ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 HAD MARTINIQUE LES 3S

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 HAD MARTINIQUE LES 3S Boulevard Nelson Mandela Fort De France SEPTEMBRE 2014

2 SOMMAIRE PREAMBULE 1. Présentation du document 2. Les niveaux de certification 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

3 PREAMBULE HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

4 L additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé. A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité de suivi. 1. Présentation du document Ce document peut comporter : - une présentation de l établissement actualisée, - les critères ayant fait l objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l objet d un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d actions engageant l établissement pour la prochaine procédure de certification. Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire. Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l établissement, nous vous invitons à consulter le site Internet Platines Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification. HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

5 2. Les niveaux de certification La décision de certification peut comporter : - des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, - des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, - des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité. Certification Sans recommandation Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation Certification avec réserve(s) Décision de surseoir à la Certification = Réserve(s) majeure Non certification Au moins une réserve (et éventuellement des recommandations) Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et des recommandations) Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objet de plusieurs réserves majeures et réserves). Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certification pour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéance fixée, les dysfonctionnements constatés. HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

6 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

7 HAD MARTINIQUE LES 3S Adresse : Boulevard nelson mandela Fort De France MARTINIQUE Site internet: Statut : Privé Type d'établissement : Etablissement privé à but non lucratif Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séances Court séjour Hospitalisation à domicile Nombre de sites.: Activités principales.: Activités de soins soumises à autorisation.: Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissance externe de qualité.: Un site principal. Hospitalisation à domicile Hospitalisation à domicile / Réorganisation de l'offre de soins Coopération avec d'autres établissements.: Regroupement/Fusion.: / Arrêt et fermeture d'activité.: / Des conventions de partenariat sont signées : - CHU de Fort-de-France, - CH du Lamentin, - CH Louis Domergue. Création d'activités nouvelles ou reconversions.: / HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

8 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

9 1. Les décisions par critères du manuel Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce la certification. HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

10 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises par l'établissement et sont publiées au sein du présent rapport en partie 7. Elles n'ont pas été validées par l'agence Régionale de Santé.L'ARS n'a en effet pas retourné la fiche interface ES/HAS à la Haute Autorité de Santé. HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

11 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective. HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

12 4.Suivi de la décision La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité. HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

13 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

14 CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

15 PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

16 Référence 1: La stratégie de l'établissement Critère 1.b Engagement dans le développement durable Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Un diagnostic «Développement durable» a été établi par l'établissement. Le baromètre du développement durable en santé a été réalisé en août 2013 et validé par le comité de direction de l'établissement en octobre Ce baromètre est basé sur la mesure des indicateurs de progrès inscrits dans la convention signée entre le ministère de l'écologie, de l'énergie, du développement durable et de la mer, le ministère de la santé, les fédérations hospitalières et l'agence de l'environnement et de la maîtrise de l'énergie (ADEME) le 27 octobre 2009 et portant engagement des établissements de santé dans le développement durable. Un volet «Développement durable» est intégré dans les orientations stratégiques. La politique de développement durable a été intégrée dans la politique générale de l'établissement validée en novembre 2012 et réactualisée en janvier L'établissement a adhéré en mai 2014 au Comité de développement durable en santé (C2DS). E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

17 La stratégie, liée au développement durable, est déclinée dans un programme pluriannuel. La stratégie liée au développement durable est déclinée dans la politique de l'établissement pour la période 2012/2014. Un groupe de travail est responsable de la mise en œuvre des actions définies et décidées par la direction de l établissement. Le personnel est sensibilisé au développement durable et informé des objectifs de l'établissement. Les professionnels de l'établissement sont sensibilisés au développement durable et informés des objectifs de l'établissement. L'information est réalisée à travers le projet d'établissement et le programme qualité pluri annuel portés à la connaissance des professionnels. La CME a donné son avis sur le diagnostic de développement durable lors de la réunion d'avril 2013 avant validation du comité de direction d'octobre L'établissement communique ses objectifs de développement durable aux acteurs sociaux, culturels et économiques locaux. L'établissement sensibilise les familles de patients au développement durable. Les informations nécessaires sont communiquées : tri des déchets en particulier. Des supports de sensibilisation sont mis en place au domicile du patient et celui-ci ou sa famille signe un engagement de respect des consignes. L'ARS a intégré dans le contrat d'objectifs et de moyens une partie "engagement sur le développement durable" pour laquelle l'établissement est engagé contractuellement. Les prestataires de service sont interrogés sur leur politique de développement durable et les attentes de l'établissement en la matière leur sont communiquées. Le développement durable est pris en compte en cas d'opérations de construction ou de réhabilitation. NA L'établissement n'a jamais été concerné depuis sa création par une opération de construction ou de réhabilitation de ses locaux et ne l est toujours pas à l heure actuelle. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et de réajustements réguliers. Le programme pluri annuel de développement durable est intégré dans la politique générale de l'établissement défini fin 2012 et réactualisé début HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

18 Référence 1: La stratégie de l'établissement Critère 1.e Politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est intégrée dans les orientations stratégiques. Une politique qualité et sécurité des soins est intégrée dans la politique générale de l'établissement pour la période 2012/2014, formalisée dans toutes ses composantes avec un cadre de référence, et une architecture de la démarche (objectifs priorisés clairement dégagés et évaluables selon des échéanciers définis avec des pilotes désignés). La gestion des risques est prise en compte dans cette politique qualité et sécurité des soins. Le management de la qualité et de la gestion des risques est prévu. Une cellule qualité, un comité de direction, une Conférence Médicale d Établissement (CME) sont en place et se réunissent régulièrement. L organigramme de fonctionnement des instances est défini et se vérifie sur le terrain. Le suivi des risques est assuré par un directeur chargé de la gestion des risques, des formations ciblées sur les risques à destination de professionnels ressources (directeur des soins, responsable qualité, pharmaciens) sont organisées. La CME se saisit du développement de la stratégie qualité et s implique dans la supervision des démarches d évaluation HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

19 des pratiques professionnelles. Elle a validé la politique en novembre Une révision de cette politique a été réalisée en janvier L'instance délibérante statue au moins une fois par an sur cette politique. Depuis la mise en place de la CME, celle-ci se réunit régulièrement et joue pleinement son rôle. En novembre 2012, la CME a donné un avis favorable sur la politique de l'établissement et le programme d'actions d'amélioration de la qualité correspondant. La CME a ensuite validé l'état des lieux réalisé en avril Le projet d'établissement avec sa partie programme d'actions a été revue début Le comité de direction élargi statue après l'avis de la CME. Le Conseil d'administration est informé des grands thèmes à développer, des démarches et des audits en cours et du programme qualité et gestion des risques. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est diffusée dans l'établissement. Une délégation unique et un CHSCT sont en place et informés de la démarche qualité et de gestion des risques. L établissement a identifié une personne chargée de la communication en interne et en externe qui propose les solutions de communication adaptées aux messages à diffuser. Dans le cadre de la démarche qualité et gestion des risques, le journal interne "SA KA FET" informe les professionnels de l'établissement sur tous les sujets d'actualité, en particulier sur la politique qualité. Le journal n 7 diffusé pour la période juillet/septembre 2013 détaille les enjeux et les objectifs de la démarche qualité. Ce journal présente également un état des lieux général sur la qualité avec : - Le rappel des décisions prononcées par la Haute Autorité de Santé. - L'état d'avancement de tous les groupes de travail. - La synthèse des groupe de travail en lien avec les fiches action et les fiches de suivi. - Le calendrier de la visite de suivi dans le cadre de la procédure de certification V2010. HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

20 Des objectifs et des indicateurs, validés par la Direction, sont déclinés à l'échelle de l'établissement et par secteur d'activité. La direction de l'établissement a défini les objectifs et les indicateurs dans tous les domaines : ressources humaines, activité, suivi des entretiens de pré admission, circuit du médicament, coordination des soins, patients porteurs de bactéries multi résistantes (BMR), prise en charge des soins palliatifs, suivi du Burnout des aidants, service social, finances et fonction administrative, communication. Cette démarche est structurée dans un plan généralisé à la taille de l établissement. La diffusion vers les instances est organisée, principalement vers la CME. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est révisée à périodicité définie, en fonction des résultats obtenus et sur la base du rapport de la CRU. La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est revue régulièrement à travers la politique globale de l'établissement. Celle-ci a été définie fin 2012 et revue début Elle tient compte du rapport annuel de la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRU) établi en HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

21 Référence 1: La stratégie de l'établissement Critère 1.f Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats La stratégie de développement de l'epp est inscrite dans la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. La stratégie de développement de l'évaluation des pratiques professionnelles (EPP) formalisée comporte la définition d'une politique intégrée au sein de la politique de l'évaluation des pratiques professionnelles validée en janvier 2014 et des objectifs déclinés en plan d'actions, associés aux moyens nécessaires à leur mise en œuvre. Le développement des EPP est également intégré dans le projet qualité-risque du projet d'établissement, dans le CPOM. Une stratégie de l'évaluation des pratiques professionnelles encadre l'organisation et le développement des EPP : principes, objectifs, déploiement, communication... Les différents objectifs sont intégrés dans le programme d'actions (PAQ) de l'établissement et suivis en CME et dans les instances. Une concertation entre les professionnels du soin et les gestionnaires sur la stratégie de l'epp est en place. Pour améliorer l'organisation EPP, un groupe «EPP» pluriprofessionnel supervise les démarches d évaluation des pratiques professionnelles (EPP). Ce groupe associe la direction, les médecins coordonnateurs, les pharmaciens, les soignants, l assistante qualité, la direction qualité et gestion des risques, la personne chargée de la communication et HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

