Prise en charge des pneumothorax spontanés idiopathiques aux urgences Management of spontaneous pneumothorax in the emergency department

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1 Réanimation 12 (2003) Mise au point Prise en charge des pneumothorax spontanés idiopathiques aux urgences Management of spontaneous pneumothorax in the emergency department F. Lellouche a, *, B. Maitre b a Service de réanimation médicale, CHU Henri-Mondor, assistance publique, hôpitaux de Paris, Inserm U 492, université Paris-XII, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, Créteil, France b Services de pneumologie, hôpitaux intercommunal et Henri-Mondor, assistance publique, hôpitaux de Paris, Inserm U 492, université Paris-XII, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, Créteil, France Reçu et accepté le 3 août 2003 Résumé La prise en charge des pneumothorax spontanés idiopathiques peut sembler simple. Un pneumothorax de faible abondance nécessite le repos simple, alors qu en cas de pneumothorax volumineux, une évacuation de l air s impose. Cependant, le choix de la technique d évacuation de l épanchement gazeux reste encore aujourd hui sujet à un débat. Deux attitudes pratiques sont discutées lors de la prise en charge initiale : soit le drainage classique avec mise en aspiration, soit l exsufflation simple. L exsufflation simple a été évaluée par plusieurs études contrôlées. Cette technique, efficace dans près de deux tiers des cas, permet de réduire la durée d hospitalisation. Certaines recommandations préconisent en cas d exsufflation réussie un retour rapide des patients à domicile. La technique à utiliser pour réaliser l exsufflation n est pas codifiée ; ainsi plusieurs attitudes sont possibles. En revanche, la prise en charge d emblée chirurgicale ne semble pas avoir sa place Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract The management of primary spontaneous pneumothorax seems to be easy. Small pneumothoraces only require patients to rest, while larger pneumothoraces (rim of air >2 cm on chest radiograph, or breathlessness) require air removal. Air removal management remains under debate. Simple aspiration or intercostal tube drainage are both recommended. Simple aspiration which has been evaluated by several randomised controlled study, is efficient in two third of the cases, allows a reduction of hospital length of stay. Some recommendations even include an immediate hospital discharge in case of simple aspiration success. Surgical management should not be the first line treatment Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Pneumothorax idiopathique ; Urgences Keywords: Spontaneous pneumothorax; Emergency department 1. Introduction Par définition, un pneumothorax spontané idiopathique (ou primitif) est : spontané, c est-à-dire qu il n est lié ni à un traumatisme, ni à une complication d un geste invasif (pose de cathéter, biopsie), à la ventilation mécanique ou à une * Auteur correspondant. Adresse francois.lellouche@hmn.ap-hop-paris.fr (F. Lellouche). infection (pneumopathie, tuberculose, pneumocystose...) ; idiopathique, c est-à-dire survenant chez un patient exempt de toute pathologie pulmonaire préexistante (asthme, bronchopneumopathie chronique obstructive, emphysème, histiocytose X, lymphangio-léiomyomatose...). Les pneumothorax spontanés idiopathiques sont une pathologie relativement fréquente, avec la survenue en moyenne de 350 cas/an dans 30 services de réanimation en Île-de-France selon les données de CUBREA de 1997 à Ce chiffre sous-estime l incidence réelle, puisque la prise en charge de 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi: /j.reaurg

