des différentes Insuffisance d outils responsables en gestion compétences du personnel de gestion des informations sanitaires Faible niveau de formation en cours d emploi Pas de plan de gestion des Pas de système de S/E des des compétences adapté performances Dépôt pharmaceutique du district étroit Faible performance du district Pas d organigramme Pas de tableau de bord personnalisé Pas de fiche de poste pour le personnel Pas d incinérateur pour Les primes non liées à la performance Pas d objectifs de performance pour les détruire les déchets Matière Méthodes les services Milieu biomédicaux du district Absence d achat des performances réalisées par les acteurs du district Absence de contrat de performance Insuffisance des infrastructures NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 49

58 Identification des solutions Une analyse minutieuse de ce problème central à l aide de ce diagramme d ISHIKAWA nous a permis de dégager les solutions suivantes : - Agrandir le dépôt des médicaments du district sanitaire Dakar Centre ; - Doter le centre de référence du district sanitaire d un incinérateur convenable ; - Mettre en place un contrat de performance au niveau des structures sanitaires du district ; - Concevoir un organigramme des fonctions du district et des structures sanitaires ainsi qu un tableau de bord personnalisé ; - Déterminer les objectifs de la performance de chaque service à tous les niveaux et les utiliser pour concevoir les fiches de postes ; - Mettre en place des procédures d achats des performances réalisées, évaluables à l aide des indicateurs opérationnels et combinant l efficacité et l efficience des différents domaines d amélioration du district et s appuyant sur la prime de motivation disponible dans les structures ; - Améliorer le système de suivi-évaluation des performances du district ; - Augmenter le personnel qualifié du district ; - Organiser des formations à l endroit des différents responsables en gestion des ressources (matérielles, humaines et financières) ; - Mettre en place un programme de renforcement des compétences du personnel en cours d emploi ; - Améliorer les performances du SISR en informatisant les points de collecte des données, en assurant leur complétude et promptitude ainsi que leur transmission via internet ; - Doter les structures sanitaires du district des équipements (lits, matelas, armoires, tables gynécologiques.etc.) selon leurs besoins Priorisation de la solution Après avoir identifiées les solutions à l aide de ce Diagramme d ISHIKAWA, nous avons procédé au vote de la solution prioritaire avec les dix membres de l ECD et un stagiaire présent dans ce bureau a été associé au moment de cette priorisation. Chaque membre avait NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 50

59 droit à un choix d une seule solution qu il juge prioritaire. Les résultats de ce vote se trouvent dans le tableau ci-après : Tableau 8: Choix de la solution prioritaire Sujet de référence du vote pondéré Répartition des points Fréquence des points Fréquence cumulée du vote du vote pondéré pondéré Agrandir le dépôt des médicaments du district sanitaire Dakar Centre Doter le centre de référence du district sanitaire d un incinérateur convenable Mettre en place d un contrat de performance au niveau des structures sanitaires du district Concevoir un organigramme des fonctions des districts et des structures sanitaires ainsi qu un tableau de bord personnalisé. Déterminer les objectifs de performance de chaque service à tous les niveaux et exploitez-les pour concevoir les fiches de postes 7 7/11*100 =64 % /11*100 =27% 64% 64% 27% Améliorer le système de suivi-évaluation des performances du district % Augmenter le personnel qualifié du district % Organiser des formations à l endroit des différents responsables en gestion des ressources (matérielles, humaines et financières) 1 1/11*100 =9% 100% Mettre en place un programme de renforcement des compétences du % personnel encours d emploi Informatiser les points de collectes des données sanitaires et assurer % leur transmission via internet Doter les structures sanitaires du district des équipements (lits, % matelas, armoires, table gynécologique.etc) selon leurs besoins Mettre en place des procédures d achats des performances utilisant la % prime de motivation disponible dans les structures Total Source : moi-même sur base des résultats du vote Les 64% points obtenus dans ce vote nous ont permis de retenir «La mise en place d un contrat de performance au niveau des structures sanitaires du district» comme solution prioritaire à la contribution de la performance recherchée dans ce district. NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 51

60 La mise en œuvre de cette solution va contribuer à la résolution de ce problème de faible niveau de performance du district sanitaire Dakar Centre Justification du Choix La mise en place d un contrat de performance au niveau des structures sanitaires du district centre est une bonne chose. Mais remarquons ensemble qu il ne sera pas possible d apporter une meilleure solution au faible niveau de performance dont souffre ce district s il n est pas associé à d autres réformes comme : - La disponibilité d un nombre de gestionnaires suffisant à tous les niveaux du district et la consolidation des compétences à ceux qui sont déjà en fonction, - La création d un environnement de travail favorable : les règles régissant leurs travailleurs, les relations avec les autorités et les autres acteurs, etc., - Un bon système de suivi et évaluation utilisant des outils de pilotage adaptés à savoir le tableau de bord, le SISR ainsi que la mis en place des incitations à la réalisation de leur performance, - Une bonne gouvernance appuyée par un bon organigramme, une bonne répartition des tâches et des fiches de postes pour tout le personnel du district, - La mis en place un cadre de partage et de conception des objectifs précis et de la vision du district A côté de tout cela, il est bon que les responsables de tous les niveaux soient soumis à une évaluation régulière pour les aider à améliorer leur prestation. En agissant de la sorte, cela va les pousser à suivre les activités de leurs subordonnées. NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 52