22 une assistante administrative. La démarche opérationnelle est assurée par le service qualité sous la supervision de la CME. Les démarches s'inscrivent dans la logique de la politique d'amélioration de la qualité et la sécurité des soins et sont toutes suivies selon les mêmes modalités d organisation. Le choix des thématiques des EPP est laissé aux instances concernées, aux professionnels et au groupe EPP. Le choix des sujets d'epp est arrêté en CME après concertation, à partir des propositions émanant du terrain (besoin des soignants, recueil des événements indésirables...), elle est tenue informée de l'état d'avancement des EPP et des difficultés rencontrées. Les équipes médicales et paramédicales mènent des évaluations de pratiques professionnelles dans leurs domaines de compétences. Des évaluations sont menées sur les thématiques suivantes : prise en charge de la douleur et pertinence des prescriptions d antalgiques, tenue du dossier patient, suivi des prélèvements de laboratoire, évaluation des plaies et cicatrisation, évaluation des escarres, hygiène hospitalière, traçabilité de l administration des médicaments... La concertation entre les professionnels du soin et les gestionnaires est priorisée lors des différentes instances et facilitée par la composition des instances et la taille de l établissement.le programme «EPP» est défini, la dernière actualisation date de février Les missions et les responsabilités sont définies afin d'organiser le développement de l'epp dans tous les secteurs d'activité clinique ou médico-technique. En grande partie Le déroulement des démarches EPP est défini : organisation, coordination, accompagnement, suivi des démarches, engagement des professionnels et communication. Ce déroulement est confié au groupe "EPP". Les objectifs relatifs à l'organisation globale de la démarche sont définis dans la politique et la stratégie des EPP. Les médecins coordonnateurs, les instances, l encadrement, les professionnels soignants et administratifs contribuent et mettent en œuvre la démarche. En pratique, lorsqu'une démarche EPP est envisagée, un HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

23 En grande partie groupe de travail est formé en cohérence avec le thème. Un référent est nommé pour piloter une EPP sans toutefois que les attendus et le champ d'intervention de ce pilote, ni les missions et responsabilités générales des différents acteurs ne soient précisées dans une fiche de mission ou dans un protocole global. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Un accompagnement des professionnels est réalisé pour la mise en œuvre de l'epp. L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact de ses démarches d'epp. L'accompagnement des professionnels pour la mise en œuvre de l'epp est réalisé par plusieurs professionnels formés à des méthodes d analyse. Le service qualité se positionne en tant qu'accompagnateur de terrain des démarches et apporte aux groupes des conseils méthodologiques et logistiques. L établissement suit l état d avancement et l impact de ses démarches EPP de façon organisée et régulière : identification d'un référent pour la coordination et le suivi, définition des modalités de suivi, périodicité des bilans. De plus, l établissement facilité l implication des professionnels en mettant en avant leur participation le plus souvent possible dans les audits et dans les analyses réalisés. Le service qualité-risque assure le suivi des démarches EPP. Ce suivi est présenté dans un tableau de bord, mis à jour pour chaque réunion et présenté en CME. La reconduction d'audits permet d'identifier les améliorations et l'impact des démarches comme c'est le cas pour plusieurs EPP (douleur, dossier, nutrition). Les professionnels sont informés de la stratégie de l'établissement en matière de développement de l'epp et des résultats obtenus. La présence de la personne chargée de communication dans le groupe EPP permet de structurer une communication adaptée aux professionnels et de mettre en œuvre un processus d information sur la stratégie de l établissement en matière de développement de l EPP et des résultats obtenus, en termes de cibles, d objectifs et de moyens. Le dispositif d information retenu repose sur différents moyens : - Affichage dans les locaux des travaux en cours. HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

24 - Articles dans le journal interne. - Mises à disposition des comptes-rendus. - Information lors des réunions d équipe. - Implication recherchée des professionnels aux audits. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats L'établissement rend compte de ses démarches EPP devant ses instances. La communication vers les instances est structurée et facilitée par la petite taille de l'établissement d'une part et par la participation des différents membres des instances aux différentes commissions et de la CME d'autre part. Le comité de direction est informé des démarches EPP ainsi que la CME qui supervise la démarche et les instances concernées par les thèmes retenus. Les représentants des personnels sont informés dans le cadre des instances en place. Le bilan d'activité qualité-risque reprend les actions menées par les groupes de démarche EPP : EPP en cours et résultats en termes d actions d'amélioration des pratiques. Un tableau de bord des EPP est suivi et présenté à chaque CME. Ce tableau présente un état des actions EPP engagées, en cours ou finalisées avec la date de début et leur niveau d'avancement. La stratégie de développement de l'epp est révisée à périodicité définie, en fonction des résultats obtenus. Les ajustements nécessaires sont réalisés en fonction des besoins lors des réunions du groupe "EPP" et de l avancement des groupes de travail. Un ajustement est programmé au moins une fois par an en CME. Cette stratégie a été révisée en début d'année Le groupe "EPP" présente les nouveaux thèmes à traiter. Le plan d actions à mener est constitué des résultats déjà obtenus (indicateurs IPAQSS, EPP, CREX). L'impact des actions d amélioration est mesuré par le suivi d un indicateur pour les EPP les plus abouties. HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

25 Référence 1: La stratégie de l'établissement Critère 1.g Développement d'une culture qualité et sécurité Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'établissement a défini une stratégie concourant à sensibiliser et à impliquer les professionnels dans les démarches qualité et sécurité des soins. L'établissement a défini une stratégie permettant d'impliquer et sensibiliser les professionnels sur la qualité et la sécurité des soins. Différentes instances sont en place et assurent pleinement leur fonction (Conseil d'administration, comité de direction, comité de direction élargi, Conférence Médicale d établissement (CME), Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) et l'équipe opérationnelle d'hygiène, Comité de lutte contre la douleur (CLUD), Comité de liaison alimentation nutrition (CLAN), Commission des relations avec les usagers et la qualité de la prise en charge (CRUQPC), Comité du Médicament et des dispositifs médicaux stériles (COMEDIMS), Délégation unique pour les représentants du personnel Comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT), comité de retour d'expérience (CREX)). Toutes ces instances traitent au cours de leurs réunions respectives de la thématique "qualité et sécurité des soins". Un bilan annuel est réalisé reprenant les actions prévues, les actions réellement mises en œuvre et des données chiffrées. HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

26 La direction, la direction des soins, de la qualité, de la gestion des risques et de la communication incitent les professionnels, au fur et à mesure des besoins, à s'impliquer dans les démarches qualité et sécurité des soins. Dans le cadre du développement de la culture sécurité, une charte de confiance en faveur de la déclaration des évènements indésirables par les professionnelles a été formalisée en La participation active des professionnels est recherchée lors d une actualisation programmée des documents utilisés et lors des réalisations d audits. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les professionnels sont périodiquement informés sur la mise en œuvre et l'évolution de la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Des activités sont organisées au cours desquelles les thèmes qualité et sécurité sont abordés (réunions, forums, séminaires, journées dédiées, actions de sensibilisation des patients, etc.). Les professionnels sont régulièrement informés sur la mise en œuvre et l'évolution de la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (actions développées, indicateurs suivis). Cette information est réalisée dans les différentes instances et dans le journal interne "SA KA FET" diffusé à tous les professionnels de la structure. Un comité de direction élargi est en place depuis fin 2011 et se réunit à périodicité définie. Toutes les instances sont en places et s'occupent des activités relevant de leurs compétences respectives et au cours desquelles les thèmes qualité et sécurité sont abordés. Des informations sont réalisées auprès des personnels lors des réunions institutionnelles. Des journées dédiées (prévention routière, lavage des mains, journée régionale CCLIN,) sont organisées. Des informations ciblées sont réalisées auprès des familles à l'admission. L'ensemble des actions développées sont intégrées dans un plan d'actions structuré. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La Direction et le président de la CME suivent le développement de la culture qualité et sécurité dans l'établissement. Un comité de direction et un comité de direction élargi auxquels participent la direction et le président de CME examinent les axes qualité et sécurité. Ces réunions font l'objet d'une structuration avec des temps définis qualité et sécurité permettant de suivre le développement de la culture qualité et sécurité. La présence d'une stratégie et d'un HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

27 programme qualité clairement définis et structurés concourt à un suivi régulier par la direction et le président de la CME. HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

28 Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne Critère 2.c Fonctionnement des instances Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les instances consultatives et délibérantes sont réunies à périodicité définie, et saisies sur toutes les questions qui relèvent de leurs compétences. Les instances consultatives et délibérantes sont réunies à périodicité définie et saisies sur toutes les questions qui relèvent de leurs compétences. Les instances en place au sein de l'établissement sont : - Le Conseil d'administration - Le comité de direction - Le comité de direction élargi - La Conférence Médicale d établissement (CME) - Le Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) et l'équipe opérationnelle d'hygiène - Le Comité de lutte contre la douleur (CLUD) - Le Comité de liaison alimentation nutrition (CLAN) - La Commission des relations avec les usagers et la qualité de la prise en charge (CRUQPC) - Le Comité du Médicament et des dispositifs médicaux stériles (COMEDIMS) - La Délégation unique pour les représentants du personnel - Le Comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) - Le comité de retour d'expérience (CREX). HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

29 Toutes ces instances se réunissent régulièrement en fonction d'un calendrier défini en début de chaque année civile. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sont communiqués au sein de l'établissement. Les instances sont informées des suites données à leurs avis et décisions. Les réunions de chaque instance donnent lieu à un calendrier prévisionnel en début d'année civile auquel peut s'ajouter des réunions exceptionnelles si nécessaire, à l'établissement préalable d'un ordre du jour et à des procès-verbaux relatant les différents points traités et les décisions éventuellement prises. Toutes les informations relatives aux différentes instances sont communiquées aux professionnels concernés au sein de l'établissement. Les instances, quelles qu elles soient dont en particulier la CME, la délégation unique (DU) et le CHSCT, sont informées des suites données à leur avis et décisions par le suivi d'une réunion à l'autre des dossiers en cours et la réalisation d'un bilan annuel pour chaque instance. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Le fonctionnement des instances est évalué (bilan, programme d'actions, suivi des actions, etc.). Chaque instance réalise un bilan annuel comprenant : - Le calendrier des réunions prévues - Le calendrier des réunions réellement tenues - Les actions prévues - Les actions réellement mises en œuvre avec leur suivi - Des données chiffrées. HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

30 Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne Critère 2.d Dialogue social et implication des personnels Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats La concertation avec les partenaires sociaux est organisée. Les instances représentatives du personnel sont en place (délégation unique et comité d'hygiène et de sécurité -CHSCT-). Ces deux instances se réunissent selon un calendrier défini en début d'année. Les ordres du jour mettent en évidence que la concertation entre les partenaires sociaux et la direction est effective. Tous les professionnels participent au moins à un groupe de travail dans le cadre de la démarche qualité mise en place au sein de l'établissement. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des actions, favorisant l'implication et l'expression du personnel, sont mises en œuvre au sein des secteurs d'activité. Des actions, favorisant l'implication et l'expression des professionnels, sont mises en œuvre au sein de l'établissement : réunions régulières avec les personnels, réunions tous les mois en comité de direction élargi, réunions événementielles (arbres de Noël, anniversaire de la création de la structure HAD, journée ou soirée thématique) avec les personnels. Des groupes de travail ont été initiées sur des thèmes tels que la sécurité routière, la nutrition, l éducation thérapeutique. Ils se réunissent régulièrement. HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

