Si le rôle majeur du médecin généraliste dans le dépistage

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1 mg_710_711_rmg_binderv4 15/11/05 18:41 Page 1307 RECHERCHE en médecine générale Étude originale Accueil des adolescents en médecine générale: validation de l usage d un référentiel par Philippe Binder, MG, coordinateur du groupe ADOC*, Lussant phibin@wanadoo.fr; Francis Chabaud, médecin épidémiologiste, directeur de l Observatoire régional de la Santé Poitou-Charentes. RÉSUMÉ : Contexte : la consultation de l adolescent en médecine générale a des caractéristiques propres et un enjeu qui dépasse largement le motif évoqué. Pour optimiser cette rencontre plutôt fréquente, les auteurs ont construit un référentiel d attitudes simples visant à élargir systématiquement le contenu des consultations et à aider l adolescent pour passer un cap en cas de problème. Objectif : analyser les modifications de comportements de 39 médecins généralistes, tirés au sort, à qui le référentiel a été proposé, et apprécier l évolution de leurs attitudes sur 4 temps d investigations portant au total sur consultations sur 20 mois. Résultats : cette étude a mis en évidence une amélioration possible des attitudes des généralistes dans leur mode d accueil des adolescents, surtout dans leur abord psychologique, et, en cas de problème dépisté, dans l amorce d un accompagnement pour le passage d un cap difficile. Rev Prat Med Gen 2005 ; 19 : Si le rôle majeur du médecin généraliste dans le dépistage et la prise en charge des adolescents présentant des risques suicidaires ou des comportements à risque est régulièrement réaffirmé, 1 peu d études proposent un savoir-faire en ce domaine. 2 Les exhortations bienveillantes restent sans validation de leur contenu ou de leur réceptivité. Les tests proposés 3 développent rarement une conduite à tenir pour la suite.les référentiels actuels s attachent essentiellement à décrire la gestion des crises aiguës où domine la nécessité de transfert en milieu hospitalier spécialisé. 4 Mais dans le travail quotidien d un généraliste, être sollicité pour une crise suicidaire de l adolescent est très rare, 5 moins d une fois par an. En effet, à peine 10 % des suicidants en parlent spontanément à un médecin. 6 Par contre, ces situations dramatiques ont généralement été précédées d éléments d alerte ; 7 de plus,les périodes d ambiance dépressive touchent environ 30 % des adolescents. 8 Cela fait autant d occasions repérables en médecine générale. Les généralistes voient en moyenne un adolescent par jour. Si le nombre de consultations ayant un motif de type psychologique reste faible, 6 % (soit environ une fois toutes les 3 semaines), 9, 10 les demandes allusives liées au mal-être sont bien plus fréquentes lors des sollicitations somatiques. 11 Cette prise en compte relève donc d un dépistage quotidien 12 qui doit être suivi d une attitude adéquate. 13 C est leur applicabilité que développe cette étude, en droite ligne des propositions de la conférence de consensus sur la crise suicidaire invitant à ce que «le praticien puisse utiliser des outils * ADOC est un groupe de cliniciens libéraux de la Charente-Maritime associant 2 psychiatres, les docteurs C. Arbitre et D. Cornuault et 17 généralistes : les docteurs M.F. Barrier, P. Binder, C. Caron, G. Cavaro, P. Clauzet, T. Dezeix, P. Lebigre, O. Lecroart, J.F. Masse, J. Michonneau, Y. Morillon, P. Prieur, J.B. Rechard, D. Reynaud, G. Sorbe, T. Valette, D. Vandier. de repérage adaptés» et «des instruments d aide à la décision spécifiquement destinés aux généralistes». 14 CONTEXTE DE L ÉTUDE La présente étude s inscrit dans un processus commencé en 1999 par une enquête approfondie auprès de adolescents 15 (tableau 1). Cette enquête avait notamment rappelé le déficit majeur de prise en charge médicale des adolescents suicidants. Au vu des résultats, et suite à un appel lancé aux médecins libéraux de la Charente-Maritime, un groupe de 17 généralistes et de 2 psychiatres libéraux (groupe ADOC*) a cherché à développer une réponse compatible avec la médecine générale. Le groupe a alors conçu et expérimenté un test pratique d approche pour le dépistage des antécédents suicidaires (le TSTS- Cafard), considérant que les idées suicidaires ne sont pas la norme à l adolescence, 16 que les antécédents suicidaires sont un élément prédictif d un passage à l acte 17 et que parler du suicide ne le favorise pas. 18 Ce test a ensuite été validé auprès des jeunes consultants (12 à 20 ans) de 39 médecins généralistes tirés au sort dans un département voisin. 