61 CHAPITRE VI : PLAN DE MISE EN ŒUVRE DE LA SOLUTION 6.1 JUSTIFICATIONS Le district sanitaire Dakar Centre s étend sur une aire de responsabilité de 20 Km 2, il couvre une population de habitants avec une densité moyenne de 16128habitat /Km 2.En terme de structure sanitaire, on dénombre 04 Centres de Santé et 08 postes de santé. Le responsable du district est un Médecin Chef de District assisté dans ses fonctions par une Equipe Cadre composée de 04 superviseurs, d un Médecin Adjoint, d un gestionnaire et d une Pharmacienne responsable de la gestion des produits pharmaceutiques de tout le district. C est au cours de notre participation dans une réunion de coordination des activités du district Centre lors de la restitution du rapport de supervision de l Equipe Cadre du District du 13/9/2011 que nous avons remarqué le niveau de performance dans le domaine de management des activités du district qui était de 18%. Ce chiffre montre suffisamment qu il est nécessaire d imaginer d autres stratégies visant à hausser cette performance. Les principaux maillons de faiblesses identifiés résident au niveau de l absence de renforcement des capacités en gestion surtout pour les responsables des différents niveaux du district. Ces derniers se trouvent obligés de prendre des responsabilités liées à la gestion des ressources humaines, matérielles et même financières alors que pour la plupart, ils ont une formation de base purement médicale. Un autre point non moins important est l absence d accompagnement des primes de motivation, régulièrement octroyés au personnel, par un contrat de performance. Cette approche trouve même un terrain favorable dans la politique nationale de contractualisation mise en place depuis C est d ailleurs la solution retenue dans notre plan de mise en œuvre. NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 53

62 6.2 LES OBJECTIS Objectif général Contribuer à l amélioration du pilotage de la performance des prestataires des services à tous les niveaux du district sanitaire centre Objectifs spécifiques Lier la prime de motivation du personnel au niveau des structures avec un contrat de performance ; Mettre en place un contrat de performance entre le district et les structures sanitaires ; Le cadre logique C est un outil de gestion de projet mise en place en 1970 sous l égide de l USAID. Concernant notre planification, cet outil va nous permettre de voir si ce projet de contractualisation du district sanitaire Dakar Centre est nécessaire pour atteindre l objectif de la performance; et en fin de compte constater si les objectifs et les sous objectifs sont clairement présentés. Tableau N 9: Cadre logique d un projet de contrat de performance dans le District Centre Hiérarchisation des objectifs Objectif Général : Contribuer à l amélioration du pilotage de la performance des prestataires des services à tous les niveaux du district sanitaire centre d ici 2014 Objectif spécifiques : -Lier la prime de motivation du personnel au niveau des structures à un contrat de performance de 2011 à 2014 Indicateurs objectivement vérifiables La performance du district sanitaire augmentera de 18% à 40% de 2011 à 2014 Les primes de motivation sont distribuées suivant le niveau de performance de Moyens sources vérification ou de -Rapport d évaluation de la performance -Enquête de satisfaction de la population Rapport d application de l outil d indice de partage des primes Conditions critiques -Adhésion de tous -Volonté de tous les acteurs externes et internes au district -Bonne formulation des indicateurs de performances -Respect des critères de répartition de ces primes NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 54

63 chaque structure - Mise en place d un contrat de performance dans le district et ses structures sanitaires. Le nombre de structures ayant souscrit au contrat de performance Les contrats de performance signés par les structures sanitaires et le district - La non souscription au contrat de performance par les structures privées Résultats 1-Engagement des structures à la réalisation de la performance 2- Les contrats de performance sont préparés 3. La relation contractuelle est formalisée au niveau du district. 4. Le contrat de performance est mis en œuvre au sein du district Activités 1-a : Mettre en place un comité de vérification et de validation des performances réalisées 1-b : Faire des activités de plaidoyer en faveur de la performance du district 1-c : Evaluer le taux d adhésion des structures à la réalisation des performances Nombre de structures ayant signé les contrats de performances. Nombres des contrats disponibles dans le district Journée lancement travaux de des Le nombre d évaluations effectuées au cours de l exécution du contrat de performance La constitution d un comité de 3 vérificateurs est établie Six ateliers d explication du pilotage de la performance animés Nombre des contrats de performance signé entre les structures et le comité de vérification et de validation des performances L incidence de la contractualisation les contrats signé ; interview.etc. 2a : Elaborer le dossier de la contractualisation Inventaires des contrats préparés Chronogramme des activités de la journée, Liste des participants, PV, allocutions des différentes autorités Rapport d évaluation ; Listes d émargement des contractants Rapport restitution niveaux performance structures de des de des Les PV des ateliers Les rapports d évaluation du taux d adhésion PV d exposition du contenu du dossier Les structures n ayant pas manifesté leur engagement Le temps de préparation doit être respecté L indisponibilité des autorités administratives, des représentants de la société civile L implication de la communauté pour apprécier leur satisfaction est nécessaire Collaboration des structures avec le comité sera de rigueur Les différents acteurs du district Seront sensibilisés sur l intérêt d être performant Les structures privées sont associées à ce projet Le contenu du dossier est expliqué aux NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 55