2 496 F. Lellouche, B. Maitre / Réanimation 12 (2003) Tableau 1 Études randomisées contrôlées comparant l exsufflation au drainage thoracique Patientsn (Exsufflation/ Drain) Technique d exsufflation Taux de succès (Exsufflation/ Drain)% Durée du séjour jours (Exsufflation/Drain) Confort Exsuffl./Drain Taux de récidive Exsuffl./Drain 14 %/26 % Harvey /38 Cathéter Ga 80 %/ND 3,2/5,3 a Score de [3] douleur : 2,7/6,7 a Andrivet /28 Cathéter 16 Ga 67 %/93 % a 7/7 b Pas de différence 14 %/29 % [4] Aspiration : vide Noppen /33 Cathéter 16 Ga 59,3 %/63,6 % 3,4/4,5 a (13 patients non Non évalué 26 %/27,3 % [5] Aspiration : hospitalisés dans groupe seringue exsufflation) a Différences significatives (p < 0,05) b La durée de séjour était identique en comparant l exsufflation retardée et le drainage thoracique, mais était réduite lorsque l exsufflation était immédiate. cette pathologie ne concerne pas uniquement les services de réanimation. Il n existe pas de données précises sur l incidence exacte de cette pathologie en France. En Angleterre, l incidence du pneumothorax spontané idiopathique est de 26 cas pour par an chez les hommes, et de neuf cas pour par an chez les femmes [1]. Il s agit d une pathologie bénigne, avec une mortalité estimée à moins de 0,5 décès par million d habitants et par an chez les sujets de moins de 35 ans [1,2] dont la prise en charge passe le plus souvent par une hospitalisation. La grande majorité des patients atteints de pneumothorax passent initialement par les services d urgences puis sont soit renvoyés directement à domicile, soit hospitalisés dans un large éventail de services : services porte, pneumologie, réanimation, chirurgie thoracique d emblée ou après échec de la prise en charge initiale, voire dans certains services de médecine. Cette multiplicité des filières de prise en charge explique probablement en partie l absence d homogénéité des recommandations et des traitements. La durée moyenne d hospitalisation était de quatre à cinq jours selon les données de CUBREA. Dans les études récentes, la durée de l hospitalisation variait en moyenne de 4,3 à 7 jours chez les patients traités par la technique classique du drainage thoracique [3 5] (Tableau 1 ). La physiopathologie des pneumothorax spontanés idiopathiques est relativement simple et les objectifs thérapeutiques consistent à soustraire l air contenu dans la cavité pleurale et à réduire le risque de récidive. Cependant, la prise en charge de cette pathologie est mal codifiée et de nombreuses alternatives thérapeutiques existent. Les différentes options thérapeutiques sont passées en revue et un arbre décisionnel pour la prise en charge des pneumothorax spontanés est proposé (Fig. 1 ). Les trois principaux textes de recommandations issues des sociétés britanniques [6,7] et des sociétés américaines [8] depuis dix ans aboutissent à des conclusions très différentes, avec, dans un cas l accent sur un traitement par aspiration simple (ou exsufflation) éventuellement en ambulatoire [3,5,7], alors que dans l autre cas, publié récemment, le drainage thoracique reste la règle, nécessitant dans la majorité des cas l hospitalisation des patients [8]. Cette controverse dans le choix est discutée à la fin de cet article. 2. Examens complémentaires nécessaires 2.1. Examens radiologiques Le patient se présente aux urgences le plus souvent dans le cadre d une douleur thoracique, associée ou non à une dyspnée. Parfois, le patient arrive aux urgences avec «son diagnostic» et une radiographie thoracique réalisée en ville. Un nouveau cliché thoracique est inutile si la radiographie thoracique est récente (moins de 24 heures). Un cliché en expiration n est pas nécessaire dans la plupart des cas, sauf en cas de doute diagnostique [6]. La réalisation d un scanner thoracique n est pas utile à la prise en charge d un premier épisode de pneumothorax spontané Examens biologiques Un bilan d hémostase (taux de prothrombine, temps de céphaline activée) et la numération globulaire plaquettaire ne sont pas obligatoires, en l absence de signe d appel, surtout si l on choisit l option de l exsufflation [9]. Mauvaise tolérance clinique et/ou > 2 cm de décollement Oui Exsufflation Echec 2ème tentative d exsufflation Echec Drainage intercostal Echec après 5 à 7 jours Discuter la chirurgie Succès Succès Succès Discuter la sortie à domicile Fig. 1. Proposition d organigramme pour la prise en charge des pneumothorax spontanés idiopathiques. Adapté de la dernière conférence de consensus britannique [6].

