Les infections respiratoires chez la personne âgée. Dr Serge Félix CDC Service de Gériatrie et Réadaptation gériatrique

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1 Les infections respiratoires chez la personne âgée Dr Serge Félix CDC Service de Gériatrie et Réadaptation gériatrique

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3 Vignette Vous êtes appelé par l infirmière de l EMS dont vous êtes médecin responsable pour un patient âgé de 84 ans. Ce dernier est confus, il a failli chuter lors de la mobilisation ce matin et n a rien mangé à midi. Elle a l impression qu il est chaud et tachypnéique. Il est connu pour une maladie de Parkinson traitée et associée à une démence. Il est dépendant pour toutes les activités de la vie quotidienne. Après contact avec sa famille, celle-ci vous demande de faire le maximum pour éviter de l hospitaliser.

4 Questions S agit-il d une infection respiratoire? Quoi d autre? De quels éléments supplémentaires (cliniques/paracliniques) souhaiteriez-vous disposer? Quel(s) test(s) diagnostique(s) utiliseriez-vous? Où et avec quoi traiteriez-vous ce patient et sur quel(s) critère(s)? Quelle(s) mesure(s) préventive(s) proposeriez-vous?

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6 Vignette Vous êtes appelé par l infirmière de l EMS dont vous êtes médecin responsable pour un patient âgé de 84 ans. Ce dernier est confus, il a failli chuter lors de la mobilisation ce matin et n a rien mangé à midi. Elle a l impression qu il est chaud et tachypnéique. Il est connu pour une maladie de Parkinson traitée et associée à une démence. Il est dépendant pour toutes les activités de la vie quotidienne. Après contact avec sa famille, celle-ci vous demande de faire le maximum pour éviter de l hospitaliser. Questions S agit-il d une infection respiratoire? Quoi d autre? De quels éléments supplémentaires (cliniques/paracliniques) souhaiteriez-vous disposer? Quel(s) test(s) diagnostique(s) utiliseriez-vous? Où et avec quoi traiteriez-vous ce patient et sur quel(s) critère(s)? Quelle(s) mesure(s) préventive(s) proposeriez-vous?

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8 Objectifs du cours Connaître la présentation clinique et l étiopathogénie des infections respiratoires chez la personne âgée et plus spécifiquement les caractéristiques en ce qui concerne celles survenant en EMS. Connaître les critères de gravité et les facteurs pronostiques et de risque des infections respiratoires. Connaître quelques notions sur le traitement et le lieu de soins adéquat. Connaître quelques mesures préventives.

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10 Plan Quelques généralités Epidémiologie Clinique Microbiologie Facteurs de risque Mesures diagnostiques Traitement selon lieu de soins Mortalité Prévention

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14 Modifications des fonctions pulmonaires avec l âge CVF VEMS VR CRF Réduction de l élasticité Diminution de l efficacité de la toux Altération de production de mucus et de la motilité ciliaire

15 Fonctions pulmonaires (rappel) (Gex Janssens oct 2007)

16 Infections des voies aériennes supérieures Origine virale (rhino-, corona-, adéno-, RSV, influenzaet parainfluenza-) Dans ¼ des cas évolution vers bronchite ou pneumonie avec mortalité de 5%

17 Infections des voies aériennes inférieures = (broncho-)pneumonie Origine bactérienne le plus souvent Quelques particularités Exacerbation de BPCO (germes incriminés = S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, K. pneumoniae, P. aeruginosa, virus, mycoplasme) Pneumonie d aspiration (facteurs favorisants = AVC, Parkinson, démences, hernie hiatale, sonde gastrique, médication anticholinergique bouche sèche, ) Abcès pulmonaire Staphylocoques (S/R) patients sévèrement atteints, 32% de mortalité Epidémies (légionnelle, )

18 Pneumonie Fréquente, silencieuse et mortelle «Old man friend» «captain of the men of death» Sir W. Osler

19 Distinction selon le lieu de soins Communauté («community-acquired», CAP) EMS ou long séjour («nursing home-acquired», NHAP) (Mi-chemin entre communauté et hôpital) Hôpital (nosocomiale)

