et suivant l exercice physique doit être enrichie en glucides complexes.

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1 Adaptation du traitement du diabétique insulinodépendant au décours d'une activité sportive É. Mollet* Chez un patient diabétique insulino-traité, l activité physique effectuée sans précaution ni adaptation est un facteur de déséquilibre, le plus souvent dans le sens de l hypoglycémie. L exercice physique représente cependant un facteur d épanouissement personnel et de prévention des complications cardiovasculaires, et le rôle des soignants est d aider les patients à maîtriser le risque de déséquilibre. Les schémas d insulinothérapie les plus favorables sont les multiinjections (NPH une ou deux fois par jour, et Rapide ou insuline lispro avant le repas) ou la pompe sous-cutanée. Pour prévenir le risque d hypoglycémie pendant l exercice physique, il faut réduire la dose d insuline correspondant à la période d exercice. Pour prévenir le risque d hypoglycémie après un exercice physique prolongé, il faut réduire la dose d insuline intermédiaire suivant l exercice. L analogue rapide qu est l insuline lispro est favorable à l activité * service d endocrinologie, hôpital Louis-Pasteur, Dole. physique, car elle réduit globalement le risque d hypoglycémie, particulièrement la nuit. Cependant, elle augmente le risque d hypoglycémie si l exercice est effectué moins de deux heures après l injection ; dans ce cas, la dose doit être fortement réduite. L alimentation en période d entraînement et aux repas précédant et suivant l exercice physique doit être enrichie en glucides complexes. En cas d exercice prolongé (plus de 30 minutes), un apport systématique de glucides (rapides + complexes) doit être effectué, à raison de 10 à 20 grammes toutes les 15 à 30 minutes. L insulinothérapie fonctionnelle représente une tentative intéressante de quantifier les adaptations de doses et les apports de glucides en fonction de la durée et de l intensité de l exercice. L autosurveillance glycémique et une éducation spécifique sont des mesures indispensables pour pratiquer des activités physiques dans de bonnes conditions de sécurité et de plaisir. L exercice physique représente, pour une personne diabétique comme pour tout individu, une source de plaisir et d'épanouissement en même temps qu'un facteur de bien-être et de meilleure santé. Les bénéfices pour la santé, admis pour la population générale en ce qui concerne notamment le risque cardiovasculaire, ne sont pas différents en cas de diabète : meilleure hygiène de vie (diminution du tabagisme), amélioration du profil lipidique, baisse de la tension artérielle, développement de la masse musculaire et donc diminution relative de la masse grasse... Puisque le diabète constitue par lui-même un important facteur de risque, il paraît logique, pour réduire le risque global, d'encourager l'activité physique chez les patients diabétiques. Outre cet aspect, que l on pourrait qualifier de spécifiquement médical, la qualité de vie d'un patient diabétique, particulièrement d un adolescent ou d un adulte jeune, implique la réalisation de ses choix personnels ; et si ce choix l'amène à souhaiter une activité sportive, quelle qu'elle soit, notre rôle de soignants est de faire le maximum pour l'aider à la réaliser. Nous n'abordons pas ici le problème particulier du diabète de type 2 (DNID), pour lequel l'activité physique constitue un moyen thérapeutique à part entière. Nous nous limitons au diabète de type 1 (DID), insulinotraité. Ici, l'aspect thérapeutique, au sens strict est secondaire, voire inexistant : en ce sens que l'exercice physique n'est pas un traitement de ce type de diabète mais seulement un facteur de prévention secondaire des complications, principalement macrovasculaires. Au premier degré, l'exercice physique paraît plutôt être ici une source de déséquilibre et de difficultés supplémentaires à gérer par le patient. Ces difficultés ne sont pas insurmontables, à condition toutefois de mettre en place des adaptations adéquates du traitement et de la diététique. 12

