La problématique de l obstétricien

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2 La problématique de l obstétricien Dépister selon le nouveau référentiel Organiser la prise en charge pluridisciplinaire sans négliger les FR associés Assurer le bien-être fœtal par un équilibre maternel glycémique optimum Décider en équipe des modalités de la naissance en accord avec la patiente

3 Définitions OMS : Trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, quels que soient le traitement nécessaire et l'évolution dans le post-partum. 2 ENTITÉS Le Diabète Gestationnel Diabète patent de type 2 préexistant à la grossesse, découvert seulement à l'occasion de celle-ci et qui persistera après l'accouchement Anomalie de la tolérance glucidique réellement apparue en cours de grossesse, généralement en 2ème partie, et disparaissant au moins temporairement en post-partum Galtier F. Diabetes Metab. 2010;36(6):

4 3 acteurs La femme enceinte Le fœtus Le diabète

5 Complications materno-fœtales Prééclampsie / Césarienne FCS (DT2 méconnu) Facteur supplémentaire : OBESITE Macrosomie Dystocie des épaules RCIU MFIU (3 trimestre) Femme enceinte Hyperglycémie Fœtus Hyperinsulinisme Nouveau-né Prématurité induite EPB Détresse respiratoire Hypoglycémies

6 Les objectifs Traiter : diététique, ASG, exercice physique, insulinothérapie si indiquée Tendre vers les objectifs glycémiques : GAJ < 0,95 g/l GPP < 1,20 g/l 2 h après le repas Femme enceinte Fœtus Assurer le bien-être fœtal Dépistage de : - Macrosomie - RCIU - Hydramnios - Malformations si DT2 méconnu Surveillance : - Clinique - Échographique - RCF au 3 trim. Naissance dans un environnement adapté Nouveau-né Surveillance néonatale (glycémies)

7 COMPLICATIONS MATERNO-FOETALES

8 Complications maternelles Risque accru de prééclampsie et de césarienne Risque majoré en cas de surpoids ou d obésité (facteurs de risques indépendants) Les taux d'extraction instrumentale, de déchirure périnéale sévère et d hémorragie du post-partum ne sont pas modifiés par le DG Garabedian C et al. Diabetes Metab. 2010;36(6):

9 Complications spécifiques au DT2 méconnu Glycémie à jeun au 1er Trim. 1,26 g/l Augmentation modérée de la fréquence des malformations / population générale en cas de DG = DT2 méconnu Augmentation de la fréquence des complications périnatales liées spécifiquement au DG Prévention : si FR DT2, dépistage avant la grossesse + HbA1c en début de grossesse

10 Complications fœtales et néonatales Les complications périnatales graves (malformations et décès périnataux) spécifiques au DG sont rares mais augmentées en cas de DT2 préexistant à la grossesse et méconnu Hypoglycémie néonatale (rare) MACROSOMIE +++ Garabedian C et al. Diabetes Metab. 2010;36(6): D Mitanchez et al. Diabetes Metab. 2010;36(6):617-27

11 Macrosomie Prévalence : - 10 % dans la population générale - de 17 à 30 % en cas de DG Principale conséquence néonatale démontrée d'un DG

12 Macrosomie : problème majeur Définition : - EPF > 4000 g g - PA 95 percentile Problématique de la mauvaise performance de l'évaluation du poids fœtal Physiopathologie DIFFICULTÉS DIAGNOSTIQUES +++ évaluation échographique du poids fœtal (EPF) D Mitanchez et al. Diabetes Metab. 2010;36(6): Thiebaugeorges O, Guyard-Boileau B.Diabetes Metab. 2010;36(6 Pt 2):672-81

13 Macrosomie fœtale Périmètre Abdominal PA > 95 percentile

14 Dystocie des épaules : Complication redoutable et redoutée C est le non engagement des épaules au détroit supérieur après le dégagement de la tête Conséquences : élongation du plexus brachial avec lésions de degré divers et possible handicap permanent 1ère cause de procédure judiciaire en obstétrique Responsable aussi de fractures osseuses (clavicule, fémur) et surtout d encéphalopathie anoxique par SFA

