Hypertension artérielle Approches pratiques

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1 Hypertension artérielle Approches pratiques Alexandre Persu, M.D.-PhD Service de Cardiologie Cliniques Universitaires Saint Luc Université Catholique de Louvain 1

2 Plan de l exposé Mesure de la pression artérielle Evaluation du risque cardiovasculaire Traitement Groupes particuliers HTA réfractaire 2

3 Au cabinet de consultation Korotkoff ( ) Riva-Rocci ( ) 3

4 Adherence of ambulatory care physicians to AHA guidelines Graves and Sheps, Am. J of HTN 2004;17:

5 Adherence of ambulatory care physicians to AHA guidelines Graves and Sheps, Am. J of HTN 2004;17:

6 Classification de l HTA PAS PAD Optimale Normale Normale haute Grade 1 (légère) Grade 2 (modérée) Grade 3 (sévère) HTA systolique isolée < et et/ou < < 90 Les valeurs de PA sont indiquées en mmhg 6

7 HTA de la blouse blanche Parati et al, J Hypertension 2006;24:

8 Quand prescrire une MAPA? Chez tout nouvel hypertendu avant de prescrire un traitement?...sauf urgence (HTA maligne, très sévère ou très symptomatique). En particulier... - Patient jeune - RCV faible - HTA "labile" - Patient âgé - Suspicion d'hta de la blouse blanche - Discordance PA en consultation et à domicile - Suspicion d'hta nocturne (obèse, apnées) - Risque d'hypota nocturne (patient âgé) - (Suspicion d HTA secondaire) - (Femme enceinte hypertendue si doute) (! normes?) 8

9 Quand prescrire une MAPA? Chez l'hypertendu traité - HTA résistante - Suspicion de chutes ou de pics tensionnels, PA très variable - Evaluation de l'efficacité du traitement (doute, âgé, haut risque) - Suspicion d'hyper- ou d'hypota nocturne (âgé, haut risque CV) Autres indications (en dehors de l'hta) -Recherche de malaises hypotensifs / bilan de dysautonomie -Suspicion de poussées hypertensives (phéo?) -HTA "labile", variabilité tensionnelle importante 9

10 Choix d un appareil d automesure Recommandations Semi-automatique (technique oscillométrique) Validé ( Brassard huméral (et non radial) Possibilité de stockage et d impression ESH recommendations for BP measurement, J Hypertens. 2003;21:

11 Fibrillation auriculaire: une contre-indication des appareils automatiques Beevers et al., BMJ 2001;322:

12 HTA de la blouse blanche : attitude Office blood pressure raised Target organ damage? Continue NO Home BP raised? YES YES Start to monitor NO NO Treatment 24h BP YES raised Pickering T et al., BP monitoring 2002;7:

13 Valeurs de référence (mmhg) Normal Anormal 24 heures 125/80 > 135/85 Diurne 135/85 > 140/90 Nocturne 120/70 > 125/75 Automesure 135/85* > 140/90 Adapted from Staessen et al., BP monitoring 1996;1:13-26 *moins si diabète, IR 13

14 Plan de l exposé Mesure de la pression artérielle Evaluation du risque cardiovasculaire Traitement Groupes particuliers HTA réfractaire 14

15 2003 WHO GL, Journal of HTN 2003;21:

16 Facteurs de risque (stratification) Homme > 55 ans; Femme > 65 ans Diabète Glycémie à jeun 126 mg/dl; 2h post-prandial > 198mg/dl Tabac Obésité abdominale Homme 102 cm; Femme 88cm; Histoire familiale de maladie CV Dyslipidémie Cholestérol total > 250 mg/dl ; LDL > 155; HDL < 40 (homme) < 48 femme) 16

17 Mesure du périmètre abdominal Fin d expiration Mi-distance côte/crête iliaque Ruban parallèle au sol Ne pas comprimer la peau 17

