Dr Chatoui FMC SOFOMEC 13/12/2012

Transcription

1 Dr Chatoui FMC SOFOMEC 13/12/2012

2 Françaises 53e congrès national d anesthésie de réanimation et Médecine d urgence. Conférence d actualisation. Sfar Internationales

3 Epidémiologie, étiologies Diagnostic et Alerte RCP de base Défibrillation RCP médicalisée Comment améliorer le pronostic?

4 Problème majeur de santé publique 50 % des décès d origine coronaire Incidence: /an en France En extrahospitalier: I=55/ 10 5 par an en France ¾ surviennent au domicile Population touchée Homme dans 2/3 des cas Age moyen: 67 ans Survie Immédiate: 14% A 1 mois: 2,5% Mais Données scientifiques limitées Etudes cliniques peu nombreuses Résultats expérimentaux difficiles à extrapoler à l homme

5 TV ou FV dans 1 cas/5; asystolie dans 4 cas/5 Etiologies multiples: Mais quelques causes à identifier rapidement: Thrombose coronaire ou pulmonaire Pneumothorax suffocant Hypoxie (CE inhalé) Tamponnade Hypovolémie Causes Métaboliques (K+) Intoxications Hypothermie EMC Anesthésie Réanimation 1995

6 Chaîne de survie Reconnaissance de l arrêt cardiaque et alerte précoce des secours: Public et sauveteurs: absence de signes de vie: victime inconsciente, ne bougeant pas, ne réagissant pas et ne respirant pas ou respirant anormalement (gasps) Secouristes et professionnels de santé: absence de signes de circulation: absence de signe de vie et absence de pouls carotidien ou fémoral L AC survient en présence d un témoin dans plus de 70% des cas

7 No flow Low Flow Post - AC Objectif= No Flow

8 1. RCP, Défibrillation, LVA 2. RCP, LVA, Défibrillation. 3. LVA, Défibrillation, RCP 4. Allo le Défibrillation, RCP, LVA

9 5. Défibrillation, RCP, LVA

10 Bascule de la tête en arrière et élévation du menton Ablation CE pharyngé /min, Compression thoracique de 5-6 cm Tps décompression= tps compression Insufflation: Durée: 1 seconde Volume suffisant pour soulever le thorax Insufflateur manuel et masque, au mieux reliés à l 02 Bouche-à-bouche, bouche-à-nez, bouche à trachéotomie la RCP n est réalisée par ce témoin que dans 13% des cas

11 Toute interruption des compressions thoraciques DOIT ETRE LIMITEE: Fenici, Curr Opin Crit Care 2005; 11:204-11

12 Impact sur le pronostic (perfusion cardio cérébrale) Eftestol, Circulation 2002; 105: Yu, Circulation 2002; 106:

13 Améliore le pronostic Bunch, NEJM 2003; 348: Le plus précocément possible Chan NEJM 2008; 358: :En préhospitalier: DOIT SYTEMATIQUEMENT être précédée de 2 min de RCP Wik, JAMA 2003; 289: : pas de période RCP préalable systématique

14 Défibrillation automatisée (DSA, DEA) = Progrès N 1 / RCP Survie: 2 % à plus de 6 % Paramédicaux professionnels Extra-hospitalier: SP (France), Police (USA) Intra-hospitalier: IDE, MK, manip. Radio (cf décret du 17/03/1998 et décret de compétence IDE du 11/02/2002) Larges électrodes autocollantes Analyser (10 sec.) Délivrer le CEE Développement programmes DAE et déploiement

15 Algorithme Réanimation de Base AHA 2010

16 Spécificité française remise en cause par les anglosaxons Stiell, NEJM 2004; 351:

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18 Poursuite du MCE MCE instrumental? Amélioration de l efficacité hémodynamique, et du pronostic à court terme au sein d équipes entraînées Impact non démontré sur le pronostic au long cours Pas de recommandation en routine Quelques exemples: Compression-décompression active (ACD), cardiopump Association à une valve d impédance: amélioration du retour veineux Auto-pulse : massage cardiaque automatisé (transport) Système Lucas : ACD automatique, permet un MCE prolongé (transport) Intérêt pour la réalisation de prélèvements d organes à l étude

19 O2 le plus précocément possible Intubation endotrachéale pour protéger les VA Vérifier la bonne position de la sonde +++ (détecteur de CO 2 expiré?) Ventilation mécanique: Vt: 6 à 7 ml/kg, f=10/min, fio2: 100% (objectif SaO2: 92-94%) 1 impératif: ne pas interrompre plus de 30 secondes la RCP Si difficulté d intubation: Masque facial+ canule de Guédel+ballon autoremplisseur+o2 Masque laryngé ou Fastrach

20 1. La voie veineuse Sous Clavière. 2. La voie veineuse fémorale 3. La voie intra- osseuse 4. La voie endo - trachéale

21 3. La voie intra- osseuse

22 Accès veineux VVP (territoire cave supérieur)aussi efficace que la VVC Mise en place sans interruption du MCE Alternatives: voie intraosseuse, endotrachéale EZ-IO Solutés de perfusion Sérum salé isotonique utilisé comme vecteur des médicaments administrés Expansion volumique uniquement si hypovolémie

23 1. Le bolus de 5mg d adrénaline améliore la survie à la sortie de l hôpital. 2. L association Adrénaline et Vasopressine améliore la survie à la sortie de l hôpital. 3. Dans l ACR par FV, 3 CEE successifs sont recommandés. 4. L adrénaline est recommandé dans la FV après le 3 ème CEE et l asystolie. 5. L autre amine recommandé dans l ACR est l atropine. 6. Le seul anti-arythmique recommandé est l amiodarone. 7. La fibrinolyse en pré-hospitalier est recommandé dans l ACR sur EP et l asystolie.

