Chirurgie abdominale : les interventions

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1 Chirurgie abdominale : les interventions Chirurgie gastrique Pour ulcère gastrique ou duodénal 1. ulcère simple : traitement médical presque toujours efficace la vagotomie et notamment la supra sélective est aujourd hui exceptionnelle la vagotomie est associée à la pyloroplastie 2. ulcère hémorragique non contrôlé (alcoolisation endoscopique, embolisation de l artère gastro-duodénale) - gastrectomie des 2/3 et anastomose gastro-duodénale ou gastro-jéjunale - antrectomie 3. ulcère perforé - suture simple +/- vagotomie. Pour cancer 1. gastrectomie partielle 2/3, 3/4, 4/5 + anastomose gastro-digestive, selon les territoires de drainage lymphatique 2. gastrectomie totale à visée curative avec curage ganglionnaire 3. gastrectomie totale élargie (rate, queue du pancréas) 4. œsogastrectomie polaire supérieure. Pour hernie hiatale : responsable de reflux gastro-œsophagien 1. rapprochement des piliers du diaphragme 2. manchonnement de l œsophage abdominal. Accessoirement 1. gastrostomie à visée d alimentation 2. gastroplasties: anneau, agrafes, gastric by-pass, sleeve gastrectomy et switch duodenal. Chirurgie duodéno-pancréatique Pour cancer : chirurgie d exérèse selon le siège de la lésion et son étendue 1. duodéno-pancrétectomie céphalique pour une tumeur de la tête du pancréas ou cancer des voies biliaires intra pancréatiques 2. splénopancréatectomie gauche pour une tumeur du corps ou de la queue 3. pancréatectomie totale 4. ampullectomie 5. duodénectomie segmentaire. Pour tumeur endocrine : insulinome (presque toujours bénin), gastrinome (60% malin), glucagonome (malin) : résections variables. Pour pancréatite aiguë : exceptionnelle, à distance de l épisode initial, drainage ou nécrosectomie ; référence : ponction / drainage itératif sous radio ou scanner. Pour pancréatite chronique :

2 1. dérivation / anastomose des faux kystes justifiée par la compression des organes du voisinage (douleur, stase gastrique, cholestase) 2. dérivation digestive, biliaire ou pancréatique. Chirurgie colorectale Chirurgie réglée : cancer colique ou rectal, diverticulose sigmoïdienne, colite ulcéreuse ou rectocolite hémorragique, angiodysplasie, tumeur villeuse ou polypose familiale : selon localisation et extension 1. à droite : hémicolectomie (colon ascendant + 2/3 colon transverse) 2. à gauche : hémicolectomie, résection segmentaire, 3. colectomie totale 4. chirurgie rectale : amputation abdomino-périnéale (sigmoïde, rectum et appareil sphinctérien + colostomie iliaque gauche définitive), proctectomie (résection du rectum et conservation du sphincter), chirurgie trans-anale pour les petites lésions basses. Chirurgie d urgence 1. occlusion colique : sur cancer exérèse d emblée et anastomose ou colostomie de décharge et exérèse après bilan, sur un volvulus ou colectasie intervention si souffrance intestinale 2. péritonite : résection selon la lésion et son étendue, colostomie ou iléostomie, Hartmann (colectomie gauche + fermeture moignon colorectal + colostomie terminale d amont et rétablissement secondaire de la continuité) ; causes : perforation sur maladie diverticulaire ou cancer, plaie pénétrante, diastatique 3. hémorragie : sur ulcération diverticulaire, angiodysplasie 4. appendicite aiguë.

3 Anesthésie-Réanimation pour chirurgie gastrique Plan : Introduction I Les interventions II Chirurgie : caractères et impératifs III Terrain : caractères et impératifs IV Justification de l anesthésie V Rôle de l IADE 1) Préparation de la salle 2) Accueil du patient et installation 3) Induction 4) Période peropératoire 5) Réveil en SSPI 6) Période postopératoire Conclusion Introduction Chirurgie majeure. Pathologies néoplasiques fréquentes. Patients de plus en plus âgés : co-morbidités fréquentes et multiples. Risque élevé de complications. Points spécifiques : - nécessité d un relâchement musculaire optimal - contamination septique par ouverture du tube digestif - insuffisance respiratoire postopératoire obligatoire - analgésie postopératoire de qualité. I Les interventions Pour ulcère gastrique ou duodénal : 4. ulcère simple : traitement médical presque toujours efficace la vagotomie et notamment la supra sélective (Taylor) est aujourd hui exceptionnelle la vagotomie est associée à la pyloroplastie 5. ulcère hémorragique non contrôlé (injection d adrénaline endoscopique, embolisation de l artère gastro-duodénale) - suture directe après duodénotomie + vagotomie tronculaire et pyloroplastie - gastrectomie d exclusion après hémostase directe de l ulcère : antrectomie + vagotomie + gastro-jéjunostomie - exclusion duodénale avec gastro-entéroanastomose et vagotomie 6. ulcère perforé : suture simple +/- vagotomie. Pour cancer : 5. gastrectomies partielles 2/3, 3/4, 4/5 + anastomose gastro-digestive, selon les territoires de drainage lymphatique 6. gastrectomie totale à visée curative avec curage ganglionnaire 7. gastrectomie totale élargie (rate, queue du pancréas) 8. œsogastrectomie polaire supérieure pour un cancer du cardia. Pour hernie hiatale : responsable de reflux gastro-œsophagien 3. rapprochement des piliers du diaphragme 4. manchonnement de l œsophage abdominal par la grosse tubérosité (Nissen). Accessoirement :