31 Des groupes de parole sont mis en place, accompagnés par la psychologue. Les instances représentatives du personnel sont en place (délégation unique et CHSCT). E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Le dialogue social est évalué à périodicité définie. Le dialogue social est évalué par deux indicateurs : la tenue des réunions de la Conférence Médicale d Établissement (CME), de la délégation unique, du CHSCT et les résultats de l enquête trimestrielle de satisfaction du personnel. HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

32 Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne Critère 2.e Indicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les tableaux de bord comprennent des indicateurs d'activité, de ressources et de qualité adaptés à la conduite du projet d'établissement. De très nombreux tableaux de bord avec indicateurs ont été définis pour tous les domaines, en particulier : ressources humaines, activité, suivi des entretiens de pré admission, circuit du médicament, coordination des soins, patients porteurs de bactéries multi résistantes (BMR), prise en charge des soins palliatifs, suivi du Burnout des aidants, service social, finances et fonction administrative, communication. Tous ces indicateurs sont en place, structurés dans un plan d ensemble et permettent de piloter l'établissement en rapport avec le projet d'établissement. L'établissement a défini une stratégie de communication des résultats des indicateurs et des tableaux de bord aux professionnels et aux usagers. L'établissement a défini sa stratégie de communication des résultats des indicateurs et des tableaux de bord. Les résultats sont portés à la connaissance des professionnels concernés au sein de l'établissement. Pour les usagers, la communication porte sur les indicateurs devant être portés obligatoirement à la connaissance du public : Indicateurs Pour l'amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins (IPAQSS) et l'indicateur composite des activités de lutte contre infections nosocomiales (ICALIN). HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

33 E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les tableaux de bord sont examinés au sein des instances et réunions de Direction de l'établissement et des secteurs d'activité. Les tableaux de bord sont examinés aux réunions de la direction et comité de direction élargi. Chaque instance en place examine les indicateurs qui la concerne. Les résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins nationaux généralisés sont diffusés aux professionnels concernés, et rendus publics par l'établissement de santé. La communication porte sur les indicateurs devant être portés obligatoirement à la connaissance du public (Indicateurs IPAQSS et ICALIN). E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La stratégie de l'établissement est ajustée en fonction du suivi. L'établissement analyse et compare ses résultats à ceux d'autres structures similaires (comparaisons externe et interne). La démarche de développement d indicateurs est structurée et étendue à tous les domaines d activité de l établissement. La stratégie de l'établissement est ajustée en fonction du suivi des indicateurs. La politique globale constituant le projet d'établissement a été établie fin 2012 et a été réactualisée début L'établissement analyse et compare ses résultats à ceux d'autres structures, principalement en fonction des informations transmises par la Fédération Nationale des Établissements d'hospitalisation à domicile (FNEHAD), seule structure permettant des comparaisons avec des établissements similaires. HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

34 PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

35 Référence 3: La gestion des ressources humaines Critère 3.d Qualité de vie au travail Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats La qualité de vie au travail fait partie des orientations stratégiques de l'établissement. Des réunions régulières sur la thématique qualité de vie au travail sont organisées. L'environnement des professionnels est pris en compte comme par exemple la location de nouveaux véhicules adaptés au déplacement sur l'île de la Martinique. La charge de travail est définie et les horaires adaptés. L'accès à des formations est valorisé. Une démarche structurée d'évaluation annuelle des professionnels a été initiée dès Les instances représentatives du personnel sont en place (délégation unique et comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) et se réunissent conformément à la règlementation. Des groupes de parole animés par la psychologue sont en place. Un comité de direction élargi se réunit deux fois par mois depuis fin 2011 et traite régulièrement de la qualité de vie au travail. Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail est défini. Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail a été défini en lien direct avec le programme d'amélioration de la qualité des soins. Le document unique est en place. HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

36 E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travail sont mises en œuvre. Les actions définies dans le plan d'amélioration de la qualité de vie au travail sont mises en œuvre comme le choix de véhicules mieux adaptés à la géographie de l Ile de la Martinique, la redéfinition des horaires de travail. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travail sont évaluées. De nombreux tableaux de bord sont développés en particulier : - Suivi des contraventions (excès de vitesse). - Accidentologie permettant la mise en place d'information à la sécurité routière. - Bilan social. - Absentéisme. Les résultats des tableaux de bord sont présentés en comité de direction élargi et aux instances concernées. La satisfaction du personnel est évaluée. La satisfaction des professionnels est évaluée tous les trimestres par l'utilisation d'un questionnaire spécifique. HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

37 Référence 5: Le système d'information Critère 5.c Gestion documentaire Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Un dispositif de gestion documentaire est en place. Le dispositif en place s'appuie sur une procédure de gestion documentaire mise à jour en novembre L'ensemble des documents a été recensé et actualisé pour être intégré dans la logique de classement et d'identification préconisée. Les documents sont communiqués aux professionnels sur support papier ou accessibles sur la base de gestion informatisée. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Le dispositif est connu des professionnels. Des informations régulières sont faites aux professionnels en rapport avec la création ou l'actualisation de documents. Même s'ils consultent peu la base documentaire informatisée, ils connaissent les procédures en place et les documents qui leur sont soit communiqués individuellement, soit expliqués lors de séance d'information (exemple, en avril, avec le circuit du médicament) et accessibles sur support papier. HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

38 Les professionnels ont accès aux documents qui les concernent. Une gestion des documents est en place et les professionnels ont accès aux documents dont ils ont besoin. Les évolutions de la gestion documentaire permettent de s'assurer de la version en cours. Les documents présentés lors de la visite respectent la charte graphique, l'identification, la datation et la mise à jour. Le système de mise à jour des documents est opérationnel. Une gestion des documents est en place. De nombreux documents sont produits au fur et à mesure des besoins. La méthodologie de la gestion documentaire permet de s'assurer de la version en cours. Un référencement des documents existants a permis l'élaboration d'un tableau informatique de suivi des procédures qui mentionne la date de création et d'actualisation des documents. Ce tableau de suivi des documents permet de planifier les éventuelles révisions. Ces révisions sont programmées à un moment donné, elles sont réalisées par une implication concertée et organisée des professionnels de l'had. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Le dispositif est évalué, et fait l'objet d'actions d'amélioration. Un état des lieux du dispositif de gestion documentaire a été réalisé à la suite de la visite de certification pour aboutir à la révision de la procédure de création et de gestion des documents qualité. Un bilan qualité/risque annuel est réalisé. Plusieurs actions d'amélioration ont été mises en place à la suite de cet état des lieux : - Actualisation de la procédure. - Implication forte des professionnels pour actualiser et rendre conforme les documents déjà existants. - Définition dune stratégie de communication autour des documents. - Réalisation de temps thématiques permettant de renforcer les connaissances des professionnels. HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

39 Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures Critère 6.g Gestion des fonctions logistiques au domicile Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en HAD. Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'établissement de santé détermine un processus permettant la mise à disposition des matériels médicaux adaptés aux besoins des patients. La mise à disposition du matériel biomédical et hôtelier est formalisée dans une convention impliquant plusieurs prestataires (trois prestataires dont un principal). L établissement ne dispose pas de pharmacie à usage interne (PUI). Il assure cependant l'approvisionnement en dispositifs médicaux, celui des médicaments étant assuré par les officines de ville ou les pharmacies des CH pour les médicaments en rétrocession. Les besoins font l'objet d'un recueil préalable lors d une visite de pré-admission réalisée dans un premier temps dans les locaux de l'had puis au domicile du patient. Ce recueil tient compte de l'état de santé du patient et de l environnement au domicile. Cette organisation est mentionnée dans plusieurs protocoles comme par exemple "Circuit des dispositifs médicaux au domicile", "Gestion des dispositifs médicaux au domicile", Gestion des interventions biomédicales au domicile". Lors des visites de préparation d'admission, une fiche de commande de matériel médical est renseignée, communiquée à la secrétaire en charge du suivi avec les HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

40 En cas de rupture d'un produit, des solutions de substitution sont prévues. prestataires, puis transmise au prestataire avec une prévision des délais de livraison. La mise à disposition des matériels et équipements est vérifiée au moment de l'admission et réévaluée régulièrement au cours de la prise en charge en fonction notamment de l'évolution du projet thérapeutique. Cette évaluation est tracée dans le logiciel utilisé dans une rubrique logistique spécifique. Le partenariat passé avec les prestataires de matériel permet de répondre à une rupture de produit ou de trouver des solutions de substitution pour répondre à un besoin ponctuel ou urgent. L'établissement travaille avec un prestataire principal, qui s'engage, par convention par tous moyens qui lui sont propres sur une astreinte 24h sur 24. Pour les dispositifs médicaux stériles et non stériles, les stocks disponibles à l HAD permettent un fonctionnement normal de près de trois semaines. Le pharmacien s'organise pour assurer la continuité des livraisons. Une procédure est formalisée en ce sens. En cas de rupture, de médicaments notamment, l'appel aux centres hospitaliers proches est possible et organisé. Les modalités de transport des différents matériels et médicaments sont formalisées. Les exigences de transport et d'entretien des différents matériels sont prévues dans la convention passée avec les prestataires et les officines de ville. Ces modalités de transport sont plus particulièrement détaillées par le prestataire principal qui fournit également des fiches d'entretien de ses matériels. Le transport des dispositifs médicaux consommables depuis l'had, vers le domicile est assuré par les intervenants de l'had dans des sacs de transport, celui des médicaments est assuré le plus souvent par l'entourage du patient puis stocké à domicile dans une caisse carton dédiée. Les procédures définissent les modalités de transport ainsi que les règles d'hygiène. Les modalités d entretien des véhicules de l HAD sont formalisées (contrôle régulier, fréquence de nettoyage) et supervisées par un agent de sécurité. HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