15 Dystocie des épaules VIDEO

16 Surveillance obstétricale Clinique Echographique RCF

17 Surveillance clinique En cas de DG équilibré et en l'absence d'autres pathologies ou de facteurs de risque associé, il n'y a pas d'argument justifiant un suivi clinique différent des autres grossesses Si FR surajoutés (obésité, mauvais équilibre glycémique, HTA) = surveillance TA, protéinurie, bilan vasculorénal à un rythme plus rapproché que le suivi mensuel, risque accru de prééclampsie Garabedian C et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2010;39(8):S

18 Surveillance échographique Une échographie supplémentaire en fin de grossesse peut être proposée vers 36 SA L'utilité de la recherche d'une hypertrophie myocardique fœtale n'est pas démontrée (grade C) La réalisation systématique du doppler ombilical n'a pas d'utilité démontrée en l'absence d'hta ou de RCIU associé (grade C) Garabedian C et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2010;39(8):S

19 Surveillance fœtale par RCF Le monitoring fœtal : enregistrement du RCF

20 Surveillance fœtale par RCF DG bien équilibré : utilité non démontrée Recommandé : - DT2 découvert pendant la grossesse - DG mal équilibré - Baisse des mouvements actifs - FR associés +++ Quand? A partir de 32 SA Fréquence : 2 / semaine (recommandation ACOG)

21 Menace d accouchement prématuré Les inhibiteurs calciques et les antagonistes de l'ocytocine (Tractocile ) peuvent être utilisés sans précaution spécifique Les bêtamimétiques ne doivent être utilisés qu'en dernier recours et avec une surveillance glycémique rapprochée Les glucocorticoïdes seront administrés sous couvert d'une surveillance glycémique et d'une insulinothérapie si nécessaire Crowley P et al. Cochrane Database Syst Rev. 2000(2):CD Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français;Société Francophone du Diabète. J Gynecol Obstet Biol Reprod(Paris) Dec;39(8 Suppl 2):S139, S

22 L ACCOUCHEMENT ET LA NAISSANCE

23 Déclencher l accouchement ou pas? En cas de DG bien équilibré par le régime seul ou par l'insuline, et sans macrosomie fœtale, pas de raison de déclencher avant le terme (41 SA) En cas de DG mal équilibré ou avec retentissement fœtal, induire le travail (pas avant 39 SA si possible) Garabedian C, et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2010;39(8):S

24 Voie basse ou césarienne d emblée? Décision concertée de la voie d'accouchement tenant compte de : - ATCD obstétricaux, parité - Présentation fœtale - Conditions locales - EPF échographique (VPN ++) - IMC Pas de pelviscanner systématique Informer la patiente, sans inquiéter +++ Garabedian C, et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2010;39(8):S

25 Indications de la césarienne programmée EPF 4250 g 4500 g Pourquoi une telle marge? - Données de la littérature insuffisantes - Incertitude de l'évaluation du poids fœtal Programmation vers 39 SA en l absence de pathologie associée Garabedian C, et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2010;39(8):S

26 Effet préventif de la césarienne en cas de macrosomie AUTEURS Rouse et al 1996 Ecker et al 1997 Bryant et al 1998 Gonen et al 2000 Nombre de césariennes pour éviter un Plexus Brachial définitif 489 pour un PFE 4000 g 443 pour un PFE 4500 g 219 à 962 pour un PFE 4000 g 91 à 400 pour un PFE 4500 g 155 à 588 pour un PFE 4500 g 74 pour un PFE 4500 g Rouse DJ et al. JAMA. 1996;276(18): Ecker JL et al. Obstet Gynecol. 1997;89: Kolderup LB et al. Am J Obstet Gynecol.1997;177 (1): Bryant DR et al. Am J obstet Gynecol.1998;179(3): Gonen R et al. Am J obstet Gynecol.2000;183(5):

27 Dystocie des épaules : risque mère diabétique / mère non diabétique Poids de naissance Mère diabétique % Mère non diabétique % g 3,1 2, g 7,4 5, g 27,9 8, g 55,6 14,8 > 5000 g 62,5 9,8 O Langer et al. Am J Obstet Gynecol. 1991;165(4):831-7.