4 3. gastrostomie à visée d alimentation 4. gastroplasties: anneau, agrafes, gastric by pass, sleeve gastric et switch duodenal. II Chirurgie : caractères et impératifs 1. Caractère réglé ou urgent de l intervention 2. Chirurgie abdominale sus-mésocolique 3. Incision : laparotomie médiane sus-ombilicale avec son effet sur la fonction ventilatoire per et postopératoire par mobilité diaphragmatique et des muscles expiratoires, abolition du soupir hypoxémie postopératoire - la spirométrie : capacité vitale (CV) et volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) 45 à 70 % à J1 chez le sujet sain, la perturbation persistant une semaine environ, de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) et du volume de fermeture (VF). Origine discutée. - risque de survenue d atélectasies pulmonaires postopératoires, d encombrement et de surinfection bronchique. - impératifs : dépister et préparer les sujets à risque (âge > 60 ans, IMC > 27, cancer, tabac), IOT et ventilation contrôlée peropératoire, analgésie postopératoire de qualité (APD-anesthésiques locaux), ventilation non invasive intermittente postopératoire, physiothérapie respiratoire et spirométrie incitative. 4. Chirurgie intra-péritonéale - nécessite le silence abdominal total - impératif : curarisation suffisante pour 1 réponse maximum au TOF 5. Position peropératoire - décubitus dorsal, ± billot, ± proclive - décubitus latéral droit si thoracotomie gauche (œsogastrectomie polaire supérieure) - impératif : équilibre volémique car billot + proclive gênent le retour veineux cave inférieur 6. Chirurgie douloureuse et réflexogène - proximité du diaphragme et plexus cœliaque - valves et écarteurs - impératif : analgésie suffisante assurant une bonne protection neurovégétative, idéalement en AIVOC 7. Chirurgie à potentiel hémorragique - selon le geste, les difficultés de dissection : présence des gros vaisseaux avec un risque d hémorragie brutale et abondante - impératifs : voies veineuses de bon calibre en nombre suffisant, solutés de remplissage, groupage sanguin et réserve de CGR, matériel de transfusion rapide à disposition ; la récupération du sang (Cell-Saver) est compromise du fait d un sepsis ou d un cancer éventuel 8. Chirurgie de durée moyenne à longue - durée variable selon le geste, 2 à 3h pour une gastrectomie - risque d hypothermie : ventre ouvert, chirurgie longue ( > 3h) - impératifs : circuit fermé à BDGF, chauffage à air chaud pulsé, réchauffeurs de solutés, surveillance avec monitorage de la température (SV avec thermistance), installation soigneuse, protection des points de compression 9. Chirurgie à potentiel septique - chirurgie propre contaminée par ouverture du TD dans de bonnes conditions et sans risque de contamination anormale (Altemeier classe 2) - impératif : antibioprophylaxie

5 10. Risque thromboembolique - chirurgie majeure - risque lié aussi au terrain - impératifs : anticoagulation prophylactique, analgésie péridurale, bas antithrombotiques, mobilisation précoce 11. Complications per et postopératoires - peropératoires : vomissements à l induction, hémorragie, plaie diaphragmatique (exsufflation ± drainage pleural) ou d un organe creux - postopératoires : digestives = stase gastrique, dilatation, retard de transit par œdème péri anastomotique, péritonite par lâchage anastomotique, fistule digestive ; hémorragiques = défaut d hémostase, ulcère sur berge, blessure splénique - non spécifiques : abcès de paroi, pancréatite, pulmonaires fréquentes 20% (pneumopathie, atélectasie et embolie pulmonaire) III Terrain : caractères et impératifs Cancer - dénutrition, 30 à 90 % des patients selon les séries = IMC 17, perte de poids 10 % ou 5 % en 1 mois : hypoprotidémie et sensibilité aux infections, retard de cicatrisation, modification de la cinétique des produits (forte liaison aux protéines sériques) - tabagisme souvent associé : x 2,5 du risque de mortalité chez les fumeurs en chirurgie générale et x 3 du risque de lâchage de suture digestive et d apparition de fistules - alcoolisme - estomac plein : stase ou retard de vidange gastrique - anémie, troubles hydroélectrolytiques Ulcère - chirurgie réglée : sujet jeune, anxiété majeure (anxiolytique, anti-acides) - urgence : hémorragie réelle à compenser ou perforation avec péritonite et estomac plein Impératifs : préparation selon le terrain - renutrition et vitaminothérapie à visée immunitaire, entérale (Oral Impact) ou parentérale pendant 8 jours - arrêt du tabac : après 6 à 8 semaines disparition du risque de complications opératoires dues au tabac, mais l augmentation de secrétions trachéo-bronchiques est maximale lors des 2 premières semaines où les symptômes respiratoires (toux, rhinite, catarrhe) sont majorés ; désinfection, fluidifiants et apprentissage de la kinésithérapie postopératoire. - en urgence pour l ulcère perforé : équilibrations volémique et hydroélectrolytique, antibiothérapie et aspiration gastrique. IV Justification de l anesthésie Etape préopératoire : évaluation anesthésique par le MAR : clinique, paraclinique et biologique (dont groupage sanguin). Prémédication. Choix du type d anesthésie (exemple d une gastrectomie totale pour cancer)

