Quel bilan réaliser devant une dysfonction érectile? Dr Christophe BONNIN - Nice

Dimension: px

Commencer à balayer dès la page:

Download "Quel bilan réaliser devant une dysfonction érectile? Dr Christophe BONNIN - Nice"

Estelle Paulette St-Georges
il y a 8 ans
Total affichages :

1 Quel bilan réaliser devant une dysfonction érectile? Dr Christophe BONNIN - Nice

2 Absence de liens d intérêts

3 Principales causes organiques de dysfonction érectile Neurologiques Centrales (cérébrale ou médullaire) : AVC, SEP, traumatisme médullaire, Parkinson, TC Périphériques - Voies efférentes (neuropathie sensitive liée au diabète ou polyneuropathie d autre cause) - Voies afférentes (neuropathie autonome ou secondaire à une chirurgie pelvienne radicale) Endocriniennes Diabète, hypogonadisme, hyperprolactinémie Vasculaires Artérielles : macro ou microangiopathies Veineuses : dysfonction veino-occlusive Tissulaire : fibrose du tissu caverneux Iatrogènes, toxiques Antihypertenseurs, antidépresseurs, antiandrogènes, tranquillisants Tabagisme, alcool, héroïne, marijuana Maladies systémiques : insuffisance hépatique, rénale, respiratoire, cardiaque Lésions locales : fibrose caverneuse post-priapisme, Lapeyronie, fracture de verge Shamloul, Lancet, 2013

hyperprolactinémie Vasculaires Artérielles : macro ou microangiopathies Veineuses : dysfonction veino-occlusive Tissulaire : fibrose du tissu caverneux Iatrogènes, toxiques Antihypertenseurs,

4 Principales causes psychogènes de dysfonction érectile Facteurs prédisposants Expériences traumatiques Education stricte Education sexuelle inappropriée Maladies physiques ou mentales Facteurs déclenchants Problèmes relationnels aigus Pression familiale ou sociale Evènement majeur de la vie (grossesse, naissance d un enfant, perte d emploi) Facteurs de maintien Problèmes relationnels Maladies physiques ou mentales Absence de connaissance des différentes options thérapeutiques Shamloul, Lancet, 2013

familiale ou sociale Evènement majeur de la vie (grossesse, naissance d un enfant, perte d emploi) Facteurs de maintien

5 Interrogatoire Fondamental Recherche des nombreux facteurs de risque et/ou causaux pouvant être impliqués. Symptômes concernant la sexualité : DE troubles éjaculation troubles du désir Antécédents familiaux (MCV, AAA) Antécédents personnels médicaux (maladies cardiovasculaires, diabète, cancer, dépression, traumatisme psychoaffectif...), chirurgicaux, traumatologiques Traitements Caractériser la DE : sévérité (IIEF-5), durée, mode du début de la DE (début brutal vs progressif), érections nocturnes Contexte : partenaire, histoire sexuelle du patient, périodes d abstinence éventuelles, conditions économiques du patient. Claudication intermittente, douleurs thoraciques d effort

cardiovasculaires, diabète, cancer, dépression, traumatisme psychoaffectif.

Iatrogénie médicamenteuse relation temporelle entre le médicament et l effet indésirable (délai de survenue de l effet indésirable par rapport à l exposition médicamenteuse); évolution de l effet

6 Iatrogénie médicamenteuse relation temporelle entre le médicament et l effet indésirable (délai de survenue de l effet indésirable par rapport à l exposition médicamenteuse); évolution de l effet indésirable à l arrêt de l exposition au médicament et récidive ou non en cas de ré-administration du médicament; existence ou non d une étiologie non médicamenteuse pour le trouble observé; mécanisme d action du médicament explique ou non l effet indésirable; prévalence de l effet indésirable, basée sur les connaissances bibliographiques et le Résumé des Caractéristiques du Produit Giuliano, Prog Urol, 2013

médicament; existence ou non d une étiologie non médicamenteuse pour le trouble observé; mécanisme d action du médicament explique ou non l effet