2 Bref rappel physiopathologique L'activité physique s'accompagne d'une importante augmentation de la captation musculaire du glucose : entre 10 et 20 fois la consommation basale pour un exercice entre 50 à 70 % de la VO 2 max (1). Lorsque l'exercice se prolonge, la part des graisses comme source d'énergie devient prépondérante. Pour que la glycémie demeure constante, une augmentation de la production de glucose doit compenser l'augmentation de consommation. Cet apport de glucose peut provenir soit de l'alimentation, soit d'une source endogène : le foie. L'augmentation du débit hépatique du glucose est conditionnée par des mécanismes hormonaux : principalement une réduction de la sécrétion d'insuline, qui apparaît dès le début de l'exercice et se maintient jusqu'à sa fin. L'augmentation de la sécrétion de glucagon et, dans certaines circonstances, des catécholamines, agit dans le même sens. La figure 1 résume de façon schématique la situation : la partie supérieure représente Figure 1. Régulation de la glycémie au cours de l exercice physique. En haut : chez un sujet normal ; en bas : chez un sujet diabétique traité par insuline. les conditions d'un sujet non diabétique : la baisse de l'insulinémie permet de maintenir la glycémie normale et stable en augmentant le débit hépatique du glucose ; sur la partie inférieure, le maintien d'une insulinémie à son niveau antérieur (pré exercice) bloque l'augmentation du débit hépatique de glucose, la consommation du glucose par les muscles n'est plus compensée, et la glycémie baisse. Cette situation est habituellement rencontrée en cas d'activité physique chez un diabétique insulinotraité, à moins que la dose n'ait été substantiellement réduite auparavant, pour la période correspondant à celle de l'activité. Le risque hypoglycémique est donc habituel dans ce cas, et il est prévisible. Mais ce n'est pas le seul : lorsque la situation métabolique est très dégradée avant l'exercice (hyperglycémie et cétose résultant d'une insulinopénie), l'activité physique accentue la dette métabolique et la situation s'aggrave. Un risque d'hyperglycémie paradoxale peut également survenir en cas d'exercice violent d'emblée (sans échauffement préalable) ou dans des conditions de stress (compétitions) sous l'effet des catécholamines. Elle est généralement transitoire et ne s'accompagne pas de cétose. Un autre facteur très important entre en ligne de compte : la sensibilité à l'insuline. L'exercice physique augmente la sensibilité à l'insuline aussi bien en aigu (cet effet peut durer plusieurs heures après un exercice relativement intense et prolongé) qu'en chronique : l'entraînement provoque à la fois une diminution des besoins en insuline et une augmentation des stocks musculaires ainsi qu une meilleure biodisponibilité du glycogène. Adaptations du traitement insulinique L'objectif de ces adaptations sera de tenter de reproduire au mieux les variations de la sécrétion physiologique d'insuline : réduction des doses avant l'exercice ; réduction des doses après l'exercice ; choix du meilleur schéma de traitement possible. On cherchera aussi à prévenir l'accélération de la résorption de l'insuline. Réduction des doses d'insuline avant l'exercice C'est la solution idéale. Elle n'est malheureusement applicable que sous certaines conditions : il faut que l'exercice soit programmé au moment où est effectuée l'injection. Le sujet doit savoir qu'il fera du sport dans la journée, à quelle heure il le fera, quelles seront sa durée, son intensité... il faut que le schéma de traitement autorise les calculs anticipés (voir plus loin). Lorsque l'exercice est inopiné, aucune adaptation de dose n'est possible ; le seul recours est la supplémentation glucidique (voir plus loin). Il faut dire aussi que, même si la dose