41 En cas de prestation extérieure, une convention de collaboration est formalisée. Pour les équipements majeurs (susceptibles de mettre en danger la vie du patient en cas de dysfonctionnement), une maintenance 24 h/24 et 7 j/7 est organisée. En grande partie La prestation logistique est assurée par plusieurs prestataires. Deux prestataires, dont celui assurant la prise en charge respiratoire, ont signé une convention de collaboration. Une troisième convention est en attente de signature, avec le prestataire principal. Des conventions sont également établies avec les officines de ville (la pratique se généralise petit à petit) et avec les centres hospitaliers voisins en cas de besoins urgents. Les termes des conventions en cours de validation avec le prestataire principal fixent les conditions d exécution des prestations intégrant la maintenance curative : le prestataire s engage sur une astreinte et à répondre à un besoin 24h sur 24, 7 jours sur 7. Pour les autres prestataires, un délai d'intervention inférieur à 72 heures est spécifié pour l'ensemble des interventions nécessaires à la maintenance préventive et curative. L'ensemble des dispositifs médicaux sortant d'un patient respecte une même procédure d entretien assurée par les prestataires (nettoyage, désinfection, révision, filmage). L HAD met à disposition du patient et de son entourage un numéro d'appel en cas d'urgence, disponible dans le dossier du patient au domicile. Ce numéro le met en contact 24h/24 avec un professionnel de l'had qui se charge de gérer le problème et de prévenir le prestataire. Ces professionnels ont à leur disposition tous les numéros de téléphone utiles dont ceux permettant de joindre le prestataire concerné pour une intervention rapide. Des contacts téléphoniques sont enregistrés dans le dossier "chevet" du patient complétés par une fiche d'information "Que faire en cas de dysfonctionnement médical" à destination du patient et/ou de l'entourage. Cette organisation permet également au patient de prévenir lui-même en cas de panne. HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

42 Pour les patients à haut risque vital, l'had s'assure de leur signalement à «Electricité Réseau Distribution France». Une organisation est en place pour identifier un patient à haut risque majeur. Un signalement est réalisé auprès d ERDF pour les patients présentant un risque vital. La demande est faite auprès du fournisseur par l'assistante sociale. En cas de besoin, l établissement dispose des imprimés CERFA relatifs à ce type de signalement. Cette organisation est décrite dans une procédure «Instruction patient à la catégorie à haut risque vital et liste prioritaire du réseau ERDF" mise à jour en juin La conduite à tenir en cas de coupure majeure est intégrée dans l organisation définie en cas de cyclone. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Le matériel délivré est conforme à la commande, et adapté à la prise en charge. Les équipements et matériels sont livrés au domicile par les prestataires. L'établissement a initié une démarche auprès de ceux-ci pour s'assurer de l'exhaustivité de présence d'un bon de livraison. Les livraisons de matériel sont systématiquement organisées avec un professionnel de l'had ce qui permet une vérification de la conformité à la commande. La secrétaire en charge du suivi des matériels assurent les relations avec les prestataires en cas de besoin. Toutes les commandes de matériel sont intégrées dans le logiciel patient dans une rubrique spécifique, accessible aux professionnels, permettant de tracer et de lire les évolutions. Les professionnels au domicile vérifient régulièrement l'adéquation des matériels avec les besoins du patient et définissent une nouvelle commande si besoin. Les écarts ou dysfonctionnement constatés sont signalés par les professionnels à la secrétaire en charge des relations avec les prestataires. L'approvisionnement en urgence du patient est assuré. Pour répondre à une urgence, l'établissement a fait le choix de travailler avec plusieurs prestataires, dont un principal, pour garantir l'approvisionnement et avoir des solutions en cas de rupture. Une procédure "dispositif du matériel de secours" explique sous forme de logigramme la conduite à tenir en cas d'urgence. La convention en cours de signature HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

43 avec le prestataire principal mentionne une astreinte 24h sur 24 déjà assurée par ce prestataire. Plusieurs niveaux permettent un approvisionnement en urgence : - Des dispositifs médicaux tels des aérosols et des dispositifs d'aspiration sont toujours à disposition des équipes. - Les professionnels disposent d'une valise de secours comportant des dispositifs médicaux. - Des dispositifs médicaux sont présents au niveau de la structure, une armoire d'approvisionnement en cas d'urgence est en place. - Un approvisionnement est possible auprès des officines de ville ou auprès de la pharmacie du CHU (très rare). L'établissement s'assure que les locaux de stockage sont adaptés et entretenus, conformément à la réglementation. L'établissement dispose de locaux de stockage adaptés, entretenus, sécurisés et climatisés pour les dispositifs médicaux qu'il stocke au niveau de la structure. Les règles de stockage de ces dispositifs médicaux sont mentionnées dans les procédures. L'établissement propose à domicile une boite cartonnée de rangement, évacuée à la sortie du patient et une mallette sécurisée pour les stupéfiants qui bénéficie d'une procédure de nettoyage. En 2014, l'établissement est allé visiter les locaux du prestataire principal pour s'assurer des conditions de stockage et d'entretien annoncés dans la convention. Un des prestataires fournit à l'had ses procédures de décontamination. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Les différents processus logistiques (internes ou externes) sont évalués, et des actions d'amélioration sont mises en œuvre. En grande partie En interne, plusieurs tableaux permettent de suivre les matériels : un tableau recensant les matériels lourds affectés à chaque patient (date de commande, de livraison, observations) et un tableau de suivi des interventions de maintenance. L'évaluation externe des processus logistiques est abordée lors des contacts avec les prestataires. La gestion des fonctions logistiques est évaluée par le recueil des fiches d HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

44 La maintenance 24 h/24 et 7 j/7 est évaluée. En grande partie En grande partie événements indésirables. Les conventions avec les prestataires et les officines de ville sont de signature récente, de ce fait, elles n'ont pas été évaluées. Un audit portant sur une étude de risques du circuit du médicament, réalisé avec les professionnels de l'had, a été mené en 2013 permettant de mettre en évidence des actions d'amélioration. La maintenance 24h sur 24 est enregistrée dans un tableau de suivi des interventions de maintenance qui se complète d'un suivi permanent des délais d'intervention. En cas de besoin, le prestataire est contacté et des actions d'amélioration sont définies. Les conventions avec les prestataires et les officines de ville sont de signature récente, de ce fait, elles n'ont pas été évaluées. La satisfaction du patient relative aux fonctions logistiques à son domicile est évaluée à périodicité définie, et conduit à des actions d'amélioration. La satisfaction des intervenants au domicile, en lien avec les fonctions logistiques, est évaluée à périodicité définie, et conduit à des actions d'amélioration. L'établissement réalise une évaluation de son processus logistique auprès des patients à l'appui du questionnaire de satisfaction. 82% des patients se montrent satisfaits de la qualité du service logistique. L analyse des questionnaires est réalisée périodiquement, et diffusée à la CRU. Les actions d amélioration sont intégrées au PAQ. La satisfaction des intervenants au domicile est recueillie au cas par cas et le plus souvent par téléphone ou lors des rencontres avec les professionnels. L'établissement a structuré son dispositif d'évaluation en s'appuyant sur un questionnaire de satisfaction à destination des professionnels libéraux. HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

45 PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

46 Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins Critère 8.a Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Un programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est formalisé. Le programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est formalisé. Il décline la politique globale établie fin 2012 et revue début Il prend en compte les objectifs d'amélioration fixés en lien avec le fonctionnement de l'établissement. Le programme est constitué d'actions pour tous les services de l'établissement aussi bien soignants, administratifs et logistiques, formalisé avec des objectifs priorisés, un échéancier, des plans d'actions, des pilotes d'actions, une évaluation des actions mises en place structurée, le tout en lien avec le projet d établissement et la politique qualité et sécurité des soins. Ce programme prend en compte l'analyse de la conformité à la réglementation, les dysfonctionnements, ainsi que les risques majeurs et récurrents. Le programme est unique et prend en compte l'analyse de la conformité à la règlementation, l'analyse des évènements indésirables, les dysfonctionnements et les risques majeurs et récurrents, la lutte contre les infections associés au soin définie par le Comité de Lutte contre les infections nosocomiales (CLIN), la politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles, l'analyse des plaintes et HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

47 réclamations, les actions à mettre en œuvre suite aux recommandations et réserves en lien avec la première visite de certification réalisée en 2012 Le programme est constitué d'actions pour tous les services de l'établissement aussi bien soignants, administratifs et logistiques, formalisé avec des objectifs priorisés, un échéancier, des plans d'actions, des pilotes d'actions, une évaluation des actions mises en place structurée, le tout en lien avec le projet d établissement et la politique qualité et sécurité des soins. Les activités, réalisées dans le cadre du dispositif d'accréditation des médecins, sont prises en compte. NA Au vu du contexte de l'établissement, cet élément d'appréciation n'est pas applicable. Le programme est soumis aux instances. Le programme est soumis aux instances concernées, plus particulièrement au comité de direction élargi et à la Conférence Médicale d'établissement (CME. Les autres instances de l'établissement sont informées des parties du programme qualité qui les concernent. Depuis la mise en place de la CME, celle-ci se réunit régulièrement et joue pleinement son rôle. En novembre 2012, la CME a donné un avis favorable sur la politique de l'établissement et le programme d'actions d'amélioration de la qualité correspondant. La CME a ensuite validé l'état des lieux réalisé en avril Le projet d'établissement avec sa partie programme d'actions a été revue début Le comité de direction élargi statue après l'avis de la CME. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins sont mis en œuvre dans les secteurs d'activité. Chaque secteur de l'établissement met en œuvre les actions du programme d'améliorations de la qualité et de la sécurité des soins qui le concerne. Un responsable est désigné pour chaque action du plan d action avec la fixation d'un délai pour sa réalisation. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

48 Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité est assuré. Chaque secteur de l'établissement fait trimestriellement le point de son plan d'action en relation avec le service qualité. Pour toute action non réalisée, les causes en sont analysées et si nécessaire un nouveau plan d'actions est défini et un nouveau délai est fixé. Le PAQ est centralisé dans un tableau de bord consolidé et global à l échelle de l établissement et actualisé par le service qualité en fonction de l avancement des actions. Un état d'avancement est réalisé à minima tous les trimestres, une évaluation globale annuelle est effectuée auprès de la CME. L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est évaluée annuellement. L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est évaluée annuellement. L'ensemble des indicateurs de suivi en place au sein de l'établissement contribuent à cette évaluation. Le recueil des indicateurs nationaux (IPAQSS, ICALIN) et d'activité est réalisé selon un calendrier défini. Les indicateurs régionaux ciblés par l'ars s'articulent autour des indicateurs du CPOM. Les résultats font l'objet d'un affichage aux professionnels selon la réglementation. La rétro-information des résultats est assurée dans les comptes-rendus des instances et au cours des réunions d'équipe. L'impact des actions mises en oeuvre est estimé lors des différentes réunions. Le programme est réajusté en fonction des résultats des évaluations. Les différentes instances examinent l'atteinte des objectifs définis dans le programme. Le service qualité assure a minima un suivi trimestriel pour l'ensemble des actions du PAQ, avec des ajustements si nécessaires tracés dans le plan global.cet ajustement est présenté lors des réunions du comité de direction élargi. Le suivi est organisé et les actions non réalisées ou en cours sont reportées d'une année sur l'autre. Des indicateurs sont définis, intégrés dans un tableau de bord avec définition de quelques objectifs cibles à atteindre. HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

