Troubles du rythme et sport. François Carré Université Rennes1 Hôpital Pontchaillou INSERM UMR 1099

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1 Troubles du rythme et sport François Carré Université Rennes1 Hôpital Pontchaillou INSERM UMR 1099

2 PLAN Le sport intense, une épée à double tranchant La prévention mort subite liée au sport L ECG de l athlète Cœur d athlète arythmogène? CAT devant une arythmie chez athlète

3 La pratique sportive a des effets bénéfiques indéniables sur la santé et doit être encouragée mais. lors de sa pratique intense le risque cardiovasculaire est transitoirement accru Dans l immense majorité des cas le sport révèle la cardiopathie arythmogène

4 Mort subite sur le terrain de sport

5 MS et sport population générale française France 1000/an 4,6 DC /10 6 population Compétition =4-5 xloisir H>>> F n=820 DC DC Age moyen 46 ± 15 ans Marijon E et al J Circulation. 2011;124:

6 Mécanisme mort subite liée au sport Arythmies ventriculaires ++++ Foyer arythmogène Fibrose,... Gâchette Extrasystole Environnement Déshydratation, SNA? Catécholamines Modifié d après P. Coumel, 1984

7 Mort subite non traumatique du sportif = % cardiovasculaire 4-6/ Coronaropathie 85 % 2-3/ Anomalie cardiaque constitutive Sportif du dimanche Age>35ans risque CV Sportif entraîné Age< 35ans Bonne hygiène de vie

8 Mort subite avant 35 ans Cardiomyopathie hypertrophique Maladie arythmogène du ventricule droit Anomalie congénitale des coronaires Athérome coronaire Dissection aortique Myocardite

9 La pratique sportive a des effets bénéfiques indéniables sur la santé et doit être encouragée mais. lors de sa pratique intense le risque cardiovasculaire est transitoirement accru Dans l immense majorité des cas le sport révèle la cardiopathie arythmogène Rôle de la prévention

10 Bilan cardiovasculaire de non contre-indication à la compétition sportive Compétiteurs entre 12 et 35 ans Interrogatoire Examen physique ECG de repos 12 dérivations à répéter tous les 3 ansà 20 ans tous les ans de 20 à 35 ans Corrado D. et al Eur Heart J 2005; 26 : , SFC 2009

11 Le cœur d athlète Ø 6-8 heures d entraînement /semaine Ø Sports endurance ++ Ø Facultatif Ø Signes ECG Ø Signes morphologiques Ø ASYMPTOMATIQUE

12 Physiopathologie du coeur d athlète Modifications structurelles Balance autonomique Dilatation cavitaire Epaississement pariétal Modifications électrophysiologiques Baisse sympathique Elévation vagale Modifications fonctionnelles Remplissage amélioré VES augmenté Néovascularisation, capacité vasodilatation accrue

13 Modification de la balance autonomique Cyclists Parasympathique Sympathique Carré F et al. 2000

14 Echocardiographie de l athlète Courtesy Dr Lagerche A, Leuven

15 Entrâinement intense et potentiel d action cardiaque ECG parameter HL- Trained Sedentary rat resting AP P amplitude (mm) 1,2 (0,7) 1-1,5 P duration (ms) 101 (9) PR duration (mm) 195 (21) QRS duration (mm) 96 (10) QTc duration (mm) 397 (39) 390 (40) Sokolow index (mm) 35,1 (7,3) (Carré F. et Chignon J.C HL trained n =661) From Tibbits et al. 1981

16 ECG de l athlète ce qui peut être du à l entraînement intense Seattle Criteria 2012 Athlète asymptomatique Drezner JA, et al. Br J Sports Med 2013;47:

17 ECG de l athlète, le rythme Arythmie sinusale respiratoire Bradycardie sinusale ( 30 bpm) Rythme ectopique - sinus coronaire - Jonctionnel Rares extrasystoles supra ventriculaires (complexes QRS fins précoces non précédées d onde P) Drezner JA, et al. Br J Sports Med 2013;47:

18 ECG de l athlète, la conduction BAV 1 BAV 2 Mobitz type I BBD incomplet (QRS < 120 ms) Drezner JA, et al. Br J Sports Med 2013;47:

19 ECG de l athlète, le complexe QRS HVG électrique isolée, c.a.d. - avec axe QRS normal, - ondes P normales - pas d onde Q anormale - repolarisation - (segment ST et onde T) - normale Drezner JA, et al. Br J Sports Med 2013;47:

20 ECG de l athlète, la repolarisation Ondes bizarres mais positives (sauf avr, D3, V1): - repolarisation précoce typique - syndromes ondes J - chez athlètes afro-caribéens ST surélevé convexe suivi d une onde T négatives de V1-V4 Non entraîné Drezner JA, et al. Br J Sports Med 2013;47: % des athlètes afro-caribéens

21 ECG de l athlète ce qui ne pas du à l entraînement intense Seattle Criteria 2012 Athlète asymptomatique Drezner JA, et al. Br J Sports Med 2013;47:

22 Particularités du rythme non liées entraînement Bradycardie < 30 bpm Pauses sinusales > 3 secondes Arythmies atriales complexes: fibrillation, flutter, tachycardies supraventriculaires Arythmies ventriculaires: ESV 2/tracé, Arythmies complexes Drezner JA, et al. Br J Sports Med 2013;47:

23 Particularités oreillette et conduction non liées entraînement Hypertrophie atriale gauche * Bloc atrio-ventriculaire: - Mobitz 2 - troisième degré Pré-excitation, Wolff-Parkinson-White Onde delta Témoin de la voie de conduction anormale Tracé normal * si isolée, pas bilan pas CI sport Drezner JA, et al. Br J Sports Med 2013;47:

24 Particularités QRS non liées entraînement Hypertrophie ventriculaire droite* Déviation axiale gauche* Bloc de branche gauche complet Trouble de conduction intra ventriculaire marqué > 140 ms Ondes Q anormales * Si isolé, pas bilan pas CI sport Drezner JA, et al. Br J Sports Med 2013;47:

25 Particularités repolarisation non liées entraînement Sous décalage du segment ST 0.5 mm dans 2 dérivations Inversion des ondes T > 1 mm dans 2 dérivations sauf avr, D3, V1 QT long - QTc 470 ms hommes - QTc 480 ms femmes - QTc 500 ms ++ QT court, QTc 320 ms Aspect de Brugada Drezner JA, et al. Br J Sports Med 2013;47:

26 Bilan CV de dépistage Interrogatoire, examen physique, ECG de repos Interrogatoire et/ou examen physique AVEC ANOMALIE Interrogatoire et examen physique SANS ANOMALIE ECG normal ECG anormal ECG normal ECG anomalie mineure ECG anomalie majeure Athlète? Bilan CV «ciblé» CI temporaire sport intense Aucune CI Oui Non Bilan CV «adapté» CI au moins temporaire au sport intense

27 Les arythmies ne font pas partie des signes du cœur d athlète

28 Les limites du «cœur d athlète» CMD? DTDVG mm Arythmies ventriculaires sévères myocardite? Cœur d athlète? Cardiomyopathie CMH? MAVD? ECG «anormal» Paroi VG mm CMH?

29 Lorsque le sport devient délétère Heidbuchel H et l Br J Sports med 2012 Cardiopathie arythmogéne liée endurance Foyer Fibrillation atriale chez le vétéran endurant FA Trigger Endurance Modulation Intolérance à l orthostatisme Rares et sujets prédisposés à diminution activité sportive