64 2b : Informer les parties signataires du contrat sur la performance du système de santé et par conséquent sur la santé des populations est clairement démontrée Des lettres d intention ou entente préalable sont constatées de contractualisation Nombre des lettres d intention transmises aux structures acteurs. Les parties au contrat connaissent de quoi elles s engagent 2c : Identifier le responsable de ce processus de contractualisation Le responsable de la coordination est identifié Lettre nomination de Le cahier de charge du responsable sera établi à cet effet 2d : Mobiliser les moyens nécessaires à la conduite du processus 2e : Déterminer les motifs et enjeux de l opération de contractualisation 3a : Analyser la situation sur base du dossier de la relation contractuelle 3b : Etudier les options possibles 3c : Etablir les stratégies 3d : Conduire le déroulement de la négociation des contrats de performance du district Le projet est soumis aux partenaires pour demande d appui Des structures sont suffisamment informés des enjeux et motifs de la mise en place des contrats de performance Une analyse critique du contrat est effectuée Toutes les options possibles du contrat sont élucidées Les stratégies de contractualisation sont établies Le calendrier des activités de négociation du contrat est établi Nombre de Nombre de partenaire ayant manifestés leur volonté d appuyer ce projet Des séances d information, des documents expliquant les démarches..etc. Rapport d analyse de la situation Rapport d étude Plan des stratégies de contractualisation Le nombre des rapports de négociation Des séances de présentations du projet au bailleur sont organisées Les enjeux et motifs sont compris par les acteurs Le dossier de la relation contractuelle est bien analyse par rapport à ses forces et faiblesses Le type de contrat est choisi en fonction des réalités du district. Les s approprient stratégies acteurs des Le chronogramme des activités de négociation est respecté. NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 56

65 3 e : Etablir un texte conjoint des accords 4a : S assurer de l utilisation du contrat établi 4b : Choisir l instance d accompagnement 4c : Valoriser la mise en œuvre du contrat 4d. Mettre en place des mécanismes de contrôle du contrat NB : Nous-mêmes compromis enregistré Nombre d évaluation du respect des closes du contrat par les parties Choix parmi les partenaires de l instance capable et disponible pour assurer l accompagnent du projet Des primes de motivation sont autorisées selon les performances réalisées par les structures Les mécanismes de contrôle du contrat sont élaborés PV des accords conjoints Rapport d évaluation de l utilisation des contrats PV de sélection Listes d émargement de paiement des primes de motivation, PV de ventilation des recettes générées par les structures Guide de contrôle du contrat Le texte conjoint des accords est mise à la portée des acteurs L évaluation de l utilisation du contrat est accompagnée des recommandations L instance d accompagnement est mise en place. Les primes sont octroyées suivant les normes inscrites au contrat Le respect des closes du contrat est régulièrement contrôlé Plan opérationnel Un plan opérationnel a pour objet de : Identifier les aspects pratiques du projet ; Identifier les priorités du projet ; Permettre de les structurer de façon cohérente autour de délais réalistes ; Déterminer la durée et la date d exécution souhaitée ; NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 57

66 Tableau N 10: PLAN OPERATIONNEL N Objectifs Activités Durée Période RH Coût Responsable Indicateur de suivi 1. Lier la prime de motivation du personnel au niveau des structures à un contrat de performance de 2011à Mise en place d un comité du District de Vérification et de Validation des Performances réalisées Mener 3 ateliers de plaidoyer en faveur de la performance du district 14 jrs Janvier jours Janvier 2012 Ministère Santé 0 Fcfa MCD Nombre des membres du comité ECD Fcfa MCD Nombre de partenaires ayant accepté d appuyer le projet de performance du district Evaluer le taux d adhésion des structures à la réalisation des performances Informer les parties au contrat Mobiliser les moyens à la conduite du processus Déterminer les motifs et enjeux de l opération de contractualisation 1jour janvier CDVVP Fcfa Coordinateur Le nombre des structures ayant souscrit à la politique 5jours Février Consultant Fcfa District Centre PV de la réunion d information 30jours Mars Ministère de Fcfa Région médicale de Les fonds mobilisés et la santé Dakar les promesses enregistrées. 5jours Mars Région Fcfa Région médicale Un guide des motifs et médicale Dakar enjeux de la Dakar contractualisation est établi NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 58

