La Baule, France Septembre 2011

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1 Présentation du protocole d évaluation de l implantation d une approche infirmière MOTIVationnelle basée sur les stades de changement (MOTIV-AN) chez des patients insuffisants cardiaques (IC). Sonia Heppell inf. M.Sc. Sylvie Cossette inf. PhD Dre Anique Ducharme, MD, M.Sc. Véronique Paradis, inf. M.Sc. Marie-Hélène Carbonneau, inf. M.Sc. Nancy Frasure-Smith PhD Marie-Claude Guertin PhD Hélène Boutin Inf. B.Sc. La Baule, France Septembre 2011

2 Qui suis-je? Infirmière praticienne spécialisée en cardiologie (IPSC) Université de Montréal (UDM) Formation universitaire de 2e cycle (maîtrise = 45 crédits) Diplôme complémentaire: pratique infirmière avancée (24 crédits) Institut de Cardiologie de Montréal (ICM) Stage clinique: 8 mois Au Québec: 28 IPSC 89 IPS toutes spécialités (cardiologie, néphrologie, néonatalogie, première ligne)

3 Qui suis-je? Actes médicaux délégués (article 36.1 L. I. I.): Prescrire, ajuster, cesser des médicaments BB, IECA, diurétiques, potassium, Prescrire des examens diagnostiques Analyses sanguines, radiographie pulmonaire, ECG, Holter, Prescrire des traitements médicaux non invasifs Sonde urinaire, sonde gastrique, administration de sang, solutés, Prescrire des techniques et traitements médicaux invasifs Amorcer RCR, ponction artérielle radiale, retrait drain thoracique, Selon les règles internes adoptées au conseil des médecins et dentistes

4 Qui suis-je? Pratique infirmière avancée: Modification de comportement Situations familiales complexes Situations à caractère éthique Contexte de fin de vie/soins palliatifs Secteurs de travail: Clinique d I.C. Unité de cardiologie générale Soins palliatifs Responsable des stagiaires IPSC

5 Problème me: Insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque: : Canada personnes > nouveaux cas par année Insuffisance cardiaque: : ICM de 6.8% des hospitalisations ( ) 2007) de 200% des visites en clinique d I.C.. ( ) 2007) Maladie mortelle: 50% décès à 5 ans Pronostic plus sombre que certains cancers: colon, prostate, sein Traitement: Complexe Exigeant À vie, Survie year 2 years 3 years Breast Cancer Prostate Cancer Colon Cancer Heart Failure

6 Problème me: : Observance aux recommandations Phénom nomènene de la porte tournante Taux de réhospitalisations à 6 mois = 50% 20-50% des réhospitalisations difficulté d observance aux recommandations (limite hydro- sodée, pesée quotidienne,, prise de médication, ) Impact de la non-observance observance Complications médicales m et psycho-sociales sociales Diminution de la qualité de vie Diminution de l espl espérance de vie Augmentation des dépenses d du système de santé.

7 Problème me: : Observance aux recommandations Définition de l observance/adhérence: Souscrire à une idée, s engager s à respecter c est plus que faire ou éxécuter Barrières res à l observance/adhérence: traitement qui donne des résultats r à moyen terme (bêta bloqueur) comportement qui doit perdurer à long terme, voire à vie quantité de médicaments m effets secondaires des médicaments soif fadeur des aliments limites fonctionnelles ressources financières res,.

8 Saviez-vous vous que. Les professionnels de la santé surestiment l observance l des patients Les patients exagèrent leur observance au traitement Les professionnels de la santé n abordent pas l observance de façon systématique, à moins qu il n y n y ait évidence de non observance Des traitements sont fréquemment offerts à des patients qui ne sont pas prêts à les suivre. Les professionnels de la santé passent beaucoup de temps à prodiguer de l enseignement, l or, la connaissance n est pas corrélée à l observance

9 Saviez-vous vous que. Pourquoi certains patients changent et d autres non?? Au-del delà de la connaissance et de la compréhension Une question de croyances, vécu, expérience Une question de perception de capacités