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22 Pneumonie communautaire Prévalence estimée 3-5/1 000 adultes Aux USA première cause de décès d origine infectieuse 6 e cause de décès 2 e cause d infections en EMS Touche 2-3 millions d individus par an 10 mios de visites médicales chaque année avec hospitalisations décès

23 Responsable de morbidité hospitalisations et coûts (hospitaliers, journaliers et prolongation de durée de séjour, avec âge) Responsable de mortalité (tout âge confondu) < 5% en ambulatoire 5-15% à l hôpital 30% en SI

24 Pneumonie en EMS Responsable de transferts en soins aigus (jusqu à 18% des patients hospitalisés pour pneumonie) Incidence médiane 1-2.5/1 000 patients-jours 10x plus fréquente qu en communauté 2 e cause d infection après infections urinaires Mortalité à 30 jours 10-56% A l autopsie 20-40% de pneumonies retrouvées chez les personnes +80 ans (surtout si absence de fièvre et de toux productive)

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27 Présentation atypique et souvent peu bruyante Déclin cognitif rendant difficile la prise d anamnèse Frissons, douleur pleurétique, céphalées, anorexie, myalgies, toux productive moins fréquents Absence de fièvre dans > 20% (fièvre = signe de gravité) Tachypnée (FR > 25/ ) = signe capital Associée à état confusionnel et à chutes Accompagnée souvent de bactériémie (avec vomissements, modification de l état de conscience) Aggravation des co-morbidités (IC par ex.)

28 Délai dans diagnostic et traitement Néanmoins une bonne prise d anamnèse et un examen physique sont importants (car présence de signes aidante et absence ne permet pas d exclure diagnostic) Responsable de déclin fonctionnel

29 Ex: Pneumonie: sujet jeune vs âgé Fréquence (%) Caractéristiques Jeune Âgé Fièvre Etat confusionnel Toux productive Douleur thoracique Râles crépitants Leucocytose (>10 G/L) (Yoshikawa TT, Med Clin N Am 1995;79(3) )

30 Ex: Fièvre et leucocytes chez la personne âgée Caractéristique Sensibilité Spécificité Température ( 0 C) > % 86 % > % 95 % > % 97 % 37.8 Leucocytes (G /L) > % 70 % > % 88 % > % 96 % (Wasserman M, J Am Geriatr Soc, 1989;37:537-43)

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33 Germes le plus souvent incriminés (env. 70% des cas) : S. pneumoniae H. influenzae Pas de germe retrouvé dans ½ à⅓ des cas Variation selon le lieu de soins

34 En EMS S. pneumoniae H. influenzae S. aureus Bacilles G(-) entériques DD colonisation Cave : valeur des cultures d expectorations en EMS?

35 Pneumonies communautaires Germes en cause Fréquence (%) Mycoplasma pneumoniae 24.0 Virus Influenza A 7.0 Streptococcus pneumoniae 5.0 Haemophilus influenzae 2.3 Legionella species 1.1 Inconnu 48.0 (Marrie TJ 1998)

36 Pneumonies communautaires nécessitant une hospitalisation Germes en cause Fréquence (%) Streptococcus pneumoniae 17.7 Mycoplasma pneumoniae 13.6 Chlamydia pneumoniae 10.3 Haemophilus influenzae 6.8 Bacille gram (-) 4.0 Inconnu 45.7 (Marrie TJ 1998)

37 Pneumonies en long séjour Germes en cause Fréquence (%) Streptococcus pneumoniae 12.9 Bacilles G (-) 8.7 Haemophilus influenzae 6.4 Staphylococcus aureus 6.4 Klebsiella pneumoniae 4.4 Inconnu 51.0 (Marrie TJ 1998)

38 H.infl. G(-) M. pneu. S. aureus Virus Incon Microbiologie Infections respiratoires communautaires p > 65 ans < 65 ans S. pneu.

39 H.infl. G(-) M.pneu S. aureus Chlam. Virus Aspi. Incon Microbiologie Infections respiratoires communautaires long séjour nécessitant hosp communauté S. pneu.

