Arbre décisionnel dans l Allergie Alimentaire

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Virginie Godin
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1 Arbre décisionnel dans l Allergie Alimentaire ANAP, Alger 2009 Martine MORISSET, MD, PhD Médecine Interne, Immunologie Clinique et Allergologie Hôpital Central, CHU Nancy

2 Définitions Allergie Alimentaire Ensemble des manifestations cliniques liées à une réponse immuno allergique vis vis d un dun antigène alimentaire Choc anaphylactique hl Urticaire, dermatite atopique Asthme, rhinite Vomissements, diarrhée, malabsorption constipation, RGO

antigène alimentaire Choc anaphylactique hl Urticaire, dermatite

3 Allergie Alimentaire mécanismes en cause IgE dépendantes Choc anaphylactique Urticaire +/, dermatite atopique (partiellement) Asthme, rhinite Vomissements, diarrhée Autres mécanismes possibles: certaines APLV (symptômes (y digestifs isolés): allergie de type III, rôle des complexes immuns? dermatite atopique (hypersensibilité de type I et IV) maladie ldi coeliaque

possibles: certaines APLV (symptômes (y digestifs isolés): allergie de type III, rôle des

4 Premiers outils diagnostic INTERROGATOIRE Dermatite atopique Urticaire, Ao, toux, prurit après certains repas Pollinique, Sd de Lessof Douleurs abdominales, régurgitations, diarrhées Association 2 symptômes Facteurs déclenchants: effort, ASA, alcool ENQUETE ALIMENTAIRE Etiquettes (additifs, allergènes masqués), Déséquilibres alimentaires (FAA), carences EXAMEN CLINIQUE Développement staturo pondéral

2 symptômes Facteurs déclenchants: effort, ASA, alcool ENQUETE ALIMENTAIRE Etiquettes (additifs,

5 Fausses allergies alimentaires Diagnostic différentiel de l AA

6 Amines vasoactives

7 Toxicité aiguë: intoxication histamine: Syndrome scombroïde Perturbation du métabolisme de l histamine exogène ex: urticaire aux fraises

8 Ça ressemble à de l allergie mais ce n est pas de l allergie

9 Allergie au poisson Prick test et IgE poisson Intoxication scombroïde Histamine dans le poisson > 50 ppm (TIAC) IgE Anisakis simplex

10 Outils du diagnostic de l Allergie alimentaire LES TESTS CUTANÉS

11 Les prick tests Témoin sensibilisation IgE dépendante + ou cliniquement «relevante». Technique «prick in pricks» aliments natifs plus sensible. Valeur prédictive positive (VPP), au delà d un certain ti diamètre En particulier pour lait, œuf et arachide.

12 Popul. étudiée Age (ans) Nombre de TPO Allergène Prick-test (mm) VPP (%) Référence Australie Lait 8 100* Hill, Pediatr Allergy Immunol 121 Oeuf 7 100* 2004 Sporik, Clin Exp Allergy Arachide 8 100* Australie 2 27 Lait 6 100* Hill, Pediatr Allergy Immunol 30 Oeuf 5 100* 2004 Sporik, Clin Exp Allergy Arachide 4 100* Espagne 2 81 Oeuf 3 91 Boyano- Martinez T Allergy 2001 France Arachide Rancé, JACI 2002 Allemag ne Lait Niggemann, Allergy Lit Lait Oeuf Oeuf * Spécificité. Efficience. VPP : valeur prédictive positive

2004 Sporik, Clin Exp Allergy 2000 95 Arachide 8 100* Australie 2 27 Lait 6 100* Hill, Pediatr Allergy Immunol 30 Oeuf 5 100* 2004 Sporik, Clin Exp

13 Atopy patch tests Sensibilisation non IgE médiée Intérêt Nombreuses APLV du NRS Allergies digestives enfant et adulte Certaines DA "Finn Chambers" grand diamètre (12 mm) Niggemann B, J Allergy Clin Immunol Aliments naturels Isolauri E, et al. JACI 1996 Sensibilité APT lait litou œuf natifs si AA digestive, spécificité éifiitéidentique Canani RB et al. Allergy 2007 Lecture idéalement à 72h Matériel prêt à l emploi pour APLV : Diallertest Kalach N et al. J Allergy Clin Immunol gy Associée aux PT et IgE spécifiques, performances prédictives

JACI 1996 Sensibilité APT lait litou œuf natifs si AA digestive, spécificité éifiitéidentique Canani RB et al.

14 EAACI/GA2LEN Position paper: Present status of the atopy patch test K. Turjanmaa1,et al. Allergy 2006: 61:

15 EAACI/GA2LEN Position paper: Present status of the atopy patch test K. Turjanmaa1,et al. Allergy 2006: 61: Lecture des APT European task Force on Atopic Dermatitis (ETFAD) 2003

Allergy 2006: 61: 1377-84 Lecture des APT

17 IgE spécifiques «RAST» (Radio adoallergo Sorbent egoso Test, 1967) ) Méthodes immuno enzymatiques Eviter tests multidéctection Dosage unitaire IgE spécifiques Valeurs IgE prédictive AA IgE dépendante VPP AA % Lait, œuf, arachide, poisson et sarrasin Variabilité liée à l hétérogénéïté tableaux cliniques et l âge patients ++