49 Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins Critère 8.k Gestion des équipements biomédicaux Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'établissement a défini un système de gestion des équipements biomédicaux, comprenant un plan pluriannuel de remplacement et d'investissement. Une procédure (équipement de secours, solution dégradée ou dépannage d'urgence), permettant de répondre à une panne d'un équipement biomédical critique, est formalisée et opérationnelle. L'établissement ne dispose pas d'équipements biomédicaux qui lui appartiennent. Il a passé des conventions ou un cahier des charges avec les trois principaux prestataires pour assurer cette gestion dans le cadre de la prestation de matériel médical et médico-hôtelier négociée. Plusieurs procédures permettent de répondre à un besoin urgent "Gestion du matériel de secours" et "gestion du matériel médical". L'établissement s'appuie sur les conventions passées avec les prestataires dont une mentionne une astreinte opérationnelle 24h sur 24. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Le système de gestion des équipements biomédicaux est mis en œuvre, sous la responsabilité d'un professionnel identifié. Les quelques équipements médicaux en possession de l'établissement (lecteur de glycémie...) sont placés sous la responsabilité du pharmacien. Ces dispositifs sont listés dans un tableau de suivi. HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

50 La maintenance des équipements biomédicaux critiques est assurée, et les actions sont tracées. Les professionnels disposent des documents nécessaires à l'exploitation des équipements biomédicaux. Les patients et leurs familles sont informés de la conduite à tenir en cas de dysfonctionnement (alarme, etc.) des équipements biomédicaux installés au domicile. L'établissement a sollicité les prestataires, par courrier, pour préciser ses attentes et obtenir une information régulière sur les interventions de maintenance préventive ou curative qu'ils réalisent. Les retours obtenus sont centralisés dans un tableau de suivi. Lors de l'utilisation de matériel biomédical, l'établissement s'assure que le prestataire a bien communiqué une notice d'utilisation explicative portée à connaissance des professionnels autant sur la structure qu'au domicile. Une affichette informe le patient de la conduite à tenir en cas de dysfonctionnement avec un matériel. Le patient dispose des coordonnées du professionnel de l'had joignable 24h sur 24 et des coordonnées du prestataire. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La gestion des équipements biomédicaux est évaluée, et donne lieu à des actions d'amélioration. Différents tableaux de bord permettent d'évaluer la gestion des équipements biomédicaux : fiche de maintenance des équipements médicaux, tableau de suivi d'affectation des équipements par patient. Des actions d'amélioration sont mises en œuvre en cas de problème. HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

51 CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

52 PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

53 Référence 10: La bientraitance et les droits Critère 10.e - Hospitalisation à domicile Respect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats La promotion du respect des libertés individuelles est intégrée dans les projets de l'établissement. L'établissement s'engage par l intermédiaire de la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité, révisée en janvier 2014, à inscrire dans ses pratiques des actions d'amélioration portant sur les préservations des libertés individuelles et sur la gestion des mesures de restriction de liberté. Plusieurs objectifs sont définis : approfondir les réflexions sur les restrictions de liberté, assurer un suivi et une analyse semestriels des situations de contention, développer un espace éthique. Le déploiement de ces objectifs s'appuie sur les travaux d'un groupe de travail pluriprofessionnel "bientraitance et restrictions de libertés", en place depuis juillet 2013, groupe qui concoure à des propositions d'actions d'amélioration déclinées sur le terrain. Les projets de prise en charge identifient les conditions visant à préserver les libertés individuelles et les risques de leur non-respect. A l'appui de la réflexion du groupe de travail, plusieurs situations de restrictions de libertés ont été identifiées : la contention, l'isolement pour risque infectieux, les situations de limitation de contact, les limitations de visites et le retrait des effets personnels. Le groupe a défini comme priorité de HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

54 travailler sur la contention. Les projets de prise en charge identifient les situations à risques concernant le non respect des libertés individuelles. Cette identification est notée dans le dossier de soins informatisé. Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifient les situations nécessitant une restriction de liberté, en particulier celle d'aller et venir (isolement et contention, mais aussi limitation des contacts, des visites, retrait des effets personnels, etc.). Les projets médicaux ou de secteurs identifient les situations à risque repérées depuis l'entretien de pré-admission. Un focus particulier est porté sur les situations nécessitant une contention. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les professionnels sont sensibilisés au respect des libertés individuelles. Le groupe de travail a proposé dans ses actions d'amélioration une formation des professionnels. Cette formation a été organisée en 2013 sur plusieurs sessions, par une psychologue et une assistante sociale de l'établissement à partir d'un diaporama de présentation, reprenant des définitions, des situations rencontrées et des conduite à tenir. La mise en œuvre du respect des libertés individuelles est organisée. La réflexion bénéfice-risque et la recherche du consentement du patient ou de son entourage, concernant les restrictions de liberté, font l'objet d'une concertation de l'équipe soignante, intégrée dans le projet de soins personnalisés. Sur l'impulsion du groupe de travail, les professionnels se sont fédérés autour de l'amélioration de la prise en charge des patients nécessitant une contention. Cette nécessité est repérée depuis l'entretien de pré-admission, communiquée au médecin coordonnateur, au médecin traitant, identifiée par une prescription (une information ciblée est organisé dans ce sens vers les médecins traitants), inscrite dans le dossier de soins, communiquée au patient et/ou à l'entourage et surveillée. Les restrictions de libertés sont soumises à une prescription écrite et réévaluée, à partir de fiche de prescription type élaborée par le groupe de travail. La réflexion bénéfice-risque concernant la contention est menée lors des réunions pluridisciplinaires. A partir de l'identification du besoin d'une contention, l'établissement a organisé une information ciblée à destination du patient et/ou de son entourage. Une fiche de recueil de HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

55 consentement du patient et/ou de son entourage reprenant les éléments justifiants une contention, les précautions à prendre, leur est présentée. Leur accord y est ensuite recueilli par écrit. Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescription médicale écrite, réévaluée à périodicité définie. En grande partie Les restrictions de libertés sont soumises à une prescription écrite et réévaluée, à partir d'une fiche de prescription type élaborée par le groupe de travail. Les prescriptions recueillies sont intégrées dans le dossier patient et bénéficient d'un suivi. Ce travail collectif est enclenché depuis plusieurs semaines. Toutefois, il reste encore quelques difficultés pour recueillir les prescriptions auprès des médecins traitants. Pour améliorer cette situation, l'établissement organise une information ciblée sur ce thème, un contact direct entre le médecin coordonnateur et le médecin traitant est priorisé. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Le respect des bonnes pratiques, en matière de préservation des libertés individuelles et de restriction de liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avec les instances et structures concernées (espace de réflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT, etc.). Pour améliorer le suivi des situations de restriction de libertés, l'établissement a mis en place un tableau semestriel de suivi des contentions (prescriptions, motif, évaluation, durée...). L'établissement ne dispose pas de comité d'éthique mais a enclenché une réflexion pour intégrer prochainement un comité régional en cours de constitution au niveau de la Martinique. Les situations de restriction de libertés sont abordées lors des réunions de la CRU qui doit bénéficier d'un bilan annuel effectué à partir du tableau de suivi des contentions des patients. Des actions d'amélioration, portant sur la préservation des libertés individuelles et sur la gestion des mesures de restriction de liberté, sont mises en place. Le groupe de travail a proposé plusieurs actions d'amélioration mises en place : - Formation à destination des professionnels. - Organisation de la prise en charge des patients nécessitant une contention. - Élaboration des formulaires utiles. - Élaboration des moyens d information vers le patient et le médecin traitant. HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

56 PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

57 Référence 14: Le dossier du patient Critère 14.a - Hospitalisation à domicile Gestion du dossier du patient Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les règles de tenue du dossier sont formalisées et diffusées. Une procédure définit les règles pour tous les aspects relatifs à la tenue du dossier, elle tient compte des règles relatives aux documents établis sur support papier et sur support informatique. Le dossier patient utilisé par l ensemble des professionnels s appuie principalement sur un logiciel métier disponible en permanence au sein de l'établissement aux professionnels habilités, déployé depuis janvier Les professionnels disposent de tablette et d un accès permanent à internet pour avoir également accès à ce dossier au domicile en utilisation systématique. Le logiciel métier est utilisé par les professionnels libéraux s'ils le souhaitent. Dans le cas contraire, ils continuent d'utiliser un dossier sur support papier qui sera intégré ensuite dans le dossier informatisé. En complément de ce dossier informatisé, un dossier «chevet» sur support papier est accessible au domicile. Ce dossier comprend principalement les informations utiles à destination du patient, l ensemble des prescriptions visées par un pharmacien de l HAD, les résultats de laboratoire et quelques fiches spécifiques. HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

58 Sur la structure, le dossier comprend aussi une partie papier comprenant les éléments ne pouvant être laissés à domicile (compte-rendu, courriers ). Pour le dossier sur support papier, tous les documents relatifs au dossier, qu'ils soient d'origine interne à l'établissement ou externe, sont intégrés dans des sous dossiers de couleurs différentes en fonction du type de document. A la fin du séjour du patient, tous les documents sont scannés et intégrés dans le dossier du patient informatisé. Le dispositif mis en place est structuré avec objectifs fixés et cibles identifiées. Les moyens de communication sur le dispositif en place sont adaptés à l'activité de l'établissement. Les règles de tenue du dossier sont accessibles à tous les professionnels concernés au sein de la gestion documentaire de l'établissement. Les droits d accès sont définis en fonction des profils utilisateurs. La procédure de tenue de dossier est adressée nominativement, par un mail interne à tous les professionnels habilités. Pour les nouveaux professionnels libéraux, un mail leur est adressé avec toutes les règles de tenue du dossier. Les règles d'accès au dossier, comprenant les données issues de consultations ou hospitalisations antérieures, pour les professionnels habilités, sont formalisées et diffusées. Les règles d'accès au dossier pour tous les professionnels concernés sont définies et se retrouvent dans la procédure définissant les règles pour tous les aspects relatifs à la tenue du dossier. Les données relatives aux consultations et hospitalisations antérieures sont intégrées dans le dossier patient au moment de sa constitution. L archivage du dossier du patient est assuré sur site et sécurisé. Cet archivage informatique prend en compte les données enregistrées sur support informatique mais aussi les données sur support «papier» qui sont scannées et intégrées dans le dossier informatisé à la fin du séjour du patient. L accès aux données du patient est donc possible à tout moment même en urgence. L'établissement met en œuvre un processus d'information des professionnels propres à l'établissement mais aussi pour HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