3 F. Lellouche, B. Maitre / Réanimation 12 (2003) Attitudes thérapeutiques proposées La prise en charge initiale du pneumothorax spontané idiopathique comprend de nombreuses options controversées et des recommandations. Le choix définitif du traitement est conditionné par la réponse à trois questions : le pneumothorax est-il compliqué ou symptomatique? quel est le volume du pneumothorax? est-ce le premier épisode de pneumothorax ou une récidive? La principale complication à redouter est le pneumothorax dit suffocant. C est une urgence vitale et cet événement nécessite un traitement en urgence [1,10,11]. Cette complication est cependant rare et le plus souvent associée aux récidives. Les patients se présentent le plus souvent avec une douleur thoracique unilatérale et une dyspnée avec, à l auscultation, un syndrome d épanchement gazeux (diminution du murmure vésiculaire et des vibrations vocales, tympanisme à la percussion). Associés à ces signes cliniques classiques de pneumothorax, on doit rechercher l existence de signes de gravité : tachycardie, hypotension artérielle, marbrure, cyanose, désaturation. Ces signes sont liés à la compression gazeuse développant une forte pression dans la cavité pleurale à l origine d une gène au retour veineux, véritable tamponnade gazeuse par compression des cavités droites pouvant aller jusqu au collapsus. Le traitement consiste alors à réaliser en urgence une décompression rapide de l épanchement gazeux par une ponction thoracique à l aiguille creuse, le plus souvent en position antérieure, afin de ramener rapidement la pression intrathoracique au niveau de la pression atmosphérique [11]. Un remplissage vasculaire doit être associé. Le drainage classique peut alors être effectué au calme. Une symphyse pleurale (chimique ou chirurgicale) sera alors discutée rapidement. En dehors de l urgence représentée par le pneumothorax compressif, les autres formes de pneumothorax font appel à des thérapeutiques diverses, en fonction de leur volume et de la notion d épisodes antérieurs Repos associé ou non à une oxygénothérapie Les pneumothorax paucisymptomatiques et de faible abondance (2 cm ou moins de décollement de l apex) [6] peuvent être traités par le repos simple, le plus souvent à domicile, avec une radiographie thoracique de face de contrôle dans les sept jours suivant la consultation aux urgences. Des conseils sont à donner au patient afin qu il consulte en urgence en cas de réapparition ou d aggravation de la symptomatologie (douleur, dyspnée). Si le retour à domicile est difficile à envisager (patient seul à domicile, hôpital éloigné du domicile, récidive), une hospitalisation courte de 24 heures pourra être envisagée avec, dans ce cas, la réalisation d une radiographie de contrôle avant la sortie du patient. En cas de majoration de la taille du pneumothorax sur cette radiographie de contrôle, un traitement évacuateur doit être envisagé. Si le patient reste hospitalisé, une oxygénothérapie à haut débit peut être associée [6,12]. Cette oxygénation augmente par un facteur 4 la résorption de l air présent dans la cavité pleurale [12]. Une consultation avec le pneumologue ou le médecin traitant du patient avec un contrôle de la radiographie thoracique est à prévoir trois à sept jours après la consultation initiale. En l absence de résolution par le repos simple après une semaine, un traitement évacuateur doit être envisagé Exsufflation pleurale L exsufflation se définit comme l aspiration rapide de l air contenu dans la cavité pleurale. Il existe une grande hétérogénéité quant à la réalisation pratique des exsufflations, réalisées par l intermédiaire d un simple «cathlon» ou d un cathéter de petit calibre, raccordé à une valve de Heimlich et à un système de raccord au vide (type Pleurévac, colonne de Jeanneret ou autre), ou à une seringue permettant l aspiration manuelle de l air contenu dans la cavité pleurale. Certains auteurs avaient évoqué le fait qu en retardant l exsufflation, avec une possible «cicatrisation» de la brèche pleurale, le taux de succès pourrait être plus important. Cette attitude n a cependant pas démontré son intérêt. Dans l étude de Andrivet et al. le taux de succès primaire de la technique était identique que l exsufflation soit retardée ou non, mais la durée d hospitalisation était significativement plus élevée en cas d exsufflation retardée [4]. L exsufflation par l intermédiaire d un cathlon avec une aspiration de l air à la seringue a comme principal intérêt sa simplicité et son faible coût. L utilisation d un robinet à trois voies est recommandée avec cette technique. Les inconvénients sont nombreux : la technique décrite par Noppen et al. [5] nécessite l aspiration de quatre litres d air au maximum (en l absence de résistance lors de l aspiration, signant le retour à la paroi), c est-à-dire 80 «aller retour» avec une seringue de 50 ml, et le risque à chaque manipulation de déplacer le cathlon. L autre inconvénient tient à la possibilité de couder certains cathlons. L exsufflation peut être réalisée par l intermédiaire d un pleurocath ou d un cathéter veineux central à simple lumière, avec une aspiration par seringue avec les limites déjà discutées ou par une aspiration par un raccord au vide par l intermédiaire d un système avec eau type pleurévac. Ce système permet un meilleur contrôle de l exsufflation : en effet, le plus souvent, si le cathéter est en bonne position, le «bullage» existe d emblée et persiste quelques minutes au maximum en cas de succès. Une radiographie de contrôle réalisée après l arrêt du «bullage» et après clampage du cathéter pendant quelques heures permet de juger du succès ou de l échec de l exsufflation. En cas de succès, le cathéter (ou le Pleurocath ) peut être retiré, et le patient peut retourner à domicile. En cas d échec, le cathéter peut être laissé en place et fixé à la peau pour réaliser un drainage prolongé, ce qui évite toute nouvelle ponction. Les deux techniques d exsufflation avec des cathéters de petit calibre (cathéter veineux centraux ou Pleurocath )ne sont pas équivalentes. La deuxième est souvent utilisée comme alternative aux drains de plus gros calibre pour les drainages prolongés. Mais il existe un risque de lésions

4 498 F. Lellouche, B. Maitre / Réanimation 12 (2003) de faible calibre [13,14] mais peu d études ont été réalisées pour évaluer cette technique et la comparer avec le drainage avec aspiration continue Drainage thoracique intercostal Fig. 2. Différences de diamètre des différents systèmes utilisés le plus souvent lors du drainage ou de l exsufflation des pneumothorax spontanés idiopathiques. Sur cette photo n est pas représenté le Pleurocath de 10 French (diamètre 3,3 mm, aiguille 4,0 mm). pulmonaires qui peut sembler plus important avec ce système puisque l introduction intrapleurale peut se faire à l aveugle et l aiguille utilisée est de gros calibre (Fig. 2). Avec le cathéter veineux central, la pose est réalisée selon la technique de Seldinger. L aiguille est introduite avec une seringue maintenue en dépression jusqu à l accès à la cavité pleurale. Une fois la mise en place d un guide à bout mousse dans la cavité pleurale réalisée et l aiguille de ponction retirée, il ne reste plus dans la cavité thoracique de matériel pouvant léser le poumon (Figs. 3 et 4 ). Certains cathéters veineux centraux présentent l avantage théorique d avoir plusieurs orifices latéraux permettant d éviter que la lumière principale se bouche. L utilisation de cathéters veineux centraux a été peu évaluée mais l expérience d un centre montre la faisabilité de cette technique [13,14]. L intérêt principal de l utilisation de cathéters veineux centraux, en comparaison avec l utilisation de simples cathlons est la possibilité en cas d échec de l exsufflation de poursuivre le drainage, sans nécessiter de nouvelle pose de cathéter ou de drain. Une variante de cette technique peut être un drainage prolongé avec des cathéters Fig. 3. Matériel nécessaire pour la réalisation d une exsufflation par l intermédiaire d un cathéter veineux simple lumière : la difficulté pour réunir le matériel pourrait être un frein à la réalisation de l exsufflation. Dans l avenir, une simplification du matériel est à souhaiter. Références du raccord connecteur cone/luer : Porges AH1700. L utilisation de drains thoraciques intercostaux pour le drainage des pneumothorax est ancienne [15]. Le drainage thoracique est réalisé devant tout pneumothorax compliqué et certaines équipes le préconisent systématiquement. Les drains sont placés en position soit axillaire soit antérieure, et le plus souvent raccordés à un système hydrique relié au vide (Pleurévac ou colonne de Jeanneret). Ils peuvent également être raccordés à une