28 CAT pendant le travail En cas d'acceptation de la voie basse, pas de surveillance du travail spécifique Pas d'insulinothérapie systématique car risque d'hypoglycémie maternelle Si fortes doses d'insuline, concertation préalable avec le diabétologue Garabedian C, J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2010;39(8):S

29 Chronologie du dépistage du diabète AVANT, PENDANT et APRES la grossesse Nouvelles recommandations Cs préconceptionelle AVANT CONCEPTION CONCEPTION Dépister DT2 par une GAJ T1 T2 T3 POST PARTUM LONG TERME Dépister une population à risque Cs préconceptionnelle Dépister DT2 + HbA1c Dépister une population à risque GAJ > 1,26 g/l DT2 GAJ > 0,92 g/l DG GAJ < 0,92 g/l HGPO T2 GAJ 1,26 g/l DT2 GAJ 0,92 g/l DG GAJ < 0,92 g/l HGPO T2 HGPO 75 g 24 SA 28 SA 1 chiffre pathologique = DG HGPO 75 g 24 SA 28 SA 1 chiffre pathologique = DG GAJ minimum si pas de dépistage T1 + FR GAJ minimum si pas de dépistage T1 + FR Vérifier la normalisation des glycémies HGPO ou GAJ 2 3 mois après Glycémie à jeun tous les 1 à 3 ans Vérifier la normalisation des glycémies HGPO ou GAJ 2-3 mois après GAJ tous les 1 à 3 ans

30 En pratique Idéalement, consultation préconceptionnelle Régime chez les femmes en surpoids avant la conception Dépister le DT2 avant la grossesse (GAJ + HbA1c) Dépistage pendant la grossesse selon le nouveau référentiel Prise en charge pluridisciplinaire et inclusion dans un programme d éducation thérapeutique ciblé

31 En pratique Dépister selon nouveau référentiel Cs prénatale mensuelle En alternance avec le diabétologue Echo T1 11 SA -14 SA Echo morpho précoce 16 SA -17 SA si obésité Echo T2 22 SA - 24 SA Echo T3 32 SA - 34 SA Echo supplémentaire à 36 SA = évaluation PF Surveillance RCF à partir de 32 SA si diabète déséquilibré et / ou facteurs de risque associés Pas de déclenchement systématique si diabète équilibré Programmation SA si déséquilibre et / ou facteurs de risque associés

32 QUI, QUAND ET COMMENT DEPISTER?

33 Dépistage ciblé ou systématique? " Performances Faisabilité Bénéfice sur les complications Coût-efficacité

34 Dépistage ciblé ou systématique? " Performances du dépistage ciblé!femmes exemptées de dépistage 5 à 85% Fonction : - FDR utilisés - Seuils - Prévalence des FDR Proportion de cas méconnus!!3 à 10% (30%)!!! Faisabilité!"Ciblé : critères simples nécessaires. Systématique : Augmentation du nombre d interventions thérapeutiques Prévalence attendue Disponibilité des moyens? Hieronimus S et al. Diabetes Metab. 2010;36(6):

35 Dépistage ciblé ou systématique?" Bénéfice sur les complications si dépistage universel "" Griffin et al 2000 Dépistage plus précoce! "Etude randomisée" Moins de macrosomie, césarienne, prématurité, pré-éclamspie, réanimation néonatale!! Cosson et al 2006 "Etude rétrospective" Moins de macrosomie, prématurité, ictère, réanimation néonatale! Chevalier et al 2008 "Etude rétrospective" " " " "DG avec FDR vs "DG sans FDR " Macrosomie " "10.0% " " 3.4% "" Hypotrophie " "13.3% " " 20.0%" Coût-efficacité "" Peu de données "" Hieronimus S et al. Diabetes Metab. 2010;36(6):

36 Recommandations françaises Devant "" La forte prévalence de DG avec les nouveaux critères L absence de données formelles montrant une amélioration du pronostic du traitement du diabète gestationnel en l absence de facteurs de risque Un dépistage ciblé est recommandé en France " (avis d experts)! Au moins un de ces critères simples" - Age 35 ans" - IMC 25 kg/m²" - ATCD familiaux de 1 er degré de diabète" - ATCD de DG ou d enfant macrosome"

