CANCERS BRONCHIQUES Item N 257

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1 CANCERS BRONCHIQUES Item N 257

2 Épidémiologie Pathologie fréquente Pratiquement inconnue au début du siècle ; elle est actuellement en constante augmentation au niveau mondial décès/an en France. Cancer le plus fréquent chez l'homme. 1 ère cause de mortalité par cancer chez l'homme. Secondaire au tabagisme actif Pas de seuil au-delà duquel le risque apparaît Risque = fonction du nombre de cigarettes fumées (inhalation fumée) mais surtout de la durée du tabagisme : risque = nombre de cigarettes/j x durée (années) 4.

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4 Généralités Secondaire au tabagisme passif Tabagisme passif : responsable de 25 % des cancers bronchiques des non fumeurs (risque x 1,5 à 3). pas de seuil au-delà duquel le risque apparaît. Pathologie grave : Tous types histologiques et stades évolutifs confondus : survie à10 % à5 ans.

5 Incidence et mortalité des cancers bronchiques en France (chiffres 2009)

6 Etiologies Tabac : lutte contre le tabagisme permettrait de réduire la fréquence de plus de 90 % des cancers bronchiques (pathologie évitable). Autres facteurs : amiante : MP : tableau N 30Bis, CB chez 10 % des patients avec asbestose chrome (MP : tableau N 10 ter), fer (MP : tableau N 44), arsenic (MP vignerons : tableau N 20 bis) radiations (minerais radioactifs, radiations ionisantes), nickel, chlorométhyléthers, gaz moutarde, hydrocarbures du charbon et du pétrole

7 Facteurs de risque antécédents familiaux de cancer bronchique (facteurs génétiques) mais pas étude des gènes de susceptibilité en routine existence d'un trouble ventilatoire obstructif, antécédent personnel de cancer bronchique ou des VAS ou digestif.

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9 CANCERS BRONCHIQUES Cancers bronchiques primitifs = 2 types : 20% CBPC : cancers bronchiques à petites cellules, 80% CBNPC : cancers bronchiques NON à petites cellules 50% adénocarcinome 35 à 40% épidermoïde, 5 à 10% indifférenciés

10 Clinique Terrain Typique : homme, âge > 40 ans, fumeur Signes généraux : +++ au stade métastatique (amaigrissement, asthénie, anorexie) Signes fonctionnels respiratoires : présents dans 60 % cas, souvent négligés : Toux, dyspnée, douleurs thoraciques (aspécifiques) Hémoptysie Infection bronchique ou pneumopathie récidivante

11 Signes cliniques Signes médiastinaux (par extension ganglionnaire) : Dysphonie par atteinte du nerf récurrent gauche Wheezing par compression trachéale ou bronchique Syndrome cave supérieur Dysphagie par compression de l œsophage Autres signes thoraciques : Pleurésie (révélatrice d un cancer bronchique : 20% des cas) Péricardite Maladie thrombo-embolique si présente : traitement par Tinzaparine

12 Signes à distance Signes de dissémination métastatique : Osseuse Cérébrale Surrénalienne Hépatique Autres (plus rares)

13 Particularités CBNPC représente la majorité des cancers bronchiques primitifs (80%). Maladie néoplasique d'évolution lente car le temps de doublement de la tumeur est long évolution locale puis locorégionale (adénopathies hilaires puis médiastinales) puis générale (métastases). Au moment du diagnostic : - 2/3 sont localisés au thorax, - 1/3 sont métastatiques D'où possibilités de sanction chirurgicale : classification TNM. Syndromes paranéoplasiques : hippocratisme digital, ostéo-arthropathie pneumique hypertrophiante de Pierre-Marie, hypercalcémie (par sécrétion de "PTH like").

14 CBNPC Tumeur périphérique Apposition périostée

15 Particularités CBPC 20 % des cancers bronchiques primitifs. Maladie néoplasique d'évolution galopante car le temps de doublement de la tumeur est court d'où : présentation radiologique : complexe ganglio tumoral volumineux le plus souvent métastatique au moment du diagnostic (> 2/3 des cas), non chirurgicaux Syndromes paranéoplasiques : Syndrome de Schwarz Bartter (sécrétion ADH like), Hypercorticisme paranéoplasique (sécrétion ACTH like), Hyperthyroïdie paranéoplasique..., jamais hypercalcémie paranéoplasique.

16 CBPC Complexe ganglio-tumoral

17 Dépistage des cancers bronchiques Échec des tentatives de dépistage du cancer bronchique primitif dans les populations tabagiques : Cytologie de l expectoration, RG thorax Cytologie de l expectoration + RG Thorax Scanner thoracique faiblement irradiant (?)