40 Pneumocoques résistants (25-35% aux USA) > 65 ans Ttt béta-lactame dans les 3 mois Alcoolisme Immunosuppression (corticoïdes) Co-morbidités multiples Exposition à enfant en garderie Guidelines ATS 2001

41 Bacilles G (-) Résidents d EMS Maladie cardio-pulmonaire sous-jacente Co-morbidités multiples Antibiothérapie récente Guidelines ATS 2001

42 Pseudomonas aeruginosa Bronchiectasies Ttt corticoïde (> 10 mg/j, durée) Antibiothérapie à large spectre durant > 7 jours durant le mois passé Malnutrition Guidelines ATS 2001

43 Germes multi-résistants A suspecter si pneumonie sévère Traitement antibiotique dans les 3 à 6 mois précédents Hospitalisation dans les 90 jours Status fonctionnel médiocre 2 facteurs à traiter comme pneumonie nosocomiale

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46 Co-morbidités (CA, BPCO, IC, mal. hépatique/oh, diabète, IR, malnutrition, tabac) Vieillissement ( toux et réflexe, rigidité thoracique, clearance mucociliaire, immunité, médications) Hygiène orale médiocre (xérostomie, G(-) dans flore oropharyngée, déshydratation, plaque dentaire) Status fonctionnel pauvre (mobilité réduite, dépendance AVQ, isolement) Aspiration (tr. déglutition, AVC, démence) AP hospitalisation pour pneumonie dans l année

47 Et plus spécifiquement en EMS Age Sexe masculin Troubles de la déglutition Incapacité à avaler ses médicaments Absence de vaccination Loeb M Arch Intern Med 1999;159:

48 Flore oro-pharyngée chez le patient âgé Lieu de soins % colonisation par G(-) Hôpital aigu 40 Long séjour 22 Réadaptation 13 Appartement protégé 6 (Valenti WM, NEJM 1978; 298: )

49 Facteurs de risque (long séjour) Facteur RR (95% CI) Sonde urinaire 4.5 (3.6, 5.5) Incontinence fécale 4.2 (3.6, 5.0) Grabataire 4.1 (3.6, 4.7) Incontinence urinaire 4.4 (3.6, 5.3) Sexe 1.0 (0.9, 1.2) (Beck-Sague C, Am J Public Health 1993;83: )

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52 Tests diagnostiques Pas d histoire ou d examen physique typique (mauvaise spécificité et sensibilité des critères cliniques) Oxymétrie (SaO2) Laboratoire Culture d expectorations Antigènes urinaires/hémocultures discutables Ponction/bronchoscopie de cas en cas Radiographie thoracique (DD : BK) = gold standard

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55 Transfert? (taux d hospitalisation 22-37% pour NHAP) Quelques outils d aide à la décision Pneumonia severity index (PSI) Missouri Lower Respiratory Tract Infection Project Risk Score CURB 65

56 Pneumonia severity index (PSI) Score établi sur la base de facteurs démographiques, co-morbidités, observations cliniques et paracliniques Définit classe de risque I-V avec % de mortalité (0.1 à 29.2%) et type de prise en charge recommandée (Fine MJ NEJM 1997; 336:243-50)

57 Missouri Lower Respiratory Tract Infection (MLRTI) Score comprenant données démographiques, status fonctionnel, signes vitaux et paramètres de laboratoire Etablit score avec 5 catégories (mortalité de 2.4 à 61.6%) (Mehr DR JAMA 2001; 286: )

58 CURB 65 Confusion Uremia (urée > 7 mmol/l) Respiratory rate ( 30/ ) Low Blood pressure (< 90 systol ou 60 mmhg diastol) Age point/item 0-5 avec mortalité de 0.7 à 57% (Lim WS Thorax 2003;58: )

59 Antibiothérapie Traitement en EMS? Traitement à l hôpital? Selon guidelines de 3 sociétés savantes Infectious Diseases Society of America* Canadian Infectious Diseases Society* American Thoracic Society* Autres (BTS, ERS) *Cf. bibliographie

