Le Diabète Gestationnel

Transcription

1 Le Diabète Gestationnel 1 ère partie: La controverse 2 ème partie: La pratique actuelle

2 1 ère Partie La controverse

3 Définition de l OMS Le diabète gestationnel est un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, quels que soient le traitement nécessaire et l évolution dans le post-partum.

4 Source: Rapport de synthèse sur le dépistage et le diagnostic du diabète gestationnel par l HAS

5 Source: Rapport de synthèse sur le dépistage et le diagnostic du diabète gestationnel par l HAS

6 Il n existe pas de consensus international sur les stratégies de dépistage, les outils diagnostiques à mettre en œuvre et les seuils à utiliser. Il n existe aucune preuve directe de l efficacité d un dépistage systématique ou ciblé du diabète gestationnel à partir de la 24 ème semaine de grossesse pour réduire la mortalité et la morbidité périnatales. En revanche, le taux de macrosomie et de ses complications croit avec le niveau de la glycémie maternelle. Conclusion: Les données de la littérature scientifique ne permettent pas de conclure sur les meilleures stratégies de dépistage et de diagnostic du diabète gestationnel, ni sur leurs modalités de réalisation. L ampleur des controverses et des incertitudes conduit à ne pas faire de recommandation dans l attente d études complémentaires.

7 2 ème Partie La pratique actuelle selon les RPC du CNGOF Décembre 2010

8 On distingue 2 entités différentes : - un diabète patent de type 2 (DT2) préexistant à la grossesse (découvert à l occasion de celle-ci et qui persistera après l accouchement) - une anomalie de la tolérance glucidique réellement apparue au cours de la grossesse (disparaissant au moins temporairement dans le post-partum) La prévalence du diabète gestationnel (DG) est estimée entre 2 et 6 %. (tendance actuelle: augmentation de la prévalence)

9 Complications - maternelles : pré-éclampsie césarienne (risque accru si IMC 25 kg/m2) - fœtales et néonatales : rares (surtout si DT2 méconnu) macrosomie: principale conséquence néonatale hypoglycémie néonatale: risque difficile à apprécier

10 Dépistage : SYSTEMATIQUE OU CIBLE? Recommandé en présence d'au moins un des critères suivants : - âge maternel 35 ans - IMC 25 (on note IMC= poids/ taille2) - antécédents de diabète chez les apparentés au premier degré - antécédents personnels de DG ou enfant macrosome Donc, pas de dépistage systématique

11 Diagnostic - au premier trimestre, si facteur de risque GAJ 0.92g/l (remarque: si GAJ 1.26g/l il s'agit du DT2) - si non effectué : entre 24 et 28 SA HGPO avec 75g* de glucose avec mesures glycémiques à et/ou Heure g/l Heure g/l Heure g/l * cette méthode à l avantage d une meilleure tolérance, d une réduction du délai de prise en charge et d une meilleure observance.

12 Consultation en maternité avec : Prise en charge à Carhaix - RDV diététicienne: pierre angulaire du traitement Prise en charge diététique déterminée individuellement - apprentissage de l'auto surveillance glycémique (ASG recommandée 4 à 6 fois/j) Objectif conseillé GAJ 0.95g/l et GPP 1.20g/l à 2 heures - RDV endocrinologue (10 jours plus tard pour observer le carnet glycémique et adapter la prise en charge) Si les objectifs ne sont pas atteints malgré les règles hygiénodiététiques, l'insulinothérapie est à envisager.

13 Surveillance obstétricale - Si DG équilibré et en l absence d autre pathologie ou FDR associé: suivi clinique habituel - Si facteur de risque surajoutés (obésité, mauvais équilibre glycémique, HTA chronique): Poids, monitoring (à partir de 32 SA), dynamap, BU 1 fois par semaine, échographie biométrique supplémentaire

14 Accouchement - Si DG équilibré sans insulinothérapie sans retentissement fœtal accouchement possible sur Carhaix avec retentissement fœtal (macrosome) objectif= atteindre 39 SA, césarienne discutée si poids 4500 g en écho - Si DG déséquilibré avec insulinothérapie Transfert vers niveau 2 ou 3

15 Prise en charge néonatale < 10 ème percentile - Si poids du nouveau-né ou > 90 ème percentile. Surveillance glycémique

16 Post-partum et contraception - Surveillance du DG dans le post-partum immédiat - Le choix de la contraception doit tenir compte des FDR associés Si FDR DIU conseillé

17 Pronostic maternel ultérieur - Le risque de récidive du DG varie entre 30 et 84 % selon les études. - Le DG expose à un risque ultérieur accru de DT2 Risque multiplié par 7 - Le dépistage (GAJ ou HGPO) du DT2 est recommandé lors de la consultation post- natale, avant une nouvelle grossesse puis tous les1 à 3 ans, selon les FDR pendant au moins 25 ans. - Après un DG, le suivi doit inciter à poursuivre les modifications d hygiène de vie. - Si DT2 programmation des grossesses ultérieures.

18 Pronostic ultérieur chez l enfant - Pour les enfants de mère DG risque modéré de complications métaboliques à long terme. - Surveillance de l évolution pondérale infantile conseillée.

19 Conclusion - Pas de dépistage systématique - Importance de la GAJ au 1 trimestre si FDR - L HGPO avec 75 g de glucose = meilleure méthode - La bonne prise en charge du DG permet la réduction des complications périnatales sévères sans majoration des risques de césarienne