67 Etudier les options possibles 7jours Mars ECD Fcfa MCD Toutes les options de contractualisation sont répertoriées dans un seul document 2. Mise en place d un contrat de performance dans le district et ses structures sanitaires. Source : moi-même Etablir les stratégies 3jours Avril CDVVP Fcfa Région médical Les stratégies de la contractualisation sont connues par les différents acteurs Conduire le déroulement 30jrs Avril Instance FCfa Région médicale Les contrats de de la négociation des d accompagn performances sont contrats de performance ement négociés du district Etablir un texte conjoint des accords 4jrs Avril District Sanitaire Fcfa Région médicale Un texte conjoint des accords est signé 4a : Choisir l instance 5jrs Mai Région Fcfa Ministère de la L instance d accompagnement médicale santé d accompagnement est disponible 4b : S assurer de 10 jrs Mai CDVVP Fcfa Instance Les écarts sont reportés l utilisation du contrat d accompagnement dans un PV d analyse. établi 4c : Valoriser la mise en 15jrs Juin CDVVP Fcfa Instance Les primes de motivation œuvre du contrat 4d. Mettre en place des mécanismes de contrôle de l exécution du contrat 5jrs Juin Ministère de la santé & de la prévention d accompagnent Fcfa Ministère de la santé & de la prévention Des rapports de contrôle du respect des closes du contrat sont produits régulièrement NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 59

68 6.2.5 BUDGETISATION DES ACTIVITES Tableau 11 : Budget ACTIVITES Coûts Sources de financements Elaboration d un guide du consultant Fcfa Budget de fonctionnement Recruter un consultant Fcfa Budget de fonctionnement Elaboration du dossier de contractualisation Fcfa Budget de fonctionnement du district Mettre en place un comité de vérification et de validation des performances réalisées Evaluer le taux d adhésion des structures à la réalisation des performances Former les différents acteurs à la contractualisation Mobiliser les moyens nécessaires à la conduite du processus Fcfa Fcfa Fcfa Fcfa Ministère de la santé Budget de fonctionnement Budget du district Ministère de la santé et de la prévention Etudier les options possibles Fcfa Budget de fonctionnement Etablir les stratégies Fcfa Région médicale de Dakar Conduire le déroulement de la négociation des contrats de performance du district Etablir un texte conjoint des accords Faire un appel d offre d un organe d accompagnement Fcfa Fcfa Région médicale District 0 Ministère de la santé et de la prévention Choisir l organe d accompagnement Fcfa Ministère de la santé et de la prévention S assurer de l utilisation du contrat établi Fcfa District sanitaire Valoriser la mise en œuvre du contrat Fcfa Budget de l instance d accompagnement Mettre en place des mécanismes de contrôle et d évaluation de l exécution du contrat Total du Budget Source : Moi-même Fcfa Fcfa Ministère de la santé et de la prévention NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 60

69 6.2.6 Le suivi et évaluation de la mise en œuvre Pour mener des actions correctives à temps, il est important de faire un suivi et évaluation de la mise en œuvre du contrat de performance pour s assurer que l on avance vers les objectifs que l on s est fixé Le suivi Le suivi se présente comme une fonction continue visant essentiellement à assurer aux principales parties prenantes une intervention permanente assortie d indications rapides de progrès ou d absence de progrès dans la réalisation des résultats. Les principaux points à suivre dans le cadre de notre projet sont : - Le respect des closes du contrat de performance ; - L exécution des activités prévues à chaque étape ; - Le taux d amélioration des indicateurs de performances retenus dans le contrat ; - Le niveau de satisfaction des bénéficiaires de l accroissement des performances ; - La disponibilité des moyens. Un suivi régulier de l exécution de ce contrat de performance sera effectué tous les deux mois par an pendant la durée du projet, à l aide d un guide de suivi et d une feuille de référence élaboré à cet effet L évaluation L évaluation quant à elle est une opération sélective qui vise à apprécier systématiquement et de manière objective les progrès dans la réalisation d un effet. Il s agit de juger les résultats obtenus et de déterminer les apports du contrat de performance sur l amélioration du pilotage de la performance du district centre. L évaluation concerne trois niveaux du déroulement du contrat de performance au niveau du district sanitaire centre : 1) Evaluation à priori : avant le démarrage A ce niveau, quelques étapes préalables sont à réaliser : NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 61