12 Complétant ce premier travail, le groupe a ensuite conçu un référentiel d attitudes professionnelles simples pour l accueil des adolescents en général, mais aussi pour ceux repérés en difficulté (v. Référentiel ci-après). 13 Il restait à en mesurer l efficacité. L objectif de l étude présentée ici était d évaluer, dans une pratique de médecins généralistes représentatifs, ce référentiel sur l accueil des adolescents et le dépistage de routine concernant le risque suicidaire. LA REVUE DU PRATICIEN - MÉDECINE GÉNÉRALE. TOME 19. N 710/711 DU 21 NOVEMBRE

2 mg_710_711_rmg_binderv4 15/11/05 18:41 Page 1308 TABLEAU 1 SUCCESSION DES TRAVAUX D ENQUÊTES DU GROUPE ADOC ADO17 39 MG du département 79 (indemnisés) N ado =3 800 N consultations = Dates mai mars juin septembre nov-déc Travail Conception Étude de Étude ADOC Étude des TSTS l applicabilité du test Conception de l applicabilité adolescents 15 Cafard TSTS-Cafard 12 Référentiel 13 du Référentiel Phases Analyse ados phase 1 phase 2 phase 3 phase 4 Fiches N = n = 645 n = 577 n = 296 n = 276 Sites 67 établissements scolaires généralistes généralistes généralistes généralistes Travaux Enquête Enquête Proposition Enquête Enquête Proposition Enquête d enquête Lycoll préalable du TSTS applicabilité préalable Référentiel applicabilité Accueil en visite du TSTS au référentiel en soirée, du référentiel au cabinet au cabinet Le référentiel Il s agissait de construire un référentiel d attitudes simples et applicables en médecine générale lors de toute consultation d adolescent mais aussi lors de dépistage de situations à risque. À partir d un travail de consultations bibliographiques, puis de nombreuses confrontations cliniques développées en réunions et sur un forum Intranet, une première méthode expérimentale a été développée par le groupe puis soumise à la critique de spécialistes universitaires et libéraux. Deux objectifs Ce premier travail a finalisé un référentiel qui poursuit 2 objectifs : élargir le contenu de toute consultation, et, en cas de problème, aider l adolescent à passer un cap. qui s appuient sur 4 attitudes de base La réalisation de ces objectifs s appuie sur 4 attitudes de base : favoriser l expression en aménageant plus de liberté de parole et d action ; établir une relation de soin où l adolescent trouve plus d autonomie, de confort et de sécurité ; améliorer la représentation du corps et l estime de soi ; susciter une diversité de solutions possibles à la mesure de ses capacités. concrétisées dans 8 types d intervention Le groupe a proposé de concrétiser ces 4 attitudes de base dans les 8 types d intervention suivants. Lors de toute consultation d adolescent, il est proposé d élargir le contenu de la consultation en saisissant au moins 4 occasions : lors de l exposé du motif, proposer une ouverture par une allusion de type : «à part ça?», «oui, mais encore?» intégrer le rôle du tiers «Qui demande quoi et pour qui?», puis «que dire à qui et pourquoi?» et se positionner dans la situation ; commenter l examen clinique pendant sa réalisation, en suscitant un échange de point de vue ; dépister le mal-être avec le test «TSTS-Cafard». Lorsqu un problème de mal-être est dépisté, il est proposé d intervenir de 4 manières possibles pour aider l adolescent à passer un cap : confronter les points de vue et savoir reformuler. C est-à-dire : mettre des mots sur les difficultés de l adolescent, s engager en donnant son avis de médecin sur la situation et recueillir celui de l adolescent ; gagner du temps en utilisant des outils d aide à la relation permettant de renforcer le lien ; fixer un rendez-vous pour le revoir dans un délai inversement proportionnel à la gravité de la situation,même sans demande de sa part; orienter éventuellement vers le dispositif spécialisé. MÉTHODOLOGIE Pour analyser l applicabilité de ce référentiel, comme dans les travaux préalables, 12 un prestataire externe (Observatoire régional de santé Poitou-Charentes [ORS PC]) a été