Pathologie pédiatrique du tube digestif

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1 Pathologie pédiatrique du tube digestif Cours DES Anatomie et Cytologie Pathologiques S Collardeau-Frachon - R Bouvier

2 Tube digestif - malformations 1/ atrésies-sténoses 2/ duplications- kystes 3/ diverticules 4/ anomalies de rotation, de fixation

3 Tube digestif - malformations 1/ atrésies-sténoses Atrésie de l œsophage +/- fistule trachéale Sténose du pylore Atrésie duodénale (T21) Atrésies multiples du grêle (AR) collier de saucisses Apple peel Sd origine disruptive Atrésie ou sténose du colon Agénésie rectale- imperforation anale fistule pathologie du cloaque

4 Atrésie oesophagienne (autopsie de fœtus)

5 Atrésie du colon

6 Syndrome d Apple Peel : atrésie du grêle

7 Tube digestif - malformations 2/ duplications kystiques ou tubulaires +/- communiquantes souvent musculeuse commune jéjunoiléales les + fréquentes bord mésentérique tissu hétérotopique perforation, compression Origine : prolifération? disruption? Paroi épaisse (diag difftiel avecles kystes mésentériques)

8 Duplication digestive

9 Tube digestif - malformations 3/ diverticule de Meckel reliquat de la vésicule vitelline Forme a minima du canal omphalomésentérique dysembryoplasie vestigiale 2%- 25% symptomatiques Hétérotopies gastiques, pancréatiques Inflammation, ulcérations, perforations, invagination, volvulus

10 Reliquat de la vésicule vitelline diverticule de Meckel et canal omphalomésentérique

11 Reliquat de la vésicule vitelline canal omphalomésentérique

12 Tube digestif - malformations 4/ anomalies de rotation, de fixation Volvulus lésions de nécrose ischémique et hémorragique

13 Particularités Tube digestif - oesophage distance AD-JOG = 20 cm (40 cm chez adulte) rares lymphocytes dans l épithélium à l état N Possible ectopie gastrique ou respiratoire au niveau œsophage sup Suspicion d oesophagite Importance des biopsies (diagnostic, suivi) Minimum : sup/ moyen/inf

14 1/ peptique RGO Barrett 2/ à éosinophiles oesophagites 3/ infections (candida, HSV : immunosuppression PNN) 4/ caustique sténose/fibrose dilatations/ plastie colique) surveillance dysplasie / cancer 5/ autres Crohn : LIE GVH; épidermolyse bulleuse

15 OESOPHAGITE A EOSINOPHILES Mêmes symptômes que RGO Mais résistance au traitement >15 / champ au FG Œsophage supérieur Souvent microabcès superficiel Étiologies allergique mais pas seulement Éviction allergène responsable corticoïdes Oesophagite à éosinophiles. S Collardeau-Frachon, V Hervieu, JY Scoazec. Ann Pathol

16 Tube digestif - estomac À l état normal : possible ectopie intestinale (cardia et antre) population du chorion: lymphocytes, plasmocytes, rares éosinophiles petits agrégats lymphoïdes sans CG dans muqueuse profonde (fundus) Recommandations : orientation et pas plus de 3 fragments / K7

17 gastrites Causes infectieuses HP Visibles avec FT (pas AFA) +/- Giemsa modifié ou RAL Prontotest autres: anisakiase, Causes non infectieuses À éosinophiles Reflux biliaire HTP Maladie coeliaque Crohn Vascularite Auto-immune Collagène Ménétrier Agents physiques ou chimiques

18 Gastrite interstitielle chronique de l antre d intensité modérée, non atrophique, active, avec HP ++

19 Tube digestif intestin grêle entéropathies diarrhée chronique et malabsorption Immunes maladie coeliaque intolérance aux protéines du lait de vache (IPLV) maladie de Crohn réaction du greffon contre l hôte (GVH) rejet de greffe intestinale déficits immunitaires entéropathies autoimmunes Non immunes infection chronique déficit enzymatique ou anomalie de transport anomalie de structure des entérocytes anatomique : grêles courts, lymphangiectasies, malrotation métabolique prolifération : histiocytose X, myofibromatose viscérale