70 -Déterminer les objectifs et préciser les raisons de l évaluation ; -Répondre aux questions préparatoires pour s assurer que l évaluation est pertinente et réalisable ; -Constituer un comité d évaluation ; -Choisir une évaluation interne, externe ou mixte en reprenant les intentions de départ du cadre logique du programme pour vérifier la cohérence de la démarche ; - Apprécier le taux d adhésion des acteurs au contrat de performance ; - Constater aussi la disponibilité des moyens. 2) Evaluation à mi-parcours L évaluation à mi-parcours se fera deux fois par an de 2012 à 2014, l une au mois de juin et l autre au mois de décembre.cet exercice a pour objet de déterminer les premiers résultats de l exécution du contrat de performance et de formuler des recommandations d adaptations éventuelles pour qu elles puissent atteindre leurs objectifs. Cette finalité peut être déclinée en plusieurs éléments : -Etablir si le contrat de performance choisie demeure une solution appropriée pour traiter les problèmes de faibles performances que connaît actuellement le district sanitaire centre. -Etablir si les priorités et les objectifs sont cohérents et toujours pertinents, jusqu'à quel point des progrès ont été accomplis pour la réalisation de ces objectifs et, dans quelle mesure, ces objectifs peuvent effectivement être atteints. -Vérifier la quantification des objectifs et établir en particulier dans quelle mesure ces objectifs ont facilité le suivi et l'évaluation. - Analyser l'adéquation des systèmes de mise en œuvre et de suivi. -Présenter les résultats en les confrontant aux indicateurs retenus pour la performance. NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 62

71 2) Evaluation finale L évaluation finale permet de mettre en évidence les améliorations de la performance du district réalisées grâce à la mise en œuvre du contrat de performance.il s agira de dégager les écarts de performances par rapport aux cibles à atteindre. Cette évaluation va se dérouler à la fin du projet ; c'est-à-dire en 2014 par un comité de suivi-évaluation Le comité du district de vérification et de validation des prestations Ce comité regroupe tous les acteurs opérationnels qui œuvrent pour le bon déroulement du contrat de performance du district. Il s agit essentiellement des représentants : de la société civile, de l administration territoriale et de la santé pour la validation des rapports de vérifications effectué par l équipe technique de vérification. Ce Comité de Pilotage aide à faire le point sur l évolution de l action, les axes développés et qui restent à développer et à évoquer les difficultés rencontrées pour y remédier. Il est animé par un responsable élu par les différents membres du comité et il est le garant du respect des objectifs à atteindre et des moyens à mettre en place RECOMMANDATIONS L amélioration du pilotage de la performance des structures de santé en vu d augmenter le bien être de la population est l une des stratégies adoptée par le ministère de la santé du Sénégal. La politique de la contractualisation de 2004 en est la preuve à cette volonté même si elle attend encore, une harmonisation au niveau de tout le pays. Malgré les efforts consentis dans ce domaine, nous constatons que le niveau de performance des structures sanitaires du district centre est encore faible. C est dans ce cadre que nous formulons quelques recommandations aux différents intervenants dans le district sanitaire Dakar centre notamment : le Ministère de la Santé, l Equipe Cadre du District, le Service National d Information Sanitaire et les structures sanitaires du district. NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 63

72 Au Ministère de la santé Appuyer le district dans la recherche des partenaires pour la mise en place du contrat de performance dans toutes ses structures même dans le secteur privé qui n est pas concerné par la note autorisant les primes de motivation dans les structures publiques.. Mettre en place un manuel des procédures et des indicateurs de performances pour les différents intervenants dans la réalisation des performances au niveau de tout le système de santé en vu de servir de référence. Bien définir des outils simples et indispensables dans le pilotage de la performance du district et apporter un appui technique dans leur conception L Equipe Cadre du District -Déterminer les tâches des différents acteurs du district en interne en associant les concernés : il s agit principalement des comités de santé, des prestataires des services, des membres de l équipe cadre ainsi que les responsables de tous les niveaux du district. A la fin, il faut faire un contrôle régulier de l exécution de ces tâches chez les différents acteurs. - Assurer la disponibilité des outils du pilotage de la performance dans les différentes structures du district comme l organigramme, la fiche de poste pour chaque agent qui est un bon outil de communication entre l agent et son chef hiérarchique mais aussi qui peut servir de référence à l évaluation de l agent, une vision bien partagée entre le personnel de la structure et un tableau de bord individuel à chaque responsable comprenant les indicateurs financiers et non financiers et tenant compte des particularités de chacune de ces responsabilités. La mise en place de ces préalables va permettre : Que les bons résultats soient récompensés et les mauvais sanctionnés (cela est valable à tous les niveaux et catégories d acteurs du District sanitaire centre). De vérifier que le personnel de l Equipe Cadre Du district et en chef le MCD se montre soucieux de la qualité et de la quantité des services fournis. Ils doivent harmoniser ce comportement et être cohérent avec les normes qu il entend faire respecter. NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 64

