Cas Cliniques. Diabète. Diabète et obésité massive chez une adolescente noire

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1 caslilly-5-maq:mise en page 1 16/07/14 07:51 Page1 Médecine Clinique Médecine Clinique Médecine Clinique Médecine Clinique Médecine Clinique Médecine Clinique Médecine Clinique Médecine Clinique Médecine Clinique Médecine Clinique Médecine Clinique Clinique Médecine Clinique Médecine Clinique Médecine Clinique Médecine Clinique Médecine Médecine Clinique Médecine Clinique Médecine Clinique Médecine Clinique Médecine Clinique Médecine Clinique MédecineClinique MédecineClinique Méde Cas Cliniques Diabète Diabète et obésité massive chez une adolescente noire Numéro 5 Supplément à Médecine Clinique Endocrinologie et Diabète - Décembre 2013 Ce fascicule a été réalisé avec le soutien institutionnel des laboratoires Lilly

2 caslilly-5-maq:mise en page 1 16/07/14 07:51 Page2 La publication de ce contenu est effectuée sous la seule responsabilité de l Editeur et du Comité de Rédaction de la Revue. Les Laboratoires LILLY FRANCE ne sont pas intervenus dans le choix et la rédaction des articles.

3 caslilly-5-maq:mise en page 1 16/07/14 07:51 Page3 Diabète et obésité massive chez une adolescente noire Gianpaolo De Filippo, Pierre Bougnères Service d Endocrinolpgie Pédiatrique Hôpitaux Paris Sud Hôpital Bicêtre Sybil est une jeune fille de 15 ans et 7 mois d origine martiniquaise, affectée d une obésité sévère associée à un diabète sucré. Elle ne présente en dehors de l obésité et du diabète aucun antécédent médical significatif. Née à terme avec un poids de 3560 g et une taille de 51 cm, elle a toujours été en bonne santé en dehors des maladies banales de la petite enfance. Son obésité était apparue à l âge de 2 ans. A l âge de 5 ans le poids était de 44,5 kg, la taille de 118 cm, ce qui correspondait à un IMC à 32 kg/m 2 (> 4DS). A cette époque, un premier bilan avait montré une glycémie normale (0,92 g/l), avec une insulinémie à 14 µu/ml. L évolution pondérale a suivi ensuite une progression exponentielle, culminant avec une prise de poids de 25 kg les deux années précédant sa consultation dans notre service. Décrite comme hyperphagique selon les parents, cette obésité ne s accompagnait d aucun trouble du comportement, agressivité ou difficulté intellectuelle. Deux tentatives de perte de poids en milieu spécialisé (séjours de 6 mois à 12 et 14 ans) n ont donné aucun résultat durable. En effet, après une stagnation relative du poids obtenue pendant les deux séjours respectifs, la courbe de poids a rapidement repris son ascension irrésistible vers les 104 kg actuels. L adolescente est connue de sa famille pour ronfler la nuit, et émettre en dormant des reprises bruyantes de la respiration (gasps), qui sont entendues de la chambre voisine où dorment ses frères. Le milieu familial ne comporte pas de facteur de risque particulier d obésité. Les parents ont tous deux un surpoids: la mère, employée de banque, pèse 71 kg pour 167 cm (IMC 25,5 kg/m 2 ), à peine au delà de la limite pour la définition d un surpoids; le père, mécanicien d aviation, 94 kg pour 178 cm (IMC 29,7). Les deux frères ont un poids normal. Le diabète, diagnostiqué chez Sybil dès l âge de 8 ans, avait été révélé par un syndrome polyuro-polydipsique, sans acidocétose et avec amaigrissement de 5 kilos en 6 mois. La glycémie atteignait 2,80 g/l au diagnostic. Voici le reste de son tableau biologique à l arrivée : Bandelette urinaire : glycosurie sans cétose, ph : 7,39, HbA1c : 13,7 %, Peptide C à jeun : 0,90 nmol/l ; après stimulation par glucagon i.v. 2,06 nmol/l Cholestérol total : 4,4 mmol/l Cholestérol LDL : 2,7 mmol/l Triglycérides : 0,77 mmol/l Cholestérol HDL : 1,31 mmol/l Les auto-anticorps anti-gad, anti-insuline et anti-ia2 étaient tous négatifs. Il n y avait pas de diabète connu dans la famille, ni de notion de gros poids de naissance ni chez les deux frères plus jeunes de Sybil (3600 et 3580 g), ni chez des cousins ou neveux. Après une première période de contrôle facile par une insulinothérapie biquotidienne, une dégradation de l équilibre métabolique est survenue à partir de l âge de 11 ans. Les médecins qui prenaient Sybil en charge ont alors ajouté à son traitement du gliperimide puis du glibenclamide et de la metformine, sans succès. L hémoglobine glyquée HbA1c est restée depuis autour de 10 %. L addition d un analogue du GLP-1 et la venue d une infirmière à domicile pour assurer l administration du traitement se sont révélées elles aussi inefficaces sur le résultat global. Les règles ne sont pas régulières, les cycles pouvant être de durée variable ou même s espacer de 2 à 3 mois. Lorsque nous voyons Sybil en consultation, le poids est de 104 kg pour une taille de163 cm, correspondant à un Indice de Masse Corporelle de 39,1 kg/m 2,équivalent à + 4,27 DS pour l âge et le sexe.a l examen, l obésité est répartie sur tout le corps. Le développement pubertaire est complet. On note une hyperpilosité excessive (pilosité pubienne, ligne blanche, favoris). Une plaque hyperpigmentée de peau épaissie est bien visible au pli du cou (Photo), de chaque côté, ainsi qu à la nuque et dans les aisselles. Il n y pas d acné. L examen gynécologique est normal. La fréquence cardiaque est régulière à 68/min. Il y a une hypertension artérielle (145/80 mmhg). 3