Valeurs IgE prédictive AA IgE dépendante VPP AA 90 100% Lait, œuf, arachide,

18 Population Age (ans) Nombre de TPO Allergène IgE spécifique (ku/l) VPP (%) USA 14 Au total: 196 Lait Oeuf 6 95 Arachide Référence Sampson JACI 1997 USA Lait Sampson 75 Oeuf 7 95 JACI Arachide Allemagne Lait * 95 Celik-Bilgili, 227 Oeuf Clin Exp Allergy, Allemagne Lait * 95 Celik-Bilgili, 41 Oeuf Clin Exp Allergy, Oeuf Espagne Lait 5 95 Garcia-Ara, JACI 2001 Espagne 2 81 Oeuf Boyano- Martinez T Clin Exp Allergy 2001 France Arachide Rancé, JACI 2002 * Calculs n atteignant pas une VPP de 95% Efficience. VPP : valeur prédictive positive

Allemagne 1 186 Lait * 95 Celik-Bilgili, 41 Oeuf 11 95 Clin Exp Allergy, 2005 41 Oeuf 89 99 Espagne 1 170 Lait 5 95 Garcia-Ara, JACI 2001 Espagne 2 81 Oeuf 0.

19 IgE protéines recombinantes Amélioration extraction et purification des protéines alimentaires Production protéines recombinantes à l échelle industrielle Avantages Extrait total aliment/ toutes les protéines allergéniques sont présentes et à teneur et proportion fixes. Intérêt PR produite par bactéries (E. coli): obtention protéines non glycosylées Elimination de faux négatifs liés aux IgE anti CCD Couplage méthodes immuno enzymatiques Commercialisation kits détection IgE sériques PR alimentaires IgE rcyp c1, rpen a 1, r Cor a 1 et 8, rpru p1, 3 et 4 etc.

20 IgE allergènes recombinants d arachide Etude prospective 94 patients allergie arachide Citè Critères inclusion: i DBPCFC positif arachide Analyse contemporaine IgE arachide Contrôles 50 non-atopiques 40 atopiques (pollinose bouleau ou graminées) ImmunoCap (Phadia) Arachide (f13) rara h 1, rara h2, r Arah3, rara h 8

contemporaine IgE arachide Contrôles 50 non-atopiques 40 atopiques (pollinose

21 Résultats IgE spécifiques Contrôles Specific IgE 0.10 ku/l Non atopic Atopic Peanut allergic Peanut 1 (2 %) 23 (57 %) 94 (100 %) Ara h1 0 2 (5 %) 74 (79 %) Ara h2 Ara h3 Ara h (2.5 %) 93 (99 %) 3(75%) ( (66 %) 32 (80 %) 44 (47 %)

22 Sensibilité et spécificité IgE Ara h 2 ROC CURVES (Allergics / Atopics) 1 0,9 0,8 0,7 0,6 Se 0,5 ARAH2 F13 0,4 0,3 0,2 0, ,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1-Sp

23 En pratique, patque,si suspicion allergie aegeaac arachide IgE IgE 100 AA Arachide (f13) rara h2 arachide Allergie arachide Pas d AA arachide Contacter un allergologue! LTP? (rcor a 8?) rara h 1 rara h 3 rara h 8 CCD Risque élevé Risque faible

24 Epreuves d éviction Epreuve thérapeutique Durée 3 à 4 semaines NRS suspect daplv d APLV +++ Substitution hydrolysat (HPV) ou lait de soja. Les limites de cette conduite AA multiples (risque coexistence APLV et AA soja et donc échec éviction si uniquement restreinte au LDV) Allergies hydrolysats, même poussés (10 % APLV) Adulte et symptômes digestifs ++ syndrome côlon irritable, Bengtsson U, Gut 1996

25 Tests de provocation orale 1er objectif: prouver l allergie Indication: TC et IgE spécifiques < VPP AA VPP inconnue Procédure standardisée, à proximité réanimation Simple aveugle (jeune enfant ++) ou DA 3% faux négatifs: AA gastro intestinales et DA Doses importantes et répétées sur plusieurs jours Hill DJ, JACI 1995

26 Suspicion AA IgE médiée Enquête alimentaire et prick test aliments suspects Prick test aliment Prick test négatif VPP 95% PT mm VPP diagnostic AA AA certaine sauf si IgE CCD Lait 8 Oeuf 7 Poisson 20 Arachide 8 Fr Coque 8 Fr. IgE ku/l IgE spécifiques < VPP diagnostic AA TPO aliment TPO aliment

27 Suspicion clinique AA non IgE médiée Dermatite atopique Oesophagite NRS Constipation chronique p q Douleur abdo & diarrhée chro. Prick et atopy patch tests p aliments suspectés PT et/ou APT Eviction ciblé* Guérison PT et APT neg. PT et APT neg NRS < 5 mois et alimentation diversifiée Eviction lait de vache Guérison Persistance Allergie HPV? Allergie HPV? AA prouvée Pas d amélioration ou partiellement IgE spécifiques formule Ac. aminés ou Soja ou Soja IgE IgE neg. Eviction ciblée * ciblée Eviction élargie pendant 1 mois à discuter Signes persistant: APLV + AA soja? Eviction élargie pendant 1 mois à p discuter Autre étiologie? Autre étiologie? Autre étiologie?

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