59 les intervenants libéraux extérieurs. Ce dispositif d'information est structuré avec des objectifs fixés, des cibles identifiées. Les moyens de communication sur le dispositif en place sont adaptés à l'activité de l'établissement. Les règles d'accès au dossier sont accessibles à tous les professionnels concernés au sein de la gestion documentaire de l'établissement. Pour les nouveaux professionnels libéraux, un mail leur est adressé avec toutes les règles d'accès au dossier. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient sont tracés en temps utile dans le dossier du patient. La communication du dossier, entre l'ensemble des professionnels impliqués dans la prise en charge et avec les correspondants externes, est assurée en temps utile. En grande partie Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Tenue du dossier patient" et de sa valeur de 58 avec un intervalle de confiance à 95% [55 62] pour la campagne de recueil L'établissement a défini et mis en œuvre un plan d'actions associé à l'indicateur. La communication du dossier, entre l'ensemble des professionnels impliqués dans la prise en charge et avec les correspondants externes est assurée en temps utile. Cette communication est facilitée par la mise en place d'un dossier du patient informatisé et le choix fait par l'établissement de travailler majoritairement avec des professionnels salariés de la structure. Un mémo technique adressé aux professionnels libéraux (principalement kinésithérapeutes) concernés donne à ceux-ci la procédure à suivre pour disposer en temps réel des informations relatives au patient. Le délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation est réalisé dans les délais règlementaires pour 98% des dossiers. L'ensemble de ces règles sont formalisées. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats L'évaluation de la gestion du dossier du patient est réalisée, notamment sur la base d'indicateurs. L'établissement recueille l'indicateur "Tenue du dossier patient". Il a mis en œuvre d'autres modalités d'évaluation par la réalisation d'évaluations de pratiques professionnelles sur les différentes thématiques constituantes du dossier du patient : - Tenue du dossier patient suivant la grille d'indicateurs HAS HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

60 - Tenue du dossier patient suivant des indicateurs propres à l'établissement. Les résultats des évaluations conduisent aux améliorations nécessaires. Les différentes évaluations ont conduit aux améliorations nécessaires : - Mise à jour des protocoles - Suivi du projet test sur les signalements des patients porteurs de bactéries multi résistantes (BMR) - Identification plus complète de l'identité du patient sur le dossier papier - Présence systématique du compte rendu d'hospitalisation rédigé par le médecin coordonnateur. HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

61 PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

62 Référence 20: La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a - Hospitalisation à domicile Management de la prise en charge médicamenteuse du patient Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'établissement de santé a formalisé sa politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient, en concertation avec les professionnels concernés. En grande partie L'établissement, non soumis jusqu'à présent au contrat de bon usage des médicaments, est en train de négocier avec l'ars le prochain CBU (signature programmée en juin 214). La politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse s'appuie sur une politique intégrée dans la politique qualité et sécurité des soins et sur un projet pharmacie et logistique intégré dans le projet d'établissement Cette politique développe le management et la prise en charge médicamenteuse sous forme d'actions à mener, de délais, d'avancée et d'indicateurs. Les actions issues du suivi de la certification sont suivies. La prévention des risques associés aux soins à chaque étape de la prise en charge est déterminée à partir d'une cartographie des risques élaborée en Un des pharmaciens est identifié comme responsable du management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse. L'organisation du circuit du médicament est formalisée dans plusieurs procédures qui se complètent de modes opératoires qui reprennent les éléments de sécurisation (ordonnances, commande, transport...) sans HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

63 En grande partie toutefois que l'établissement ai élaboré son manuel d'assurance qualité de la prise en charge médicamenteuse. Les médicaments à risque sont identifiés (anticoagulants, chlorure de potassium hypertonique, insuline et antalgiques injectables de palier 3). Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteuse complète, intégrée au système d'information hospitalier, est défini. Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est inscrit dans le schéma directeur des systèmes d'information de l'établissement. Ce projet s'appuie sur le déploiement organisé en fin d année 2013 et effectif depuis janvier 2014, d'un logiciel informatique dossier patient intégrant un module pour la prise en charge médicamenteuse. Les professionnels ont été formés à son utilisation et disposent de matériel adapté. Des outils d'aide à la prescription (selon les données de référence) et à l'administration, actualisés et validés, sont mis à la disposition des professionnels. Plusieurs outils sont disponibles auprès des professionnels : - Une base de données d'aide à la prescription. - Un livret thérapeutique. - Une table de conversion des morphiniques. - Un protocole d'écrasement des comprimés et d'ouverture des gélules. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des actions de sensibilisation et de formation des professionnels au risque d'erreurs médicamenteuses sont menées. En grande partie Deux professionnels ont bénéficié d'une formation à l utilisation de la méthode REMED. La direction des soins, le directeur chargé de la gestion des risques, l'assistante qualité et le pharmacien organisent des temps d'information sur la sensibilisation des professionnels au risque d'erreur médicamenteuse. Une sensibilisation est également réalisée lors des comités de retour d'expérience (CREX), en place depuis un an. En dehors de ces actions, l'établissement n'a pas réalisé de formation sur ce thème. L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est engagée. Le déploiement du logiciel informatique dossier patient intégrant un module pour la prise en charge médicamenteuse est effectif pour l'ensemble des patients. Ce logiciel intègre les étapes d'analyse pharmaceutique et de traçabilité de l'administration, ainsi que la gestion des stocks. Un travail d'information vers les professionnels HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

64 libéraux est structuré pour leur permettre de prescrire directement dans ce logiciel. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs et qualitatifs, notamment en cohérence avec les engagements du contrat de bon usage des médicaments, des produits et prestations, est réalisé. Pour chaque catégorie d'actions définies dans la politique et le projet de la prise en charge médicamenteuse, l'établissement a déterminé des indicateurs de suivi. L'ensemble des indicateurs qualitatifs et quantitatifs de la prise en charge médicamenteuse sont regroupés dans un tableau de bord mensuel "suivi des indicateurs". Le suivi qualitatif est réalisé au travers du recueil des indicateurs type IPAQSS, du nombre d'erreurs concernant le circuit du médicament, du nombre d'analyses pharmaceutiques, du suivi des événements indésirables...le suivi quantitatif est réalisé par un suivi financier et comptable des médicaments délivrés par les pharmacies d officines, des médicaments délivrés par les centres hospitaliers et de quelques médicaments spécifiques (antibiotiques, médicaments coûteux, par une gestion des stocks des dispositifs médicaux et un suivi des consommations, un enregistrement des opinions pharmaceutiques... Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sont assurés avec les professionnels concernés. Le recueil des erreurs médicamenteuses est intégré à la procédure de gestion des événements indésirables comportant un support papier accessible à tout professionnel de l'had et un logiciel d'enregistrement des fiches. Les professionnels, à la suite d'une nouvelle sensibilisation autour du médicament, signalent des événements en lien avec l organisation générale et rarement une erreur potentielle. Un des pharmaciens est formé à la méthode REMED. Un comité de retour d'expérience (CREX) est en place depuis un an. Plusieurs CREX ont été réalisés dont un en lien avec une erreur potentielle. Les professionnels sont associés à ces comités, jusqu'à l'analyse et les propositions d'actions d'amélioration, intégrées dans HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

65 le PAQSS de l'établissement. Des actions d'amélioration sont mises en place à la suite des différentes évaluations effectuées et de l'analyse des erreurs, avec rétro-information des professionnels. Les actions d'amélioration identifiées lors des CREX ou des différentes évaluations (IPAQSS, cartographie..) sont mises en place, avec des indicateurs de suivi, une date d'échéance fixée, un pilote identifié. Ces actions sont intégrées dans le PAQSS. Les comptes-rendus des CREX sont mis à disposition des professionnels. Une rétro information vers les professionnels est organisée en réunion d'équipe. HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

66 Référence 20: La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a bis - Hospitalisation à domicile Prise en charge médicamenteuse du patient Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les règles et supports validés de prescription sont en place pour l'ensemble des prescripteurs. L'organisation initiale de la prise en charge médicamenteuse de l'établissement repose sur une prescription initiale réalisée par le médecin traitant ou par un médecin hospitalier, les médecins coordonnateurs n'interviennent qu'exceptionnellement comme prescripteurs. Les règles relatives à ces prescriptions sont formalisées dans deux documents principaux : une procédure "Circuit des médicaments" datant de décembre 2013 et un "Guide pratique sur la sécurisation des prescriptions médicamenteuses. Ces documents précisent les supports utilisés : formulaire pour documents d'exception, pour prescription de stupéfiants et formulaire bi-zone. Les prescriptions réalisées sur l ordonnancier du prescripteur sont également acceptées. Des règles de prescription pour des injectables sont définies (Chlorure de potassium hypertonique, antalgiques de palier 3). L'établissement a déployé son logiciel patient depuis janvier Ce logiciel comprend un module "prescriptions", support unique de prescriptions et administration. Pour rendre ce module accessible aux prescripteurs, HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

67 l'établissement met des actions en place : création de droits d accès, création d'un guide de prescriptions à destination des médecins traitants, information ciblée des médecins. Pendant la montée en charge de ce projet, les ordonnances sont récupérées le plus rapidement possible, depuis la préadmission et tout au long du séjour, par les professionnels. Elles sont transmises aux deux pharmaciens à temps plein de l'établissement pour être intégrées dans le logiciel et scannées en mémoire. La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transferts inclus. L'établissement organise pour chaque entrée un entretien de 2 heures avec deux représentants de la famille (patient et/ou entourage), au sein de l'had, qui permet d'expliciter toute l'organisation. Cet entretien se complète d'une visite à domicile et d'un entretien avec le patient dans la structure d'adressage. Cette organisation permet d'informer le patient et/ou son entourage de la prise en charge de son traitement. Lors des entretiens, les prescriptions de sortie et les traitements habituels du patient sont recherchés. Le médecin traitant prescrit, lors de ces visites, le traitement du patient, incluant le traitement personnel, en relais avec les prescriptions hospitalières. Les ordonnances sont récupérées le plus rapidement possible et transmissent aux pharmaciens de la structure. A partir de cette ordonnance, le pharmacien émet un bon de commande à destination de l'officine de ville joint à une copie de l'ordonnance. Une copie des ordonnances, validées par le pharmacien est ensuite mise à disposition dans le dossier "chevet", au domicile du patient. Les ordonnances sont scannées dans le logiciel utilisé. A la sortie du patient, les ordonnances du séjour sont récupérées, il est demandé au médecin traitant de réaliser une prescription de sortie si besoin. En cas de transfert, une fiche de liaison accompagne le patient. Cette organisation est formalisée. HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