d'insuline a pu être diminuée par anticipation, certaines règles de supplémentation glucidique sont toujours à appliquer. Il n'existe pas de recommandations précises valables pour tous et pour toutes les circonstances (voir plus loin la grille d'adaptation, dans le cadre de l'insulinothérapie fonctionnelle). Le principe généralement admis est que, pour un exercice de longue durée, par exemple, aérobic, footing, cyclotourisme, randonnée, ski de fond..., la réduction des doses doit être d'autant plus drastique que l'exercice est long et l'entraînement du patient important : de 50 à 90 % de la dose usuelle. Réduction des doses d'insuline après l'exercice Les hypoglycémies les plus sévères survien- 13

3 nent au cours de la nuit qui suit l'exercice. Elles s'expliquent par l'augmentation de la sensibilité à l'insuline et la reconstitution des stocks musculaire et hépatique du glycogène. Par conséquent, on recommande de réduire la dose d insuline du soir après un exercice de durée et d'intensité importantes dans la journée ; cette diminution porte sur l'insuline rapide et surtout sur l'insuline intermédiaire (en moyenne 30 à 50 %). Schémas d'insulinothérapie Le risque d'hyperinsulinémie est d autant plus important que la durée d'action de l'insuline est longue. Par conséquent, les schémas comportant des insulines d'action très longue ne sont pas favorables à l'activité physique. Par ailleurs, l'insuline doit permettre autant que possible une certaine programmation dans le temps (réduction de la dose en fonction de l'horaire prévu pour l'exercice). Pour cette raison, les mélanges à dose fixe (NPH et rapide) ne sont pas favorables. La plupart des sportifs diabétiques choisissent pour ces raisons des schémas optimisés : le plus favorable étant habituellement NPH matin et soir (et éventuellement à midi), associée à Rapide (ordinaire ou analogue) avant chaque repas. De toute façon, le choix doit être fait en parfaite connaissance de cause, c'est à dire en fonction de la durée d'action prévisible. La notion de période d'activité intense de l'insuline, empruntée à Berger et Grimm (2) est intéressante et peut servir de base aux calculs d adaptation. Elle est définie comme la période au cours de laquelle l'insuline possède au moins les deux tiers de son activité maximale. Le tableau I, adapté de Berger et Grimm, montre bien que, chez un même sujet et pour une même insuline, la durée d'action augmente avec la dose et peut subir des variations d'un jour à l'autre de l'ordre de 25 %. L'insulinothérapie continue à la pompe sous-cutanée peut être une excellente solution pour un diabétique sportif. Le procédé est largement répandu aux États-Unis, beaucoup moins en France, il mériterait certainement d'être encouragé ; les recommandations sont les suivantes : réduction des bolus pré-prandiaux de 30 à 50 % ; arrêt du débit de base pendant l'exercice ; réduction du débit de base de 25 % pendant plusieurs heures après l'exercice (la nuit suivante). Le port de la pompe, bien entendu, doit être compatible avec le type de sport pratiqué. Les analogues rapides (Humalog ) présentent un intérêt particulier pour l'activité physique. Comparée à une insuline rapide classique, l'action est à la fois plus rapide (quelques minutes), plus courte (deux à trois heures) et plus puissante. Tuominen et Koivisto (3) ont montré, dès 1995, que le risque hypoglycémique était variable en fonction du délai entre l'injection et l'exercice : le risque est plus important si l'exercice a lieu moins de deux heures après l'injection ; le risque est moins important au-delà de deux heures (figure 2). Depuis, cela a été vérifié par plusieurs travaux. Globalement, le risque d'hypoglycémie est nettement réduit sous insuline lispro, particulièrement les hypoglycémies tardives et nocturnes, qui sont les plus préoccupantes chez les diabétiques sportifs (4). Tableau I. Période d activité intense (en heures) pour différents types d