73 De mettre l accent sur le potentiel de l agent et ses capacités et non pas sur ses lacunes et ses faiblesses. Des entrevues personnelles à intervalles réguliers (par exemple à l aide de la fiche de poste qui est un bon outil de communication) sont nécessaires. De préciser les objectifs de rendement pour l équipe, mais également pour chaque poste de santé ou service (par exemple, meilleure utilisation des ressources, meilleure couverture et meilleure hygiène du lieu de travail etc.). Les agents de santé doivent disposer du degré d autonomie et de responsabilité dont ils ont besoin pour atteindre ces objectifs. D encourager les structures à se soumettre à des analyses critiques et à s auto-évaluer. Cela pourrait être réalisé à travers un style de supervision adapté ou dans le renforcement du monitoring. De s assurer que les membres du personnel des structures sanitaires du district font des réunions régulièrement comme doivent le faire ceux de l ECD, pour se mettre d accord sur les objectifs spécifiques, sur la façon de les atteindre, sur la manière de communiquer les uns avec les autres, de résoudre les conflits et de suivre les progrès réalisés par rapport aux objectifs fixés Au Service National d Information Sanitaire Faire une rétro-information régulière avec l équipe-cadre du district afin d améliorer leur performance ; Adopter des formulaires simples et faciles à comprendre ; Limiter les données de morbidité et de mortalité conformément au classement de l OMS ; Préciser les données opérationnelles et administratives comme par exemple le taux d utilisation des services, régularité de la supervision etc. Faire un suivi régulier du respect des procédures de gestion des informations Les structures sanitaires du district Envoyer des rapports d activités complets et à temps au niveau du district ; Suivre régulièrement et de façon méthodique la réalisation des objectifs planifiés ; NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 65

74 Faire une auto-évaluation régulièrement pour voir si on est dans la bonne voix ou pas ; Se servir de l information sanitaire recueillie dans la structure et au niveau des communautés pour améliorer leurs prestations. ; Collaborer de façon permanente avec les comités de santé afin qu ils apportent leur contribution dans l amélioration globale du bien être de la population A ces comités de santé du district centre, nous les demandons de s impliquer : - Dans les travaux de maintenance et de réparation des points d eau, des puits et des fontaines d eau potable ; - -L évacuation des eaux usées et des déchets solides domestiques ; - L adoption et le contrôle de mesures d hygiène générale telles que les toilettes publiques ; - -Les soins pour les pauvres et les défavorisés (y compris les mères Célibataires) ; - -Les soins des victimes de maladies chroniques (TB, SIDA, lèpre, etc.) ; - Les travaux éducatifs au moyen de matériel audiovisuel, par exemple - Le contrat de performance du district intervient pour définir ce que l on attend de ce comité de santé et des autres intervenants dans l amélioration du pilotage de leurs performances NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 66

75 CONCLUSION GENERALE Apprécier le pilotage de la performance d un district sanitaire en charge de coordonner toutes les activités des différents intervenants dans l amélioration du bien être de sa population n est pas chose aisée. Afin d aller plus loin dans notre compréhension du problème, nous avons éclairé nos choix par de nombreuses lectures, des observations et mêmes des entretiens ciblés. Le problème de la faible performance identifié au district sanitaire centre nécessite une approche simple qui propose des outils de pilotage faciles à manipuler et tenant compte du niveau de compréhension des utilisateurs qui sont majoritairement du domaine médical. C est au responsable du district de faire preuve d esprit d initiative pour faire face à ces causes de faible rendement. A cet effet, le contrat de performance offre des possibilités à contourner ce problème de performance globale du district. Pour mettre en évidence ce défi de faible performance, j ai fait recours à une approche participative où chaque membre de l ECD avait la possibilité de citer les causes de la faible performance du district jusqu à son épuisement. Après avoir recueilli les avis de tous ces membres, nous avons procédé à la formulation de ces causes avec un groupe restreint de quatre superviseurs du district. C est à la fin de cet exercice que la liste des causes retenues a été soumise à tous les membres de l ECD pour leur priorisation à travers un vote. Les principales causes identifiées sont les suivantes : - L effectif des différents responsables à tous les niveaux du district formés en gestion est très faible ; - L importance de l information sanitaire dans le pilotage de la performance est négligée au détriment des autres activités du district. La gestion de l information est reléguée au second plan car la promptitude et la complétude des données ne sont pas toujours au rendez-vous ; - L absence de certains outils indispensables de gestion comme l organigramme, un tableau de bord personnalisé, une fiche de poste et un bon système d évaluation de ces outils n existaient pas au moment de notre stage. NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 67