68 Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation des médicaments sont définies. L'établissement ne dispose pas de pharmacie à usage interne, ni de stock de médicaments, il bénéficie de la présence de deux pharmaciens à temps plein qui se répartissent les responsabilités de la prise en charge médicamenteuse et de la logistique. L'établissement fait appel à des officines de ville et aux établissements hospitaliers pour assurer l'approvisionnement en médicaments du patient, en s'appuyant sur des conventions en cours de généralisation. Les pharmaciens d'officine sont avertis de la prise en charge d'un patient par une lettre d'engagement, toutes les ordonnances qui leur sont communiquées sont assorties d'un bon de commande généré par un pharmacien de l'had. Ce bon de commande est réalisé à partir de calculs de consommation pour 7 jours en moyenne, en tenant compte du conditionnement des médicaments; ce mode de fonctionnement permet également de planifier une relance d'approvisionnement ou un renouvellement d'ordonnance. Pour réaliser l'analyse pharmaceutique, l'établissement s'appuie sur une double analyse réalisée par le pharmacien d'officine et par les pharmaciens de l'had. A partir des ordonnances en format papier, les pharmaciens de l'had intègrent dans le logiciel dossier patient toutes les prescriptions, ont accès aux données biologiques et cliniques et réalisent une analyse pharmaceutique au regard des bases de données intégrées. Le logiciel permet d émettre un avis pharmaceutique accessible aux professionnels et/ou communiqué au prescripteur si besoin. Une délivrance nominative est en place pour tout traitement qui comprend un respect du conditionnement des médicaments et un approvisionnement pour 7 à 15 jours. Des règles sont en place pour respecter le conditionnement des médicaments jusqu'au moment de la prise, un modèle de taille de pilulier est suggéré au patient pour faciliter le rangement. Le transport des dispositifs médicaux, solutés, stupéfiants et médicaments de la réserve hospitalière, depuis l'had vers le domicile, est assuré par les professionnels de l'had dans HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

69 des sacs de transport. Lors de la première visite, les professionnels amènent au domicile une boite cartonnée de rangement pour les médicaments et une valisette sécurisée par code pour les stupéfiants si besoin. Le transport des médicaments depuis l'officine de ville est assuré par le patient et/ou l'entourage à l'aide du contenant proposé par la pharmacie. Les respect des règles de transport est spécifié dans les conventions et dans les procédures internes qui précisent les conditions de stockage relatives à la sécurité (stupéfiants). L'approvisionnement en urgence des médicaments est organisé et formalisé : en cas d'urgence, avant minuit, l'établissement à recours à une seule pharmacie de l'ile ouverte la nuit. Après minuit, l'établissement peut s'approvisionner à la pharmacie du CHU, de manière exceptionnelle. Les périmés sont gérés par les professionnels, le retour des médicaments non utilisés est organisé. Les piluliers sont adaptés à une prise en charge hebdomadaire et laissés à disposition du patient. Ces étapes sont décrites dans les différentes procédures ("Circuit du médicament", "Délivrance des médicaments par les officines", "Détention et stockage des médicaments au domicile"...). A partir de l'ordonnance initiale, les pharmaciens génèrent un bon de commande et un tableau de suivi des consommations et des renouvellements d'ordonnances. Plusieurs tableaux de bord sont également en place : nombre d'analyses pharmaceutiques, nombre d'avis pharmaceutiques. L'information aux consommateurs est assurée dans un premier temps par le pharmacien d'officine, renforcée par les professionnels de l'had sur conseil du pharmacien de l'had. Une plaquette est laissée au domicile pur sensibiliser le patient et/ou l'entourage aux bonnes règles d'utilisation. HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

70 Les règles d'administration des médicaments sont définies, et la traçabilité de l'acte est organisée. Depuis quelques mois, l'établissement a enrichi son équipe de professionnels IDE et ne fonctionne que de manière très occasionnelle avec des professionnels libéraux engagés avec l'établissement par une convention. Les règles d'administration des médicaments sont identifiées dans plusieurs procédures : "Traçabilité de l'administration des médicaments par les soignants et pratiques d'administration des antibiotiques injectables", les médicaments à risque bénéficient d'une procédure spécifique, les protocoles médicamenteux ciblent les modalités de préparation et les précautions d'emploi. Le service HAD dispose de locaux lui permettant de stocker quelques dispositifs médicaux. Le rangement des dispositifs médicaux et les contrôles des péremptions sont conformes aux bonnes pratiques. Les périmés sont gérés par les pharmaciens. Une procédure est formalisée Ces règles d'administration prévoient : - De respecter le conditionnement unique des médicaments jusqu'à la prise. - De vérifier par double contrôle la préparation du pilulier au regard de la dernière ordonnance présente dans le dossier chevet. - De vérifier la concordance de cette ordonnance dans le plan de traitement informatisé. - De tracer l'administration, en direct, dans le plan de traitement informatisé. - D administrer les traitements injectables par des professionnels de l HAD. L'HAD a mis en place depuis janvier 2014 son logiciel dossier patient comprenant un module pour la prise en charge médicamenteuse. Chaque soignant dispose d'une tablette et d'un accès sécurisé par internet au logiciel, ce qui permet une vérification du traitement et une traçabilité en temps réel. Dans le cadre de l'administration du traitement, une participation du patient et/ou de l'entourage est recherchée. L organisation définie est formalisée dans deux procédures : "Autogestion de l'administration et Administration des HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

71 médicaments par la famille/entourage ou le patient. Dans ce cas, la préparation des médicaments peut être assurée par l'entourage qui supervise également la prise. La traçabilité est assurée a postériori par les professionnels. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les règles de prescription sont mises en œuvre. Les règles de prescription sont mises en œuvre par les différents prescripteurs : nom du patient, nom du prescripteur, signature, date de la prescription sur les supports préconisés. Le médecin coordonnateur peut intervenir comme conseil ou soutien, auprès du médecin traitant, pour l'application des prescriptions des injectables. Les non conformités sont identifiées par le pharmacien lors de la saisie des ordonnances manuscrites dans le logiciel institutionnel. Le développement de l'analyse pharmaceutique des prescriptions et de la délivrance nominative des médicaments est engagé. Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées (anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.). NA L analyse pharmaceutique est réalisée pour l ensemble des prescriptions ressaisies par les pharmaciens de l HAD. Cette analyse est également réalisée par les pharmaciens d officine à l aide de leur logiciel métier pour les ordonnances qui leur sont communiquées. En cas d anomalie, le pharmacien de l HAD contacte le prescripteur par téléphone et émet un avis pharmaceutique au regard du plan de traitement informatisé. Le pharmacien de l HAD peut proposer à son confrère une substitution d un médicament de la prescription initiale, cette mention apparait sur le bon de commande et dans le plan de traitement, visible par le soignant. Le pharmacien de l HAD a la possibilité d'y ajouter des conseils pharmaceutiques. La délivrance des médicaments est nominative et hebdomadaire pour l'ensemble des patients. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est non applicable. HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

72 Les professionnels de santé assurent l'information des patients sur le bon usage des médicaments. Les pharmaciens d officine assurent l'information du patient lors de la délivrance des médicaments, en officine ou au domicile. Les intervenants de l'had participent à l'information du patient et de son entourage concernant sa prise en charge médicamenteuse en rappelant les règles de bon usage (lecture de dose, surveillance, précautions...) lors des passages à domicile et à l aide d une plaquette d information. Les professionnels informent les patients sur la prescription d'un médicament qui pourrait générer des effets secondaires ou sur les précautions à prendre (écrasement des comprimés), sur avis du pharmacien de l HAD. Pour les patients hypertendus pris en charge dans le cadre d'une démarche éducative en cours de structuration, des informations sur leurs médicaments leur sont communiquées par les professionnels. La traçabilité de l'administration des médicaments dans le dossier du patient est assurée. En grande partie Quand la gestion du traitement per-os est assurée par les professionnels, les piluliers sont préparés par un intervenant infirmier à la semaine ou au jour le jour au regard du plan de traitement informatisé et des ordonnances papier les plus récentes. Les médicaments sont conservés dans leur emballage d origine dans des piluliers adaptés. La participation du patient à la gestion de son traitement est recherchée autant que possible. Dans ce cas, l administration du traitement per-os est assurée par le patient et/ou l'entourage en tenant compte de ses habitudes. L établissement a formalisé la procédure de gestion du traitement personnel du patient pour lequel le patient et/ou son entourage en assure l administration. La préparation et l'administration des médicaments injectables sont assurées par un intervenant infirmier et tracées dans le logiciel, l'identification du professionnel ayant administré le traitement est signalé par son code d accès. L'administration du traitement per-os est assurée le plus HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

73 En grande partie souvent par le patient et/ou l'entourage, plus rarement par les intervenants infirmiers. La vérification de la prise, de la non prise, des problèmes rencontrés est assurée par les intervenants infirmiers en fonction de leurs passages et tracée dans le logiciel a postériori. Cette traçabilité de l'administration des médicaments tend à se généraliser, depuis la mise en place du logiciel dossier patient. Un audit mensuel permet d apprécier les évolutions (80% de la traçabilité des traitements est effective dans le dernier audit d avril 2014). E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé, notamment sur la qualité de l'administration. Des actions visant le bon usage des médicaments sont mises en œuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions, etc.). Le recueil d'indicateurs type IPAQSS, réalisés en continu, a permis d objectiver des actions d amélioration pour les items relevés. Un audit complet sur le circuit du médicament a été réalisé en 2013 et a débouché sur l'élaboration de la cartographie des risques du circuit du médicament. Depuis 2013, un audit mensuel, à partir de 40 dossiers en moyenne, est en place qui permet d apprécier la préparation et administration des traitements ainsi que les traçabilités réalisées. Les résultats du dernier audit montre que 95% sont administrés et 80% des administrations tracées. Le service pharmacie diffuse les recommandations de bonnes pratiques. Le COMEDIMS est un lieu d'échanges et de réflexion sur l'analyse bénéfice/risque des médicaments ; Il valide le livret thérapeutique de l'établissement et les protocoles établis. Le COMEDIMS réalise un bilan annuel d'activité. Suite à l'analyse en comités de retour d'expérience, les événements significatifs sont analysés et débouchent sur des actions d amélioration. Selon le tableau de progression de l'établissement, la majorité de ces actions sont en cours de déploiement et certaines abouties. Par ailleurs, l'établissement développe une revue de pertinence des prescriptions (prescriptions des antalgiques chez le patient douloureux, prescriptions chez la personne âgée). Les audits, les EPP, l'analyse de risques menés débouchent HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