10 Messages clés La non-observance observance aux recommandations n est pas un diagnostic final, mais plutôt un symptôme Mullahy CM. (2005). The Case Manager,16 (2), p.10.(traduction libre) Améliorer l efficacitl efficacité des interventions en regard de l observance peut avoir un plus grand impact sur la santé des populations que n importe n quelle amélioration de traitement médical m spécifique Haynes RB., McDonald H., Garg AX. & Montague P. Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications.. In Cochrane Database Systematic Review ,(4) (traduction libre) Les modifications du mode de vie constituent la pierre angulaire du traitement antihypertenseur.. Il faut mettre l accent sur l observance des patients aux traitements. Recommandations du Programme éducatifducatif canadien sur l hypertension (PECH), 2009

11 Comparaison Approche motivationnelle Approche traditionnelle directive Collaboration Partenariat Exploration Étayage Information Évocation Faire sortir de l intérieur les motivations intrinsèques Autonomie Choix éclairé Confrontation Relation inégale gale, autoritaire Exhortation Persuasion, confrontation Éducation Inculquer, combler les déficits Autorité Choix imposé

12 Remerciements Financement Groupe de Recherche interuniversitaire en interventions en sciences ces infirmières res du Québec (GRIISIQ) Fondation des infirmières res et infirmiers du Canada (FIIC) Fonds de la recherche en santé du Québec (FRSQ). Soutien administratif, logistique et clinique Anique Ducharme,, MD, M.Sc. Cardiologue, Directrice de la clinique d I.C Marie-Hélène Carbonneau,, M. Sc., DSI ICM Adriana Miclaus, Lyne Saindon, infirmières res-chefs Infirmières res et secrétaires de la clinique d I.C. John Kayser,, Tanya Mailhot,, Catherine Cournoyer (infirmièresres + agents de recherche)

13 Orientation théorique Stades de changement (Prochaska et DiClemente, 1984) Évaluation de la disposition (readiness) au changement 6 stades de changements: progression variable Pré contemplation/négation: torts > bénéfices (pas l intention 6 mois) Contemplation/Ambivalence: torts = bénéfices (intention 6 mois) Préparation/Détermination: torts < bénéfices (décision 30 jrs) Action (arrêt < 6 mois) Maintien (arrêt 6 mois) Rechute Entretien motivationnel (Miller, 1996; Miller et Rollnick, 2006) Évaluation de la motivation au changement selon: Niveau de conviction (CV) : reconnaissance des avantages personnels Niveau de confiance (CF): sentiment d avoir la capacité

14 Stades de changement de comportements Prochaska SUCCÈS ACTION Cheminement d un stade à l autre Frustration

15 Entretien motivationnel Miller et Rollnick Changer Savoir = Savoir + Croire + Pouvoir CV CF

16 Intégration des deux modèles Confiance - CF Conviction - CV PRÉPARATION CONTEMPLATION ACTION MAINTIEN PRÉ-CONTEMPLATION Keller VF. & White, MK. (1997). JCOM, 4(6), p Miller WR et al.(1991 ). Motivational Interviewing: Preparing People to Change Addictive Behavior. New York, NY: Guilford Press.

17 Stades de changement + Entretien motivationnel Les deux approches séparément ont déjà fait leurs preuves Approche Motivationnelle: Amélioration de l observance aux recommandations pesée, limite liquidienne et sodée, prise de médication, reconnaissance des signes de détérioration Évaluée par l échelle SCHFI: Self Care of Heart Failure Index dépense énergétique quotidienne (2-4 4 kcal/kg/jour) Stades de changement: Progression dans les stades de changement (diète, exercice et gestion du stress) vers l action et le maintien avec interventions appropriées Brodie & Inoue,, 2005; McKee et al., 2007; Riegel et al., 2006

18 Population/Milieu Patients I.C. nouvellement référés à la clinique d I.C. Deux sites de recrutement Institut de cardiologie de Montréal - ICM (n=70) Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec IUCPQ (n= 70)