76 A tous ces problèmes, nous avons contribué à l amélioration des connaissances de l ECD sur le pilotage du district à travers trois communications que nous avons animées sur la demande du MCD. Ces présentations ont porté essentiellement sur la conception et le rôle d une fiche de poste, d un tableau de bord et d un organigramme dans le pilotage de la performance du district. Dans le même souci d améliorer le pilotage de la performance de ce district, nous avons proposé une liste des solutions formulées avec la participation de cinq membre de l ECD à savoir quatre superviseurs et un responsable de la gestion des pharmacies du district que le district pourra mettre en œuvre au fur et à mesures que de besoins. Il s agit de : - Mettre en place un contrat de performance au niveau des structures sanitaires du district ; - Etablir un guide d achat des performances qui sera appuyé par les primes de motivation autorisées aux structures sanitaires suivant les orientations contenues dans la note de service ministérielle n /MSPM/DS/DSSP du 06 sept 2005 sur la ventilation des recettes générées par les structures sanitaires ; - Organiser des formations de renforcement des capacités en gestion à l endroit des responsables de tous les niveaux du district. - Déterminer de façon participative les objectifs de performances de tous les postes du district et les renforcer par la mise en place des fiches de poste ; - Informatiser les points de collecte des données sanitaires pour favoriser leur transmission via internet La condition sino qua none pour arriver à de meilleurs résultats sera conséquente à la rigueur et la qualité réservées au suivi et évaluation du début des processus de mise en place jusqu à leur exécution. C est en agissant ainsi que le district sanitaire centre renforcera le pilotage de la performance du système de santé du Sénégal en général et de sa zone d action en particulier. NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 68

77 BIBLIOGRAPHIES OUVRAGES 1. Azad Kibarian et Jean Pierre Thiollet (septembre 2008) : Les risques du manager».edition Paris, 156 pages 2. Berland Nicolas(2009) : «Mesurer et piloter la performance».edition Paris,188 pages 3. Dale Carnegie (avril 2011) : «Comment trouver le leader en vous».edition Espagne, 211pages. 4. Jean Perrot et Eric de Roodenbeke (2005) : «La contractualisation dans les systèmes de santé».edition Karthala, 274 pages 5. Xavier GREFFE (1997) : «L évaluation des projets publics».edition ECONOMICA, 204 pages. DOCUMENTS OFFICIELS E T PERIODIQUES 6. Management Sciences for Heath (MSH 2001) : «Le management: Conseils pratiques pour améliorer les services de santé»,22 pages 7. Ministère de la santé et de la prévention (2009) : «Plan National de Dévéloppement Sanitaire PNDS ( )»,86 pages 8. MINISTERE DE LA SANTE ET DE LA PREVENTION MEDICALE (Octobre 2004): Politique de contractualisation dans le secteur de la santé au Sénégal, Version finale, 42 pages. 9. Programme National de lutte contre la Tuberculose(2007): «Plan stratégique de lutte contre la tuberculose ( )», 80 pages. 10. Projet ASSRMKF/CTB, Guide de gestion du district sanitaire, Février 2009 NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 69

78 MEMOIRES DE FIN D ETUDES ET THESES 11. Vilain Laurent(2003): «Le pilotage de l entreprise : l utilisation d un tableau de bord prospectif». Thèse professionnelle à l Ecole des Mines de Paris, 73 pages 12. Fabien LAFILLETTE (septembre 2005) : «Un nouveau mode de financement du service public hospitalier en France : Le passage à la tarification à l activité dans le cadre du plan «Hôpital 2007». Mémoire de recherche présenté à l Université Lumière, Lyon II,103 pages. 13. Rémy COLLOMP (18 avril 2008) : «Le pilotage de la performance du circuit du médicament au travers du management des risques iatrogènes». Thèse de «Sciences et Génie des Activités à Risques» à l Ecole des Mines de paris, 353 pages RAPPORTS SCIENTIFIQUES ET AUTRES DOCUMENTS 14. Groupement pour la Modernisation du Système d Information Hospitalier (2005) : «Pilotage des Etablissements de santé»,18 pages 15. OMS (2000) : «Pour un système de santé plus performant».rapport,248 pages 16. OMS (2010) : «Le financement des systèmes de santé. Le chemin vers une couverture universelle».rapport,144 pages COURS VUS DURANT LA FORMATION 17. Abdou Karim Lo, Note du cours de la Gestion des ressources humaines, CESAG Lafarge H : Note de cours d analyse des systèmes de santé, CESAG NIANG M : Note de cours de contractualisation, CESAG Alassane Fall : Note du cours Gestion des opérations, CESAG SITES WEB 21. Htt://encgcablanca.forumr.net/t28 : La gestion par objectifs-gpo NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 70