74 sur la définition d'actions d amélioration traduites dans un plan d'actions, intégrées dans le plan et le bilan à l'échelle de l établissement. HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

75 Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage Critère 23.a - Hospitalisation à domicile Education thérapeutique du patient Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, au sein de l'établissement et au sein du territoire de santé, est identifiée. A partir du recensement des actions éducatives menées en lien avec les pathologies accueillies, l'établissement a identifié plusieurs thèmes de démarches d'éducation thérapeutique (ETP) dans le cadre de la prise en charge des patients diabétiques, de l'hypertension et de la nutrition, démarches en cours de structuration. Ce projet est managé par un groupe de travail dont la plupart des participants ont bénéficié d'une formation "démarche éducative pour les patients". Plusieurs étapes de ce projet sont définies : population concernée, professionnels impliqués, organisation de l'information, rédaction des documents supports en test. Les documents de recueil des besoins, d'évaluation des connaissances initiales et les paliers d'apprentissage sont en cours d'élaboration. Les dossiers complets doivent être présentés à l ARS en juin Dans le cadre de la prise en charge sociale, un projet d'éducation financière a été monté "Action éducative budgétaire". Ce projet reprend toutes les étapes d'une démarche éducative depuis l'évaluation des besoins et des HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

76 connaissances du patient jusqu'à l'évaluation finale. Il est utilisé principalement par les professionnels du service social. Les programmes d éducation thérapeutique au sein du territoire de santé sont recensés mais peu nombreux sur la région. Des interventions de plusieurs réseaux disponibles sur le territoire ont pu être mises en place dans le cadre de prises en charge palliatives, prises en charge de l'obésité, de cancéreux dénutris, d'insuffisants respiratoires chroniques. Les maladies ou situations nécessitant l'élaboration d'une démarche structurée d'éducation thérapeutique du patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sont identifiées. L'établissement a identifié plusieurs maladies ou situations pouvant bénéficier d'une démarche structurée : - Une démarche d'éducation autour de la prise en charge sociale du patient "Action éducative budgétaire" est structurée et utilisée. - Des actions d'éducation en cours de structuration sur trois thématiques : diabète, hypertension et nutrition. De plus, des actions d'information sur la santé sont proposées par les professionnels : ces actions sont recensées par pathologies, identifient les acteurs impliqués et les moyens utilisés (ex : patient sous anticoagulant, prise en charge médicamenteuse au domicile). Une coordination avec les professionnels extrahospitaliers et les réseaux est organisée. Les contacts avec les réseaux sont effectifs, et des actions ont été mises en place pour répondre aux besoins de certaines prises en charge et de certaines pathologies : obésité, dénutrition du patient cancéreux, insuffisance respiratoire chronique. Un lien particulier est tissé avec une IDE spécialisée en éducation thérapeutique extérieure à l établissement. Un contact est pris avec le praticien libéral responsable du seul programme d ETP identifié dans l environnement. L'établissement a recensé les établissements intégrant une démarche d'éducation thérapeutique du patient dans sa région. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

77 Selon la nature des besoins et des attentes des patients, des programmes d'etp autorisés sont proposés aux patients et mis en œuvre. Si l'établissement de santé ne met pas en œuvre de programme autorisé, il lui est demandé de proposer au patient une inscription dans un programme autorisé dans son environnement proche, en lui ayant présenté l'intérêt de l'etp pour la gestion de sa maladie. En grande partie Les équipes soignantes participent à l'éducation du patient notamment pour tout ce qui est accompagnement de la prise en charge médicamenteuse au domicile. Dans le cadre de la prise en charge sociale, la démarche en cours prévoit plusieurs étapes : contrat d engagement, définition d objectifs, suivi et évaluation. Pour les démarches en cours de structuration, les équipes de soins, au fur et à mesure des avancées, se coordonnent autour des évolutions pressenties et de documents créés pour en faire bénéficier le patient. L'établissement définit, dans son plan, une formation à l'etp (sensibilisation des professionnels impliqués dans la prise en charge des maladies chroniques, et acquisition de compétences pour ceux qui mettent en œuvre un programme d'etp). Dans le cadre d une coopération avec une IDE extérieure à l établissement formée en éducation thérapeutique, l établissement a mis en place plusieurs formations sur ce thème (2h de formation à partir d un diaporama). Cette formation a été suivie par une trentaine de professionnels, sa reconduction est programmée. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats L'évaluation des conditions d'accès et de mise en œuvre des programmes d'etp (patients, professionnels de santé impliqués) donne lieu à des actions d'amélioration. Partiellement L'établissement est en train de déployer les étapes de plusieurs démarches éducatives. De ce fait, l évaluation du dispositif d ETP et de sa mise en œuvre n est pas réalisée hormis pour la démarche d éducation sociale. HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

78 PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

79 Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles Critère 28.b Pertinence des soins Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiés au sein de l'établissement. L'établissement s'appuie sur le groupe EPP pour définir les enjeux liés à la pertinence des soins. Ces enjeux sont définis dans la politique EPP, renforcée par la stratégie EPP. Les enjeux sont principalement d'ordre économiques et sécuritaires, visent une performance et une valorisation des progrès. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées, et permettent la mise en œuvre d'actions d'amélioration. En grande partie Plusieurs démarches d'analyse de pertinence des soins sont enclenchées. L'établissement poursuit à chaque réunion de synthèse l'évaluation des motifs d'admission en HAD. Une EPP sur la douleur a évolué vers une revue de pertinence des prescriptions d'antalgiques au regard des manifestations douloureuses. Plusieurs EPP sont en lien avec une étude de pertinence comme l'étude sur la traçabilité du risque escarres, les prescriptions chez les personnes âgées. Cette démarche est en cours de structuration (thème identifié, identification de la méthode, formalisation). HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

80 Des guides de bon usage des soins sont mis à la disposition des professionnels. Pour chaque EPP, des recommandations de bonnes pratique sont recherchées et portées à connaissance du groupe de travail puis des professionnels. Des guides de bon usage des soins faisant partie de la documentation utile aux pratiques, sont mis à disposition des professionnels. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechnique assurent le suivi des actions d'amélioration et mesurent l'impact sur l'évolution des pratiques. En grande partie Le suivi de chaque EPP est organisé à la fois dans un tableau de planification des étapes et dans une fiche récapitulative type "HAS". Les actions déterminées sont suivies, des indicateurs sont définis pour permettre une mesure d'impact non réalisée à ce jour. HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

81 Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles Critère 28.c Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'établissement identifie les indicateurs de pratique clinique pertinents au regard de ses activités. L'établissement suit les indicateurs nationaux (ICALIN, IPAQSS) qu'il recueille en continu au delà des campagnes de recueil nationales. Dans le cadre de plusieurs EPP dont les résultats sont satisfaisants, des indicateurs de suivi ont été définis (ex : EPP douleur). L'identification d'indicateurs de pratique clinique en lien avec les activités de l'had se met en oeuvre dans un tableau récapitulatif, comprenant la fréquence de recueil (ex : suivi des patients porteurs de BMR, traçabilité de l'administration des médicaments, analyses pharmaceutiques...) E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats L'établissement recueille et analyse les indicateurs de pratique clinique choisis. L'établissement recueille les indicateurs y compris hors campagne. De plus il existe un suivi d'indicateurs pouvant déclencher une alerte et un traitement immédiat, tels que les ré-hospitalisations ou les motifs de sortie. Le recueil des indicateurs est confié à la personne ressource identifiée, ils sont ensuite communiqués au service qualité pour être intégrés dans un tableau de suivi global. HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

82 Une démarche d'amélioration est mise en œuvre à partir du recueil des indicateurs, lorsque la valeur de l'indicateur le justifie. Une démarche d'amélioration est mise en œuvre sur les résultats d'exploitation des indices nationaux. La plupart des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles sont suivies d'action d amélioration inscrites dans le programme d'amélioration de la qualité de l'établissement et mises en place. Les indicateurs de suivi éventuels sont identifiés et recueillis. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats L'établissement révise régulièrement la liste des indicateurs analysés. L'établissement a listé l'ensemble de ces indicateurs dans un tableau récapitulatif, incrémenté en fonction des fréquences de recueil définies. Ce tableau est présenté en CME. Une révision des EPP a été planifiée en début d'année 2014 selon la périodicité définie. HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

83 SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

84 Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance Visite initiale du 25/06/2012 au 28/06/2012 Certification avec sursis visite de suivi 12 Visite de suivi du 19/05/2014 au 21/05/2014 Certification sans recommandation / / Visite initiale Visite de suivi 1.b (Engagement dans le développement durable) 1.e (Politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins) 1.f (Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles) 1.g (Développement d'une culture qualité et sécurité) 2.c (Fonctionnement des instances) 2.d (Dialogue social et implication des personnels) 2.e (Indicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement) Recommandation Réserve Recommandation Recommandation Recommandation Recommandation Recommandation Décision levée Décision levée Décision levée Décision levée Décision levée Décision levée Décision levée 3.d (Qualité de vie au travail) Recommandation Décision levée 5.c (Gestion documentaire) Recommandation Décision levée 6.g (Gestion des fonctions logistiques au domicile ) 8.a (Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins) 8.k (Gestion des équipements biomédicaux) 10.e (Respect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté) - Hospitalisation à domicile Recommandation Réserve Majeure Recommandation Recommandation Décision levée Décision levée Décision levée Décision levée 14.a (Gestion du dossier du patient) - Hospitalisation à domicile Réserve Décision levée HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE

85 Visite initiale Visite de suivi 20.a (Management de la prise en charge médicamenteuse du patient) - Hospitalisation à domicile 20.a bis (Prise en charge médicamenteuse du patient) - Hospitalisation à domicile 23.a (Education thérapeutique du patient) - Hospitalisation à domicile Réserve Réserve Recommandation Décision levée Décision levée Décision levée 28.b (Pertinence des soins) Réserve Décision levée 28.c (Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique) Recommandation Décision levée HAD MARTINIQUE LES 3S / / SEPTEMBRE