insuline, à différentes doses, en injection sous-cutanée (D après Berger W. [2]). Type d insuline Unités Activité intense Période d activité intense (U) de l insuline (PAI) (heures après l injection) après injection s.c. (heures) Début Fin Variation I. Analogue rapide 10 0,5 2,6 2,0-3,3 de l insuline (Humalog ) II. Rapide 6 1 4,6 3,5-5,8 (Actrapid, ,4 4,1-6,8 Insuman Rapide ,0 4,5-7,5 Umuline Rapide) III. Basale 6 2,5 9,0 6,7-11,3 a) NPH 12 2,5 10,2 7,7-12,8 (Hœchst-Basal, 24 2,5 12,8 9,5-16,0 Insulatard 36 2,5 15,6 11,7-19,5 Insuman NPH, Umuline NPH) 6 3,0 8,8 6,6-11,0 b) Insuline zinc 12 3,0 10,7 8,0-13,4 (Monotard HMP, 24 3,0 13,1 9,8-16,4 Umuline Zinc 36 3,0 17,8 13,3-22,3 Composé) ,6 11,7-19,5 c) Ultralente ,1 13,6-22,6 (Ultratard HM, Umuline Zinc)

4 Figure 2. Survenue des hypoglycémies en cours d exercice, en fonction du délai depuis la dernière injection d insuline. On a vu qu'une hyperglycémie paradoxale pouvait survenir en début d'exercice dans des conditions de stress ; ce phénomène est bien connu au début de compétitions de longue durée (marathon, courses de ski de fond...) et peut atteindre une grande ampleur (glycémies dépassant 5 g/l, sans cétose). L'évolution est en général spontanément favorable en moins de deux heures, et il n'est pas recommandé d'injecter un supplément d'insuline en raison du risque ultérieur d'hypoglycémie. Un phénomène comparable survient fréquemment en cas d'exercice violent (sports de combat, tennis...), surtout en l'absence d'échauffement ; si l'exercice est bref (moins d'une heure), il vaut mieux ne pas réduire la dose d'insuline, mais le risque d'hypoglycémie est important dans le post-exercice, et il faut prévoir une bonne supplémentation glucidique. En fait, les adaptations sont particulièrement difficiles dans ce type de situation, raison pour laquelle on conseille plutôt aux patients diabétiques les sports, tels que l aérobic réguliers, même intenses et de longue durée. Résorption de l'insuline Un certain nombre de précautions doivent être prises pour éviter que l'insuline ne soit résorbée trop rapidement ou de manière irrégulière. Site d'injection : la recommandation classique est d'éviter d'injecter l'insuline dans une zone corporelle appelée à être mobilisée au cours de l'exercice prévu : par exemple, effectuer l'injection dans l'abdomen ou le bras avant une course à pied ou une randonnée à vélo. Outre le fait que de nombreux sports mobilisent la quasi-totalité des muscles, cette précaution est sans effet sur le risque hypoglycémique, sauf peut-être si l'exercice est effectué moins de 30 minutes après l'injection. Elle est même potentiellement dangereuse, procurant une fausse sécurité. Profondeur de l'injection : une injection trop profonde, intramusculaire, accélère significativement l'absorption de l'insuline et peut être à l'origine d'hypoglycémies imprévues. On conseille d'utiliser des aiguilles courtes (8 mm ou moins chez l'enfant) et d'éviter les zones à tissu sous-cutané de faible épaisseur (deltoïde, mollet). Cette précaution est importante pour les insulines intermédiaires et ordinaires ; elle ne s'applique pratiquement pas aux analogues rapides (insuline lispro). Il faut encore signaler le rôle éventuel de la chaleur, ambiante ou locale, qui accélère aussi l'absorption de l'insuline, par exemple, en cas d'exercice en atmosphère très chaude, de sauna après l'exercice, de massages. Adaptations diététiques Les adaptations diététiques sont à envisager pendant l'entraînement, avant l'exercice, pendant l'exercice et après l'exercice. Pendant l'entraînement Chez des sportifs non diabétiques, on recommande, pendant les périodes d'entraînement, une forte augmentation des apports en glucides. Selon Franz, par exemple (5), pour une durée d'entraînement d'une heure par jour, 5 à 6 grammes de glucides par kilo de poids et par jour sont nécessaires ; pour une durée supérieure à deux heures, il faut compter jusqu'à 10 