20 la maladie cœliaque Anticorps Anti-endomysium Anti-transglutaminases +++ Anti-gliadines Fréquence Clinique 1/1000 : diarrhées (stagnation pondérale) Silencieuse 1/250 : dépistage fratrie, parents, DID Latente Même prise en charge Notion de tolérance Typage HLA DQ2/DQ8

21 Diagnostic histologique de la maladie cœliaque Biopsies intestinales restent le gold standard Diagnostic pour la vie! recommandations Au minimum 2 Duodénum distal Fixation rapide 1/flacon et 1/K7 Formol (congélation) Orientation niveaux de coupes, HES

22 Diagnostic histologique de la maladie cœliaque la muqueuse intestinale normale x25 x100 Rapport villosités/cryptes > 2

23 Lymphocytes intraépithéliaux (LIE) 20 pour 100 cellules épithéliales T CD3+, CD8+ (TCRαβ) Lymphocytes du chorion T CD3+ CD4+ (TCRαβ) + Plasmocytes (IgA) + Macrophages et PN éosinophiles

24 Diagnostic histologique de la maladie cœliaque 3 phases Infiltration : LIE et de la densité du chorion Hyperplasie des cryptes Destruction : AV progressive

25 atrophie villositaire totale-subtotale (AV) densité cellulaire du chorion x100 x25 x400 LIE Hyperplasie des cryptes Tableau classique 4 signes

26 Une atrophie villositaire partielle est possible! x200

27 Diagnostic histologique de la maladie cœliaque évaluation de l atrophie villositaire Marsh Marche et Matuchansky >2 1<V/C<2 <1 N Brousse Patey-Mariaud de Serre N, Verkarre V, Cellier C, Cerf-Bensussan N, Schmitz J, Brousse N. Diagnostic étiologique d une atrophie villositaire. Ann Pathol 2001; 21 :

28 Diagnostic histologique de la maladie cœliaque Biopsies plus précoces Signe le plus précoce et le plus constant LIE Absolument non spécifique diagnostic = faisceau d arguments cliniques, biologiques et histologiques

29 Diagnostic histologique de la maladie cœliaque Compte des LIE CD3+ CD entérocytes «continus» HES CD3 normal <20 <25 pathologique >40 >30 contrôle Chang F, Mahadeva U, Deere H. Pathological and clinical significance of increased intraepithelial lymphocytes in small bowel mucosa. APMIS 2005 ; 113 :

30 x200 CD3

31 Diagnostic histologique de la maladie cœliaque faux positifs! Mauvaise orientation x25 x100

32 Effacement du relief en regard des îlots lymphoïdes B + T x200

33 Maladie coeliaque complications Ostéoporose Sprue réfractaire et lymphome intestinal Rôle protecteur du régime sans gluten Au moins 5 ans = incidence du cancer Sprue = lymphome intraépithélial CD3+ avec phénotype anormal CD8 et réarrangement du TCR γ Étude moléculaire : congélation Cytogénétique- trisomie 1p24-q44 Complications : Jéjunite ulcéreuse Cavitation mésentérique Hyposplénisme lymphome invasif intra et/ou extraintestinal (40%) TTT : RSG + NP+ corticoïdes Survie fn phénotype / mauvais si CD8 - (41% mortalité à 5 ans)

34 Maladie coeliaque lésions digestives associées Gastrite lymphocytaire > 25 /100 CD3+, CD8+ En théorie si HP -, rechercher MC Colite lymphocytaire Groupe Colite µ LIE > 20/100 Foie transaminases Hépatite AI, CBP, cholangite sclérosante Stomatite aphteuse, glossite, hypoplasie émail dentaire

35 Diagnostic différentiel de la maladie cœliaque des LIE +/- atrophie villositaire Causes immunes Intolérance aux protéines du lait de vache (IPLV) maladie de Crohn Réaction du greffon contre l hôte (GVH) rejet de greffe intestinale Déficit immunitaire IgA, commun entéropathies autoimmunes Causes non immunes Pathologies du revêtement épithélial atrophie microvillositaire dysplasie épithéliale Causes inflammatoires et infectieuses sprue tropicale (maladie de Whipple) Lamblia cryptosporidiose coccidiose HP Maladie des chaînes alpha Atrophie villositaire iléale primitive