37 Pourquoi dépister avant 24 SA? 10 % environ de DT2 méconnus parmi DG (charge en glucose post-partum immédiat) Auteur (année) Ogonowski (2009) Cundy (2000) Schaefer-Graf (2002) Schaefer-Graf (2009) Russel (2006) Type d étude prospective 855/318 (31 %) Effectif Ethnie date DT2 % caucasienne 6S 1,3 % rétrospective 1110 mixte 6S 16 % rétrospective 1636 mixte 16S 14 % prospective 1184/605 (51 %) prospective 344/156 (45 %) mixte 13S 5,5 % caucasienne 7,5S 8 % Guedj AM. Diabetes Metab. 2010;36(6):

38 Pourquoi dépister avant 24 SA? Plus de DT2" DONNEES DE L ASSURANCE MALADIE Femmes ans Femmes ans ,1 % 0,6 % ,3% /an ,4 % 0,7 % Plus d obésité" DONNEES OBEPI ,5% (25-34 ans) Kusnik-Joinville O, Diabetes Metab 2008 Ricci P, BEH nov 2010 Diouf I, Epidemiology 2010

39 Pourquoi dépister avant 24 SA? Pronostic du DG découvert précocement Pas d étude prospective démontrant la diminution des complications materno- fœtales par le diagnostic et la prise en charge précoce du DG

40 Comment dépister avant 24 SA? La glycémie à jeun est stable Les glycémies post-charge s élèvent Etude suédoise : 288 patientes HGPO À 2 reprises 32 SA 17 SA Charge en glucose difficile, compliance faible si elle doit être répétée Pas de seuil déterminé en début de grossesse Agardh CD, J Intern Med 1996 Person M, BMC pregnancy and childbirth 2009

41 Qui et quand dépister? Dépistage dès la 1 ère consultation prénatale > afin de ne pas ignorer un DT2 méconnu. S'il est négatif à la première consultation : > le dépistage doit être refait entre 24 et 28 SA.

42 Qui et quand dépister? Pas d argument suffisant pour recommander un dépistage systématique. Le choix de dépister ou de ne pas dépister le diabète gestationnel est décidé par le médecin après une évaluation et une information individuelle.

43 Comment dépister? Glycémie à jeun HGPO 75 g avec mesure des glycémies : > à jeun > à 1h après charge > à 2h après charge

44 LES CRITERES DIAGNOSTIQUES DU DIABETE GESTATIONNEL

45 Fallait-il reconsidérer les seuils de diabète gestationnel proposés en 1996? 2 critères (Carrpenter Coustan) DG DT2 GAJ 0,95 g/l 1,4 g/l G1h 1,80 g/l G2h 1,55 g/l G3h 1,40 g/l 1 - Pas de consensus international 2 - Des niveaux glycémiques inférieurs associés à des complications materno fœtales 3 - Publications des résultats de l étude HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) 4 - Proposition de nouveaux critères diagnostiques par l IADPSG (International Association of Diabetes Pregnancy Study Group)

46 Publications des résultats de l étude HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) HAPO study, NEJM,2008;358:

47 Publications des résultats de l étude HAPO Il n y a pas de seuil de GAJ ou après charge en glucose (50, 75 ou 100 g) associé aux complications du diabète gestationnel. La définition du DG ne peut être déterminée qu après avis d experts. Cosson E. Diabetes Metab. 2010;36(6):

48 Proposition de nouveaux critères diagnostiques par l IADPSG (International Association of Diabetes Pregnancy Study Group) Critères retenus pour déterminer les seuils diagnostiques de DG 1. Poids de naissance élevé pour l âge gestationnel 2. C peptide au cordon > 90 ème percentile 3. Pourcentage de masse grasse du nouveau-né > 90 ème percentile. Valeur prédéfinie pour l odds ratio (OR) à 1,75 : sur-risque de 75% (OR = 1,75) de ces complications par rapport à la classe glycémique la plus faible. IADPSG. Diabetes Care 2010 : 676.

49 Proposition de nouveaux critères diagnostiques par IADPSG Charge orale de 75g de glucose DG ( 1 critère) GAJ 0,92 g/l G1h 1,80 g/l G2h 1,53 g/l DT2 1,26 g/l IADPSG. Diabetes Care 2010 : 676.