grammes de glucides par kilogramme de poids et par jour, soit une ration glucidique atteignant 60 à 70 % de la ration calorique journalière. Ces recommandations, bien que considérables, peuvent être appliquées en cas de diabète, à condition bien sûr d'effectuer les adaptations nécessaires pour les doses d'insuline, en n'oubliant pas que l'entraînement, de toute façon, augmente puissamment la sensibilité à l'insuline. Mais cela est difficilement prévisible. Seule une autosurveillance glycémique attentive permettra d'évaluer ces interactions. Avant l'exercice Avant une compétition, la classique règle des trois heures (abstention de tout apport alimentaire pendant les trois heures qui précèdent le départ) n'est plus appliquée par personne. Au contraire, la recommandation habituelle, en dehors du diabète, est d'avoir un apport glucidique substantiel, si possible sous forme liquide, une heure avant le départ (1 gramme de glucides par kg de poids). Ce n'est guère applicable dans le cas du diabète, sous peine de démarrer l'épreuve avec une glycémie très élevée (ou de prendre un risque d'hypoglycémie si ce supplément de glucides est précédé d'une injection supplémentaire d insuline). On conseille donc simplement un apport de 15 15

5 à 20 grammes de glucides, 20 à 30 minutes avant de commencer l'exercice. En fait, l'attitude est variable en fonction de la glycémie de départ, qu'il faut donc, autant que possible, contrôler. L'exercice en période postprandiale immédiate peut être une bonne solution, en dehors du cas de la compétition. Il faut aussi souligner le fait qu'une glycémie élevée, même fortement, avant un exercice ne représente qu'une réserve glucidique faible, ne protégeant guère contre le risque d'hypoglycémie si l'activité se prolonge au-delà de 30 minutes. Le mieux sera donc d'appliquer des règles tenant compte de la durée et de l'intensité de l'exercice, telles que celles de l'insulinothérapie fonctionnelle (voir plus loin). 16 Pendant l'exercice Le principe est que, quelle soit la glycémie de départ, la tendance se fera, dans la plupart des cas, vers l'hypoglycémie, puisque le traitement par l'insuline bloque (plus ou moins) l'augmentation du débit hépatique du glucose. C'est donc l'alimentation qui, seule, peut compenser la surconsommation de glucose par les muscles en activité. La règle est d'ingérer régulièrement, toutes les 15 à 30 minutes, une quantité appropriée de glucides tant que l'exercice se prolonge. Cette quantité de glucides est fonction de l'intensité de l'activité et aussi du poids corporel. Il peut être utile de s'inspirer de tables, telles que celles de Walsh (6) (tableau II). Il est à noter que les quantités figurant sur ces tables sont plutôt surestimées et concernent la première heure d activité ; à partir de la deuxième heure, la fourniture d'énergie se fait surtout à partir des lipides, et l'apport de glucides peut être réduit de 50 %). L apport en glucides peut se faire sous forme solide ou liquide, en privilégiant des mélanges de sucres simples et complexes et en évitant autant que possible les apports en lipides (attention à la composition des barres de céréales!). L apport en eau doit être abondant et régulier, en évitant les boissons sucrées trop concentrées qui retardent la vidange gastrique (la concentration maximale conseillée est de 8%): eau plate pour un exercice durant moins de 90 minutes ; eau sucrée correctement diluée pour un exercice plus long (6). Après l'exercice L'enrichissement de l'alimentation en glucides se poursuit après l'exercice pour favoriser la recharge des muscles en glycogène (en associant, comme on l a vu, une forte réduction des doses d'insuline). On conseille, par exemple (5), après un exercice de forte intensité : 1,5 gramme de glucides (complexes) par kilogramme de poids dans les 30 minutes suivant l'arrêt de l'activité ; et à nouveau la même quantité une à deux heures plus tard. Il faut aussi souligner ici