6 L AG est justifiée par : - chirurgie de durée moyenne ou longue - niveau d anesthésie en T4 = ligne mammelonnaire - contrôle de la ventilation donc IOT L ALR (péridurale) : bonne indication pour l analgésie postopératoire - en T7 = pointe de l omoplate - pose et test (xylo 2% AD) avant l induction, malade conscient - débutée en peropératoire, après stabilisation hémodynamique : améliore la protection neurovégétative et diminue la consommation morphinique peropératoire - période postopératoire : les scores de douleur sont < à ceux de l analgésie iv, même contrôlée par le patient (ACP) - moindre effet sur la durée de l iléus postopératoire en utilisant des anesthésiques locaux - prévention des complications respiratoires : effet probablement favorable en la saturation artérielle en oxygène et en atélectasies et infections respiratoires Choix des produits d anesthésie sédatif/anxiolytique : - hydroxyzine per os en prémédication = anti-histaminique et anxiolytique - midazolam avant l induction = sédatif hypnotique : tous possibles en fonction du terrain analgésique : - sufentanil : puissant, bien adapté aux interventions longues, pas d accumulation - rémifentanil : cinétique courte, grande maniabilité, nécessite un relais analgésique précoce APD-anesthésique local curare : 30% les lésions traumatiques de l intubation, indispensable en peropératoire pour obtenir le silence abdominal ; tous possibles selon le terrain dropéridol : pour son effet antiémétique puissant en postopératoire anesthésique local : ropivacaine 0,2% à débit continu ou PCEA. V Rôle de l IADE (Points spécifiques) 1) Préparation de la salle - prévoir les moyens de contrôle de la température du patient, de son réchauffement et de celui des perfusions - s assurer de la disponibilité du récupérateur de sang et du matériel de transfusion sanguine - s assurer de la possibilité d utiliser le billot (opérateur dépendant) 2) Accueil du patient et installation - vérification du GS et de la réserve de sang éventuelle - décubitus dorsal. 3) Induction et complément d installation - prudence devant la fréquence du risque d estomac plein - antibioprophylaxie adaptée selon protocole - vvc après induction - PA par cathétérisme artériel selon le terrain - sonde naso-gastrique double courant, type Salem siliconée -sondage vésical avec thermistance - montée du billot et proclive sous contrôle après stabilisation hémodynamique. 4) Période peropératoire

7 - vérifier le niveau de curarisation selon curamètre - compensation hydroélectrolytique (ventre ouvert) - temps douloureux : incision cutanée, écarteurs, montée du billot et traction des mésos ; analgésie à débit continu, adapté aux temps douloureux, idéal = AIVOC - appréciation du saignement - début progressif de l analgésie péridurale en fonction de la tolérance hémodynamique - complications : hémorragie, plaie diaphragmatique, troubles circulatoires en raison du billot, compression de VCI par luxation du foie ou par mécanisme réflexe (manipulation des anses et des mésos). 5) Réveil en SSPI - extubation selon les critères cliniques et électriques habituels, après réchauffement - surveillance des drains de Redon, sonde gastrique en aspiration douce - radiographie pulmonaire, bilan sanguin éventuel - poursuite et mise à niveau de l APD ; titration morphinique le cas échéant - passage en secteur de Soins Intensifs Chirurgicaux. 6) Période postopératoire - prévention de l hypoxémie : O2, kiné, aérosols, VNI / VSPEP - analgésie postopératoire par morphine PCA ou mieux par APD-AL - apports nutritionnels parentéraux selon l état nutritionnel préopératoire - suppression de la SNG rapide et réalimentation précoce - prévention de la maladie thrombo-embolique - mobilisation, lever précoce. Conclusion Chirurgie en régression car moindre fréquence des cancers de l estomac et meilleur traitement de l ulcère. La cœliochirurgie trouve également une place plus importante. La qualité de l analgésie et de la réhabilitation postopératoires est essentielle pour diminuer la morbi-mortalité de ces interventions.