chargé de participer à la conception de l étude puis de la réaliser. La méthode choisie fut un audit des pratiques cliniques avant/après diffusion du référentiel. Caractéristiques de l étude La pratique évaluée était l abord clinique des adolescents en pratique médicale quotidienne de médecine générale, et l évolution de cet accueil en termes de dépistage et de début de prise en charge des conduites à risque, après diffusion de l outil référentiel exposé ci-dessous. Le critère de jugement principal était l évolution, après information des médecins, de la fréquence : Référentiel Lors de toute consultation avec un adolescent Proposer une ouverture lors de l exposé du motif par une allusion : «Oui, mais encore?» Intégrer le rôle du tiers : «Qui demande quoi et pour qui?», puis «Que dire à qui, comment et pourquoi?» Commenter l examen clinique pendant sa réalisation en suscitant un échange. Dépister le mal-être avec le test «TSTS-Cafard». Lorsqu un mal-être est dépisté Confronter les points de vue et savoir reformuler. Renforcer le lien par l utilisation d outils relationnels. Fixer un rendez-vous dans un délai inversement proportionnel à la gravité de la situation. Orienter éventuellement vers le dispositif spécialisé. 1308

3 mg_710_711_rmg_binderv4 15/11/05 18:41 Page 1309 LE TEST «TSTS-Cafard» Il consiste à aborder 4 thèmes en formulant les questions d ouverture suivantes. Traumatologie «As-tu déjà eu des blessures ou un accident (même très anodin) cette année?» Sommeil «As-tu des difficultés à t endormir le soir?» Tabac «As-tu déjà fumé? (même si tu as arrêté)» Stress «Es-tu stressé (ou tendu) par le travail scolaire, ou par la vie de famille, ou les deux?» Ces questions peuvent être abordées en tant que telles à un moment donné ou, mieux, «distillées» au cours de la consultation pour en atténuer l éventuel caractère d interrogatoire intrusif. On s en souviendra avec l acronyme T.S.T.S. À chaque réponse positive obtenue, il est alors proposé une question complémentaire introduisant un niveau de gravité à partir de 5 «mots clés» Sommeil Cauchemars :«Fais-tu souvent des Cauchemars?» Traumato Agression:«As-tu été victime d une Agression physique?» Tabac Fumeur quotidien:«fumes-tu tous les jours du tabac?» Stress scolaire Absentéisme :«Es-tu souvent Absent, ou en Retard à l école?» Stress familial Ressenti Désagréable familial «Dirais-tu que ta vie familiale est désagréable?» On s en souviendra avec l acronyme C.A.F.A.R.D. Deux réponses positives à 2 questions différentes concernent la moitié des adolescentes ayant eu des idées suicidaires et rend légitime la demande du médecin à propos de problèmes de mal-être actuel ou passé. Trois réponses positives au «Cafard» concerne la moitié des adolescents ayant fait une tentative de suicide. de l abord de sujets de type «psy» au cours de la consultation ; des rendez-vous fixés par le médecin à l adolescent en cas de problèmes rencontrés. Ces critères étaient estimés d après un questionnaire standardisé réalisé et testé par le groupe de pilotage de l évaluation. Le document devait être rempli obligatoirement par le médecin au cours de toute consultation d adolescents de 12 à 20 ans, tous motifs confondus durant la période d audit (un mois). Pour équilibrer le nombre de réponses des médecins, étaient définis des minima et maxima de fiches par médecin. D autres critères de jugement secondaires ont été pris en compte pour la période post-information : acceptation de la démarche d audit clinique ; acceptation et utilisation effective de la grille d évaluation clinique; dépistage effectif des adolescents à risque suicidaire ; application d attitudes d interventions déterminées. Les hypothèses principales portaient sur : une augmentation de 20 % de la fréquence de l abord de sujets de type psychologique au cours de la consultation ; une augmentation de 15 % de la fréquence des rendez-vous fixés à l adolescent par le médecin à son propre cabinet ; une amélioration de la fréquence de dépistage par le médecin, avec ou sans utilisation des outils. Protocole de l étude Population d étude. Nous avons repris la population des 39 médecins sélectionnés pour les phases 1 et 2 d évaluation du test «TSTS-Cafard». 