7 Examen clinique Cicatrices d intervention chirurgicale ou traumatiques organes génitaux externes, maladie de Lapeyronie. toucher rectal examen neurologique (sensibilité, motricité, réflexes bulbo-caverneux et anal) pouls périphériques, souffle vasculaire Mesure PA systématique si le patient n est pas suivi par ailleurs. AIHUS, 2010

toucher rectal examen neurologique (sensibilité, motricité, réflexes

8 Bilan biologique Glycémie à jeun EAL Testostéronémie totale +/- TLc +/- biodisponible Systématiquement British Society for Sexual Medicine International Society for Sexual Medicine Consensus de Princeton III Endocrine Society En cas de signes cliniques d hypogonadisme : baisse de la libido, éjaculation prématurée, fatigue, atrophie testiculaire ou musculaire, gynécomastie, chute des cheveux, infertilité. American College of Physicians

Endocrine Society En cas de signes cliniques d hypogonadisme : baisse de la libido, éjaculation prématurée,

9 Testostérone totale = T libre (2-3%) + T liée albumine (50%) (liaison faible) + T liée SHBG (liaison forte) SHBG SHBG Age Hyperthyroidie Hyperestrogénie Hépatopathie HIV + Anti-épileptiques Obésité Insulino-résistance Diabète Hypothyroïdie Syndrome néphrotique Glucocorticoïdes, androgènes, progestatifs

HIV + Anti-épileptiques Obésité Insulino-résistance Diabète Hypothyroïdie Syndrome

Algorithme du bilan et du traitement hormonal en cas de Dysfonction Erectile T < 12nmol/L (3,46ng/ml) : basse ou limite Répéter dosage T + LH, Prolactine + éventuellement SHBG pour calculer T libre

10 Algorithme du bilan et du traitement hormonal en cas de Dysfonction Erectile T < 12nmol/L (3,46ng/ml) : basse ou limite Répéter dosage T + LH, Prolactine + éventuellement SHBG pour calculer T libre (cft) T 12nmol/L (3,46ng/ml) : normale T > 12nmol/*L et cft > 225pmol/L (65pg/mL) T basse + + LH haute Déficit androgénique périphérique T < 12nmol/*L et/ou cft < 225pmol/L (65pg/mL) Testostérone constamment basse ou normale basse T basse + LH normale ou basse Déficit androgénique central Doser prolactine, IRM hypophysaire lnternational Consultation on Sexual Medicine, Paris, 2009

+ + LH haute Déficit androgénique périphérique T < 12nmol/*L et/ou cft < 225pmol/L (65pg/mL) Testostérone constamment basse ou normale basse T

11 European Association of Urology, 2010

12 Examens complémentaires Indications o DE + maladie de Lapeyronie + chirurgie envisageable o Homme jeune + traumatisme pelvi-périnéal + chirurgie vasculaire envisageable o DE primaire + suspicion de DVO ou anomalie artérielle o Médico-légales o Echec des traitements o Demande du patient o Pathologie psychiatrique/endocrinopathie complexe 3 ème Consultation Internationale sur les Dysfonctions Sexuelles 2010 Guidelines on Male Sexual Dysfunction, European Association of Urology, 2010

Médico-légales o Echec des traitements o Demande du patient o Pathologie psychiatrique/endocrinopathie complexe 3 ème

13 European Association of Urology, 2010

14 3rd International Consultation on Sexual Medicine, 2010

15 Prévalence des facteurs de risque DE Pop. Générale Diabète : 14% 4% HTA : 38 à 42% 30% Hypercholestérolémie : 40% à 70% 30% Tabagisme : 40% 28 % Autres Syndrome métabolique Sédentarité Obésité Hyperhomocystéinémie Prévalence de la DE diabétiques : 75% hypertendus : 15 à 46%

40% à 70% 30% Tabagisme : 40% 28 % Autres Syndrome métabolique

J Am Coll Cardiol 2011;58:1378 85 RR chez les patients avec DE vs patients sans DE OR IC 95% p Evènements CV 1,48

16 J Am Coll Cardiol 2011;58: RR chez les patients avec DE vs patients sans DE OR IC 95% p Evènements CV 1,48 1,25-1,74 <0,001 Coronaropathie 1,46 1,31-1,63 <0,001 AVC 1,35 1,19-1,54 <0,001 Mortalité toutes causes 1,19 1,12-1,39 0,005

1,25-1,74 <0,001 Coronaropathie 1,46 1,31-1,63 <0,001 AVC

17 Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013;6:1-11 RR chez les patients avec DE vs patients sans DE OR IC 95% p Evènements CV 1,44 1,27-1,63 <0,001 Mortalité CV 1,19 0,97-1,46 0,069 IDM 1,62 1,34-1,96 <0,001 Evènements cérébro-vasculaires 1,39 1,23-1,67 <0,001 Mortalité toutes causes 1,25 1,12-1,39 <0,001