8 Anesthésie-Réanimation pour chirurgie duodénopancréatique Plan : Introduction I Les interventions II Chirurgie : caractères et impératifs III Terrain : caractères et impératifs IV Justification de l anesthésie V Rôle de l IADE 1) Préparation de la salle 2) Accueil du patient et installation 3) Induction 4) Période peropératoire 5) Réveil en SSPI 6) Période postopératoire Conclusion Introduction Chirurgie majeure. Pathologies néoplasiques fréquentes. Patients de plus en plus âgés : co-morbidités fréquentes et multiples. Risque élevé de complications. Points spécifiques : - nécessité d un relâchement musculaire optimal - contamination septique par ouverture du tube digestif - insuffisance respiratoire postopératoire obligatoire - analgésie postopératoire de qualité - dysrégulation glycémique fréquente I Les interventions Pour cancer : chirurgie d exérèse selon le siège de la lésion et son étendue 6. duodéno-pancrétectomie céphalique pour une tumeur de la tête du pancréas ou cancer des voies biliaires intra pancréatiques 7. splénopancréatectomie gauche pour une tumeur du corps ou de la queue 8. pancréatectomie totale 9. ampullectomie 10. duodénectomie segmentaire. Pour tumeur endocrine : insulinome (presque toujours bénin), gastrinome (60% malin), glucagonome (malin) : résections variables. Pour pancréatite aiguë : exceptionnelle, à distance de l épisode initial, drainage ou nécrosectomie ; référence : ponction / drainage itératif sous radio ou scanner ; ± jéjunostomie, ± iléostomie, ± cholécystectomie. Pour pancréatite chronique : 3. dérivation / anastomose des faux kystes justifiée par la compression des organes du voisinage (douleur, stase gastrique, cholestase) 4. dérivation digestive, biliaire ou pancréatique. Pour douleurs (cancer ou pancréatite chronique) : pouvant être très intenses et tenaces : splanchnicectomie, alcoolisation coeliaque ou section des filets nerveux au bord supérieur du pancréas.

9 II Chirurgie : caractères et impératifs 1. Chirurgie réglée 2. Chirurgie abdominale sus-mésocolique 3. Incision : laparotomie médiane sus-ombilicale avec son effet sur la fonction ventilatoire per et postopératoire par mobilité diaphragmatique et des muscles expiratoires, abolition du soupir hypoxémie postopératoire. - la spirométrie : capacité vitale (CV) et volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) 45 à 70 % à J1 chez le sujet sain, la perturbation persistant une semaine environ, de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) et du volume de fermeture (VF). Origine discutée. - risque de survenue d atélectasies pulmonaires postopératoires, d encombrement et de surinfection bronchique. - impératifs : dépister et préparer les sujets à risque (âge > 60 ans, IMC > 27, cancer, tabac), IOT et ventilation contrôlée peropératoire, analgésie postopératoire de qualité (APD-anesthésiques locaux), ventilation non invasive intermittente postopératoire, physiothérapie respiratoire et spirométrie incitative. 4. Chirurgie intra-péritonéale - nécessite le silence abdominal total. - impératif : curarisation suffisante pour 1 réponse au TOF maximum. 5. Position peropératoire - décubitus dorsal ± billot à l aplomb de la xyphoïde ; bras en croix ou 1 bras le long du corps. - utilisation de valves et écarteurs gênant la ventilation et risque d atélectasie des bases. - impératif : équilibre hémodynamique car billot = gêne au retour veineux cave inférieur 6. Chirurgie douloureuse et réflexogène - proximité du plexus cœliaque, chirurgie profonde - valves et écarteurs - impératif : analgésie suffisante assurant une bonne protection neurovégétative, idéalement en AIVOC 7. Chirurgie à potentiel hémorragique - selon le geste, les difficultés de dissection : présence des gros vaisseaux avec un risque d hémorragie brutale et abondante - impératifs : voies veineuses de bon calibre en nombre suffisant, solutés de remplissage, groupage sanguin et réserve de CGR, matériel de transfusion rapide à disposition ; la récupération du sang (Cell-Saver) est compromise du fait d un sepsis ou d un cancer éventuel 8. Chirurgie de durée longue (> 3h) - durée variable selon le geste, 4 à 5h pour une DPC - risque d hypothermie : ventre ouvert - impératifs : circuit fermé à BDGF, chauffage à air chaud pulsé, réchauffeurs de solutés, surveillance avec monitorage de la température (SV avec thermistance), installation soigneuse, protection des points de compression

10 9. Chirurgie à potentiel septique - chirurgie propre contaminée par ouverture du TD, duodénale/biliaire/pancréatique, dans de bonnes conditions et sans risque de contamination anormale (Altemeier classe 2) - impératif : antibioprophylaxie 10. Risque à risque de thrombose - chirurgie lourde - risque lié aussi au terrain - impératifs : anticoagulation prophylactique, analgésie péridurale, bas antithrombotiques, mobilisation précoce 11. Complications per et postopératoires - peropératoires : vomissements à l induction, hémorragie, plaie d un organe creux - postopératoires : pancréatite aiguë ; lâchage anastomotique responsable de péritonite ou de fistule biliaire, pancréatique ou digestive ; abcès ou collection sous phrénique ; hémorragiques = défaut d hémostase, blessure splénique ; ictère postopératoire - non spécifiques : abcès de paroi, pulmonaires fréquentes 20% (pneumopathie, atélectasie et embolie pulmonaire) III Terrain : caractères et impératifs Cancer et pancréatite chronique - dénutrition, 30 à 90 % des patients selon les séries = IMC 17, perte de poids 10 % ou 5 % en 1 mois : hypoprotidémie et sensibilité aux infections, retard de cicatrisation, modification de la cinétique des produits (forte liaison aux protéines sériques) ; carences vitaminiques - tabagisme souvent associé : x 2,5 du risque de mortalité chez les fumeurs en chirurgie générale et x 3 du risque de lâchage de suture digestive et d apparition de fistules - alcoolisme : cirrhose avec insuffisance hépatocellulaire, encéphalopathie et HTP ; problème du sevrage alcoolique - diabète fréquent - insuffisance pancréatique externe : responsable de diarrhée chronique et de stéatorrhée troubles hydroélectrolytiques - estomac plein : stase ou retard de vidange gastrique par sténose duodénale - anémie, ictère et troubles de la coagulation par défaut d absorption de la vitamine K - douleurs : grande consommation d antalgiques. Tumeurs endocrines - insulinome : accidents hypoglycémiques avec troubles neurologiques et manifestations adrénergiques - gastrinome : Σ de Zollinger-Ellison (ulcères multiples du duodénum, du jéjunum ) - glucagonome : diabète et perte de poids. Impératifs : préparation selon le terrain - renutrition et vitaminothérapie à visée immunitaire, entérale (Oral Impact) ou parentérale pendant 8 jours - arrêt du tabac : après 6 à 8 semaines disparition du risque de complications opératoires dues au tabac, mais l augmentation de secrétions trachéo-bronchiques est maximale lors des 2 premières semaines où les symptômes respiratoires (toux, rhinite, catarrhe) sont majorés ; désinfection, fluidifiants et apprentissage de la kinésithérapie postopératoire