24 4. L adrénaline est recommandé dans la FV après le 3 ème CEE et l asystolie. 6. Le seul anti-arythmiqe recommandé est la cordarone.

25 ADRENALINE Adrénaline 1mg/3-5mn vs Placebo -Etude randomisée en double aveugle 2006 à 2009 monocentrique 4107 AC 1586 RCP 602 inclusions 535 analysés = 66 % exclusions! «Primary end point = survival to discharge hospital»! «Secondary end point = ROSC and CPC» AHA Nov 2010

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27 ADRENALINE Le plus tôt possible si Asystole ou RSP = 1 mg toutes les 3-5 min (4 min. environ) Après le 3e choc si FV/TV sans pouls Alternatives : si pas de voie veineuse: 2 à 3 mg dilués dans 10mL d EPPI dans la sonde d intubation

28 ADRENALINE (High dose) 5mg d adrénaline IVD si doses répétées de 1mg inefficaces en cas d asystolie réfractaire Geugniaud, NEJM 1998; 339:

29 Vasopressine Adrénaline (n = 1452) Adrénaline + VA (n = 1442) P RACS 29,5 % 28,6 % 0.62 Admission 21,3 % 20,7 % 0.69 Survie à 1 an 2.1 % 1.3 % 0.09 Geugniaud; New England J Med 2008: 359:21-30

30 Vasopressine Données scientifiques insuffisantes, études divergentes: Métaanalyse sur 5 études randomisées contrôlées utilisant vasopressine seule versus épinéphrine Pas de bénéfice démontré, quel que soit le tracé initial Aung, Arch Intern Med 2005; 165: 17-24

31 AMIODARONE: En cas de FV ou TV réfractaire à la défibrillation: Immédiatement après 3 ème CEE 300mg dilués dans 20cc de SSI en IVD Suite: possibilité d une seconde injection de 150mg en cas d échec Relayée par perfusion continue de 900mg par 24H Améliore la survie à court terme Dorian, NEJM 2002; 346: Lidocaïne: uniquement si l amiodarone n est pas disponible MgSO4: Torsades de pointes FV résistantes aux chocs dans un contexte d hypomagnésémie suspectée

32 Fibrinolyse: (The Thrombolysis in Cardiac Arrest)

33 Fibrinolyse: TNK Placebo P-value 30-day survival 14.7% 17.0% 0.36 Hospital admission 53.5% 55.0% 0.67 ROSC 55.0% h survival 30.6% 33.3% 0.39 Survival / hospital discharge 15.1% 17.5% 0.33 New England J Med 2008; 359:

34 Atropine: Alcalinisation: (50mL de bicarbonates molaire) HyperK, acidose métabolique préexistantes ou surdosage en ADT Fibrinolyse: AC / Embolie pulmonaire Pas d indication si AC / IdM RCP à prolonger pendant 60 à 90 min (délai d action)

35 Voie endo-trachéale non recommandée Voie intra-osseuse = alternative / abord vasculaire Vasopresseur: adrénaline = oui vasopressine = non.1 mg dès que possible si asystole puis / 4 min.. après 3e CEE si FV pdt reprise MCE Anti-arythmique: amiodarone après 3e CEE Pas de thrombolyse sauf AC / EP «Exit» atropine.

36 Les faits: Les délais de prise en charge des AC sont longs à tous les niveaux de la chaîne Peberdy JAMA (7): L arrêt cardiaque survient en présence d un témoin dans >70% des cas, la RCP n est réalisée que dans 13% des cas Seuls 21% des patients sont en FV/TV, le reste en asystolie -Améliorer la prise en charge par les témoins -Diagnostic, alerte, débuter la RCP, DAE -Améliorer l accès aux DAE -Améliorer la rapidité d intervention

37 Volonté politique : Volonté médicale: SAMU de France CFRC Croix Rouge Française Initiatives locales Arrêté du 6 novembre 2009 relatif à l initiation des personnes non médecins à l utilisation des défibrillateurs automatisés exte

38 Hypothermie induite thérapeutique. Le plus précocement possible pendant 12 à 24h. Perf NACL 0,9% à 4 C: 30ml/Kg en 30 min Amélioration de 20% de la survie avec un bon pronostic neurologique dans l ACR / FV. Reperfusion coronaire: Tout ACR récupéré = coronarographie en urgence. CEC en préhospitalier? ILCOR 2008

39 Merci pour votre attention Pompez, pompez, pompez