50 Les critères sont associées aux autres complications du DG Morbidité Pas de diabète gestationnel Diabète gestationnel Poids de naissance 90 ème percentile (%) 8,3 16,2 <0,001 C peptide au cordon 90 ème percentile (%) 6,7 17,5 <0,001 Pourcentage masse grasse 90 ème percentil (%) 8,5 16,6 <0,001 Prééclampsie (%) Accouchement prématuré (%) Césarienne (%) Dystocie des épaules / traumatisme (%) Hypoglycémie néonatale (%) Hyperbilirubinémie (%) Hospitalisation en réanimation néonatale Cosson E. Diabetes Metab. 2010;36(6): p

51 Les critères sont associées aux autres complications du DG Morbidité Pas de diabète gestationnel Diabète gestationnel p Poids de naissance 90 ème percentile (%) 8,3 16,2 <0,001 C peptide au cordon 90 ème percentile (%) 6,7 17,5 <0,001 Pourcentage masse grasse 90 ème percentile (%) 8,5 16,6 <0,001 Prééclampsie (%) 4,5 9,1 <0,001 Accouchement prématuré (%) 6,4 9,4 <0,001 Césarienne (%) 16,8 24,4 <0,001 Dystocie des épaules / traumatisme (%) 1,3 1,8 <0,01 Hypoglycémie néonatale (%) 1,9 2,7 <0,01 Hyperbilirubinémie (%) 8,0 10,0 <0,001 Hospitalisation en réanimation néonatale 7,8 9,1 <0,01 Cosson E. Diabetes Metab. 2010;36(6):

52 Prévalence : seuils plus sélectifs? Seuils glycémiques OR 1,75 GAJ, G1h, G2h (g/l) Prévalence (%) Valeur positive prédictive des seuils dépassés (%) macrosomie C peptide élevé masse grasse néonatale élevée 0,92 / 1,80 / 1,53 16,1 16,2 17,5 16,6 0,95 / 1,91 / 1,62 8,8 17,6 19,7 18,8 OR 2,00 IADPSG. Diabetes Care 2010 : 676.

53 Prévalence : seuils plus sélectifs? Seuils glycémiques OR 1,75 GAJ, G1h, G2h (g/l) Prévalence (%) Valeur positive prédictive des seuils dépassés (%) macrosomie C peptide élevé masse grasse néonatale élevée 0,92 / 1,80 / 1,53 16,1 16,2 17,5 16,6 0,95 / 1,91 / 1,62 8,8 17,6 19,7 18,8 OR 2,00 Le groupe de 7,3% de femmes qui auraient alors été considérées sans DG avait un taux de complications très proche de celui des femmes avec DG IADPSG. Diabetes Care 2010 : 676.

54 Recommandations françaises SA Charge orale de 75g de glucose DG ( 1 critère) GAJ 0,92 g/l ou G1h ou G2h 1,80 g/l 1,53 g/l DT2 1,26 g/l Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, Diabetes & Metabolism 2010

55 Critères de diagnostic Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, Diabetes & Metabolism 2010

56 Critères de diagnostic Avec une HGPO 75g. L'existence d'au moins une valeur supérieure pose le diagnostic Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, Diabetes & Metabolism 2010

57 COMMENT TRAITER LE DIABETE GESTATIONNEL?

58 : 2 études d intervention

59 Interventions thérapeutiques " Le traitement du DG (diététique, auto surveillance glycémique, insulinothérapie si indiquée) - réduit les complications périnatales sévères, la macrosomie fœtale et la prééclampsie par rapport à l abstention, - sans majoration des risques de césarienne S Jacqueminet et al. Diabetes Metab. 2010;36(6):

60 Auto surveillance glycémique : Objectifs thérapeutiques L ASG permet de surveiller les patientes et d indiquer l insulinothérapie L ASG est recommandée entre 4 et 6 fois par jour (au moins une fois à jeun et 2 heures après les repas) Objectifs glycémiques* - À jeun < 0,95 g/l - Post prandial 2 heures < 1,20 g/l * HAS oct 2007 S Jacqueminet et al. Diabetes Metab. 2010;36(6):