36 Intolérance aux protéines du lait de vache (IPLV) AV partielle le plus souvent +PN éosinophiles

37 Infection chronique : LAMBLIA

38 Tube digestif - colite 1/ infections pas d anapath :clinique + microbiologie sauf si IS ou complications 2/ allergique : colite à éosinophiles DD avec ulcération thermométrique (parasitose) 3/ MICI : RCH, Crohn, colite microscopique, entérocolite auto-immune 4/ entérocolite associée au Hirschsprung Peut mimer une entérocolite nécrosante étudier l innervation de toute résection entérocolique 5/ origine vasculaire Entérocolite nécrosante Purpura de Henoch-Schönlein SHU 6/ secondaires aux traitements

39 Différentes formes de colite Aigue = afflux de PNN ou PNéo Chorion généralement superficiel Épithélium des cryptes : cryptite Lumière des cryptes : abcès cryptiques +/- érosion ou ulcération Colite à PNéo : variations site (caecum>rectum), âge et géographique Chronique Désordre architectural Destruction des cryptes et atrophie Cryptes courtes anormalement branchées, perpendiculaires à la surface Infiltrat inflammatoire chronique (plasmocytes entre le fond des cryptes et la musculaire muqueuse) Métaplasie pylorique ou à cellules de Paneth +/- signes d activité = poussées

40 Différentes formes de colite Pseudomembraneuse : enduit mucineux + PNN à la surface : C Difficile, E Coli Altérations dues aux préparations coliques : aspects oedémateux, congestifs, érosions aphtoïdes, pseudolipomatose, vacuolisation de la muqueuse, ou déplétion en mucus.

41 ENTEROCOLITE NECROSANTE FDR Prématurité Cardiopathies congénitales Asphyxie périnatales Mères cocaïnomanes Nouveaux-nés Combinaison : alimentation entérale + colonisation bactérienne + ischémie sur un intestin immature

42 Purpura rhumatoïde Vascularite systémique Rash + arthrite + glomérulonéphrite Dépôts de complexes immuns IgA + C3 Capillaires glomérulaires Petits vaisseaux de la peau et du tube dig Douleurs ou hémorragies abdominales Lésions de nécrose hémorragique et de vasculite leucocytoclasique.

43 Tube digestif hyperplasie lymphoïde de l intestin invaginations intestinales aiguës réponse à différents stimuli: infections (virus, bactéries, parasites) allergies deficits immunitaires maladies autoimmunes autisme virus lymphotropes adénovirus CMV HHV7 HHV6 entérovirus EBV Influenza grippe

44 Tube digestif hyperplasie lymphoïde de l intestin

45 Tube digestif hyperplasie lymphoïde de l intestin DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Lymphome de MALT très rare chez enfant Karabulut R et al, J Pediatr Surg 2005 : 1 cas de lymphome de MALT appendiculaire responsable d une invagination mais pas de recherche de clonalité : valeur diagnostique? Hyperplasie atypique de la zone marginale Attygale AD et al, Blood 2004: 6 cas enfants (3-11 ans) amygdales (4 cas) appendice (2 cas) aspects morphologiques et immunohistochimiques identiques à ceux du lymphome de MALT lymphocytes B CD43+ et Igλ +de façon restrictive aucun caractère monoclonal après PCR

46 Tube digestif hyperplasie lymphoïde de l intestin Penser à rechercher les différentes étiologies virales inclusions intranucléaires caractéristiques immunohistochimie hybridation in situ PCR à confronter aux sérologies virales Se méfier d une hyperplasie lymphoïde atypique (intérêt de la clonalité) lymphome de MALT, étude moléculaire (double intérêt d avoir du matériel congelé!)