11 - équilibration des traitements diabétiques - correction des troubles de l hémostase - début du sevrage alcoolique - prise en charge cohérente des antalgiques. IV Justification de l anesthésie Etape préopératoire : Evaluation anesthésique par le MAR : clinique, paraclinique et biologique (dont groupage sanguin) Prémédication, tenant compte de la dépendance aux antalgiques ou aux toxiques. Choix du type d anesthésie (exemple d une DPC pour cancer de la tête du pancréas) L AG est justifiée par : - chirurgie de durée moyenne ou longue - niveau d anesthésie en T4 = ligne mammelonnaire - contrôle de la ventilation donc IOT donc AG L ALR (péridurale) : bonne indication pour l analgésie postopératoire - en T7 = pointe de l omoplate - pose et test (xylo 2% AD) avant l induction, malade conscient - débutée en peropératoire, après stabilisation hémodynamique : améliore la protection neurovégétative et diminue la consommation morphinique peropératoire - période postopératoire : les scores de douleur sont < à ceux de l analgésie iv, même contrôlée par le patient (ACP) - moindre effet sur la durée de l iléus postopératoire en utilisant des anesthésiques locaux - prévention des complications respiratoires : effet probablement favorable en la saturation artérielle en oxygène et en atélectasies et infections respiratoires. Choix des produits d anesthésie sédatif/anxiolytique : - hydroxyzine per os en prémédication = anti-histaminique et anxiolytique - midazolam avant l induction = sédatif hypnotique : tous possibles en fonction du terrain analgésique : - sufentanil : puissant, bien adapté aux interventions longues, pas d accumulation - rémifentanil : cinétique courte, grande maniabilité, nécessite un relais analgésique précoce APD-anesthésique local curare : 30% les lésions traumatiques de l intubation, indispensable en peropératoire pour obtenir le silence abdominal ; tous possibles selon le terrain dropéridol : pour son effet antiémétique puissant en postopératoire anesthésique local : ropivacaine 0,2% à débit continu ou PCEA. V Rôle de l IADE (Points spécifiques) 1) Préparation de la salle - prévoir les moyens de contrôle de la température du patient, de son réchauffement et de celui des perfusions - s assurer de la disponibilité du récupérateur de sang et du matériel de transfusion sanguine - s assurer de la possibilité d utiliser le billot (opérateur dépendant).

12 2) Accueil du patient et installation - vérification du GS et de la réserve de sang éventuelle - décubitus dorsal. 3) Induction et complément d installation - prudence : certains patients sont à considérer à risque d estomac plein - antibioprophylaxie adaptée selon protocole - vvc après induction - PA par cathétérisme artériel - sonde naso-gastrique double courant, type Salem siliconée -sondage vésical avec thermistance - montée du billot et proclive sous contrôle après stabilisation hémodynamique. 4) Période peropératoire - vérification du niveau de curarisation selon curamètre - compensation hydroélectrolytique (ventre ouvert, transsudation des anses grêles non protégées) - surveillance glycémique horaire, apport de glucose et insuline à débit constant - temps douloureux : incision cutanée, écarteurs, montée du billot et traction des mésos ; analgésie à débit continu, adapté aux temps douloureux, idéal = AIVOC - appréciation du saignement et compensation des pertes - début progressif de l analgésie péridurale en fonction de la tolérance hémodynamique - complications : hémorragie, troubles circulatoires en raison du billot, de la compression de VCI ou par réflexe par manipulation des anses et des mésos. 5) Réveil en SSPI - problème du réveil d un malade souvent polytaré, hypotherme, sortant d une intervention longue intra abdominale amputant largement sa capacité ventilatoire - extubation selon les critères cliniques et électriques habituels, après réchauffement - surveillance des drains de Redon, sonde gastrique en aspiration douce - radiographie pulmonaire, bilan sanguin éventuel - surveillance glycémique et adaptation de l apport d insuline rapide à débit continu - poursuite et mise à niveau de l APD ; titration morphinique le cas échéant - passage en secteur de Soins Intensifs Chirurgicaux. 6) Période postopératoire - prévention de l hypoxémie : O2, kiné, aérosols, VNI / VSPEP - analgésie postopératoire par morphine PCA ou mieux par APD-AL - apports nutritionnels parentéraux - suppression de la SNG rapide et réalimentation précoce - poursuite de l équilibration glycémique - prévention de la maladie thrombo-embolique - mobilisation, lever précoce. Conclusion La chirurgie d exérèse pancréatique est une chirurgie lourde sur un terrain à mauvais ou très mauvais risque. La mortalité postopératoire après duodéno-pancrétectomie céphalique est inférieure à 2% dans les centres spécialisés, 8 à 12% dans les autres. La qualité de l analgésie et de la réhabilitation postopératoire est essentielle pour diminuer la morbi-mortalité de ces interventions.