4 caslilly-5-maq:mise en page 1 16/07/14 07:51 Page4 Quels diagnostics évoquez vous? 1. Un diabète de type 1 autoimmun associé par hasard à une obésité sévère 2. Une obésité commune causant un diabète de type 2 3. Un diabète MODY aggravé par une obésité commune 4. Un syndrome ROHHADNET 5. Une maladie de Cushing 6. Un défaut de sécrétion ou de sensibilité à la leptine 7. Un diabète «africain» Acanthosis nigricans 4

5 caslilly-5-maq:mise en page 1 16/07/14 07:51 Page5 1. L absence d auto-anticorps anti-gad, anti-insuline ou anti-ia2 au moment du diagnostic écarte de façon définitive un diabète de type 1 (DT1) autoimmun, qui aurait pu survenir par hasard chez une enfant obèse. 2. Peut-il s agir d un diabète de type 2, conséquence de l obésité extrême? Une obésité commune finit par entraîner dans une forte proportion de cas un diabète sucré. La plupart des diabètes de type 2 associés à l obésité juvénile surviennent de longues années après l obésité de l enfance, généralement à l âge de la maturité entre 40 et 60 ans. Mais il n y a pas de règle et la variabilité individuelle est très grande, avec des observations de diabète de plus en plus fréquentes à un âge plus jeune. Il y a toujours une insulino-résistance profonde, reflétée par un index HOMA-IR très élevé. Le diabète n apparaît que lorsque l insulino-sécrétion ne parvient plus à équilibrer la demande accrue d insuline créée par la résistance. La mesure du peptide C montre en règle des valeurs très au-dessus de celles d une personne non obèse et non insulino-résistante. Plus l obésité est sévère, plus le diabète est précoce. 3. Un diabète MODY associé par hasard et aggravé par une grande obésité est un diagnostic à discuter. Grâce à des enquêtes génétiques systématiques de patients diabétiques, on sait maintenant que seule l analyse génomique est capable de révéler correctement ces diabètes monogéniques et qu il faut l entreprendre si on veut éliminer ce diagnostic. Sybil a un seul critère évoquant un MODY, à savoir un âge au diagnostic avant 25 ans, mais il manque l histoire familiale, qui révèle habituellement d autres cas. Il n y a pas d évidence de non-dépendance de l insuline comme chez certains MODY HNF1A/4A ou MODY-GCK, ces derniers ayant en règle une glycémie entre 1 et 1,30 g/l et une HbA1C 8% [1, 2]. La glycémie des deux parents de Sybil ne leur était pas connue. 4. Le syndrome ROHHADNET est souvent confondu avec l obésité hyperphagique commune. Il est vrai que l obésité commune peut être associée à des degrés variables de dysfonctionnement hypophysaire, comme l absence de réponse de la GH à la stimulation, l augmentation de la TSH [3, 4], ainsi que des apnées du sommeil [5], qui peuvent ressembler à des caractéristiques du syndrome ROHHADNET. Cependant, contrairement au ROHHADNET, l obésité commune est associée à une accélération de la vitesse de croissance [6, 7] avec élévation de l IGF-I [8]. En outre, aucun des signes caractéristiques du ROHHADNET comme l hypoventilation alvéolaire, la dysrégulation autonome, ou les tumeurs du système nerveux sympathique, ne