60 Critères d hospitalisation (IDSA) Instabilité clinique (fièvre, tachycardie, tachypnée, hypota, hypoxie, prise orale impossible, status mental altéré) Ttt agressif souhaité Absence de plateau technique Absence de possibilité thérapeutique ou de surveillance adéquate Soins de confort non disponibles Désirs et préférences du patient (directives anticipées)

61 Risques de l hospitalisation Déconditionnement Escarres Colonisation par bactéries multi-résistantes Etat confusionnel Déclin fonctionnel Pronostic (morbi-mortalité) pas forcément amélioré

62 EMS Fluoroquinolone orale ou amoxicilline/acide clavulanique + macrolide (avalox, tavanic ou augmentin + klacid ) Céphalosporine 2 e génération orale + macrolide (zinat + klacid ) Hôpital Céphalosporine 3 e génération parentérale ou ampicillinesulbactam + macrolide (rocéphine + klacid ) Fluoroquinolone parentérale (tavanic ) Céphalosporine 3 e ou 4 e génération parentérale + macrolide (maxipime + klacid )

63 Hôpital (ATS) Céphalo antipseudomonas ou (fortam, maxipime ) Carbapénem antipseudomonas ou (tienam, meronem, invanz ) Pénicilline antipseudomonas + fluoroquinolones antipseudomonas ou (tazobac + tavanic ou ciproxine ) Aminoside + agent anti-mrsa (vancocin + garamycine /rimactan, zyvoxid ) Exemples de marques (non sponsorisées)

64 Groupes de risque selon ATS I- IVb (patients ambulatoires, hospitalisés, SI), types de germes en cause et traitement préconisé Guidelines IDSA/ATS

65 Durée du traitement Voie d administration Minimum 7 jours Si Pseudomonas aeruginosa ou Acinetobacter plus longtemps car risque de rechute dans 25% Pas de supériorité d une voie sur une autre (po, im, iv), surtout pour fluoroquinolones Traitement de soutien (physio, )

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68 Facteurs pronostiques (hôpital) Etat confusionnel aigu Anamnèse de troubles cognitifs Fréquence cardiaque > 100/min Présence de souffle tubaire (Starczewski AR, Age Ageing 1988; 17:181-6)

69 Facteurs pronostiques (EMS) Niveau de dépendance (BADL) % de décès Fréquence respiratoire et désaturation < 90% (~ sévérité de la maladie) Délai entre diagnostic et première dose d antibiotique (< 4-8h) 11-30% de mortalité à 30 jours

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72 Hygiène buccale (bilan dentaire systématique?) Vaccination Contre grippe saisonnière (yc personnel!!, réduction pneumonie, hospitalisation et mortalité) Contre pneumocoque (schéma 1x après 65 ans, 2 e dose 5 ans après dose initiale)

73 Eviter psychotropes Positionnement (éviter bronchoaspiration) Nutrition Prévention (hygiène des mains)

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75 Résumé Présentation atypique Germes communs avec distinction selon lieu de soins Facteurs de risque bien connus et étudiés Scores pronostiques (aide à la décision) Ttt selon germe (% élevé à germe indéterminé) et lieu Mesures préventives à développer (vaccination, dentiste, alimentation, médication)

76 Réponses (1) Infection pulmonaire possible DD «4P» : pipi, poumon, peau, prothèse Clinique : Paraclinique : Test(s) diagnostique(s) : Où : Avec quoi :

77 Réponses (2) Critères de gravité : Mesures préventives :

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79 Bibliographie (1) Clinical practice guideine for the evaluation of fever and infection in older adult residents of long-term care facilities : 2008 update by IDSA, High KP, CID 2009; 48: Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia (ATS) Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults, Bartlett JG, CID 2000; 31: IDSA/ATS consensus guidelines on the management of communityacquired pneumonia in adults, Mandel LA, CID 2007; 44: S27-72

80 Bibliographie (2) Nursing Home-acquired pneumonia, El Sohl AA, Sem in Resp and Crit care Med 2009; 30: Management of community-acquired pneumonia in the home, Ramsdell J, Chest 2005; 127: Nursing Home-acquired pneumonia, Mylotte JM, CID 2002; 35: Pneumonia in the older patient, Niedermann MS, Clin Chest Med 2007; 28:

81 Merci!!