Notice d information Complémentaire santé ensemble du personnel SEMITAN

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1 Notice d information 2011 Complémentaire santé ensemble du personnel SEMITAN

2 Préambule Votre entreprise a souscrit auprès d Harmonie Mutualité un contrat collectif à adhésion pour votre complémentaire santé. Cette notice d information présente les garanties et les services dont vous bénéficiez à compter de votre date d adhésion. Vous y trouverez, entre autres, une présentation de votre mutuelle, des prestations et des informations pratiques. Née de la fusion de 9 mutuelles, Harmonie Mutualité est l une des toutes premières mutuelles interprofessionnelles sur le plan national. Sa spécificité est de proposer des solutions complètes en s appuyant sur un vaste réseau de services de soins et d accompagnement mutualistes. La force d Harmonie Mutualité réside dans sa dimension nationale et son ancrage local à travers ses territoires. Plus proches, plus humains, plus utiles, telles sont les valeurs qui animent notre engagement au quotidien. Un engagement fort qui se traduit par la volonté d associer encore plus étroitement complémentaire santé, prévoyance et services à la personne. Harmonie Mutualité représente : 1,4 million de personnes protégées, entreprises adhérentes, 696 millions d euros de chiffre d affaires, plus de 100 agences, un accès aux services de soins d accompagnement mutualistes gérés par la Mutualité Française (www.mutualite.fr). Bénéficiaires Les salariés En tant que salarié de SEMITAN, vous êtes bénéficiaire ainsi que vos ayants droit de ce régime dans les conditions d adhésion définies ci-après. L adhésion se fait sans délai de carence, ni formalité médicale. La prise en charge est immédiate. Les ayants droit Les ayants droit considérés comme bénéficiaires du contrat sont : le conjoint, le concubin ou le co-contractant d un pacte civil de solidarité, les enfants à charge. Les ayants droit considérés comme enfants à charge sont : les enfants reconnus comme tels selon la législation de la Sécurité sociale, et jusqu au 31 décembre de l année de leur 27 e anniversaire, s ils sont étudiants, apprentis, titulaires d un contrat de professionnalisation, d adaptation, d orientation ou d insertion, à la recherche d un emploi, ou handicapés ne percevant pas l allocation adulte handicapé. L'article 14 de l'accord national interpro - fessionnel du 11 janvier 2008, ayant fait l'objet d'une extension, prévoit un dispositif dit de portabilité des droits des régimes de prévoyance en place dans les entreprises. Ce dispositif est ouvert aux salariés qui lors de la rupture de leur contrat de travail peuvent prétendre à une indemnisation de l'assurance chômage sous certaines conditions. Vous trouverez dans le document joint les modalités à remplir pour pouvoir prétendre à ce dispositif 2