Evènements CV 1,44 1,27-1,63 <0,001 Mortalité CV 1,19 0,97-1,46 0,069 IDM

18 The Princeton III Consensus Recommendations for the Management of Erectile Dysfunction and Cardiovascular Disease La DE apparait habituellement dans le contexte d une coronaropathie silencieuse, avec un délai entre la DE et un évènement coronaire de 2 à 5 ans (grade IA). L existence d une DE est synonyme de RCV augmenté, en présence ou en l absence d une maladie cardiovasculaire. Un homme avec une DE organique doit donc être considéré à RCV augmenté, jusqu à preuve du contraire European Society of Cardiology : European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice 2012 Tout patient souffrant de dysfonction érectile devrait bénéficier d une évaluation et d une prise en charge du risque cardiovasculaire (IIaB)

L existence d une DE est synonyme de RCV augmenté, en présence ou en l absence d une maladie cardiovasculaire.

19 The Princeton III Consensus Recommendations for the Management of Erectile Dysfunction and Cardiovascular Disease Préciser le risque cardiovasculaire sévérité (score IIEF-5) et durée de la DE antécédents familiaux cardiovasculaires SAOS Examen clinique cardiovasculaire Tour de taille, IMC, Pression Artérielle Biologie : dyslipidémie, trouble du métabolisme des hydrates de carbone Modifications des règles d hygiène de vie (régime alimentaire, sédentarité, consommation d alcool, tabagisme). ECG de repos en cas d HTA ou de diabète (IIaB) (classe IIbC en l absence de d HTA ou de diabète) Testostéronémie totale systématique

Artérielle Biologie : dyslipidémie, trouble du métabolisme des hydrates de carbone Modifications des règles d hygiène de vie (régime alimentaire, sédentarité,

Etude prospective 2006-2009 95038 hommes > 45 ans RR d ECV avec hospitalisation chez

20 Etude prospective hommes > 45 ans RR d ECV avec hospitalisation chez les hommes sans ATCD d ECV en fonction de la sévérité de la DE Banks, PLOS Medicine, 2013

21 The Princeton III Consensus Recommendations for the Management of Erectile Dysfunction and Cardiovascular Disease a: marche de 5km/h (marche rapide) ou montée de 2 étages d escalier en 10s b: test d effort : 4mn du protocole de Bruce soit 5-6 MET

22 Miner MM, J Androl, 2010

23 Impact de l âge sur l incidence de coronaropathie Inman, Mayo Clin Proc, 2009 L existence d une DE chez un homme de moins de 60 ans, et surtout de moins de 50 ans, est associée à un sur-risque d évènement cardio-vasculaire à 10 ans. OR = 50 OR = 1,3 Incidence des coronaropathies en fonction de l'âge et de la présence ou non d une DE

24 Incidence de l IRCT dialysée chez les patients présentant une DE Etude Taiwanaise Longitudinal Health Insurance Database patients avec DE nouvellement diagnostiquée vs patients sans DE Dysfonction Erectile Age < 50 ans HR ajusté (95% CI)* Age 50 ans HR ajusté (95% CI) OUI 2,08 (1,05-4,11) 0,85 (0,53-1,37) NON 1,00 1,00 * diabète, HTA, dyslipidémies, coronaropathie, aire géographique, date d inclusion Shen Y-C et al, PLoS ONE, 2014.

25 Rôle du pharmaco-écho-doppler dans la prédiction des évènements cardiovasculaires majeurs Corona, JSM, patients avec DE ans suivi moyen 4,3 +/- 2,6 ans 139 ECVM

26 Conclusion Les patients de plus de 30 ans, tabagique ou non, qui présentent une dysfonction érectile, sont à plus haut risque cardiovasculaire, d autant plus qu ils sont plus jeunes. Outre le bilan clinique et biologique initial, il est nécessaire de réaliser une prise en charge du risque cardiovasculaire global de ces patients.

Documents pareils

PRINTEMPS MEDICAL DE BOURGOGNE ASSOCIATIONS ANTIAGREGANTS ET ANTICOAGULANTS : INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS

PRINTEMPS MEDICAL DE BOURGOGNE ASSOCIATIONS ANTIAGREGANTS ET ANTICOAGULANTS : INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS Dr Mourot cardiologue Hôpital d Auxerre le 31 mars 2012 PLAN DE LA PRESENTATION ASSOCIATION