sont rencontrés dans l obésité infantile commune. Néanmoins, comme observé dans le cas présent, la difficulté peut-être de distinguer les cas de ROHHADNET précoces qui ne possèdent pas encore leur expression clinique complète multi-systémique, des obésités communes à début précoce [9]. Dans quelques cas, les patients ROHHADNET peuvent se présenter avec une obésité facio-tronculaire d apparition précoce, un retard de croissance concomitant, une élévation du FLU ou du cortisol à minuit, qui pourraient faire évoquer par erreur le diagnostic de Cushing si des troubles ventilatoires ne sont pas encore présents ou encore minimes [10]. 5. La maladie de Cushing est un diagnostic difficile. Les subtilités cliniques ne suffisent pas à s affranchir de ce diagnostic, d autant que les formes atypiques sont assez fréquentes chez l adolescent. Selon nous, toutes les valeurs supérieures à 60 mcg/24h doivent être considérées comme anormales jusqu à preuve du contraire, et les valeurs supérieures à 100 mcg/24h signent presque toujours l hypercorticisme. Des valeurs de cortisol plasmatique à minuit supérieures à 5 mcg/dl sont quasi patho - gnomoniques de l hypercorticisme. Chez Sybil, la longue évolution de l obésité depuis la petite enfance ne plaide pas pour ce diagnostic, mais une analyse biologique doit l écarter par précaution. 6. Le déficit en leptine est caractérisé par une obésité précoce et sévère et une hyperphagie importante [11, 12]. Ces patients ont de très faibles taux de leptine. Les patients déficients en leptine ont un défaut du développement pubertaire en raison d un hypogonadisme hypogonadotrope. Une mutation du récepteur de la leptine a été rapportée chez trois sœurs obèses qui avaient présenté une prise de poids rapide dans les premiers mois de vie, une hyperphagie sévère et un comportement agressif lorsqu elles étaient privées de nourriture [13]. Les explorations de ces 3 enfants ont trouvé un hypogonadisme hypogonadotrope avec un impubérisme, et des FLU entre 60 et 70 µg/24h [14]. Ce profil endocrinien est assez proche de celui des patients ROH- HADNET. Les trois sœurs avaient des taux de leptine circulante remarquablement élevés (670, 600 et 526 ng/ml). Deux enfants obèses non apparentés homozygotes ou hétérozygotes composites pour des mutations de la propio-mélanocortine (POMC) [13] ont été publiés. Ils étaient hyperphagiques et ont développé une obésité précoce. Ils ont présenté une insuffisance surrénalienne néonatale. Ils avaient la peau pâle et des cheveux roux [15]. Un enfant avec une obésité précoce et sévère s est révélé être hétérozygote composite pour une mutation perte de fonction de la pro-hormone convertase 1 (PC1) [16]. Les patients obèses avec des mutations MC4R (le récepteur de la mélanocortine 4) sont caractérisés par une croissance accélérée pendant toute l enfance, une hyperphagie, et un hyperinsulinisme sévère [17]. Une obésité avec retard mental ou tableau syndromique associé a été facilement exclue chez Sybil : une mutation perte de fonction du gène NTRK2 [18, 19], un syndrome de 5