valve unidirectionnelle de Heimlich, sans mise en aspiration, jusqu au recollement spontané comme cela est proposé dans les recommandations américaines (American College of Chest Physicians), l utilisation d une aspiration continue n ayant en effet jamais montré son utilité. Le diamètre des drains utilisés dans cette indication est habituellement faible (14 à 20 french) mais reste beaucoup plus important que celui des cathéters utilisés dans l exsufflation (Fig. 2). Les recommandations récentes de la société britannique (British Thoracic Society), concernant la prise en charge des pneumothorax sont suivies dans le même numéro de cette revue de recommandations concernant la mise en place des drains thoraciques [9]. L efficacité initiale du drainage thoracique est élevée dans les différentes études, en comparaison avec l exsufflation [3 5]. En revanche, le taux de rechute à distance est équivalent entre ces deux techniques, contrairement à certaines hypothèses, reposant sur la possibilité d une éventuelle réaction inflammatoire liée au drain créant un certain degré de symphyse pleurale. Avant de parler d échec de ce traitement, il est habituel de maintenir cette aspiration avec un drain perméable pendant une durée de sept jours environ. Le drainage thoracique n est pas exempt de complications. La douleur lors de la pose et au décours est la complication la plus fréquemment mentionnée, pouvant nécessiter d utiliser des antalgiques simples, voire d autre médicaments (morphine ou des anti-inflammatoires). Lors de la pose, des plaies diaphragmatiques, cardiopéricardiques, hépatiques ou spléniques, des lésions des vaisseaux intercostaux peuvent également survenir [16]. La complication la plus fréquente du drainage thoracique est le passage intraparenchymateux pulmonaire du drain. Des études scannographiques ont confirmé que cette complication peut survenir dans 6%des cas et reste en général asymptomatique [17]. Une hypotension a été rapportée après l évacuation rapide d un pneumothorax volumineux [18]. L œdème pulmonaire de réexpansion est également rapporté lors de drainage rapide d un volumineux pneumothorax [19]. Un emphysème souscutané peut survenir après la pose, mais son évolution est en général spontanément satisfaisante. Enfin les infections liées au drainage thoracique semblent en revanche peu fréquentes dans cette population de patients.

5 F. Lellouche, B. Maitre / Réanimation 12 (2003) Fig. 4. Étapes de l exsufflation par la technique du cathéter simple lumière (inséré par une technique dérivée de la technique de Seldinger). Mise en place d une aiguille (en position axillaire ou antérieure) à l entrée de la cavité pleurale. Introduction d un guide souple dans la cavité pleurale par l aiguille. Puis retrait de l aiguille : seul le guide souple reste en place dans la cavité pleurale. Dilatation du trajet avant insertion du cathéter. Mise en place du cathéter simple lumière par l intermédiaire du guide souple. Le guide est ensuite retiré, et le cathéter clampé et éventuellement fixé. Raccord du cathéter à un système d aspiration, le plus souvent un système type Pleurévac permettant de visualiser le «bullage» lors de la mise en aspiration, signant le bon positionnement, et l arrêt du bullage après quelques minutes en cas de succès de l exsufflation. En cas de succès authentifié par une radiographie, le système est retiré. En cas d échec, le drainage peut être assuré par le cathéter qui sera alors remis en aspiration et fixé Vidéo-thoracoscopie Qu elle soit réalisée par un médecin ou un chirurgien, la thoracoscopie est en général réservée aux échecs des techniques précédemment décrites ou dans des indications particulières : deuxième récidive de pneumothorax homolatéral ; pneumothorax controlatéral ; pneumothorax bilatéral ; hémothorax ; professions à risque ; non réexpansion ou persistance d une fuite après 5 7 jours d aspiration. Ces techniques semblent avoir un meilleur rapport coût/efficacité que les thoracotomies avec une incidence de complications similaires mais peu d études ont comparé ces deux traitements [20]. Le taux de récidive se situe en moyenne entre 2 et 5 % [20 23] Thoracotomie ou minithoracotomie trans-axillaire Ces techniques offrent le taux de récidive le plus faible (inférieur à 1%)et permettent d effectuer des résections de bulle, abrasion voire pleurectomie. Elles sont à l