l'effet d'un enrichissement du repas du soir en protéines : une forte ration protidique (viande, œufs, fromage...) entraîne une augmentation de Tableau II. Consommation de glucides, en grammes, en fonction de la durée et de l intensité de l activité physique. (D après Walsh J. et coll. [3]). Activité Grammes de glucides par heure pour des personnes d un poids de : 75 kg 70 kg 90 kg Badmington Basket-ball Bicyclette (8 km/h) Bicyclette (16km/h) Bicyclette (24km/h) Bowling Course (11 km/h) Course (14 km/h) Course en patins à glace (16km/h) Danse (classique, folklorique) Danse (disco) Équitation Football Golf Jardinage facile Jardinage intense Jogging (8 km/h) Marche (4,5 km/h) Mini-trampoling Natation (20 m) Nettoyage des fenêtres Nettoyage/ménage Patinage sur glace, patin à roulettes Planche à roulettes Randonnée en montagne Ski Ski de fond ( 10km/h) Ski nautique Squash Tennis (double) Tennis (simple) Tondre la pelouse Travaux de ménage Volley-ball

6 la glycémie de survenue très tardive, en deuxième partie de nuit (par augmentation de la néoglucogenèse et stimulation de la secrétion de glucagon). Comment appliquer ces bons principes dans la vie de tous les jours? Exemple d'une grille de recommandations précises : l'insulinothérapie fonctionnelle L objectif de l'insulinothérapie fonctionnelle est de reproduire aussi exactement que possible le travail d'un pancréas sain (2). La méthode consiste à calculer séparément les besoins en insuline basale (au cours d'une journée de jeûne) et en insuline prandiale. L'application complète de cette méthode exige un long apprentissage, une régulation diététique précise, ainsi qu' une surveillance glycémique intensive. L'activité physique a fait, dans ce cadre, l'objet de recommandations relativement précises qu'il peut être intéressant d'appliquer pour leur propre compte. Les calculs reposent sur des estimations de l'intensité et de la durée de l'exercice : la durée est estimée en trois catégories : courte (moins de 20 minutes), moyenne (20 à 60 minutes), longue (plus de 60 minutes). l'intensité est estimée en fonction du rythme cardiaque, en pourcentage de la fréquence maxima théorique (FMT) (220- âge) : légère (< 60 % FMT), modérée (60-75 % FMT), forte (> 75 % FMT). Ainsi, neuf catégories d'exercices ont définies. Pour chacune de ces catégories, la quantité de glucides à consommer pendant l'exercice est indiquée en grammes par heure (tableau III) (ces quantités sont à moduler selon le type d'exercice). De plus, pour les catégories grisées, des diminutions de doses d'insuline sont indiquées (tableau IV). L'éducation et l'auto-expérience sont irremplaçables Toutes les grilles de recommandations, aussi précises soient-elles, sont à considérer comme des points de repère généraux, qui doivent nécessairement être confrontés à l'expérience de chacun. L'éducation joue un rôle essentiel pour en tirer le meilleur parti, tout en évitant de prendre des risques inconsidérés. L'éducation diabétique appliquée à l'exercice physique repose sur un programme d'enseignement spécifique : connaissance des diverses insulines et de leurs caractéristiques évaluation et manipulation des aliments glucidiques, en fonction du sport pratiqué, connaissance et repérage de l'hypoglycémie, conduite à tenir en situation difficile... L'outil principal de l'autoconnaissance en cours d'exercice est l'autocontrôle glycémique. Celui-ci pose d'ailleurs souvent des problèmes délicats, liés aux conditions spécifiques de tel ou tel sport : difficultés (parfois impossibilités!) en rapport avec la température, l'altitude, l'humidité... Tous ces problèmes doivent être repérés, des solutions doivent être recherchées, des essais progressifs doivent être réalisés sur le terrain. Des informations extrêmement précieuses viennent des sportifs diabétiques euxmêmes. Elles sont diffusées dans des associations de patients (AFD, AJD), éventuellement spécifiquement sportives, telles que