6 caslilly-5-maq:mise en page 1 16/07/14 07:51 Page6 Prader-Willi, de Bardet-Biedl, d Alström, de Cohen, de Borjeson-Forssman-Lehmann, des délétions ou duplications de la région 16p11.2 associées à des retards de la parole/langage et des troubles cognitifs [14, 20-23]. Un patient porteur de la délétion 16p11.2 avait un développement cognitif normal mais des troubles du comportement. 7. Il faut discuter un «diabète africain» chez Sybil. Lors de sa découverte, celui-ci se présente en effet avec un syndrome cardinal dans un contexte de cétose, voire d acidocétose nécessitant un traitement immédiat comme dans le DT1. Une fois le contrôle métabolique atteint, l évolution est marquée soit par une dépendance définitive à l insuline (forme DT1B), soit par la possibilité d arrêter l insuline tout en maintenant un excellent contrôle métabolique sous alimentation équilibrée et/ou antidiabétiques oraux pendant quelques semaines à des années, entrecoupées d épisodes de décompensation cétosique nécessitant de nouveau une insulinothérapie : c est le diabète de type 2 cétosique (DT2C) [24-26]. 90 % des patients qui ont été en rémission vis-à-vis de l insulinothérapie ont présenté au moins une rechute. Après rechute, la probabilité de nouvelle rémission est de 40 %. Le peptide C en réponse à un test au glucagon diminue progressivement au cours du temps pour atteindre 40 % de la normale. Les 2 phénotypes DT1B et DT2C ont été regroupés sous l appellation diabète africain car initialement décrit chez les sujets Afro-Américains [24, 25, 27, 28] ou originaires d Afrique sub-sahélienne [29]. L âge de découverte est en moyenne vers 40 ans [30-42]. Une histoire familiale de diabète est retrouvée dans 80 % des cas. Il est possible de distinguer le DT1B du DT2C au moment du diagnostic. En effet dans le DT1B, les deux semaines suivant la cétose initiale, les besoins en insuline sont 2 fois plus élevés, le C peptide plus bas [13]. Mais 10 ans plus tard, l insulino-sécrétion résiduelle est le double de celle du DT2C [13]. Quels examens demander pour vous assurer du diagnostic? Glycémie à jeun des parents Natrémie Leptine Cortisol libre urinaire de 24 heures Cortisol plasmatique à jeun Cortisol plasmatique à minuit ACTH Test de freinage faible à la dexaméthasone Testostérone SDHEA 4-androstènedione 17OH-progestérone Catécholamines urinaires et métabolites des catécholamines Prolactine T4L, TSH IGF-1 Insulinémie à jeun Peptide C HGPO Triglycérides index HOMA-IR Etude des gènes MODY (GCK, HNF1A, HNF4A) FO Cathétérisme bilatéral du sinus pétreux PCO2 matin Polysomnographie (apnées du sommeil) Scanner surrénalien IRM abdominale IRM hypophysaire Echographie pelvienne 6

7 caslilly-5-maq:mise en page 1 16/07/14 07:51 Page7 Résultats des examens Cortisol plasmatique à minuit : 4 µg/dl FLU : 58, 37, 29 mcg/24 hr à 15 jours d intervalle Testostérone : 0,92 ng/ml peptide C à jeun : 0,50 nmol/l leptine : 49 ng/ml triglycérides : 1,80 g/l glycémie maternelle : 4,9 mmol/l glycémie paternelle : 5,1 mmol/l A la suite de ces résultats, on pouvait avancer dans la discussion diagnostique. Le calcul de l index HOMA-IR réclame la mesure de l insulinémie à jeun, impossible chez une personne qui a reçu de l insuline pendant de nombreuses années. Mais le tableau clinique accompagné d un peptide C non effondré et les triglycérides suffisent au diagnostic d insulinorésistance chez cette adolescente. Le diagnostic de maladie de Cushing ACTH-dépendante, due à un adénome corticotrope, peut être écarté avec certitude. Compte tenu des valeurs normales du cortisol libre urinaire sur 24h et du cortisol plasmatique à minuit, il n est pas utile de pratiquer de test de suppression à la dexaméthasone. Il n est pas utile non plus dans ces conditions de faire une IRM de l hypophyse. La leptine plasmatique à 49 ng/ml se situe dans la gamme des valeurs rencontrées dans l obésité commune à âge et BMI comparables [43, 44]. Les obésités «avec syndrome» n étaient pas à évoquer chez Sybil dont l obésité était isolée de toute manifestation associée en dehors des conséquences d une grande obésité. Sybil pourrait fort bien avoir un diabète africain, plutôt dans sa forme DT1B. Mais la grande obésité de type de celle de Sybil n est pas signalée dans cette catégorie de diabète, et l âge de notre patiente est trop jeune pour garder une préférence pour ce diagnostic. La mesure du peptide C ne plaide pas pour ce diagnostic. Un diabète MODY associé par hasard à l obésité de Sybil et aggravé par elle est un diagnostic à discuter. Aucun des parents n avait de glycémie élevée, ce qui rendait très impro - bable cette classe de diagnostics. Pour en avoir le cœur net, et parce qu il arrive que les paternités ne soient pas celles que l on croit, une étude génomique fut pratiquée chez Sybil à la recherche de mutations des gènes HNF1A et HNF4A, et même GCK, et trouvée négative. Comment souhaitez vous compléter le bilan métabolique, hormonal, de Sybil? Doit-on rechercher des complications précoces de la grande obésité ou du diabète? Quel diagnostic final retenez-vous? Quel traitement avez vous l idée de proposer? 7