18 Cancer bronchique : diagnostic Diagnostic par l association : Symptomatologie clinique (souvent non spécifique) Imagerie évocatrice Preuve histologique

19 PARACLINIQUE Trois objectifs : 1 - établir le diagnostic histologique (JAMAIS DE TRAITEMENT SANS PREUVE HISTOLOGIQUE ) 2 - établir le degré d'extension locale, régionale et générale, 3 - juger des possibilités thérapeutiques. Clinique RG thorax F+PG Fibroscopie bronchique ET Scanner thoracique Scanner abdominal (coupes hépatiques et surrénaliennes) Scanner cérébral (si doute : IRM cérébrale) Scintigraphie osseuse (si doute : scanner centré) OU PET-scan Scanner cérébral (PET-scan obligatoire si chirurgie carcinologique envisagée)

20 1 - établir le diagnostic histologique

21 Diagnostic histologique de certitude Tumeur primitive : Biopsie bronchique par endoscopie bronchique Ponction trans-thoracique en cas de lésion pulmonaire sous pleurale, Au maximum : thoracotomie exploratrice. Adénopathies médiastinales : Ponction trans-bronchique par EBUS Médiastinoscopie si EBUS négatif ou ganglion inaccessible, Métastases : Ponction/biopsie pleurale si épanchement pleural, Ponction lésion hépatique ou surrénalienne Biopsie adénopathie superficielle, Biopsie d'une lésion sous-cutanée, aucun intérêt des marqueurs tumoraux ACE et NSE dans le diagnostic positif d'un cancer bronchique).

22 Endoscopie bronchique souple Méthode (invasive) la plus facile pour obtenir un diagnostic histologique SYSTEMATIQUE Visualise le cancer bronchique dans 65 à 85 % et permet le diagnostic histologique sur les biopsies bronchiques Examen cytologique des aspirations bronchiques : rendement faible (+ dans 20 % des cas). Fibroscope souple

23 EBUS ou écho-endoscopie bronchique Adénopathie

24 Médiastinoscopie chirurgicale

25 Preuve histologique obligatoire CBNPC Recherche mutation EGFR Adénocarcinome Marquage TTF1 positif : primitif bronchogénique ou thyroïdien négatif : primitif glandulaire (bronchogénique, colique, mammaire ) Epidermoïde Grandes cellules indifférenciées CBPC TTF1

26 2 - établir le degré d'extension locale, régionale et générale

27 Classification TNM (2009)

28 Évaluation du T (Tumor) Évaluation de l extension régionale : sensibilité de 60 % à 75 %

29 Classification du T T1 : tumeur 3 cm T2 : 3 cm < tumeur 7 cm T3 : tumeur > 7 cm ou avec : envahissement pariétal atélectasie d un poumon nodules satellites dans le même lobe T4 : tumeur évoluée Envahissement trachéal ou carène Envahissement médiastinal Nodules dans lobe différent mais homolatéral Tumeurs opérables

30 T1 : tumeur 3 cm T2 : tumeur > 3 cm Atteinte trachéale = T4 T3 : tumeur responsable atélectasie complète

31 Évaluation du N (Node)

32 Stades de N N1+ : ganglions hilaires du coté de la tumeur (Aires 10,11, 12, 13 et 14) : intrapumonaires opérable d emblée (exérèse avec le lobe qui contient la tumeur) N2+ : ganglions médiastinaux du coté de la tumeur opérable si régression sous chimiothérapie néo-adjuvante N3+ : ganglions médiastinaux du coté opposé à la tumeur inopérable

33 TDM thoracique Évaluation de l extension médiastinale : sensibilité de 55 % spécificité à 75 % Suspicion d adénopathie métatastatique si petit axe > 1 cm

34 PET-Scan Évaluation de l extension médiastinale : sensibilité de 70 % spécificité à 80 % Suspicion d adénopathie métatastatique si activité hypermétabolique (SUVmax > 2,5)

35 EBUS Évaluation de l extension médiastinale : sensibilité de 87 % spécificité à 100 % Cytologie/Histologie prouvant le caractère métatastatique de l adénopathie

36 Médiastinoscopie Évaluation de l extension médiastinale : sensibilité de 96 % spécificité à 100 % Toute évaluation médiastinale négative par EBUS doit être confirmée par médiastinoscopie en cas de CBNPC opérable

37 Évaluation du M (Metastasis) M0 : pas de métastase M1 : métastase(s)

38 Classification TNM 2009 I T1-2 N0 M0 IIa T1 N1 M0 T2 N1 M0 T2 N0 M0 IIb T2 N1 M0 T3 N0 M0 IIIa T1-3 N2 M0 T3 N1 M0 T4 N0,1 M0 IIIb T4 N2 M0 T1-4 N3 M0 IV AnyT AnyN M1a,b CBNPC inopérables = T4 ou N2 ou N3 ou M1