13 Anesthésie-Réanimation pour chirurgie colorectale Plan : Introduction I) Les interventions II) Chirurgie : caractères et impératifs III) Terrain : caractères et impératifs IV) Justification de l anesthésie V) Rôle de l IADE 1) Préparation de la salle 2) Accueil du patient et installation 3) Induction 4) Période peropératoire 5) Réveil en SSPI 6) Période postopératoire Conclusion Introduction Chirurgie majeure. La colectomie est une intervention fréquente, environ colectomies dont 20 % par laparoscopie sont réalisées en France chaque année. La moitié de ces interventions était réalisée dans le traitement du cancer colorectal. Patients de plus en plus âgés : co-morbidités fréquentes et multiples. Risque élevé de complications. Points spécifiques : - insuffisance respiratoire postopératoire modérée - analgésie postopératoire de qualité - contamination septique par ouverture du tube digestif - le plus souvent chirurgie réglée, mais interventions en urgence fréquentes. I Les interventions Chirurgie réglée : La colectomie est réalisée dans deux indications : au cours du cancer colorectal et au cours de pathologies coliques non malignes telles que : - les maladies inflammatoires chroniques de l intestin (MICI) - maladie de Crohn (MC) et rectocolite ulcérohémorragique (RCH) - la polypose adénomateuse familiale (PAF) - les polypes coliques non résécables en endoscopie - la diverticulite compliquée ou non - angiodysplasie, tumeur villeuse Selon la localisation et l extension : 5. à droite : hémicolectomie (colon ascendant + 2/3 colon transverse) 6. à gauche : hémicolectomie, résection segmentaire, 7. colectomie totale 8. chirurgie rectale : amputation abdomino-périnéale (sigmoïde, rectum et appareil sphinctérien + colostomie iliaque gauche définitive), proctectomie (résection du rectum et conservation du sphincter), chirurgie trans-anale pour les petites lésions basses. Chirurgie d urgence 5. occlusion colique : sur cancer exérèse d emblée et anastomose ou colostomie de décharge et exérèse après bilan, sur un volvulus ou colectasie intervention si souffrance intestinale

14 6. péritonite : résection selon la lésion et son étendue, colostomie ou iléostomie, Hartmann (colectomie gauche + fermeture moignon colorectal + colostomie terminale d amont et rétablissement secondaire de la continuité) ; causes : perforation sur maladie diverticulaire ou cancer, plaie pénétrante, perforation diastasique 7. hémorragie : sur ulcération diverticulaire, angiodysplasie 8. appendicite aiguë. II Chirurgie : caractères et impératifs 1. Chirurgie réglée - préparation colique par purge au PEG 2. Chirurgie abdominale sous-mésocolique 3. Incision : laparotomie médiane sous-ombilicale ou à cheval sur l ombilic (+ incision périnéale pour l amputation abdomino-périnéale AAP) avec des perturbations ventilatoires moindres que celles des incisions sus-mésocoliques : CV et VEMS 30 à 40 % maximale à J1 et durent 3 à 5 jours - impératifs : dépister et préparer les sujets à risque (âge > 60 ans, IMC > 27, cancer, tabac), IOT et ventilation contrôlée peropératoire, analgésie postopératoire de qualité (APD-anesthésiques locaux), physiothérapie respiratoire et spirométrie incitative. 4. Chirurgie intra-péritonéale - nécessite le silence abdominal - impératif : curarisation suffisante pour 1 à 2 réponses au TOF maximum 5. Position peropératoire - décubitus dorsal, parfois en léger déclive - jambes surélevées (position gynéco) pour l abord périnéal - impératif : installation appliquée car mauvaise position prolongée responsable de syndrome de loge 6. Chirurgie douloureuse et réflexogène - valves et écarteurs - impératif : analgésie suffisante assurant une bonne protection neurovégétative, idéalement en AIVOC 7. Chirurgie peu ou pas hémorragique - sauf AAP : 1,5 l en moyenne - impératif dans ce cas : voie veineuse de bon calibre, solutés de remplissage, groupage sanguin et réserve de CGR 8. Chirurgie de durée moyenne ou longue - ½ colectomie simple = 2 à 3h, coloproctectomie > 3h - risque d hypothermie - impératifs : circuit fermé à BDGF, chauffage à air chaud pulsé, réchauffeurs de solutés, surveillance avec monitorage de la température (SV avec thermistance), installation soigneuse, protection des points de compression 9. Chirurgie à potentiel septique - chirurgie propre contaminée par ouverture du TD dans de bonnes conditions et sans risque de contamination anormale (Altemeier classe 2) - impératif : préparation colique par régime sans résidu, purge par PEG ou lavements, antibioprophylaxie indispensable 10. Chirurgie à risque de thrombose - surtout proctectomie ou AAP, moins pour colectomie ; mais chirurgie lourde et risque lié aussi au terrain