18 Valeur prédictive du périmètre abdominal Yusuf et al, Lancet. 2005;366:

19 Atteintes d organe-cible Augmentation de la créatinine Homme: mg/dl Femme: mg/dl HVG Sokolow-Lyon > 38 mm Cornell > 2440 mm ms Microalbuminurie mg/24h Indispensable si diabète 19

20 Insuffisance rénale et risque cardiovasculaire N= Go AS et al N Engl J Med. 2004;351:

21 Maladies associées AVC, AIT IM, angor, PAC, ICC Néphropathie Néphropathie diabétique Insuffisance rénale Protéinurie(> 300 mg/24h) Artériopathie périphérique Rétinopathie stade III ou IV 21

22 Antécédent de pré-éclampsie, un marqeur de risque CV? Ray et al,lancet 2005; 366:

23 A l égal des FR de risque classiques Ray et al,lancet 2005; 366:

24 Stratification du risque pour évaluer le pronostic Pression artérielle (mmhg) Facteurs de risque Normal Nl haute Grade 1 Grade 2 Grade 3 Pas d autre FR 1-2 FR >3 FR AOC-Diabètes Risque moyen Risque ajouté faible Risque ajouté modéré Risque moyen Risque ajouté faible Risque ajouté élevé Risque ajouté faible Risque ajouté modéré Risque ajouté élevé Risque ajouté modéré Risque ajouté modéré Risque ajouté élevé Risque ajouté élevé Risque ajouté très élevé Risque ajouté très élevé CCA Risque ajouté élevé Risque ajouté très élevé Risque ajouté très élevé Risque ajouté très élevé Risque ajouté très élevé 24

25 Haut risque Diabète, complication CV, cérébrale ou rénale même si PA < 140/90 mmhg HTA de grade 3...quels que soient les autres facteurs de risque HTA+ HVG, atteinte rénale légère ou autre AOC HTA+ 3 facteurs de risque (sd. métabolique!) 25

26 Haut risque: attitude Mesures hygiéno-diététiques Traitement anti-hta médicamenteux Dès PA normale haute Début immédiat «The lower the better» PA< 130/80 mmhg si diabète ou néphropathie Prise en charge des autres FR Prévention CV globale (Aspirine ) 26

27 Risque léger ou modéré Attitude? Mesures hygiéno-diététiques Réévaluation après 3-12 mois 27

28 Eur Heart J. 2003; 24:

29 Cardiovascular risk assessment Low Medium 10 High 0 Very high Agreement between both methods was poor (κ coefficient= 0.08) 29

30 Cardiovascular risk assessment ESH SCORE < 5 (or 20%) > 5 (or 20%) κ coefficient= 0.1 Lengelé et al., J Hypertens 2006, in press 30

31 Nécessité de nouveaux FR plus discriminants pour les patients à risque intermédiaire? Indices de rigidité artérielle Vitesse de l onde de pouls 31

32 32

33 Plan de l exposé Mesure de la pression artérielle Evaluation du risque cardiovasculaire Traitement Groupes particuliers HTA réfractaire 33

34 Mesures hygiéno-diététiques Régime hypocalorique ΔPAS (range) 5-20 mmhg/10 kg Régime DASH 8-14 mmhg Restriction sodée (6 g NaCl/j) 2-8 mmhg Exercice physique (au moins 30 /j) 4-9 mmhg Consommation modérée d alcool 2-4 mmhg Arrêt du tabagisme 34

35 Kotchen a, Hypertension 2006; 48:

36 Jan Staessen s Meta-regression AJH 2002; 15:85-93S 36

37 ALLHAT Cumulative Event Rates for the Primary Outcome (Fatal CHD or Nonfatal MI).2.16 Cumulative CHD Event Rate Chlorthalidone Amlodipine Lisinopril Years to CHD Event JAMA 2002;288:

38 Recommandations ESH Choix des médicaments antihypertenseurs Bénéfice principal dû à la diminution tensionnelle en soi (largement indépendant du médicament utilisé) Classes majeures de médicaments qui conviennent pour l initiation de/ la maintenance du traitement - Diurétiques - Beta-bloquants - Antagonistes calciques - IEC - Sartans Restent un premier choix pour l HTA non compliquée 6412 M 38

39 L algorithme de la BHS pour le traitement de l hypertension (2004) < 55 ans 55 ans ou patient de race noire de tout âge A (ou B) C ou D A: Inhibiteur de l enzyme de conversion B: Beta-bloquant C: Antagoniste du Calcium D : Diurétique thiazidique A (ou B) + C ou D A (ou B ) + C + D + Alpha-bloquant Spironolactone Autre diurétique 39

40 L algorithme de NICE pour le traitement de l hypertension (2006) < 55 ans 55 ans ou patient de race noire de tout âge A* C ou D A* + C ou A* + D A* + C + D + Alpha-bloquant Spironolactone Autre diurétique Beta-bloquant *: envisager un sartan en cas d intolérance 40

41 HTA+ HVG: LIFE Blood pressure (mm Hg) Systolic Mean Arterial Diastolic Atenolol Losartan Atenolol Losartan Losartan Atenolol Month of follow-up Lindholm et al., Lancet 2002;359:

42 LIFE: fatal and non-fatal stroke 8 Proportion of patients with first event (%) Atenolol Losartan Adjusted Risk Reduction 24.9%, p=0.001 Unadjusted Risk Reduction 25.8%, p= Month of follow-up Lindholm et al, Lancet 2002;359:

43 LIFE: Régression de L HVG 0 Produit de Cornell Sokolow-Lyon Régression Moyenne (%) % 10.2 % p< % 15.3 % p< Dahlöf B et al Lancet 2002;359: Losartan Atenolol 43

44 ASCOT: Study design 19,257 hypertensive patients atenolol ± bendroflumethiazide amlodipine ± perindopril 10,305 patients TC 6.5 mmol/l (250 mg/dl) atorvastatin 10 mg placebo Dahlof et al. Lancet. 2005;366:

45 ASCOT: blood pressure SBP Mean difference 2.7 atenolol ± thiazide amlodipine ± perindopril mm Hg DBP Mean difference Baseline Last visit Time (years) 45

46 ASCOT: fatal and non-fatal stroke % Atenolol ± thiazide (No. of events 422) Amlodipine ± perindopril (No. of events 327) 1.0 HR = 0.77 ( ) p = Years 46

47 CAFE: Lower central aortic BP with newer vs older antihypertensive regimen despite similar brachial BP 140 mm Hg Brachial SBP Central aortic SBP 0.7 mmhg (p=0.2) 4.3 mmhg (p<0.0001) AUC Time (years) Amlodipine ± perindopril Atenolol ± bendroflumethiazide CAFE Investigators. Circulation. 2006;113: epublished Feb

48 Atenolol versus placebo Atenolol versus others Carlberg B et al., Lancet 2004;364: Atenolol, a wise choice? 48

49 Diabète de novo: IEC/sartans vs.autres Jandeleit-Dahm K, J of HTN: 2005;23:

50 Against beta-blockers Less antihypertensive efficacy in elderly Less prevention of CV morbidity (Stroke!) Less central aortic BP reduction Less LVH regression More new-onset diabetes More adverse effects 50

51 Caveats Most data on Atenolol (once a day) Most data in elderly people Long-term lonsequences of LVH? Long term consequences of de novo diabetes? 51

52 Future of beta-blockers? Old beta-blockers no more first choice in HTN? Still a place for new beta-blockers (carvedilol, celiprolol, nebivolol) Several important indications remain Persu A, J Cardiol 2006 ; 18 :

53 Beta-bloquants des indications toujours d actualité Angor, post-infarctus Insuffisance cardiaque Tachyarythmie Migraines Périopératoire Grossesse 53