39 CBNPC : Bilan d extension Nouvelle classification 2009 Identification des patients opérables : Stade I et stade II : tumeur localisée opérable d emblée = meilleur pronostic Tumeurs les plus étendues (T3 - N1) chimiothérapie adjuvante Stade III : tumeur localisée au thorax Stade IIIA : tumeur localisée inopérable d emblée chimiothérapie néo-adjuvante puis chirurgie si down-staging Stade IIIB : tumeur localisée inopérable (T4-N2 ou T-N3) radiochimiothérapie concomitante Stade IV : stade métastatique (T-N-M1) chimiothérapie

40 Survie des CBNPC Chirurgie thoracique Chirurgie thoracique + Chimiothérapie adjuvante Chimiothérapie néoadjuvante ± Chirurgie thoracique Association radio-chimiothérapie Chimiothérapie

41 3 - juger des possibilités thérapeutiques.

42 3a - juger des possibilités thérapeutiques d un CBNPC.

43 Chirurgie du CBNPC CBNPC localisées au thorax de stade I et II au bilan extension : ct1-n0-m0 ct2-n0-m0 Nécessité de s assurer de l absence ct1-n1-m0 de métastase ganglionnaire médiastinale ct2-n1-m0 et/ou extra-thoracique ct3-n0-m0 La chirurgie thoracique doit être réglée : soit lobectomie, soit pneumonectomie, mais jamais de tumorectomie ou de segmentectomie.

44 Opérabilité : éliminer N2 ou N3 1) Scanner thoracique Adénopathie médiastinale de petit axe 1 cm NON CHIRURGIE OUI 2) PET-Scan Adénopathie médiastinale de SUVmax 2,5 NON CHIRURGIE OUI 3) EBUS Cytologie positive OUI PAS de CHIRURGIE CHIRURGIE NON NON 4) Médiastinoscopie Histologie positive OUI PAS de CHIRURGIE

45 Opérabilité : éliminer M1 PET-Scan OBLIGATOIRE avant toute chirurgie carcinologique Améliore la détection de métastase(s)

46 Bilan pré-opératoire CBNPC Absence de tares sous-jacentes, Evaluation de l'état général (index de performance OMS 2), EFR, Scintigraphie pulmonaire de ventilation et de perfusion. Le VEMS théorique post-opératoire doit être > 40%Th (TCOppo > 40%Th)

47 Chimiothérapie du CBNPC Stade II : chimiothérapie adjuvante ( = après chirurgie) Stade IIIA : chimiothérapie néoadjuvante = avant chirurgie éventuelle, pour rendre le patient opérable: (T4 T3) ou (N2 N1-N0) = downstaging Stade IIIB : radiochimiothérapie concomitante Stade IV : chimiothérapie seule

48 Chimiothérapie du CBNPC (2) 1) Présence d une mutation de l EGFR : Inhibiteurs des tyrosines kinases (TKI : Gefitinib ou Erlotinib) en première ligne 2) Absence de mutation de l EGFR : chimiothérapie de première ligne histociblée : comprenant toujours des sels de platine en association avec : Pemetrexed + anti-angiogéniques (Bévacizumab) si Adénocarcinome Gemcitabine ou Navelbine si Épidermoïde uniquement si index performance 2 Évaluation après 3 à 4 cycles : poursuite chimiothérapie si réponse partielle ( volume tumoral > 50%) ou stabilisation ( volume tumoral < 25%) Monochimiothérapie de seconde ligne si progression (en changeant de molécule) : Gemcitabine Pemetrexed Docetaxel TKI en deuxième ligne (Erlotinib)

49 3b - juger des possibilités thérapeutiques d un CBPC.

50 Prise en charge du CBPC Chirurgie rarissime Peu intérêt de la classification TNM Stratégie thérapeutique ne diffère que selon le caractère localisé au thorax ou disséminé : Localisé au thorax : Tumeur confinée à un hémithorax avec ou sans adénopathie médiastinale et/ou sus-claviculaire homolatérale sans péricardite et/ou d épanchement pleural, ni atteinte extrathoracique Disséminé : tous les autres cas.

51 Chimiothérapie du CBPC URGENCE THERAPEUTIQUE compte tenu de la chimiosensibilité A/ Formes localisées au thorax : Association chimiothérapie (Cisplatine + VP16) et radiothérapie thoracique concomitante. B/ Formes disséminées : 4 à 6 cures toutes les 3 à 4 semaines : Cisplatine + VP 16 Possibilité de chimiothérapie de 2è ligne par Topotécan en cas de rechute (fréquente) mais efficacité est moindre. Irradiation cérébrale prophylactique en l absence de métastase cérébrale si réponse objective au traitement Irradiation cérébrale thérapeutique si métastase cérébrale.

