Nouveaux monitorages : BIS, ANI, INVOS

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1 Nouveaux monitorages : BIS, ANI, INVOS Salah HALITIM IADE Clémentine FLOURY IADE David QUERE IADE BIS ANI INVOS Coordinateur : Dr Philippe LE ROUX

2 MONITORAGE de L ANESTHESIE Les 3 composantes de l anesthésie HYPNOSE Moniteur BIS COVIDIEN Moniteur ANI METRODOLORIS ANALGESIE MYORELAXATION

3 LE SIGNE VITAL MANQUANT

4 BIS VISTA

5 La mesure du BIS n est pas celle d un paramètre physiologique que l on quantifie (TA, SpO2), mais le résultat d un calcul. Ce calcul est obtenu à partir de l ELECTROENCEPHALOGRAMME. L Index Bispectral de l EEG ou BIS est issu d une analyse informatisée du signal EEG associant plusieurs fonctions. Ces mesures sont combinées par un ALGORITHME afin : -d optimiser la corrélation entre EEG et effets cliniques de l anesthésie -et de quantifier l index BIS au moyen d une zone de valeurs.

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8 ÉCRAN COULEUR INTERFACE TACTILE INFORMATIONS COMPLETES Le BIS de 0 à 100 avec un affichage de la zone cible : L IQS = Index de Qualité du Signal : cet index valide la mesure L EMG = l électromyogramme, index supplémentaire de qualité du signal quand ses valeurs sont basses. Le RS = rapport de suppression : une valeur > 0 indique des périodes isoélectriques sur l EEG qui témoignent de la profondeur d anesthésie L EEG

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11 1) La surveillance clinique est imparfaite 2) La mesure de la fraction expirée des Halogénés et le calcul de la MAC ou l anesthésie à objectif de concentration ne tiennent pas compte de la sensibilité individuelle du patient à l anesthésie 3) Seul le BIS permet : Une mesure directe au niveau cérébral de la profondeur d anesthésie Un ajustement des doses nécessaires et suffisantes pour le patient La mesure du SOUS-DOSAGE et plus encore du SURDOSAGE qui sont directement affichés sur le moniteur.

12 POURQUOI FAUT-IL EVITER LE SOUS-DOSAGE? Pour diminuer les réveils intempestifs Et pour diminuer le taux de mémorisation

13 POURQUOI FAUT-IL EVITER LE SUR DOSAGE? 5 bonnes raisons : Pour diminuer nausées et vomissements Pour diminuer les retards de réveil Pour diminuer les conséquences hémodynamiques de l anesthésie Pour diminuer le syndrome confusionnel post-opératoire de la personne âgée Pour diminuer la mortalité à long terme

14 PRACTICE ADVISORY FOR INTRAOPERATIVE AWARENESS AND BRAIN FUNCTION MONITORING «les moniteurs de fonction cérébrale ont le statut de nombreuses autres modalités de monitorage qui sont couramment utilisées dans des situations sélectives «à la discrétion des cliniciens». En 2006, les USA autorisent le monitorage de la profondeur d anesthésie pour des situations sélectives au choix du Praticien.

15 MONITORAGE DE LA PROFONDEUR DE L ANESTHESIE A PARTIR DE L ANALYSE DE L EEG CORTICAL La SFAR établit une liste non exhaustive de situations cliniques où les relations entre doses/concentrations et effets cliniques des médicaments anesthésiques peuvent être modifiées et où le monitorage est recommandé. En 2009, la SFAR recommande le monitorage pour des situations cliniques très variées

16 SITUATIONS CLINIQUES ou le BIS est recommandé Pour éviter le surdosage les cardiaques les toxicomanes : alcool, etc les patients polymédicamentés : antihypertenseurs, etc. les personnes âgées les obèses Les patients ASA 3 et plus les anesthésies de longue durée

17 Pour éviter le risque de mémorisation Chirurgie cardiaque (avec ou sans CEC) Césarienne Patients polytraumatisés Hypotension artérielle peropératoire prolongée

18 1- VALEURS SEUILS reconnues par les experts pour une anesthésie adaptée sont : Un seuil haut de 60 Un Seuil bas de 40 2 En dehors des valeurs seuils, l ANESTHESISTE doit réagir en fonction de notions simples. Nous vous proposerons un algorithme maison!

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20 De la nécessité d être attentif En l absence de stimulation nociceptive, les morphiniques modifient peu la relation entre les concentrations d hypnotiques et les valeurs du BIS. Une stimulation nociceptive brutale peut être suivie d une réaction d éveil cortical rapide si le niveau d analgésie devient insuffisant. Il faut ajuster simultanément l hypnose et l analgésie.