61 Méthodes thérapeutiques La prise en charge diététique est la pierre angulaire du traitement du diabète gestationnel Une activité physique régulière en l absence de contre indications obstétricales est recommandée L insuline doit être envisagée si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints après 7 à 10 jours de règles hygiéno-diététiques Les antidiabétiques oraux n ont pas l AMM pendant la grossesse et ne sont pas recommandés S Jacqueminet et al. Diabetes Metab. 2010;36(6):

62 ET APRES? QUEL SUIVI POST PARTUM?

63 Post-partum immédiat " Vérification systématique de la glycémie : - Ne pas ignorer un diabète persistant qui justifie un avis diabétologique (consensus d experts) - Rappel : tous les antidiabétiques oraux sont contre-indiqués pendant l allaitement Prévention thromboembolique Information de la patiente : - Sur les risques métaboliques personnels de : " " récidive de diabète gestationnel diabète de type 2 plus tard - Sur les risques métaboliques pour l enfant "" Kerlan V. Diabetes Metab. 2010,36:566-74

64 Post-partum Contraception " Les femmes ayant eu un DG doivent être surveillées dans le post-partum pour s assurer de la normalisation des glycémies sans traitement (accord professionnel) Pas de recommandation spécifique sur l allaitement pour les femmes ayant eu un diabète gestationnel Le choix de la contraception doit tenir compte essentiellement des facteurs de risque associés L existence d une obésité, d une HTA ou d une dyslipidémie doit inciter à choisir une contraception sans impact cardiovasculaire (accord professionnel) Kerlan V. Diabetes Metab. 2010,36:566-74

65 Quels risques pour ces femmes? Diabète de type 2? " Le risque relatif" est multiplié " par 7"! Bellamy Lancet RR avant 5 ans : 4.7 " [ ]" RR après 5 ans : 9.3 " [ ]" " Bellamy Lancet Les six premiers mois " prévalence du DT2 : " 1 à 14 %!!! Kiztmiller Diabetes Care S225 Le risque persiste " pendant au moins " 28 ans " O Sullivan Diabetes Verier Mine O. Diabetes Metab. 2010,36:

66 Quels risques pour ces femmes? " Diabète de type 2 Syndrome métabolique X 3 à 5 Pathologie cardio-vasculaire X 1,7 Récidive du DG entre 30 à 84 % Verier Mine O. Diabetes Metab. 2010,36:

67 Comment dépister le DT2? " HGPO 75 g de glucose à 2-3 mois, voire glycémie à jeun chez toutes les femmes Glycémie à jeun tous les 1 à 3 ans, ensuite selon contexte clinique HbA1c? non recommandé Verier Mine O. Diabetes Metab. 2010,36:

68 Qui faut il dépister? " Qui est le plus à risque?" " IMC 25 kg/m2 Diagnostic du DG avant 24 SA Glycémies de l HGPO diagnostiques élevées Insulinothérapie " Ne pas laisser échapper ces femmes Verier Mine O. Diabetes Metab. 2010,36:

69 Pour toutes Modifications de l hygiène de vie - Alimentation équilibrée" - Activité physique 30 à 60 minutes / j 5 fois par semaine" - Arrêt du tabac " " Recherche des facteurs de risque cardio-vasculaires Programmation des grossesses si devenues diabétiques! Verier Mine O. Diabetes Metab. 2010,36:

70 Si intolérantes et en surcharge pondérale - Glycémies à jeun entre 1,10 et < 1,26 g/l - Glycémies 2ème heure HGPO entre 1,40 et < 2 g/l Diabetes Prevention Program (DPP) Modifications du style de vie : - activité physique 5 fois / semaine - alimentation équilibrée Réduction par 2 du risque de diabète 7.4 versus 15.2 personnes années Metformine (850 mg x 2) Réduction par 2 du risque de diabète (pas l AMM en France pour cette indication) Ratner JCEM Verier Mine O. Diabetes Metab. 2010,36:

71 Conclusion Dépister et prendre en charge pour réduire le risque de complication à court et à long termes Surveiller sans inquiéter Peser la balance bénéfice / risque des modalités de prise en charge en cas de macrosomie

72 MERCI