47 Invagination intestinale aiguë et hyperplasie lymphoïde Maladie de Hirschsprung POIC Tube digestif troubles de la motricité

48 Maladie de Hirschsprung Aganglionose Crête neurale : 5-6 SG SG (rectum) Plexus myentériques et plexus de la sousmuqueuse Rectum Formes courtes Ultracourtes Longues segmentaires

49 Maladie de Hirschsprung diagnostic Tableau clinique : retard d évacuation du méconium LB Manométrie Biopsies rectales +++ recommandations Sous-muqueuse Si que muqueuse : biopsie non informative Orientation Coupes sériées minimum 50 (75) Étude histoenzymatique sur fragment congelé Idéal : 2/niveaux : 1 fixée + 1 congelée À 2 cm de la jonction anorectale Si malpighien : biopsie non informative car aganglionose physiologique

50 MUQUEUSE RECTALE NORMALE

51

52 Maladie de Hirschsprung diagnostic HPS : aganglionose hyperplasie des filets nerveux : trop nombreux, trop gros et souvent fibreux Étude histoenzymatique : ACE (acétylcholinestérases) : fibres anormalement épaisses et nombreuses au niveau de la musculaire muqueuse +/- chorion Pb : variations avec l âge +/- NSE (neuron specific enolase)

53 Maladie de Hirschsprung

54 ACE normal Hirschsprung

55 Maladie de Hirschsprung Résection chirurgicale Voie transanale Biopsies extemporanées Pb de la zone de transition Biopsies circonférentielles Examen de la pièce de résection diagnostic

56 Maladie de Hirschsprung diagnostic

57 Maladie de Hirschsprung Diagnostic différentiel = POIC Origine neurogène Hypoganglionose Liée à l X Laxatifs Maladie de Chagas Hyperganglionose Dysplasie neuronale Retard de maturation Maladie des inclusions intranucléaires Ganglioneuromatose (NEM2B, RET) Cytopathie mitochondriale inflammation Origine myogène Inflammation (Hyperplasie lymphoïde) Syndrome micro colon mégavessie Myopathies Dystrophie musculaire (Duchenne) connectivites

58 Polype juvénile Tube digestif polypes et tumeurs Le plus fréquent des polypes de l enfant Révélation 2-10 ans Colon gauche 1 ou plusieurs Hémorragies anémie- parfois évacuation spontanée Origine : inflammation ou hamartome? Résection complète : anémie et possibilité de transformation adénomateuse

59 Polype juvénile 0,5 à 3 cm Pédiculé Surface ulcérée Axe conjonctif oedémateux et inflammation polymorphe nombreuses glandes dilatées, kystiques +/- mucus +/- glandes hyperplasiques Vaisseaux proéminents, ectasiques Fibres musculaires lisses +/- métaplasie osseuse ou cartilagineuse

60 Polypose juvénile Tube digestif polypes et tumeurs 3 formes : colon, estomac ou généralisée Familial dans 50% des cas (AD) Risque adénome dans les polypes ou en dehors, risque accru de cancer colorectal 5 ou <5 si histoire familiale dans certains Sd : Cowden, Ruvalcaba, Cronkhite- Canada, Gorlin

61 Tube digestif polypes et tumeurs Polypes hamartomateux Peutz-Jeghers (AD) estomac, grêle et colon (jejunum) Pigmentation péribuccale anormale Incidence accrue de tumeurs bénignes ou malignes Sclérose tubéreuse de Bourneville Polypose adénomateuse familiale (AD) Adolescent, adulte jeune Sd de Gardner : tumeur desmoïde, lipome, ostéome, kystes épidermiques Sd de Turcot : tumeur du SNC

62 Syndrome de Gardner- polypes adénomateux sigmoïde fundus

63 Tube digestif - tumeurs Papillome malpighien oesophage- HPV Tumeurs carcinoïdes - appendice prélèvement pointe + collet Hémangiomes et lymphangiomes Lymphome : Burkitt t (8;14) - MYC Tumeur stromale Tumeur myofibroblastique inflammatoire SMA+/-, ALK 50% Tumeur desmoïde Myofibromatose léiomyome ganglioneurome, neurofibrome Carcinomes très rares

64 Fibromatose desmoïde

65 myofibromatose

66 Pseudotumeur inflammatoire

67 Attention à l examen de l appendice!

68 OXYURE

69 adénovirus

70 VASCULARITE : PAN

71 Hyperplasie lymphoïde pseudotumoarle

72 Maladie de Crohn

73 carcinoïde

74 Lymphome de Burkitt