21 EN CAS DE BIS >60 1) Je vérifie la qualité du signal : IQS et EMG 2) J approfondis l anesthésie 3) J évalue la nociception et augmente l analgésie

22 EN CAS DE BIS < 40 LE SURDOSAGE RELATIF sans conséquence hémodynamique doit être corrigé par : 1) Un allégement de l anesthésie 2) Une évaluation de l analgésie et son allégement éventuel LE SURDOSAGE CLINIQUE avec instabilité hémodynamique doit être corrigé sans délai et impose une action complémentaire (vasopresseurs, )

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25 INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES Curares : un signal EMG positif peut parasiter le BIS et augmenter faussement sa valeur d une dizaine de points ; la curarisation améliore la qualité de l index BIS N2O Kétamine INTERFERENCES ELECTRIQUES : bistouri ETATS PATHOLOGIQUES : Epilepsie Hypoglycémie Ischémie cérébrale

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27 Aucune méthode ne peut prétendre à elle seule donner la valeur exacte de la profondeur réelle de l anesthésie. Mais l index BIS, à partir d un simple capteur frontal d EEG, constitue à l heure actuelle l outil le plus novateur et le plus simple d emploi dans le domaine du monitorage de la profondeur d anesthésie.

28 IL NOUS FAUT PRENDRE CONSCIENCE QUE LE MONITORAGE DE LA PROFONDEUR D ANESTHESIE EST RECOMMANDE ET UTILE. IL FAUT EQUIPER CHAQUE SALLE D OPERATION D UN MONITEUR DE PROFONDEUR D ANESTHESIE. IL FAUT ELARGIR LES INDICATIONS DE CE MONITORAGE QUI DOIT ETRE INSTALLE PAR L ANESTHESISTE DES L INDUCTION. ET IL FAUT DES AUJOURD HUI ENVISAGER LE MONITORAGE DE LA NOCICEPTION.

29 A.N.I. Analgesia Nociception Index

30 ANI Appareil développé par le CHU de Lille Moniteur branché sur secteur Relié au signal ECG du moniteur multiparamétrique Avec ou sans consommable Non invasif

31 Introduction Le terme de douleur ne doit s appliquer que lorsque l information devient consciente Sous anesthésie générale, l abolition de la conscience rend discutable l existence de «douleur» et le terme de nociception est plus adapté

32 Principe La mesure de l ANI n est pas celle d un paramètre physiologique que l on quantifie, mais le résultat d un calcul Ce calcul est obtenu à partir de la variabilité de l espace R-R au cours d un cycle respiratoire, sur l ECG

33 Principe Un patient confortable a un tonus parasympathique dominant responsable d une accélération du rythme cardiaque à l inspiration et d une décélération à l expiration ANI est élevé, proche de 100 Un patient inconfortable réagit en activant son tonus sympathique, la variabilitéde la fréquence cardiaque en fonction de la respiration disparaît ANI est bas, inférieur à50

34 Principe S utilise donc sur patient conscient ou inconscient Appareil quantitatif, prédictif Utilisation SIMPLE!!! 2 Valeurs 1 moyenne orange (calculée sur 4 minutes) 1 instantanée jaune (calculée sur 64 secondes), Valeurs réactualisées seconde par seconde

35 ANI: valeurs et états cliniques correspondants Ani < 50 Zone de Douleur/Nociception 50 <ANI<70 Zone de confort Ani >70 Zone de surdosage «relatif» Patient inconscient Réactions hémodynamiques : HTA, tachycardie, bradycardie vagale Paramètres hémodynamiques stables Réactions hémodynamiques possibles: hypo TA, bradycardie Patient conscient Réactions hémodynamiques : HTA, tachycardie, bradycardie Réactions comportementales : agitation, prostration, gémissements Paramètres hémodynamiques stables Patient calme, confortable, éveillé ou facilement réveillable, scores de sédation et de respiration bas Réactions hémodynamiques possibles: hypota, bradycardie Patient calme, endormi, scores de sédation et de respiration élevés

36 Analyse des valeurs ANI< 50 Douleur Nociception Augmenter les analgésiques 50 <ANI<70 Zone de confort sans surdosage ANI >70 Confortable mais probable surdosage, risque d hyperalgésie post opératoire Baisser les analgésiques C est le laboratoire MetroDoloris qui propose ces valeurs Instinctivement, nous mettons les curseurs plus hauts, en choisissant la fourchette 60-80

37 3 fenêtres La première représente les courbes de l ANI La deuxième représente la qualité du signal, La sous-fenêtre inférieure affiche l ECG récupéré par le moniteur. Cet ECG est filtré de tous ses artéfacts environnementaux mais également des artéfacts physiologiques comme par exemple des extrasystoles.