30 Endurance intense ++ Globalement risque faible de FA 0,5/100 ans FA isolée X 3-4 /sédentaires FA vagale ++ La FA chez l athlète. 1 Mont L et al. Europace 2008;10: Molina Let al. Europace (2008) 10, Schoonderwoerd BA et al. Europace 2008;10: Swanson DR. Med Hypotheses 2008;71: SUBSTRAT Dilatation et fibrose atriale Hypertrophie cardiomyocytaire Etirement cellules atriales Réponse inflammatoire TRIGGERS Foyers arythmiques des veines pulmonaires FA Endurance ++ D après Mont L et al Europace 2009;11:11-7 MODULATEURS Balance autonomique Bradycardie Périodes réfractaires atriales raccourcies et dispersées Reflux gastro-oesophagien

31 Cœur d athlète : un foyer arythmogène? Ø Catécholamines micro-nécroses? Ø Haut débit sanguin stress endothélial? Ø Hypercoagulabilité thrombose? Ø Déficit immunitaire myocardite? Création de foyers de fibrose? Plus rôle favorisant du dopage

32 Arythmies chez le sportif, quel bilan? Interrogatoire,carnet d entraînement, cardiofréquencemètre Examen physique ECG repos Echocardiogramme Epreuve d effort maximale ++, Holter en situation Bilan sanguin Exploration électrophysiologique (pharmacologique) Autres examens Aucun doute n est permis

33 Arythmie chez le sportif Y penser devant Syncopes Palpitations Dyspnée d effort Baisse performances «Blocage» à l effort Cardiofréquencemètre Les éliminer si Mort subite familiale Souffle cardiaque Infection Cyclotouriste, 45 ans Asymptomatique, «cœur sain»

34 Intérêt de l épreuve d effort Cycliste élite II, dyspnée d effort et «ratés» cardiaques ECG repos Effort, 260 watts

35 Holter en situation Echo TT Holter effort Cycliste professionnel

36 Clinique et ECG Norrmaux Clinique normale Signe ECG lié au sport Interrogatoire, Examen physique, ECG repos Clinique normal Signe ECG non lié au sport Clinique anormale ECG normal D après Prior D, La Gerche A. Heart 2012; Athlète? Echocardiogramme ± Holter, ± ECG HA Evocateur Pathologie OUI NON Normal pour entraînement NON EE + VO 2 ou Echo effort OUI OUI Normal pour entraînement NON Aucune CI Normal Pas CI Suivi annuel IRM Autres examens ± désentrainement Anormal Traitement et sport adapté

37 Arythmie cardiaque chez le sportif Trois critères de l arythmie Symptomatique Cardiopathie Aggravation à l effort à oui / non à oui / non à oui / non

38 Arythmie cardiaque chez le sportif Risques du sport et du sportif Le sportif : Profil psychologique Le sport : Discipline sportive Intensité Niveau technique Environnement Compétition à stress physique et mental

39 Classification des sports Mitchell et al 2005 Dynamique A! Faible! B! Moyenne! C! Forte! Statique (< 40% VO 2 max.) (40-70%% VO 2 max.) (> 70% VO 2 max.) I! Faible! (<20%FMV) Billard Bowling " Cricket Tir arme à feu" Golf Baseball Volleyball Escrime" Tennis de table Football, S k i d e f o n d (classique), Course LD, Course orientation, Marche athlétique" Tennis, Badminton Squash, Racket ball II! Moyenne! (20-50 % FMV) Tir à l arc Plongée SM Auto, Motocyclisme Equitation Sprint, Sauts (athlétisme) Patinage artistique Football américain, Rugby Surf Natation synchronisée Basket-ball, Handball " Hockey sur glace" Ski de fond (skating)" Course à pied MD Natation III! Forte! (>50% FMV) Lancers,Haltérophilie" Gymnastique, Luge, Escalade,Voile, Planche à voile, Ski nautique, Sports de combat Lutte, Body-building" Ski alpin, Surf des neiges, Skateboard Canoé-kayak, Aviron " Boxe, Décathlon" Cyclisme, Triathlon" Patinage de vitesse

40 Traitement des arythmies cardiaques chez le sportif Interruption temporaire sport le temps du bilan Efficacité des AA à l exercice? Ablation indications élargies DCI à pas de compétition DSA de «secours» non acceptable Bêta-bloquants et dopage à AUT Suivi cardiologique toujours