12 Chacun a été rappelé,y compris ceux qui avaient décliné l offre précédente, afin d espérer obtenir un échantillon final de l ordre de 30 médecins pouvant mener l évaluation à son terme qui se déroulait en 2 phases, séparées par une information personnalisée. Ces médecins avaient initialement été tirés au sort dans le département des Deux-Sèvres (département différent de celui du groupe concepteur de l enquête). Ils avaient accepté le principe de l audit clinique, moyennant une indemnisation forfaitaire. La base de sondage avait été réalisée à partir du fichier ADELI en stratifiant en 4 groupes l échantillon sur le sexe et l âge (tableau 2), et en sélectionnant les médecins en fonction des critères d inclusion suivants : installation antérieure à octobre 1999 et médecin exerçant et installé en médecine générale libérale. L échantillon final des médecins était composé de 33 % d hommes et 67 % de femmes, âgés de 30 à 60 ans (en moyenne 44,7 ± 3,4 ; 48 pour les hommes et 43 pour les femmes [p < 0,001]), exerçant en milieu urbain dans 19 % des cas, en rural dans 52 % des cas et en péri-urbain dans 29 % des cas ; 76 % exerçaient en cabinet de groupe et 24 % seuls. Leur activité quotidienne se répartissait entre 10 à 20 actes pour 33% d entre eux, 21 à 30 actes pour 38 % d entre eux et plus de 30 actes : 29 %. Enfin, 24 % des praticiens avaient déclaré un mode d exercice particulier (MEP). Mode de contact. Comme dans la précédente étude, 12 le contact avec chaque médecin a été personnalisé et réalisé par un attaché de recherche clinique indépendant qui travaillait en relation étroite avec le groupe évaluation et l ORS. Il a participé aux réunions de mise au point et de validation des outils d enquête, et a reçu une formation spécifique par le groupe ADOC pour une présentation brève de la méthode au cabinet du médecin. Traitement des données. L ORS devait théoriquement disposer de 750 à 900 questionnaires, répartis sur les deux phases de l enquête (30 médecins remplissant 25 à 30 questionnaires, dont 10 avant et 15 à 20 après information), nombre suffisant pour vérifier les hypothèses principales de l étude. Mise en place de l opération. L intérêt était de produire une évaluation avant présentation du référentiel (phase 3 de l étude) et une évaluation des modifications induites par le référentiel (phase 4 de l étude). Le processus s est déroulé en trois temps : observation par l attaché de recherche clinique (ARC) qui a recontacté chacun des 39 médecins qui avaient fait l enquête en Au cours des rendez-vous, l ARC a présenté aux généralistes la phase 3 de l enquête en la centrant sur ses attitudes habituelles au prétexte d une évaluation des phases1 et 2 de l étude (tableau1); présentation du référentiel lors d une conférence-débat. Celle-ci n a pu rassembler que la moitié des médecins enquêteurs ; l autre partie a été rencontrée au cabinet par l ARC ; enquête avec les questionnaires de la phase 4 qui ont été distribués lors de la conférence-débat ou bien par l ARC au cabinet. RÉSULTATS L adhésion des médecins Au total, 31médecins sur les 39 contactés ont signé une convention de recherche avec l ORS. Parmi les 31 médecins, 21 ont réellement participé à la phase 3 avant information (diffusion du référentiel), puis, parmi eux, 17 ont poursuivi intégralement la phase 4. Ainsi, seulement 44 % des 39 médecins initialement contactés ont poursuivi cette étude jusqu à sa fin.les indicateurs d adhésion sont donc 79 % (31/39) pour l acceptabilité spontanée et 44 % (17/39) pour l acceptabilité finale. En raison de la perte de 66 % des médecins par rapport au début de l étude, la répartition des médecins s est trouvée modifiée. Il était donc important de vérifier si le groupe qui a réalisé toute l étude était semblable ou différent dans son comportement initial de ceux 1309