38 Limites de l appareil INTERPRETABLE FR>9 VC>6ml/Kg Rythme cardiaque sinusal Patient sous bétabloquants ININTERPRETABLE Apnée Toutes les arythmies (ex: AC/FA) CEC Utilisation de drogues cardiotropes (éphédrine, atropine, clonidine ) Parfois artéfacté par le bistouri électrique

39 Utilisation des morphiniques Lors de l AG, il n y a pas de signes physiques ni de plaintes. Traditionnellement, grâce aux signes indirects (modifications hémodynamiques, paramètres respiratoires, larmoiements )et à l intensité prévisible des stimuli, l équipe d anesthésie adapte le niveau d analgésie. Sous dosage et surdosage en morphiniques peuvent être fréquents

40 Utilisation des morphiniques SURDOSAGE SOUSDOSAGE Réveil prolongé Nausées Vomissements Complications respiratoires Iléus postopératoire Chronicisation de la douleur postopératoire Stress endocrinien Complications cardiovasculaires, telle l ischémie myocardique Prendre en charge la douleur et le stress C est optimiser la prise en charge globale

41 Intérêts PEROPERATOIRE POSTOPERATOIRE Adaptation des analgésiques en fonction de la nociception avant les manifestations cliniques Objectivation de la consommation des morphiniques Anesthésie affinée Meilleure adaptation hémodynamique Evaluation continue et non invasive Diminution des hyperalgésies post opératoires Objectivation de la consommation des morphiniques Objectivation de l EVA Meilleure adaptation hémodynamique Evaluation continue et non invasive La douleur, le froid, l installation et le stress peuvent être sources d inconfort, chacun influence les résultats de l ANI. Les morphiniques ne sont pas toujours la réponse à l inconfort!

42 Notre utilisation àsaint Brieuc 2 appareils à disposition: 1 fixe en chirurgie digestive et 1 mobile en SSPI Une grande majorité de nos collègues a le réflexe de l utiliser en salle d intervention où l appareil est fixe. Nous y trouvons dans l ensemble une aide àla conduite de l anesthésie, un complément dans le monitorage.

43 Notre utilisation àsaint Brieuc En revanche, la pratique en SSPI est moins développée, seulement 30% l ont au moins utilisé une fois. Il nous permet une meilleur gestion de la douleur au réveil impression clinique/eva patient dans l incapacité d utiliser l EVA

44 Quelques pistes pour le futur ANI pourrait être utilisé pour de nombreux services: Réanimation, les urgences Soins palliatifs Et pourquoi pas envisager son utilisation pour les parturientes sans péridurale sous rémifentanil ou les fœtus

45 Cas clinique Homme, 52 ans, ASA II ATCD: HTA, OH TA: 121/74, FC: 61, Sat: 99 BIS:41 ANI moyenné: 37 ANI instantané: 29 AIVOC Propofol: Ce=4,3µg/mL AIVOC Rémifentanil: Ce=7ng/mL Quelle conduite adoptée?

46 Cas clinique CONDUITE Modifier la composante analgésique Augmenter la Ce du rémifentanil Ne pas modifier la composante hypnotique

47 Cas clinique Après 1 minute: TA: 117/71, FC: 60, Sat: 99 BIS:40 ANI moyenné: 40 ANI instantané: 48 AIVOC Propofol: Ce=4,4µg/mL AIVOC Rémifentanil: Ce=7,5ng/mL C est mieux mais pas suffisant! Il faut continuer à augmenter le rémifentanil

48 Cas clinique Après 5minutes: TA: 110/79, FC: 55, Sat: 98 BIS:44 ANI moyenné: 61 ANI instantané: 72 AIVOC Propofol: Ce=4,4µg/mL AIVOC Rémifentanil: Ce=9ng/mL Objectif atteint sans retentissement hémodynamique

49 Sources Thèse en vue du Diplôme d ÉTAT de Docteur en Médecine, «Influence de l Analgesia Nociception Index sur l administration de rémifentanil au cours de la chirurgie intracrânienne», Audren LE COUSIN, octobre

50 Au CH de Saint Brieuc

51 Principe de l appareil INVOS Analyse les fluctuations de la saturation régionale en oxygène du cortex frontal par l intermédiaire d un capteur de type saturomètre. Permet de mesurer la saturation tissulaire en O2.