41 Arythmie traitée chez le sportif PM : Réglage spécifique Sports avec collision faible et protection (basket, volley, football) Cardiofréquencemètre RAS? Anticoagulants CI sports avec collision

42 Ablation chez le sportif Symptomatologie Poursuite sport Information ++ Délai reprise variable Bilan cardiologique à 6-12 mois

43 Aucune restriction à la compétition (1) Asymptomatique, cœur «sain» Bradycardie sinusale, arythmie respiratoire (pause < 3 secondes), wandering pace maker, rythmes ectopiques, tachycardies sinusales d effort élevées BAV premier et second (Mobitz 1) degré BAV congénital à QRS fins BBD incomplet BBD complet sur cœur sain BBG complet repos ou effort < 35 ans sur cœur sain BBG complet repos ou effort > 35 ans sur cœur sain

44 Aucune restriction à la compétition (2) Arythmies supraventriculaires Asymptomatique, cœur «sain» ESSV ou jonctionnelles peu répétitives Tachycardies SV brèves et peu invalidantes Flutter atrial brefs + cadence ventriculaire d effort adaptée WPW, TSV, flutter atrial après réussite de l ablation

45 Aucune restriction à la compétition (3) Arythmies ventriculaires Asymptomatique, cœur «sain» ESV peu répétitives RIVA TV non soutenue, monomorphe, lente (<150 bpm)

46 Restrictions relatives à la compétition Arythmies supraventriculaires Asymptomatique Si cardiopathie! fonction de la cardiopathie TSV, flutter atrial prolongées et inductibles à traitement efficace à sport IA WPW et ablation impossible ou refusée faible risque! sports à risque de syncope haut risque traité à sport IA

47 FA et sport Asymptomatique, cœur sain, cadence ventriculaire adaptée avec ou sans traitement Pas de CI Cardiopathie associée : Traitement efficace Reprise compétition quand équilibre cardiopathie Sport IA en attente Sport adapté si anticoagulant Reprise compétition après ablation : EEP contrôle négative à rapide Pas d EEP contrôle à 2-4 semaines sans crise

48 WPW chez le sportif Bilan classique: EE -> disparition brutale et complète EEP ++ Jeune Asymptomatique <12 ou >30ans +/- Critères classiques pour ablation

49 Restrictions relatives (2) Suivi cardiologique Arythmies ventriculaires Asymptomatique Arythmie ventriculaire et cardiopathie, autorisation adaptée à la cardiopathie IA Défibrillateur cardiaque implantable IA TV polymorphes catécholergiques asymptomatiques avec arythmie d effort IA* TV polymorphes catécholergiques asymptomatiques sans arythmie à effort moins restrictif? *

50 Restrictions relatives (2) QT long QT long (LQT1, LQT2) même asymptomatique IA QT long (LQT3) moins restrictif? * Génotype + / phénotype - moins restrictif?* Génotype + / phénotype - natation contre indiquée* QT court IA Asymptomatique Brugada type 1 IA Génotype + / phénotype - moins restrictif Suivi cardiologique

51 Aucune compétition Temporaire Durée du bilan cardiologique Vérification de l efficacité d un traitement (2-3 mois) Post-ablation (1-12 semaines) Doute sur cœur «sain» Cause curable (myocardite, comotio cordis) Définitive Arythmie syncopale et/ou cardiopathie incurable Suivi cardiologique

52 «Repolarisation précoce» et sport Athlètes > 10-15% Asymptomatique Pas de CI au sport Symptomes y penser Haïssaguerre M, et al. N Engl J Med 2008;358:

53 CE QU IL FAUT RETENIR Les arythmies cardiaques ne font pas partie des signes ECG du «cœur d athlète» Leur découverte réclame un bilan cardiologique à Attitude thérapeutique à Autorisation individualisée de pratique sportive Dopage et surentraînement à diagnostic d élimination