79 22. NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 71

80 ANNEXES Annexe 1 : Guide d entretien adresse à l équipe cadre du district centre PRESENTATION DE L ENTRETIEN Stagiaire en Gestion des Programmes de Santé au CESAG, je réalise mon mémoire professionnel sur le pilotage de la performance globale du District Sanitaire Dakar Centre. Cet entretien a pour but d apprécier la manière dont le management par la performance contribue au pilotage de la performance des districts sanitaires. Je me propose de rapporter cet entretien avec plus de rigueur, et je m engage à rendre anonyme notre échange. I.CARACTERISTIQUES SOCIO-PROFESSIONNELLES Numéro de l enquêté Qualifications.. Poste occupé Service Sexe II. A PROPOS DE LA PERFORMANCE DU DISTRICT SANITAIRE DAKAR CENTRE 1. Existe-t-il des indicateurs de performance au niveau des différents prestataires des services du district sanitaire Centre? Non Oui, si oui comment sont-ils élaborés? 2. La fréquence et les critères d évaluation de la performance des structures sanitaires du district (monitoring) en vigueur, sont t-ils satisfaisants et favorables au pilotage de la performance du district? si oui, comment? Non Oui Si oui, comment? NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 72

81 3. Existe-t-il une vision bien partagée du district connue par tous le personnel et des objectifs du district déclinés à partir de cette vision? Oui Non 4. Les superviseurs font t-ils toutes les supervisions planifiées et les rapports issus de ces supervisions servent-ils régulièrement à l amélioration de la performance du district? Oui Non Si oui, à quelle fréquence? 5. Le Tableau de bord, les indicateurs de performances des différents programmes représentés au niveau du district ont ils été élaborés avec la participation des concernés à leur exécution? Non Oui Sinon, comment sont ils élaborés? 6. Avez- vous une fiche de poste dans la gestion des ressources humaines au sein du district? Oui Non 7. Connaissez-vous les avantages qu offre une fiche de poste dans le pilotage de la performance d un district sanitaire? Non Oui Si oui, lesquels 8. Les différents responsables au niveau du district ont-ils reçu des formations de renforcement des compétences en gestion? Oui Non III. A propos du pilotage du District Sanitaire Dakar centre 9. Quels sont les outils de pilotage de la performance que vous utilisez dans le District Sanitaire Dakar Centre? a. Le plan stratégique b. Le plan opérationnel c. Le budget d. La comptabilité générale e. La comptabilité analytique f. Le contrôle budgétaire NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 73

82 g. Le reporting h. Le tableau de bord i. Le Benchmarking 10. Y a-t-il un manuel de description des postes dans le district avec fixation de leurs objectifs? Oui Non 11. Les objectifs du district ont-ils été fixés avec la participation des différents responsables pour encourager leur performance? Oui Non 12. Les dépôts pharmaceutiques du district sont-ils gérés selon les normes? Oui Non si non. Pourquoi? 13. Existe-t-il des tableaux de bord spécifiques aux responsabilités de chaque cadre pour bien suivre le pilotage des activités à leur charge? Oui Non 14. Y a il- assez d outils de pilotage et un bon système de suivi-évaluation des performances de l ensemble des activités du district? Oui Non 15. Existe-t-il un mécanisme d évaluation de la performance individuelle lié aux objectifs des services et à la fiche de poste de chaque agent? Non Oui 16. Les primes de motivation du personnel relatives à l application de la clef de ventilation des recettes générées par les structures sont elles accompagnées par des contrats de performance entre le district et les structures sanitaires? Non Oui 17. Le comité de santé du district agit-il au niveau de l ensemble de la prestation des services du district? Non Oui Sinon, à quels aspects de services interviennent-ils NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 74

83 III. A PROPOS DE LA PLACE DE L INFORMATION DANS LE PILOTAGE DU DISTRICT SANITAIRE Dakar Centre 18. Connaissez-vous l importance des informations sanitaires de bonne qualité dans un district sanitaire? Non Oui si oui, quels sont ils? 19 Les informations sanitaires collectées servent-elles d abord la structure qui les a fournies avant de servir les autres niveaux du système de santé? Non Oui si oui, comment? 20.Existe t-il un circuit d information de routine bien défini avec un agent chargé de la collecte des données et sa gestion uniquement? Non Oui 21.Y a t-il la complétude et la promptitude des données en provenance des structures sanitaires? Non Oui Sinon, pourquoi? 22. Les données sont-elles interprétées collégialement avec l ECD avant de servir à qui de droit? Oui Non Si non Pourquoi? Je vous remercie de votre collaboration à mon travail. NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 75

84 Annexe 2 : Organigramme du district sanitaire Dakar Centre MCD Secrétariat de Direction Président comité du district Médecin Adjoint Agent d hygiène.. Superviseur Principal MCCS Responsable Pharmacie Gestionnaire ( SSP) du District Superviseur PEV Superviseur SR Superviseur EPS Personnel CCS Dépositaire ICP ICP ICP ICP NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/ CESAG Page 76