19 Objectif principal: Évaluer l effet l de l implantation l d une d intervention infirmière re de type motivationnel chez des insuffisants cardiaques nouvellement référés r à la clinique d I.C. d Sur la capacité fonctionnelle / qualité de vie (Minnesota living with Heart Failure MLHF, Rector 2001) Objectifs secondaires: observance aux recommandations (Self Lee, Dickson, Carlson 2009) niveaux de conviction et de confiance (Miller et (Minnesota living with Heart Failure (Self-Care of Heart Failure Index SCHFI, Riegel, (Miller et Rollnick,, 2006) test de marche de 6 minutes (Kervio,, Ville, Leclercq, Daubert,, & Carre, 2005) BNP visites non planifiées aux cliniques d IC, d à l urgence et les hospitalisations Objectif

20 Devis/Déroulement Début de recrutement Fin recrutement Fin suivi Mesures Avant Phase 1 GC n=70 2 sites Décembre 2010 Juin 2011 Décembre 2011 T1:Avant 1er RV T2: 6 mois Formation des infirmières à l approche motivationnelle Après Phase 2 GI n=70 Juin 2012 Décembre 2012 Juin 2013 T1:Avant 1er RV T2: 6 mois 2 sites

21 Formation des infirmières Formation théorique / 5 heures Stades de changement de comportement Entretien motivationnel Outil d évaluation: stades et CV / CF Outils d intervention Méthodes/Moyens Manipulation des outils Vidéo Jeux de rôle Discussions de cas Coaching (accompagnement) de chaque infirmière pour le suivi de quatre (4) patients (hors projet)

22 Algorithme

23 Évaluation Conviction/Confiance Confiance Évaluer et augmenter l Importance et la Confiance Échelle: À quel point est-il important pour vous de? Quelle confiance vous accordez-vous pour? Sur une échelle de 0 à 10, où vous situeriez-vous vous? Non important Extrêmement important Non confiant Extrêmement confiant Pourquoi êtes-vous à X plutôt qu à 0? Qu est est-ce que ça prendrait pour que vous passiez de X à Y (un chiffre plus important)?

24 Outils - Interventions Pré-contemplation (CV) Faire apparaître un doute Semer l ambivalence Donner infos à petites doses, répondre aux questions, demeurer disponible Contemplation (CV) Explorer et réduire l ambivalence Favoriser l expression des avantages au changement et risques au statu-quo Inviter à parler des avantages PERSONNELS et non des généralités Préparation (CV et CF) Renforcir les avantages personnels Identifier des stratégies concrètes Fixer des buts réalistes Discuter infos, ressources, stratégies Inviter à se souvenir d autres changements Évaluer l efficacité des stratégies antérieures Liste d Interventions Nursing propres aux niveaux de conviction et confiance et aux stades de changement (INOVA) (Paradis, 2009)

25 Outils - Interventions Action (CF et CV) Permettre l expression des difficultés Tenter de prévenir les rechutes / stratégies Féliciter, encourager, «feedback» positif. Maintien (CF et CV) Tenter de prévenir les rechutes / stratégies Encourager à s offrir récompenses Féliciter, encourager, «feedback» positif. Ne pas négliger l ambivalence Rechute (CV-CF) Dédramatiser la situation Éviter le culpabilisation Évaluer ce qui a fonctionné Évaluer les facteurs en lien avec la rechute Remettre en évidence les avantages Encourager à s engager de nouveau Liste d Interventions Nursing propres aux niveaux de conviction et confiance et aux stades de changement (INOVA) (Paradis, 2009)

26 Arrimage recherche + clinique + formation

27 Conclusion À ce jour, 21 patients recrutés,......résultats à venir,. Nouvelles approches Pratique clinique Patient/famille Recherche Nouvelles approches

28 Plan sommaire de la présentation Qui suis-je? Formation Rôle/Emploi Problème: observance aux traitements Approche traditionnelle / motivationnelle Projet de recherche Conclusion

29 Orientation théorique Stades de changement + Entretien motivationnel

30 Approche motivationnelle Riegel et al, patients I.C. hospitalisés Devis avant-apr après Interventions visant l de la conviction et de la confiance (3 visites à la maison + 1 relance téléphonique) Suivi 3 mois Échelle SCHFI (baseline et 3 mois) Amélioration de l adhérence aux recommandations (pesée, limite liquidienne et sodée,, prise de médication,, reconnaissance des signes de détérioration) Riegel, B. et al (2006). A motivational counseling approach to improving heart failure self-care. Journal of cardiovascular nursing, 21 (3), p