52 Capteur proximal superficielle Diode émettrice Capteur distal profond

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55 INTERETS Dépistage des hypoperfusions cérébrales Dispositif non invasif. Données instantanées. Données indépendantes du flux artériel et de la température. Utilisation : en chirurgie carotidienne, toute chirurgie de position demi-assise ou extrême(épaule,bariatrique.)

56 Objectifs Réduction des AVC. Réduction des altérations cognitives postopératoires. Réduction de la durée d hospitalisation. Réduction des nausées vomissements.

57 Mode d utilisation Capteur à poser avant induction et oxygénation. Enregistrement de la valeur de référence. Création instantané d une ligne de base, servant d alerte. Le seuil d action est une baisse de 20% par rapport àla valeur de référence.

58 Ligne de base Valeur instantanée Valeur de référence

59 La saturation régionale cérébrale en o2 normale est comprise entre:55% à78 %. Les Réponses àapporter pour toute baisse de la Sro2 > à20% ou Sro2< à50 %. Attention au passage en position ½ assise. Vérifier la position du cou. Augmenter la PA jusqu au retour à la ligne de base. (Le brassard de PA doit être au bras, pas au pied). Traitement agressif de toute hypotension. Pas d hypocapnie. Augmenter la fio2. Emploi d une compression pneumatique intermittente?

60 Les limites Valeur seuil interventionnel En cours d évaluation. Explore une zone superficielle du cerveau : 1,5 cm3 Prix du capteur Le signal est abaissé en cas : D œdème cérébral; D hématome sous-dural; D anémie<6g/dl.

61 Une publication qui fait réfléchir Chirurgie arthroscopique de l épaule et complications ischémiques cérébrales. T.Villevieille et coll. Annales française d Anesthésie et de réanimation (2012) Les auteurs rapportent 3 cas cliniques d une chirurgie de l épaule au cours duquel des complications ischémiques cérébrales sont survenues pendant une chirurgie de l épaule réalisée en position assise sous AG et bloc interscalénique.

62 1 er Cas Patient 58 ans, arthroscopie de l épaule(40 mn) ASA 1. Lors de l installation demi-assise: Chute de la PAM de 125 à 48mmhg avec petco2 à 32, bradycardie à 45 ayant nécessité l injection d Atropine permettant d obtenir une PAM à 91mmHg. En SSPI : Retard de réveil, patient confus, désorienté, troubles mnésiques, déficit sensitivomoteur. Récupération neurologique incomplète.

63 2ème cas Patient 54 ans : arthroscopie de l épaule (2h30) ASA 1 PAS pré-op 140mmhg. Lors de la mise en position demi assise diminution PAS à 85mmhg éphédrine par 2 fois. Bradycardie à 30 ; réalisation d un bolus d atropine: récupération PAS 140mmhg. Puis en per op : PAS entre 85 et 110mmhg ( au pied ) En SSPI :glasgow <7 Patient toujours en état végétatif.

64 3ème cas Patient 54 ans : arthroscopie de l épaule (40mn) ASA 1. PAS initiale 100mmHg. Mise en position demi-assise. PAS reste stable à 90mmhg. Aucun trouble per-op. En SSPI : retard de réveil ; absence de réponse aux ordres simples. Persistance d un état végétatif.

65 Conclusion Complication rare : 4 pour , mais dramatique Liée à la position demi-assise, par sous-estimation de la PA en per-opératoire. Existence d un gradient de pression sous estimé de 0,77 à 46mmhg selon angle de la table et position du brassard (distance: bras ; pied cerveau) Le monitorage de l oxymétrie cérébrale représente peut-être une solution d avenir pour prévenir ces complications mais cela reste à confirmer par des études cliniques.

66 Une consigne chirurgicale àsaint - Brieuc. Chirurgie épaule = PAS< 100MMHG. Pour éviter le saignement per-opératoire. Sécurité de l oxymétrie cérébrale!!! Pour le patient et la surveillance de l anesthésie

67 Notre utilisation àsaint-brieuc En découverte ; appareil actuellement en prêt. Utilisé en vasculaire (carotide sous ALR ou AG). Bariatrique(position extrême). Orthopédie (épaule). 30% de l équipe IADE l a utilisé une fois. Comme toute technologie nouvelle, l utilisation en salle de cet appareil progresse lentement Utilisation de 30 capteurs à ce jour.

68 Au final Technologie ancienne datant des années 70 développée chez l homme vers la fin des années 90 initialement pour la chirurgie cardiaque mais voyant ses champs d applications s étendre à toute situation d ischémie tissulaire. A Saint-Brieuc, nous n avons pas eu de variations de la Sro2 >20% donc nous n avons pas eu de correction à effectuer grâce à l INVOS. Évaluation toujours en cours.

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