3 Tableau de garanties Semitan Prestations en vigueur au 1 er janvier 2011 Régime général Remboursement régime Prise en charge de la Mutuelle * Au titre du ticket modérateur et dans la limite de Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de Rembt Total y compris régime Soins médicaux et paramédicaux Consultations, visites : généralistes et spécialistes 70 % 30 % % Auxiliaires médicaux : infirmier(e)s, kinésithérapeutes 60 % 40 % % Ambulances, véhicules sanitaires légers 65 % 35 % % Pharmacie Vignettes orange 15 % 85 % % Vignettes bleues 30 % 70 % % Vignettes blanches 65 % 35 % % Analyses et examens Actes médicaux techniques et d échographie 70 % 30 % % Actes d imagerie dont ostéodensitométrie acceptée 70 % 30 % % Examens de laboratoires 60 % 40 % % Appareillages et accessoires médicaux Orthopédie, appareillages et accessoires médicaux acceptés par le régime 60 % 40 % + 65 % 165 % + Forfait supplémentaire prothèse capillaire Forfait supplémentaire prothèse mammaire externe Prothèses auditives 60 % 40 % % + Forfait supplémentaire achat prothèses auditives % du PMSS 24 % du PMSS Prise en charge limitée à 24 % du PMSS en stéréo et à 12 % du PMSS en mono. Cures thermales Frais de cure (surveillance médicale, soins) hors milieu hospitalier 65 % ou 70 % 35 % ou 30 % % + Forfait supplémentaire % du PMSS 2 % du PMSS Hospitalisation médicale - chirurgicale Frais de séjour 80 % ou 100 % 20 % ou 0 % % Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d anesthésie et d obstétrique (hors maternité) 80 % ou 100 % 20 % ou 0 % % Ambulances, véhicules sanitaires légers % ou 100 % 35 % ou 0 % % Forfait journalier hospitalier (1) - - Frais réels Frais réels Chambre particulière (2) % du PMSS 2 % du PMSS Selon convention en vigueur. par jour par jour Frais d accompagnant (2) - - 1,5 % du PMSS 1,5 % du PMSS par jour par jour HOSPITALISATION Sur la base des codes DMT (Discipline Médico Tarifaire), la prise en charge est exclue pour les séjours suivants : - services de cure médicale - ateliers thérapeutiques - instituts ou centres médicaux à caractère éducatifs, psycho-pédagogiques et professionnels - centres de rééducation professionnelle - services de longs séjours et établissements pour personnes âgées. (1) Psychiatrie : prise en charge limitée à 90 jours par année civile et par bénéficiaire. Convalescence et repos : prise en charge limitée à 45 jours par année civile et par bénéficiaire. (2) Prise en charge limitée à 60 jours par hospitalisation. Maternité Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d anesthésie et d obstétrique 100 % 0 % % Chambre particulière % du PMSS 2 % du PMSS Selon convention en vigueur. par jour par jour Indemnité de naissance Indemnité par enfant inscrit à la date de sa naissance, % du PMSS 8 % du PMSS ou de son adoption, si déclaration dans les trois mois suivant cette date. Optique Monture, verres et lentilles acceptés par le régime 60 % 40 % % + Monture, Verres acceptés (3) (4) Correction simple 10 % du PMSS 10 % du PMSS Correction forte 12 % du PMSS 12 % du PMSS 3

4 Tableau de garanties Semitan (suite) Prestations en vigueur au 1 er janvier 2011 Régime général Remboursement régime Prise en charge de la Mutuelle * Au titre du ticket Au titre des forfaits modérateur et et dépassements dans la limite de dans la limite de Rembt Total y compris régime Optique (suite) + Lentilles acceptées ou refusées (3) 5 % du PMSS 5 % du PMSS par an par an Opération de chirurgie réfractive cornéenne (5) % du PMSS 8 % du PMSS (3) Y compris Ticket Modérateur. (4) OPTIQUE Correction forte : Verres unifocaux (sphère>6d et ou tore>4d), multifocaux (toute puissance). La prise en charge de la mutuelle est accordée dans la limite du montant le plus élevé (selon le type de correction) par année civile par bénéficiaire. Pour une monture seule, la prise en charge est limitée au forfait correction simple. (5) Non pris en charge par le régime (sur présentation de l original de la facture). Dentaire Soins 70 % 30 % % Prothèses remboursables par le régime 70 % 30 % % 250 % Orthodontie acceptée par le régime 70 % ou 100 % 30 % ou 0 % % 250 % Médecine douce Ostéopathie, chiropractie et acupuncture (5) % du PMSS 2 % du PMSS Selon liste préfectorale pour les ostéopathes et selon liste établie par la mutuelle pour par séance par séance les chiropracteurs, prise en charge limitée à 3 séances par année civile et par bénéficiaire. (5) Non pris en charge par le régime (sur présentation de l original de la facture). Prévention Actes de prévention pris en charge dans le cadre de la loi du 13 août % à 70 % 40 % à 30 % % Obsèques Indemnité obsèques % du PMSS 20 % du PMSS Harmonie Santé Services Information médicale, sociale, assistance de tous les jours - - Oui Oui La nature des interventions est précisée dans le livret statutaire remis à l adhésion. Prestations assurées par Ressources Mutuelles Assistance. * CONDITIONS GENERALES DE PRISE EN CHARGE - Les remboursements sont limités aux frais réels et sous réserve de prise en charge par le régime (sauf mention contraire). - Les taux du régime et le total sont donnés à titre indicatif dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés au 01/01/ Le remboursement du régime est énoncé avant : - déduction de la participation forfaitaire (1 au 01/01/2008) - déduction des franchises médicales (Décret n du 26/12/2007). Cotisations 2011 Régime frais de santé - La participation forfaitaire des actes supérieurs à 120 est prise en charge par la mutuelle. - Les pourcentages indiqués s appliquent au tarif de responsabilité ou à la base de remboursement du régime. - Pour les praticiens non conventionnés, le remboursement est effectué comme s ils étaient conventionnés. Groupes actifs et accueil Mensuelle (1) Participation salarié Montants globaux (2) Isolé 1,65 % du PMSS 17,97 48,61 Famille 3,28 % du PMSS 65,99 96,63 Régime retraités Groupes retraités Mensuelle (1) Montants globaux Adulte 2,36 % du PMSS 69,53 Enfant (3) 0,73 % du PMSS 21,51 (1) en % du PMSS (Plafond Mensuel Sécurité sociale) soit au 01/01/2011. (2) Tarif Glogal : participation salarié + participation patronale. Précision de la particularité des agents en maternité : la part patronale forfaitaire est à 1,04 % du PMSS. (3) 3 ème enfant gratuit. 4