l'usd (Union sport diabète), la DEFI en France ou l IDAA (International Diabetic Athletes Association), sur un plan international. Un moyen particulièrement efficace d'acquérir l éducation et l'expérience nécessaires est le stage de sport : dix à trente diabétiques alternent, pendant quatre ou Tableau III. Suppléments de glucides, en grammes, en fonction de la durée et de l intensité physique (D après Berger W. [2]). Intensité/durée < 20 min min > 60 min Faible 0-10 g g g/h (< 60 % FC max) Modérée g g g/h (60-75 % FC max) Forte 0-30 g g g/h (> 75 % FC max) Situations où une diminution des doses d insuline est en général nécessaire. Tableau IV. Diminution des doses d insuline en fonction de la durée et de l intensité de l activité physique (D après Berger W. [2]). Intensité/durée < 20 min min > 60 min Faible (par exemple marche insuline prandiale : à plat, natation calme) moins 20 % < 60 % FC max d effort insuline basale : moins 10 %/h Modérée (par exemple marche en insuline prandiale : insuline prandiale : côte, bicyclette, jogging) moins 10 à 50 % moins 5 à 10 %/h % FC max d effort insuline basale : insuline basale : moins 10 à 20 % moins 5 à 10 %/h Forte (par exemple VTT en terrain difficile, course, insuline prandiale : insuline prandiale : bicyclette, natation moins 10 à 50 % moins 5 à 20 %/h en compétition) insuline basale : insuline basale : > 75 % FC max d effort moins 10 à 20 % moins 5 à 20 %/h 17

7 cinq jours, activités physiques sur le terrain, autosurveillance intensive, échanges entre eux et avec l'encadrement médical et infirmier, acquisitions théoriques, évaluations (de tels stages sont actuellement disponibles en France et en Suisse). Références 1. Wahren J., Felig P., Ahlborg G., Jorfeldt L. Glucose metabolism during leg exercise in man. J Clin Invest 1971 ; 50 : Berger W., Grimm J.J. Insulinothérapie. Masson, Paris, Tuominen J.A, Karonen S.L., Melamies L., Bolli G., Koivisto V.A. Exercise-induced hypoglycaemia in IDDM patients treated with a short insulin-analog. Diabetologia 1995 ; 38 : Heller S.R., Amiel S.A., Mansell P. Effect of the fast-acting insulin analog Lispro on the risk of nocturnal hypoglycaemia during intensified insulin therapy. Diabetes Care 1999 ; 22 : Franz M.J. Nutrition, exercise and diabetes. In : The health professionnal s guide to diabetes and exercise. ADA, Alexandria, Walsh J., Roberts R. Pumping, Insulin. Torrey Press, San Diego, Abonnez-vous! Abonnez-vous! Merci d écrire nom et adresse en lettres majuscules Collectivité... à l attention de... Particulier ou étudiant Dr, M., Mme, Mlle... Prénom... Métabolismes-Hormones-Nutrition/Bimestriel/Tarif 2000 FRANCE / DOM-TOM / CEE 380 F collectivités (57,93 ) 300 F particuliers (45,73 ) 190 F étudiants* (28,96 ) * joindre la photocopie de la carte ÉTRANGER (autre que CEE) 500 F collectivités (91 $) 420 F particuliers (76 $) 310 F étudiants* (56 $) * joindre la photocopie de la carte À découper ou à photocopier Pratique : hospitalière libérale autre... Adresse POUR RECEVOIR LA RELIURE 70 F avec un abonnement ou un réabonnement (10,67, 13 $) 140 F par reliure supplémentaire (franco de port et d emballage) (21,34, 26 $) MODE DE PAIEMENT Code postal... Ville... par carte Visa N ou Eurocard Mastercard Signature : Date d expiration Pays... Tél... Avez-vous une adresse oui non Sinon, êtes-vous intéressé(e) par une adresse oui non Merci de joindre votre dernière étiquette-adresse en cas de réabonnement, changement d adresse ou demande de renseignements. par virement bancaire à réception de facture par chèque (à établir à l'ordre de Métabolismes-Hormones-Nutrition) ALJAC , rue Jean-Jaurès Puteaux Tél. : Fax : contact@edimark.fr Votre abonnement prendra effet dans un délai de 3 à 6 semaines à réception de votre ordre. Un justificatif de votre règlement vous sera adressé quelques semaines après son enregistrement. Recevez régulièrement toutes nos parutions et bénéficiez de nos services MHN III,