4 mg_710_711_rmg_binderv4 15/11/05 18:41 Page 1310 TABLEAU 2 STRUCTURE DE L ÉCHANTILLON DES MÉDECINS EN FONCTION DE L ÂGE ET DU SEXE Âge Hommes Femmes Total < 45 ans (juniors) > 44 ans (seniors) Total TABLEAU 3 ELÉMENTS COMPARATIFS ENTRE LES MÉDECINS AYANT ABANDONNÉ L ÉTUDE ET CEUX QUI L ONT ACHEVÉE Sur les 31 médecins ayant fait la phase 2 A B 14 qui ont 17 qui ont abandonné terminé Résultats après jusqu à de consultation la phase 2 la phase 4 Total consultations Sans écart/motif Avec un écart/motif Total % de motifs élargis 38,5 % 41,8 % qui n ont pas voulu ou pu continuer le travail. Nous avons pour cela repris les données initiales concernant deux groupes : celui de 14 médecins qui se sont limités aux phases 1 et 2 (campagne 2003) et n ont pas désiré continuer (groupe A) ; celui de 17 médecins qui ont participé aux 4 phases des deux campagnes (groupe B). L indicateur de résultat choisi était l écart entre «le motif initial de consultation» et «le résultat observé en fin de consultation» lors de la première étude au temps «zéro» et avant toute information (tableau 1). La réponse était binaire : avec ou sans écart. Les résultats présentés dans le tableau 3 ne mettent pas en évidence de différence statistique significative entre les deux groupes à l issue de l exploration préalable, du point de vue du critère de jugement principal de l audit, qui était la fréquence d écarts entre le motif initial et le résultat de consultation.ainsi, le groupe qui a participé aux 4 phases de l étude ne présentait donc pas de «dispositions préalables» plus favorables aux résultats observés par la suite. Évolution des attitudes avant/après diffusion du référentiel L application du référentiel proposé par le groupe de recherche ADOC aux médecins généralistes a pu être évaluée par les items spécifiques du questionnaire d audit clinique : la comparaison TABLEAU 4 COMPARAISON DES INDICATEURS CONCERNANT L ÉLARGISSEMENT DU CHAMP DES CONSULTATIONS (P4/P3) THÈME ITEM P3 (avant diffusion P4 (après diffusion Test du référentiel) (%) (n = 296) du référentiel) (%) (n = 276) statistique MOTIF Spontané : motif psychique 6,1 6,2 NS Utilisation de «À part ça?» ///////////// 89 ///////////// ouverture à un motif psy ///////////// 29,6 ///////////// Au total, question psy évoquée (*) TIERS Intervention sur le tiers 5,3 11,9 * Non-réponse 11,7 27 ** EXAMEN Examen clinique Examen clinique commenté ///////////// 47 ///////////// QUESTIONS Au moins 1 champ de vie abordé, NS dont : 1) autres pathologies ** 2) famille, amis ** 3) vie scolaire NS 4) plaisir * 5) psychique *** TSTS utilisé NS Nombre d éléments positifs : NS Cafard utilisé : Score Cafard NS ** Suicide abordé NS Antécédent idées suicidaires NS Antécédent tentatives suicides 1,1 1,6 NS RÉSULTAT Élargi/Motif initial NS Indice moyen de satisfaction 6,9 7,1 NS Temps moyen de consultation 16,7 17,6 NS ///////////// : question non posée * : significatif à 5 % ** : significatif à 1 % NS : non significatif (*) à 6 % au test de Fischer Source : ADOC ; Exploitation : ORSPEC 1310

5 mg_710_711_rmg_binderv4 15/11/05 18:41 Page 1311 statistique des pourcentages de réponse sur ces items entre la phase 3, avant connaissance du référentiel, et la phase 4, après application du référentiel,a permis de mesurer les modifications intervenues dans les pratiques. Les résultats sont présentés dans les tableaux 4 et 6 : le premier concerne l application du référentiel en toutes circonstances (tableau 4) ; le second compare les modes des interventions effectuées quand la question psychologique était abordée (tableau 6). Élargissement du champ de la consultation (tableau 4). Le détail des indicateurs concernant chaque consigne d action est fourni dans le tableau 4. On peut y remarquer des évolutions importantes entre les phases 3 (avant diffusion du référentiel) et 4 (après diffusion du référentiel) : la simple remarque : «À part ça oui, mais encore?» est très facilement appliquée (89 % des consultations). On note que cette simple consigne est liée à un abord de questions «psy» lors de 30% des consultations ; la fréquence de l abord des questions «psy» augmente de 33 à 40 %, atteignant un seuil de significativité de 6 % au test exact de Fischer quant à l hypothèse recherchée : P3 < P4 (test unilatéral); l augmentation de la fréquence des interventions «sur le tiers» est significative, elle double sa fréquence entre les 2 phases passant de 5 à 12 % ; l examen clinique a pratiquement toujours été réalisé. Il s est accompagné d un échange dépassant le symptôme dans 47 % des cas en phase 4 (l évolution de cette question ne pouvant être mesurée, car non posée en phase 3) ; la fréquence d abord des champs de vie augmente partout, mais n est significative qu en ce qui concerne «les autres pathologies», les «relations familiales ou amicales» et surtout la «vie psychique»; l utilisation du test TSTS-Cafard n a pas varié entre les phases P3 et P4. Rappelons que les médecins en connaissaient déjà la pratique, car ils l avaient apprise 15 à 18mois auparavant. Mais aucune relance n avait été faite. L abord du suicide était donc identique ainsi que le taux de dépistage des antécédents suicidaires ; la fréquence d élargissement du motif de la consultation par rapport au motif initial augmente, entre les deux phases, de 50 à 55 % de façon non significative, de même l indice de satisfaction et le temps moyen de consultation. Mais les données concernant l ouverture du contenu des consultations et le dépistage sont à rapprocher de celles issues des phases 1 et 2 de l étude (tableau 5) afin d avoir une perspective des évolutions sur 20 mois. Ce tableau met en évidence une augmentation progressive du nombre des ouvertures aux questions psy après chacune des 4 enquêtes réalisées, lors des apports du test, puis du référentiel. Cette augmentation est plus minime pour l ensemble des TABLEAU 5 ÉVOLUTION DES PRINCIPAUX ITEMS AU COURS DES 4 PHASES DE L ÉTUDE Étude printemps 2003 Étude automne 2004 «TSTS-Cafard» «Référentiel» Phase 1 Phase 2 Phase 3 Phase 4 Avant intervention Après présentation 15 mois après Après présentation (mars 2003) du TSTS-Cafard et avant du Référentiel T0seul (juin 2 03) présentation et rappel du Référentiel du TSTS-Cafard (sept 2004) (nov-déc 2004) Sur les 39 médecins contactés initialement Consultations n = % des consultations 6,5 6,8 6,1 6,2 à motif spontané psy % des consultations 4, ,9 33, 8 à motif non psy qui se sont élargies aux questions psy Toute consultation % total des consultations 10,6 23, tout-venant avec un abord ans de questions psy Taux d ouverture 35,8 41, à d autres domaines au-delà du motif initial de consultation % de consultations ,8 27,2 avec questions sur le suicide % de dépistages 0 9,7 7,8 9,1 positifs d antécédents suicidaires Indice 7,3 7,2 6,9 7,1 de satisfaction global 1311

6 mg_710_711_rmg_binderv4 15/11/05 18:41 Page 1312 TABLEAU 6 COMPARAISON DES INTERVENTIONS QUAND LA QUESTION PSYCHOLOGIQUE EST ABORDÉE (33 % DE L ÉCHANTILLON P3, 40 % EN P4) THÈME ITEM P3 (%) P4 (%) Test (n = 97) (n = 101) S ENGAGER Confronter les points de vue * SE REVOIR Proposer un rendez-vous NS dans un délai précis GAGNER Utiliser une des aides 27 DU TEMPS relationnelles proposées Utiliser un outil personnel NS ADRESSER J ai besoin du dispositif NS spécialisé J ai joint le dispositif spécialisé 9 17 NS NS : non significatif * : p < 0,05 Source : ADOC ; Exploitation : ORSPEC ouvertures. Par contre, le bénéfice acquis sur le dépistage par le test TSTS-Cafard ne progresse pas avec l apport du Référentiel et permet de répondre à la 1 re hypothèse : obtenir une amélioration de la pratique de dépistage du médecin. Enfin, l indice de satisfaction reste constant. Interventions réalisées quand la question psychologique a été abordée. L objectif principal de cette 4 e phase de l étude était de vérifier la 2 e hypothèse : augmenter d au moins 15% la fréquence des rendez-vous fixés à l adolescent par le médecin à son propre cabinet.comme le montre le tableau6,celle-ci passe de 26% à 38%, soit une augmentation de 46% mais sans atteindre le seuil de significativité en raison d un nombre d observations insuffisant. Tous les objectifs d action proposés par le référentiel : «s engager dans une confrontation des points de vue», «se revoir en fixant un rendez-vous», «gagner du temps» et «adresser au dispositif spécialisé», ont progressé entre les phases 3 et 4, mais seul le premier a franchi le seuil de significativité. Variations selon les types de médecin Pour approcher les différences potentielles d attitude selon le profil des médecins, une comparaison des indicateurs a été réalisée selon la stratification initiale de l échantillon : hommes/femmes, et moins de 45 ans (junior)/plus de 44 ans (senior). Sans détailler l ensemble des données, on retient de cette analyse quelques variations d attitudes statistiquement significatives selon l âge et le sexe du médecin : les «seniors» fixaient moins facilement de rendez-vous que les «juniors». Parmi les «seniors», les femmes intervenaient moins sur le tiers