Purpura fulminans Prise en charge thérapeutique curative et préventive

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1 Purpura fulminans Prise en charge thérapeutique curative et préventive (hors traitement symptomatique du choc)

2 Plan Introduction I - Rappels physiopathologiques II - Principes du traitement III - Traitement curatif Traitement curatif conventionnel Traitement curatif non conventionnel IV -Traitement préventif Conclusion

3 I - Rappels physiopathologiques 3 groupes étiologiques : 1. Infection bactérienne invasive 2. Déficits congénitaux en protéines C ou S 3. Post-viral Etiologies des PF infectieux : Méningocoque +++, Pneumocoque, Haemophilus inflenzae, Streptocoque du groupe A

4 PF à méningocoque Exposition à une souche virulente Colonisation muqueuse naso-pharyngée Invasion muqueuse Dissémination hématogène Libération d endotoxines Activation cascade inflammatoire + coagulation choc septique CIVD

5 I - Rappels physiopathologiques Un choc septique comme les autres : 3 phases : 1. Hypovolémie 2. Dysfonction myocardique 3. Altération de la microcirculation Une particularité : thrombose ++ et hémorragies par CIVD : 1. Activation de la coagulation 2. Déficit acquis en inhibiteurs de la coagulation (AT, prot C) 3. Inhibition de la fibrinolyse Rôle du calcium dans la nécrose cutanée Cohen, Crit Care med, 2000 Holland, Crit Care Med, 2002

6 I - Rappels physiopathologiques Rôle des polymorphismes génétiques Récepteur des IgG2 Mannose binding lectine Génotype TNF2 Interleukine 1B Génotype DD de l enzyme de conversion de l angiotensine Génotype 4G/4G du PAI1 (inhibiteur 1 de l activateur du plasminogène) Résistance à la protéine C activée Hétérozygotie pour le facteur V Leiden Vermont, Crit Care, 2002 Mercier, Arch pédiatr, 2001

7 II - Principes du traitement Urgence diagnostique et thérapeutique Prise en charge pré-hospitalière transfert médicalisé rapide en réanimation pédiatriqu Traitement curatif 1. Traitements conventionnels 2. Traitements non conventionnels Traitement préventif

8 II - Principes du traitement Cartwright, Infect Dis Clin North Am, 1999

9 II - Principes du traitement Mise en condition : Accès veineux Intubation Cathéter artériel Monitoring hémodynamique

10 III- A-Traitement curatif conventionnel Antibiothérapie : Circulaire DGS du 15/07/2002 «devant tout aspect toxique que le purpura soit extensif ou ne comporte qu une seule ecchymose, quelque soit l état hémodynamique, il faut administre un antibiotique par voie IV ou IM : ceftriaxone (50 à 100 mg/kg) ou cefotaxime (50mg/kg) ou à défaut amoxicilline (25 à 50 mg/kg) (max 1g) Efficacité prouvée par méta-analyse* - réduit la mortalité de 9 à 3,3% - diminue la proportion d hémocultures + - ne fausse pas le diagnostic microbiologique (antigènes solubles A, C, Y, W135, PCR ADN méningococ *Cartwright 1999

11 III-A-Traitement curatif conventionnel Corticoïdes Recommandés par la Conférence de consensus de la SRLF 2000 Hémisuccinate d hydrocortisone : 100 mg/m2/j en 4 injections/5 j Nadel (1998), Brogan (2000), De Kleijn (2002) : cortisol et ACTH chez les non survivants Intérêt chez l adulte sur la réduction de la mortalité* Bénéfice non prouvé sur mortalité / séquelles du PF

12 III- A- Traitement curatif conventionnel Traitement du choc : remplissage vasculaires, catécholamines, épuration extra-rénale, ventilation mécanique Transfusion de produits sanguins : CG, PFC, PQ Correction des troubles métaboliques : hypoglycémie, hypocalcémie, acidose métabolique, hypokaliémie, pomagnésémie, hypophosphorémie Traitement des séquelles : amputations, greffes de peau, aspirine pour le syndrome post-méningococcique

13 III-B-Traitement curatif non conventionnel Aucun n a démontré son efficacité Immunothérapie : résultats prometteurs in vitro mais décevants in vivo Anticorps (Ac) anti HA 1A ( anti-endotoxine)* Ac anti-tnf ou anti-récepteur soluble du TNF Ac anti-récepteur de l IL1 Protéine recombinante augmentant la bactéricidie et la perméabilité (rbpi)** Immunoglobulines polyvalentes Epuration extra-rénale (standard ou haut débit) Plasmaphérèses et exsanguinotransfusion****

14 III-B-Traitement curatif non conventionnel Médicaments agissant sur l hémostase APC activée ou non ATIII FTPA rtpa Héparine Hirudine Traitements visant à améliorer la microcirculation Vasodilatateurs * Blocs sympatiques OHB Fasciotomies/aponévrotomies prostacyclines ou analogues (Iloprost) Donneurs de NO Inhibiteurs des phosphodiestrases (Pentoxifylline) N Acétyl cistéine ECMO * Mattijn Buwalda, Intensive Care Med, 2002

15 III-B- Traitement curatif non conventionnel Traitements agissant sur la coagulation

16 III-B-Traitement non conventionnel 3 traitements hémostatiques ont atteint les essais de phase III au cours du sepsis sévère : TFPI* AT III** PCA Seule la PCA a montré une réduction significative de la mortalit au cours du choc septique *Abraham, Crit. Care Med **Etude KYBERSEPT 2001 ***PROWESS

17 III-B-Traitement non conventionnel Protéine C activée : AMM chez l adulte si sepsis sévère à ht risque de décès Chez l enfant : Etudes pilotes : - de tolérance : encourageantes * - d efficacité : peu concluantes** Etude RESOLVE : risque hémorragique > placébo, mortalité = Métanalyse (Lancet 2007) : risque hémorragique si âge < 60 jours *Barton, Pediatrics 2004 **De Klejn, Crit Care 2003

18 IV - Traitement préventif Éducation des familles : valeur d alarme du purpura, formation à la vitropression

19 IV Traitement préventif Prévention des cas secondaires : Chimioprophylaxie des sujets contacts : Circulaire de la DSG du 15 juillet 2002 : Rifampicine 10 mg/kg/12h pdt 48h ou Ciprofloxacine 500mg ou Spiramycine 5j DO à la DDASS Avertir la famille des signes d alerte Vaccination des sujets contacts : Vaccins polysaccharidiques bi (A+C) ou tétravalents (A+C+Y+W135) ou conjugué C mais n incluent pas le B et réponse AC inefficace avant 18 mois!

20 Conclusion Antibiothérapie et hospitalisation immédiate devant tout élément nécrotique chez une enfant fébrile Traitement curatif conventionnel en 1 intention Traitement non conventionnel en cas d aggravation sous traitement conventionnel en attendant de disposer de puces à ADN au lit du malade Prévention des cas secondaires