54 Indications absolues Situations à risque D BB IEC AAII ACa AAld Insuff. cardiaque Post-infarctus Haut risque cor. Diabète Néphropathie AVC 54

55 ACEI and AIIA prevent renal disease progression in albuminuric patients Diabetics Non-diabetics Microalbuminuria EUCLID, IRMAII, DETAIL AASK Macroalbuminuria Lewis 93, IDNT, RENAAL GFR decrease AIPRI, REIN, AASK 55

56 Objectifs tensionnels < 140/90 mmhg Diabète < 130/80 mmhg Insuffisance rénale NP protéinurique < 125/75 mmhg (> 1g/24h) 56

57 Plan de l exposé Mesure de la pression artérielle Evaluation du risque cardiovasculaire Traitement Groupes particuliers HTA réfractaire 57

58 Traitement de l hypertension chez la personne (très) âgée 58

59 Traitement anti-hta après 60 ans SHEP Placeb Chlorthalidon SHEP. JAMA

60 SHEP: effets néfastes de l hypokaliémie? Treatment Group Stroke Placebo K 3.5 (n=2003) 1 Active treatment K< 3.5 (n=151) 1.43 ( ) K 3.5 (n=1951) 0.51 ( ) Active treatment, K< Active treatment K ( ) Franse LV et al.. Hypertension 2000;

61 Traitement anti-hta après 60 ans Syst-Eur nitrendipin Syst-Eur, Lancet 1999; 350:

62 Syst-Eur-2: peut-on attendre? Staessen et al. J. HTN 2004; 22:

63 Traitement anti-hta après 80 ans? Méta-analyse de Gueyffier (n=1670) Diminution incidence AVC et IC Elliott WJ, Hypertension 2004;44:800-4; Gueyffier WJ, Lancet 1999;353:

64 Traitement anti-hta chez la personne âgée ans : Bénéfice indubitable (AVC, CV) Traitement de choix: AntCa DHP, thiazidiques Place des sartans? > 80 ans : Prévient des AVC (IC? Démence?) Traitement de choix: idem? «Primum non nocere» Elliott WJ, Hypertension 2004;44:800-4; 64

65 Avant de traiter HTA chez la personne (très) âgée PRIMUM NON NOCERE Exclure HTA blouse blanche (MAPA) Rechercher hypotension orthostatique Examiner les carotides Si on traite Eviter chute de PA brutale Eviter prise vespérale Diurétique: hydratation, ionogramme Elliott WJ, Hypertension 2004;44:800-4; Kario, JACC 2002; 40:

66 Plan de l exposé Mesure de la pression artérielle Evaluation du risque cardiovasculaire Traitement Groupes particuliers HTA réfractaire 66

67 HTA réfractaire Au moins trois médicaments Classes différentes Doses adéquates dont un diurétique Chobanian AV Am J. Hypertension.2003;42:

68 Causes fréquentes d HTA réfractaire Fausses :- Brassard inadapté -HTA de la blouse blanche Observance insuffisante Substances hypertensiogènes (Sel, alcool, AINS, réglisse, gouttes nasales) Obésité ± syndrome des apnées du sommeil 68

69 Causes rares d HTA réfractaire HTA rénovasculaire Hyperaldostéronisme I Cushing Phéochromocytomes. 69

70 Observance et nombre de prises SR, 76 studies/em Osterberg L, Blaschke K., N Engl J Med. 2005;353: Claxton AJ., Clin Ther 2001;23:

71 Observance et nombre de visites (>65 ans, n=8643) OR for good compliance ( 80%) N of physican visits (120 last days) Monane M et al., Am J Hypertens. 1997; 10:

72 Etude DIABHYCAR Groupe Placebo Groupe Ramipril 9.7% 27.3% Azizi et al., Diabetes Care :

73 Recommandations pour la prise en charge de l HTA Louvain Médical 2004; 8: Rendez-vous en juin 2007! 73