heure actuelle plutôt réservées aux formes compliquées ou sur poumon pathologique Symphyse chimique Deux produits ont couramment été utilisés dans cette indication : les tétracyclines [24] et le talc. Cette technique est plutôt utilisée lorsque la chirurgie n est pas praticable car son taux d échec est plus élevé, de l ordre de 9 %. Ceci n est en général pas le cas pour les pneumothorax idiopathiques. Cependant, certaines équipes [25] le proposent dès le premier épisode de pneumothorax en arguant de la fréquence élevée de récidive de pneumothorax. La pleuroscopie est alors réalisée sous anesthésie locale sans visualisation complète de la cavité pleurale Conseils donnés au patient lors du retour à domicile Des conseils doivent être donnés au patient pour qu il consulte en urgence en cas de réapparition ou d aggravation de la symptomatologie (douleur, dyspnée), de même pour la suppression de tout facteur favorisant : arrêt des efforts de soulèvement, du sport et des situations à risque (instrument à vent, voyage aérien) pendant environ deux mois. La plongée

6 500 F. Lellouche, B. Maitre / Réanimation 12 (2003) sous-marine avec bouteille est habituellement déconseillée à vie, sauf en cas de réalisation d une pleurodèse chirurgicale. En cas de pneumothorax lié à un accident du travail (par exemple, au décours du port d une charge lourde), un arrêt de travail d un mois est habituel, associé à des conseils pour rechercher un éventuel reclassement professionnel. 4. Choix de la technique et controverse anglo-américaine sur les recommandations concernant la prise en charge Plusieurs approches thérapeutiques sont proposées pour la prise en charge des pneumothorax spontanés idiopathiques : le repos et la surveillance simple en cas de pneumothorax asymptomatique de petite taille, mais, dans les autres situations, différentes techniques dont la place est encore difficile à apprécier. Le choix d une technique plutôt qu une autre repose plus sur les habitudes du médecin en charge du patient que sur des recommandations consensuelles. Les deux textes de recommandations, émanant de la société britannique (British Thoracic Society) [7] et de la société américaine (American College of Chest Physicians) [8] préconisent la surveillance clinique simple des pneumothorax de petite taille, cette seule recommandation étant partagée par les deux sociétés. Pour la prise en charge des pneumothorax de taille moyenne et des pneumothorax complets (cas les plus fréquents) les recommandations des deux sociétés sont toutefois très différentes. Le texte de consensus de la British Thoracic Society donne une place majeure à une prise en charge «moins invasive» par aspiration manuelle, puis éventuellement ambulatoire en cas de succès de cette technique. Au contraire, les recommandations de la société américaine n accordent aucune place à l aspiration simple, en favorisant le plus souvent le drainage thoracique. Pourtant, ce dernier texte de recommandations a été publié récemment, après la parution de deux études randomisées contrôlées, validant l efficacité de la technique de l aspiration simple ou exsufflation [3,4]. Plus récemment, une nouvelle étude randomisée contrôlée confirmait l intérêt de cette technique [5]. Ces trois essais multicentriques, randomisés et contrôlés comparaient l exsufflation simple par différentes techniques : par aspiration à la seringue [5] ou par l intermédiaire d un système branché au vide [3,4] au drainage thoracique dans les pneumothorax spontanés idiopathiques. Dans ces trois études, l exsufflation était un succès chez deux patients sur trois. Cela permettait même d envisager une prise en charge en ambulatoire de ces patients dans l étude récente de Noppen, où 50 % des patients traités par exsufflation pouvaient immédiatement retourner à domicile, sans nécessiter d hospitalisation, alors que dans le groupe des patients traités par drainage thoracique, la durée d hospitalisation était de sept jours. Aucun des 14 patients traités en ambulatoire n a présenté de récidive précoce ni n était réhospitalisé en urgence pour pneumothorax compressif. De même, dans l étude d Andrivet, la durée d hospitalisation était réduite dans le groupe des patients traités par exsufflation immédiate en comparaison avec le groupe traité par drainage thoracique (4 vs 7 jours). Dans cette étude, il n était pas proposé aux patients de prise en charge en ambulatoire. Dans ces trois essais, le taux de récidive était identique (environ 25 %) quelle que soit la technique utilisée. Ceci va contre l argument d un intérêt du drain thoracique pour réduire le taux de récidive par l intermédiaire d une abrasion pleurale [26].La prise en charge ambulatoire devrait permettre d éviter l hospitalisation chez deux tiers des patients admis pour un premier épisode de pneumothorax idiopathique spontané, avec une diminution évidente du coût de la prise en charge, et un intérêt certain dans un contexte de pénurie de lits d hospitalisation. 