accompagnant, les hommes utilisaient plus les tests et abordaient le thème du suicide plus souvent que les femmes ; les hommes «juniors» utilisaient plus souvent les outils relationnels que les autres ; les femmes prenaient plus de temps et déclaraient plus souvent que les hommes avoir besoin du dispositif spécialisé. Les plus jeunes d entre elles élargissaient au-delà du motif et utilisaient les tests plus souvent que les autres sans pour autant aborder plus fréquemment la question du suicide. DISCUSSION Limites de l étude Le panel des médecins qui ont mené l étude à son terme (jusqu à la phase 4 incluse) fut plus réduit que prévu. La diminution du nombre de participants entre les phases 3 et 4 a été plus importante qu entre les phases 1 et 2. Ce sont les femmes et ceux pratiquant une MEP qui ont semblé plus intéressés que les hommes et les allopathes. Une rapide enquête téléphonique a montré que les principaux écueils avaient été essentiellement une période de travail intense alors que l enquête sollicitait des changements d attitude, l impression de ne pas rencontrer d adolescents, l oubli ou le report qui a laissé passer la date butoir. Ces contacts ont permis de constater que ces médecins n avaient pas oublié le test, pourtant présenté plus d un an auparavant. Malgré cet écueil sur le nombre, nous avons pu montrer que les médecins qui avaient abandonné en phase 1 n étaient pas moins «ouverts» que ceux ayant persévéré jusqu en phase 4. L échantillon des 17 médecins de la phase 4 reste donc représentatif de l ensemble des attitudes de base des généralistes. Résultats obtenus entre les phases 3 et 4 de l étude Les attitudes recommandées par le référentiel lors des consultations tout-venant ont été appliquées à des degrés divers. Rappelons qu elles présentaient des niveaux d implication très différents : l utilisation du référentiel a permis un léger élargissement de la consultation au-delà du motif initial (+10%, de 50 à 55%), mais il a surtout augmenté la fréquence des abords «psy» (+21%, de 33 à 40%).Ces données vérifient la première hypothèse initiale qui tablait sur une augmentation de 20 %. Mais le nombre de consultations plus faible que prévu a fragilisé la significativité statistique ; c est la simple consigne de dire au début de la consultation «À part ça oui mais encore?» qui a été la plus appliquée. Son résultat est étonnant: 30% des consultations auraient, de ce simple fait, abordé une question «psy».il n est cependant pas aisé de rapporter l intégralité de l augmentation à cette seule question, car bien que les deux items aient été très liés dans le questionnaire, le généraliste ne remplissait sa fiche qu en fin de consultation et pouvait avoir été influencé par son déroulé ; un progrès significatif, même modeste, a été observé dans l attitude à avoir par rapport au tiers et a montré une capacité de changement non négligeable dans un domaine particulièrement délicat, mais qui mériterait cependant d être précisé ; certaines consignes, par contre, n ont pas progressé :. ainsi la fréquence d application du test TSTS-Cafard a faiblement augmenté, celle de l abord de la question du suicide n a pas varié, voire a diminué par rapport à la phase2, comme d ailleurs la fréquence de dépistage positif des antécédents suicidaires.cela paraît logique dans la mesure où, lors de l évaluation finale en phase4, les médecins maniaient le test pour la troisième fois.cette absence de progression montre que,en matière de dépistage,le test atteint son efficacité maximale dès sa première utilisation, qu il se maintient dans le temps et que les autres consignes du référentiel n apportent rien de plus au dépistage;.l absence d augmentation du temps de consultation ou de diminution des indices de satisfaction entre les phases 3 et 4 est, de son côté, un argument supplémentaire de l applicabilité du référentiel. L analyse par type de médecins fait ressortir de franches diversités d attitudes selon le sexe et l âge. Le faible nombre de généralistes dans chaque strate semble fragiliser les résultats mais le nombre important de consultations enregistrées consolide cette approche qui mériterait cependant d être plus approfondie. On en retiendra l intérêt d adapter la communication du test et du référentiel à chaque type de médecin. Les attitudes recommandées lors du dépistage d un problème psychologique (en phase 4) ont évolué positivement par rapport aux attitudes enregistrées avant présentation du référentiel (phase 3) : la confrontation des points de vue entre le médecin et l adolescent a été le changement le plus fréquent et a dépassé le seuil de significativité ; l objectif principal améliorer de 15 % la fréquence d engagement du médecin à fixer à l adolescent un rendez-vous dans un 1312