5 Adhésion et vie du contrat Le paiement de votre cotisation Votre cotisation et celle de vos ayants droit, sera prélevée, tous les mois, sur votre bulletin de salaire et reversée à la mutuelle par votre employeur. Les retraités et anciens salariés qui ont choisi de maintenir leur couverture dans le régime d accueil règleront leurs cotisations directement par prélèvement automatique sur le compte bancaire. En cas de changement de situation Vous devez communiquer à votre entreprise, dès que possible, toute modification concernant votre situation ou celle de vos ayants droit. Afin de suivre au mieux votre dossier, il convient de retourner au service de paie SEMITAN le document Demande de modification complété, daté et signé pour tout changement : d adresse, de RIB, RIP, RICE, de situation familiale (mariage, naissance, pacs, vie maritale, séparation, décès), de situation de vos ayants droit (changement de régime, ). Les modifications prendront effet le 1 er jour du mois qui suit la date de votre demande. A noter que les retraités devront informer directement Harmonie Mutualité pour toutes les modifications ci-dessus énoncées. Informations pratiques La carte d adhérent et de tiers payant Après l enregistrement de votre adhésion, vous recevrez à votre domicile votre carte d adhérent en 2 exemplaires. Elle vous permet de ne plus avancer le paiement : des médicaments prescrits sur ordonnance et remboursés par la Sécurité sociale dans les pharmacies, des dépenses dans les établissements hospitaliers et cliniques conventionnés. Dans certains départements, le tiers payant est étendu aux radiologues, laboratoires, opticiens, dentistes Votre carte d adhérent vous est délivrée en 2 exemplaires pour faciliter son utilisation au sein de votre famille et mentionne l identité de vos ayants droit. Lors des échanges avec nos services nous vous remercions de leur communiquer le numéro d adhérent qui figure à l intérieur. L assistance En tant qu adhérent vous bénéficiez d une assistance en cas d hospitalisation ou d immobilisation : aide à domicile, conduite des enfants à l école, L accès aux services de soins et d accompagnement mutualistes En tant qu adhérent mutualiste, vous avez accès au réseau national des services de soins et d accompagnement mutualistes gérés par la Mutualité Française. Plus de établissements ou services offrent une gamme complète de soins et de produits de qualité à des tarifs raisonnables. Vous pouvez retrouver l ensemble des services sur le site de la Mutualité Française : L action sociale L action sociale d Harmonie Mutualité intervient pour soutenir les adhérents en difficulté et confrontés à des dépenses de soins de santé coûteux. Pour effectuer une demande, un dossier à compléter est disponible auprès de votre mutuelle. L espace services adhérents Le montant de vos remboursements et votre résumé de garanties sont disponibles 24h/24 et 7j/7 sur l espace internet qui vous est réservé Vous pouvez également, consulter des documents de gestion, mettre à jour votre dossier et suivre les dernières actualités de votre mutuelle. port de médicaments à domicile. Ces garanties sont détaillées sur la fiche remise avec votre carte d adhérent. 5

6 Contacts Pour tout renseignement sur la gestion de votre dossier : Service PAIE SEMITAN Armelle NAIDON Gwenaëlle PICAUD David COUE Christian MORICEAU Votre mutuelle Votre ligne Spécial Adhérents Mutuelle Appel non surtaxé Les coordonnées de votre mutuelle Harmonie Mutualité 29 quai François Mitterrand Nantes cedex Tél Harmonie Mutualité, siège social : 143 rue Blomet, Paris. Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité, immatriculée au registre national des mutuelles sous le n Document exclusivement réservé aux adhérents. HMNOCS-C /10

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