15 - impératifs : anticoagulation prophylactique, analgésie péridurale, bas antithrombotiques, mobilisation précoce 11. Complications per et postopératoires - peropératoires : vomissements à l induction, hémorragie par blessure splénique en décollant l angle gauche, troubles circulatoires par mécanisme réflexe en tractant les mésos ou en manipulant les anses grêles ( approfondir l anesthésie et l analgésie), plaie des uretères ( sonde vésicale et vérification des urines) - postopératoires : - lâchage d anastomose péritonite postopératoire nécessitant la réintervention, fistule extériorisée ou non - suppurations périnéales, abcès profonds - complications des colostomies : nécrose, sténose, éviscération ou enfouissement - complications urinaires : fistule vésicale ou urétrale, troubles de la vidange dus à la dénervation vésicale - hémorragies digestives de stress - diarrhées : colectomie droite ou totale III Terrain : caractères et impératifs Cancer - dénutrition, IMC 17, perte de poids 10 % ou 5 % en 1 mois : hypoprotidémie et sensibilité aux infections, retard de cicatrisation, modification de la cinétique des produits (forte liaison aux protéines sériques) ; cause : atteinte de la filière digestive, hypermétabolisme et effet anorexigène du cancer - âge : co-morbidité associée (diabétique, cardiaque, respiratoire ou rénale) et problèmes d adaptation aux conditions périopératoires - tabagisme souvent associé : x 2,5 du risque de mortalité chez les fumeurs en chirurgie générale et x 3 du risque de lâchage de suture digestive et d apparition de fistules. Recto-colite hémorragique ou maladie de Crohn : sujet jeune, corticothérapie au long cours, dénutrition parfois majeure, pertes hydroélectrolytiques et hémorragiques importantes. Tumeur villeuse hypersecrétante : déséquilibre électrolytique à type d alcalose hypokaliémique. Urgences - occlusion posant le problème de l estomac plein et de l hypovolémie liée à la séquestration liquidienne dans les anses intestinales ou dans le péritoine - péritonite : estomac plein, syndrome généralisé hémodynamique et rénal. Impératifs : préparation selon le terrain - renutrition et vitaminothérapie à visée immunitaire, entérale (Oral Impact) ou parentérale pendant 8 jours - arrêt du tabac : après 6 à 8 semaines disparition du risque de complications opératoires dues au tabac, mais l augmentation de secrétions trachéo-bronchiques est maximale lors des 2 premières semaines où les symptômes respiratoires (toux, rhinite, catarrhe) sont majorés ; désinfection, fluidifiants et apprentissage de la kinésithérapie postopératoire - correction d une anémie - traitement d une infection urinaire (SV laissée en place plusieurs jours dans l AAP) - en urgence : équilibrations volémique et hydroélectrolytique, antibiothérapie et aspiration gastrique

16 IV Justification de l anesthésie Etape préopératoire : Evaluation anesthésique par le MAR : clinique, paraclinique et biologique (dont groupage sanguin) Prémédication, anxiolytique et sédative Choix du type d anesthésie (exemple d une colectomie gauche) L AG est justifiée par : - chirurgie de durée moyenne ou longue (ALR seule est trop inconfortable pour cette durée) - niveau d anesthésie en T6 = ligne xyphoïdienne - contrôle de la ventilation donc IOT L ALR (péridurale) : bonne indication pour l analgésie postopératoire - en T9 ou T10 = thoracique basse - pose et test (xylo 2% AD) avant l induction, malade conscient - débutée en peropératoire, après stabilisation hémodynamique : améliore la protection neurovégétative et diminue la consommation morphinique peropératoire - période postopératoire : les scores de douleur sont < à ceux de l analgésie iv, même contrôlée par le patient (ACP) - moindre effet sur la durée de l iléus postopératoire en utilisant des anesthésiques locaux - prévention des complications respiratoires : effet probablement favorable en la saturation artérielle en oxygène et en atélectasies et infections respiratoires Choix des produits d anesthésie sédatif/anxiolytique : - hydroxyzine per os en prémédication = anti-histaminique et anxiolytique - midazolam avant l induction = sédatif N2O : contre-indiqué dans l occlusion narcotiques : tous possibles en fonction du terrain, y compris les anesthésiques halogénés analgésique : - sufentanil : puissant, bien adapté aux interventions longues, pas d accumulation - rémifentanil : cinétique courte, grande maniabilité, nécessite un relais analgésique précoce APD-anesthésique local curare : 30% les lésions traumatiques de l intubation, indispensable en peropératoire pour obtenir le silence abdominal ; tous possibles selon le terrain dropéridol : pour son effet antiémétique puissant en postopératoire anesthésique local : ropivacaine 0,2% à débit continu ou PCEA. V Rôle de l IADE (Points spécifiques) 1) Préparation de la salle - prévoir les moyens de contrôle de la température du patient, de son réchauffement et de celui des perfusions - s assurer de la disponibilité du matériel de transfusion sanguine 2) Accueil du patient et installation - vérification du GS et de la réserve de sang éventuelle - décubitus dorsal, installation méticuleuse / intervention longue (compressions ou lésions des plexus ou des nerfs).