7 mg_710_711_rmg_binderv4 15/11/05 18:41 Page 1313 délai précis a été atteint. Sa fréquence a augmenté de +46% (de 26 à 38 %), même si le seuil de significativité n a pas été atteint en raison d un nombre de consultations insuffisant ; ces différentes dispositions ont eu comme effet d engager davantage les généralistes dans la jonction avec le dispositif spécialisé. Sur les résultats de l ensemble de l étude : entre les phases 1 et 4 Les résultats obtenus entre les phases 3 et 4 doivent être rapportés aux changements intervenus préalablement entre les phases 1 et 2. La succession des enquêtes permet une vue d ensemble et l observation des modifications de comportement à chaque étape, même si le nombre de médecins impliqués s est progressivement réduit (tableaux 1 et 5) : le taux de motifs «psy» à la consultation était remarquablement stable (tableau5) et montre l absence de «spécialisation rampante» de clientèle qui aurait pu être opérée chez les médecins ayant poursuivi l étude jusqu à son terme ; l ensemble des résultats montre que, à la suite d une transmission simplifiée des outils proposés, les médecins les ont appliqués sans difficulté, ont ouvert davantage leur consultation aux questions «psy»,n ont pas trop augmenté leur temps de consultation et ont très nettement amélioré le dépistage des éléments suicidaires; les apports respectifs des outils ont été cependant différents. En termes de dépistage d éléments suicidaires, le référentiel d attitudes n a rien apporté par rapport au test TSTS-Cafard seul, déjà efficace (0%-10%-9%).Par contre,pour l ouverture aux questions «psy» le référentiel a bonifié l apport réalisé par le test (11%-24%-40%) [tableau 5]; globalement, les hypothèses de départ ont donc toutes été vérifiées. Cependant, les résultats n ont rien apporté sur le ressenti des adolescents qui nécessiterait une étude d impact spécifique. CONCLUSION L ensemble des résultats des différentes phases converge vers un résultat cohérent montrant un infléchissement possible des généralistes dans leur mode d accueil. Cette étude valide ainsi l applicabilité des propositions d un référentiel d attitudes de base pour l accueil des adolescents en médecine générale. Elle apporte au médecin de réelles possibilités d assurances pour élargir, au-delà du motif initial de consultation, le contenu de toute consultation. Elle valide, en cas de dépistage de problème, le recours à des attitudes simples pour amorcer l accompagnement d un adolescent dans le passage d un cap difficile. Elle montre enfin que, si ce référentiel d attitudes n ajoute rien au diagnostic par rapport à l efficacité du test «TSTS-Cafard», il fait nettement progresser le savoir-faire.cependant,d autres études seraient à mener pour en connaître l impact réel sur les adolescents eux-mêmes. Remerciements au Pr Daniel Marcelli pour ses conseils, à M. Hubert Luizy (17) pour ses qualités de communicant, au Dr Cécile Peyrebrune (75) pour ses avis et aux documentalistes Blandine Archambeau (33) et Valérie Muller (75) pour leur efficacité. Références 1. Alvin P, Bellaton E. Adolescent : comment amorcer le dialogue? Rev Prat Med Gen 2003;17: Matot JP, Hirsch D. Dix questions aux médecins généralistes sur le suicide à l adolescence. Bruxelles: éd. M.Vainsel; p. 3. Moula H, Mercier-Nicoux F,Velin J. 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RESULTS: THEY INDICATE A POSSIBLE IMPROVEMENT OF THE GP S ATTITUDES WHEN RECEI- VING ATEENAGER, ESPECIALLY ONTHE PSYCHOLOGICAL LEVEL, AND, IN CASE OF DETECTING A PROBLEM,IN THE BEGINNING OF A CARING ATTITUDE FOR HELPING TO GET OVER THE HURDLE. REV PRAT MED GEN 2005 ; 19 : Abonnez-vous ou réabonnez-vous en ligne* à La Revue du Praticien sur son site Internet * Paiement par carte bancaire «secteur bancaire sécurisé»