52 Toujours : prise en charge globale Dans tous les cas : CBNPC ou CBPC Décision et choix du traitement par un comité de concertation en cancérologie (+++) Consultation d annonce médicale puis infirmière pour expliquer au patient sa pathologie et le traitement retenu (+++) ALD 30 Envisager reconnaissance au titre des maladies professionnelles Réduire les durées d hospitalisation, Contrôle de la douleur, Aide psychologique + traitements anxiolytiques / antidépresseurs si nécessaire, Renutrition. Traitements palliatifs de confort : Symphyse pleurale, Irradiation antalgique d'une métastase osseuse algique, Irradiation métastase cérébrale symptomatique, Embolisation artérielle per-angiographique en cas d'hémoptysie, Désobstruction par laser si dyspnée inspiratoire...

53 Annexes

54 Syndrome cave supérieur = URGENCE thérapeutique. Traitement : Corticothérapie, Anticoagulation, si CBPC : chimiothérapie en urgence, si CBNPC : prothèse endo-vasculaire puis chimiothérapie ± radiothérapie de décompression

55 Tumeurs de l apex (T3) Syndrome de Pancoast Tobias : Tumeur de l apex Avec ou sans ostéolyse arcs postérieurs des 1ère ou 2ème côtes Douleurs radiculaires C8-D1 S. Claude Bernard Horner : Ptosis Enophtalmie Myosis Intérêt IRM thoracique Traitements combinés : association radiochimiothérapie puis chirurgie

56 Nodule pulmonaire isolé En faveur de la bénignité : Absence de tabagisme Age < 45 ans Nodule rond Calcifications centrales Stabilité RG > 2 ans PETscan négatif SURVEILLANCE : respect si stabilité > 2 ans En faveur de la malignité : Tabagisme actif Age > 45 ans Nodule spiculé Raccord pleural taille sur 2 examens successifs PETscan : activité hypermétabolique EXPLORATION CHIRURGICALE avec lobectomie + curage ganglionnaire si cancer bronchique en extemporané.

57 INDEX DE PERFORMANCE DE L'OMS Grade Performance Status (PS) 0 Capable d'avoir une activité normale sans restriction 1 Activité physique discrètement réduite, mais ambulatoire - moins de 25 % du temps de jour au lit 2 Ambulatoire, indépendant, mais incapable d'un travail, debout moins de 50 % du temps de jour 3 Capable uniquement de satisfaire ses propres besoins.confiné au lit près de 75 % du temps d'éveil 4 Invalide, ne peut plus satisfaire seul à ses propres besoins.au lit, toute la journée

58 Cancers bronchopulmonaires secondaires

59 Cancers broncho-pulmonaires secondaires Poumon = filtre (comme le foie) avec fréquence de localisations secondaires de primitif non bronchique par dissémination hématogène ou lymphatique Poumon puis foie : cancers ORL, sein, rein, thyroïde, mélanome, sarcome Foie puis poumon : cancers digestifs Présentations Nodules pulmonaires (au maximum : image en lâcher de ballons) Lymphangite carcinomateuse Adénomégalies médiastinales Métastase endobronchique Embolies pulmonaires métastatiques

60 Lymphangite carcinomateuse

61 Lymphangite carcinomateuse

62 Adénomégalies médiastinales

63 Lâcher de ballons

64 Métastases endobronchiques

65 Embolies pulmonaires tumorales

66 Conduite à tenir

67 1- Cancer primitif inconnu Examen clinique complet PET-Scan pour localisation du cancer primitif Nécessité d une preuve histologique (+ immunohistochimie) Métastase endobronchique Biopsie bronchique Adénomégalies médiastinales Ponction sous échoendoscopie ou médiastinoscopie Nodules pulmonaires (au maximum : image en lâcher de ballons) Exérèse d un nodule sous vidéochirurgie Lymphangite carcinomateuse Biopsie distale en fibroscopie bronchique Embolies pulmonaires métastatiques Cytologie sur sang capillaire pulmonaire(cathetérisme cardiaque)

68 2- Cancer primitif connu Carcinome épidermoïde : Primitifs : ORL, œsophage, marge anale, col utérin Adénocarcinomes TTF1 : Primitifs : bronches et thyroïde TTF1 négatif : Femme : sein (mammographie / CA 15-3) ou utérus (Scanner abdominopelvien + examen gynécologique) Homme : prostate (TR, échographie prostatique, PSA) Les 2 : colon (ACE, coloscopie) ou estomac (FOGD) Pas de primitif identifié = ACUP

69 Traitements Métastase unique (nodule pulmonaire ) : discuter possibilité d exérèse chirurgicale (résection atypique) Métastases multiples : chimiothérapie adaptée à la tumeur primitive

70 Pour en savoir +