17 3) Induction et complément d installation - antibioprophylaxie adaptée selon protocole (céphalosporine 2 e génération) - vvc après induction, uniquement en cas d accès périphérique difficile ou de nutrition parentérale programmée - sonde naso-gastrique double courant, type Salem siliconée, le cas échéant - sondage vésical avec thermistance - changements de position : proclive ou jambes surélevées (AAP) sous contrôle après stabilisation hémodynamique. 4) Période peropératoire - vomissements, régurgitations à l induction - vérifier le niveau de curarisation selon curamètre TOF 1 à 2/4, twitch 25% - compensation hydroélectrolytique (ventre ouvert) - temps douloureux : incision cutanée, écarteurs, traction des mésos ; analgésie à débit continu, adapté aux temps douloureux, idéal = AIVOC - début progressif de l analgésie péridurale en fonction de la tolérance hémodynamique - complications : hémorragie par blessure splénique en décollant l angle gauche, troubles circulatoires par mécanisme réflexe (manipulation des anses et des mésos), blessure des uretères urines hémorragiques à signaler au chirurgien. 5) Réveil en SSPI - extubation selon les critères cliniques et électriques habituels, après réchauffement - surveillance des drains de Redon ou de Mikulicz, sonde gastrique en siphonnage : aspect et volume des drainages - radiographie pulmonaire, bilan sanguin éventuel - poursuite et mise à niveau de l APD ; titration morphinique le cas échéant, PCA - passage en secteur de Soins Intensifs Chirurgicaux. 6) Période postopératoire - prévention de l hypoxémie : O2, kiné, aérosols, VNI / VSPEP - analgésie postopératoire par morphine PCA ou mieux par APD-AL - apport nutritionnel parentéral ou entéral par sonde selon l état nutritionnel préopératoire, sinon suppression de la SNG rapide et réalimentation précoce - prévention de la maladie thrombo-embolique : HBPM, bas anti-thronbotiques - mobilisation, lever précoce. Conclusion Chirurgie fréquente, complications fréquentes également. Préparation et renutrition du malade, avant chirurgie sous AG et APD pour les suites. Grand intérêt de la réhabilitation postopératoire, qui est une prise en charge multimodale, avec une éviction ou ablation rapide des sondes et drains, une nutrition entérale précoce et une analgésie postopératoire permettant une mobilisation et une kinésithérapie intensive à J1.

18 Anesthésie pour appendicectomie Plan : Introduction I Chirurgie : caractères et impératifs II Terrain : caractères et impératifs III Justification de l anesthésie IV Rôle de l IADE Conclusion Introduction Chirurgie de l appendicite ou de l abcès appendiculaire. Semi-urgence ; clinique : douleur en fosse iliaque droite, hyperthermie et hyperleucocytose. Le diagnostic est parfois atypique, justifiant de l échographie abdominale voire du scanner. Richesse du diagnostic différentiel. Le tableau d occlusion est parfois prédominant (personnes âgées). La technique chirurgicale de référence est la cœlioscopie. I Chirurgie : caractères et impératifs 1 Urgence différée 2 Chirurgie intra-abdominale sous- mésocolique. Nécessite un relâchement musculaire moyen, l AG profonde suffisant souvent chez l enfant. 3 Petite incision transversale basse de Mc Burney 4 Décubitus dorsal. 5 Durée brève : moins d une heure. 6 Chirurgie peu douloureuse et peu réflexogène. 7 Chirurgie non hémorragique. 8 Chirurgie contaminée par le contenu digestif ou inflammation aiguë sans pus ; antibioprophylaxie par céfoxitine (C2G). Antibiothérapie par amoxicilline-acide clavulanique ou métronidazole si péritonite appendiculaire. II Terrain : caractères et impératifs 1. Pathologie du sujet jeune, mais peut survenir à tout âge. Chez le sujet âgé le diagnostic différentiel est à faire avec le cancer du cæcum. 2. Vomissements et fièvre peuvent amener une déshydratation modérée ; réhydratation préopératoire par voie veineuse. 3. L appendicite banale permet toujours d attendre 6 heures, délai légal et habituel du jeûn préopératoire. Prudence néanmoins devant la possibilité d un estomac plein. III Justification de l anesthésie ALR : possible si aucune exploration abdominale n est envisagée. Rachianesthésie, ponction classique en région lombaire ; anesthésie en T10. Sinon, en particulier chez l enfant ou l adulte jeune, AG en considérant à priori l estomac plein donc IOT. Sous cœlioscopie : AG, IOT et curarisation pour limiter le niveau de pression du pneumopéritoine donc ventilation contrôlée. Tous les produits d anesthésie sont possibles avec une préférence pour ceux à ½ vie courte.

19 IV Rôle de l IADE Les différentes phases de la période opératoire sont sans particularité. La période postopératoire : - boissons quelques heures après - alimentation le lendemain - antalgiques mineurs palier 1 suffisants le plus souvent - antibiothérapie 5 à 7 jours si péritonite - prévention par HBPM seulement selon le terrain - NFS à 48 heures pour leucocytes et GR Conclusion Geste chirurgical court, intubation, peu ou pas de complication.

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