5. Indications d un traitement chirurgical (Fig. 5 ) En l absence de signe de gravité, et en cas d indication à un traitement évacuateur, la première question qui se pose est de savoir s il existe ou non d emblée une indication chirurgicale. Le choix du traitement se pose en fonction des éventuels antécédents personnels de pneumothorax. S il s agit d un premier épisode, un traitement par exsufflation ou drainage classique semble plus logique. Les récidives sont fréquentes et la question d une prise en charge chirurgicale doit être posée. En effet, le taux global de récidive après le premier épisode varie selon les études de 16 à 52 % avec un taux moyen de 30 % en l absence de traitement chirurgical, le plus souvent dans la première année. Le risque de récidive est d autant plus élevé qu il y a déjà eu des récidives : 40 % après la première récidive, 80 % après la deuxième récidive. En cas de première récidive homolatérale, le traitement non chirurgical sera proposé en première intention, mais compte tenu du risque élevé de nouvelle récidive, la chirurgie d emblée lors de la première récidive peut être proposée au patient. En cas de récidive de pneumothorax controlatéral et en cas de deuxième récidive, une prise en charge chirurgicale est clairement indiquée. La prise en charge chirurgicale peut également se discuter lorsque l on suspecte la persistance d une brèche pleurale : lorsque le bullage persiste malgré le drainage thoracique en l absence de fuite sur le circuit de drainage. La durée de drainage recommandée après laquelle il Premier épisode 1ère récidive homolatérale 1ère récidive controlatérale 2ème récidive homolatérale Prise en charge non chirurgicale (Cf figure 1) Chirurgie d emblée Fig. 5. Indications des prises en charge chirurgicales des pneumothorax spontanés idiopathiques.

7 F. Lellouche, B. Maitre / Réanimation 12 (2003) faut se poser la question d une prise en charge chirurgicale varie en fonction des études mais peut être proposée arbitrairement à sept jours. La prise en charge chirurgicale systématique d un premier épisode de pneumothorax spontané ne semble pas justifiée. Une étude recommande ce type de prise en charge par vidéochirurgie (thoracoscopie) [27], avec en effet un faible taux de récurrence de 4% à un an.mais, dans le groupe contrôle, les récurrences à 27 % indiquent surtout que 73 % des patients n ont pas eu de récurrences et ont donc une chirurgie inutile dans cette indication. Dans certaines situations, la prise en charge chirurgicale d emblée peut cependant se discuter : en effet, le risque de récidive est élevé (environ 30 % après un premier épisode après une prise en charge non chirurgicale) et certains patients, pour des raisons professionnelles ne souhaitent pas prendre le risque d une récidive. Cette éventualité est à discuter au cas par cas avec les patients. En conclusion, la prise en charge de la plupart des pneumothorax spontanés reste controversée. Il existe néanmoins à notre sens suffisamment de preuve pour que le premier geste à tenter soit l exsufflation, technique qui présente de nombreux avantages. Les questions concernant le matériel à utiliser et la durée de surveillance immédiatement après le geste restent à évaluer. Références [1] Gupta D, Hansell A, Nichols T, Duong T, Ayres JG, Strachan D. Epidemiology of pneumothorax in England. Thorax 2000;55: [2] Sahn SA, Heffner JE. Spontaneous pneumothorax. N Engl J Med 2000;342: [3] Harvey J, Prescott RJ. Simple aspiration versus intercostal tube drainage for spontaneous pneumothorax in patients with normal lungs. British Thoracic Society Research Committee. BMJ 1994;309: [4] Andrivet P, Djedaini K, Teboul JL, Brochard L, Dreyfuss D. Spontaneous pneumothorax. 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