31 Approche motivationnelle Brodie et al, patients I.C. hospitalisés Randomisés 3 groupes: : 1) approche traditionnelle +motivationnelle, 2) approche traditionnelle ou 3) approche motivationnelle Groupes 1 et 3 : 8 visites à la maison - 1 heure Suivi 5 mois Activité physique - Dépense énergétique (kcal/kg/jour), Test de marche de 6 minutes (baseline et 5 mois) Groupe 1 et 3 = dépense énergétique quotidienne ( 2-42 kcal/kg/jour) p<0,01 Groupe 2 = dépense énergétique quotidienne ( kcal/kg/jour) p = NS Groupes 1, 2, 3: augmentation distance de marche <0,001 Brodie, D. A. et Inoue, A. (2005). Motivational interviewing to promote physical activity for people with chronic heart failure. Journal of advanced nursing, 50 (5), p

32 Stades de changement McKee et al, patients centre de réadaptation cardiaque Étude longitudinale 2 rencontres die (individuelle( et de groupe), 3 jours /semaine (équipe interdisciplinaire): information, interventions selon le stade Suivi 6 mois Outil Stades de changement : exercice,, stress et alimentation (baseline, 8 semaines,, 6 mois) Alimentation: baseline: 68%, 8 semaines: : 91%, 6 mois: : 88% Exercise: Baseline: 56%, 8 semaines: : 94%, 6 mois: : 74% Stress: Baseline:14%, 8 semaines: : 93%, 6 mois: : 73% Recommandations: : Importance des interventions adaptées selon le stade et du suivi (follow-up) post intervention McKee, G. et al. (2007). Changes in diet, exercise and stress behaviors using the stages of change model in cardiac rehabilitation patients. European Journal of Cardiovacular Nursing, 6, p

33 Inclusion Critères res d inclusion et d exclusion Âgé de 18 ans et plus Diagnostiqué insuffisant cardiaque Nouveau patient de la clinique d I.C. d lors de l'évaluation Français ais Capacités s physiques et cognitives Exclusion Autre projet avec suivi régulier r spécialis cialisé,, pour éviter double suivi Soins palliatifs ou similaire

34 Recrutement Référence et acceptation de nouveaux patients à la clinique d I.C. Étude de dossiers déterminer critères res inclusion/exclusion Lettre: : informer de l éligibilité pour un projet en I.C. Contact téléphonique: Information date/heure du premier RV à la clinique d I.C. Invitation à arriver minutes avant premier RV si intérêt à recevoir informations sur le projet Premier RV: Consentement Mesures T1

35 Méthode Étude évaluative d implantation Favoriser une évaluation systématique de l implantation avec des mesures cliniques vs dissémination informelle Opportunité de formation, supervision et coaching Devis avant-apr après sur deux sites de recrutement

36 Outils Évaluation du stade de changement,de la conviction et de la confiance Algorithme d évaluation des stades de changement ainsi que des niveaux de conviction et de confiance (ALEGrO) (Paradis, Cossette, Heppell 2009)

37 Évaluation Confiance Évaluer et Augmenter la confiance Échelle: Quelle confiance vous accordez-vous pour? Sur une échelle de 0 à 10, où vous situeriez-vous vous? Non confiant Extrêmement confiant Pourquoi êtes-vous à X plutôt qu à 0? Qu est est-ce que ça prendrait pour que vous passiez de X à Y (un chiffre plus confiant)?

38 Critère re principal Mesures Capacité fonctionnelle/qualité de vie (Minnesota living with Heart Failure MLHF, Rector 2001) Critères res secondaires Adhérence rence aux recommandations spécifiques à l I.C. (Self-Care of Heart Failure Index SCHFI, Riegel,, Lee, Dickson, Carlson 2009) Niveaux de conviction et de confiance (Miller et Test de marche de 6 minutes (Kervio 2005) BNP (Miller et Rollnick,, 2006) Kervio,, Ville, Leclercq, Daubert,, & Carre, Visites non planifiées à la clinique d I.C.,., à l urgence et les hospitalisations

39 Un fossé entre la clinique et la recherche?