8 caslilly-5-maq:mise en page 1 16/07/14 07:51 Page8 Lors du bilan pratiqué, l hémoglobine glycosylée était à 14 %, sous traitement par metformine (1000 mg/jour), glibenclamide (15 mg/jour) et insuline glargine (100 unités/jour). Lipides Cholestérol HDL 1,19 mmol/l (v.n. > 1) Cholestérol LDL 4,11 mmol/l (v.n. < 4,2) Triglycérides 1,60 mmol/l (v.n. 0,45-1,70) La fonction rénale Créatinine 53 µmol/l Microalbuminurie : négative La rétinographie a montré une rétine normale. Il y avait une stéatose hépatique, avec une cytolyse modérée et fluctuante, avec des valeurs de ASAT et ALAT actuellement normales (respectivement 26 et 29 U/L), mais ayant atteint dans le temps une valeur maximale de 90 et 110 U/l. Au niveau respiratoire, il existe à la polysomnographie, un syndrome d apnées obstructives du sommeil d intensité modérée puisque l index d apnées-hypopnées (IAH) est de 15,8/h. Ce syndrome d apnées obstructif du sommeil est prédominant en décubitus dorsal (IAH à 28,5). Un IAH est considéré comme franchement pathologique à partir de 30/h et anormal à partir de 5. On parle de Syndrome des Apnées du Sommeil (SAS) à partir d un IAH égal ou supérieur à 15. La fragmentation du sommeil est de 13.2 microéveils. Il existe peu de désaturations en oxygène, avec un temps négligeable passé en dessous de 90%. Il s agit donc d un retentissement classique chez un sujet avec obésité grave, mais qui ne nécessite pas d un appareillage nocturne. L échographie pelvienne a révélé d assez nombreux gros follicules dont certains dépassaient 5 mm de diamètre, et d assez gros ovaires mesurant environ 12 ml de volume. La découverte d un acanthosis nigricans n a pas de signification péjorative [45-48] : c est une plaque plissée de peau hyperpigmentée et épaissie localisée au cou, dans les aisselles, aux articulations des doigts et des orteils, fréquemment observée chez les noirs obèses [49]. Aspect stéatosique du foie. En l absence de stéatose le foie et le cortex rénal ont la même échogénicité. En cas de surcharge en graisse le foie apparaît hyperéchogène (plus blanc) que le cortex rénal, comme c est le cas chez notre patiente (image). 8

9 caslilly-5-maq:mise en page 1 16/07/14 07:51 Page9 Le diagnostic est un diabète de type 2 induit par l obésité. Ce diabète avec sa grande insulinorésistance ressemble à celui des jeunes afro-américains, et l on peut aussi le comparer au diabète «africain» décrit par certains auteurs. Peut-être pourrait-on dire : «diabète de type 2 à phénotype africain induit par l obésité»? L obésité de Sybil est également compliquée de dyslipidémie, de stéatose hépatique, de syndrome des ovaires polykystiques et de troubles de la respiration nocturne. Il n est pas rare que ce type de diabète, caractérisé par une insulino-résistance majeure (HOMA-IR multiplié par 3 ou plus) donne des hyperglycémies importantes avec des chiffres d HbA1c 9,5 %. Certains patients ont une pression artérielle élevée, une majorité a un LDL cholesterol 70 mg/dl (1,8 mmol/l) et des triglycérides élevés [50]. Les valeurs de peptide C sont élevées chez ces patients, mais témoignent néanmoins d une sécrétion d insuline insuffisante pour compenser l insulino-résistance ; elles sont inférieures en effet à celles d adolescents obèses non diabétiques qui parviennent à maintenir leur sécrétion d insuline à des niveaux très au-dessus de la normale, et ont donc une glycémie à jeun normale ou subnormale, au prix d une intolérance au glucose [51, 52]. On ne s étonne pas non plus de trouver une stéatose hépatique dans ce contexte, décrite par les anglo-saxons sous le terme de Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) avec ses différents degrés allant de la simple stéatose sans inflammation jusqu à la stéatohépatite non alcoolique (NASH) [53]. La NAFLD est à supecter quand il y a une stéatose à l échographie, comme chez Sybil, et des enzymes hépatiques élevées à 1,5 fois la normale [54]. Mais les transaminases peuvent très bien rester normales dans d authentiques NAFLD authentifiées par l histologie. Il n y a d indication à la biopsie hépatique que si les ASAT ou ALAT sont franchement élevées et de manière persistante [55]), ce qui n est pas le cas ici. Au vu de sa spanioménorrhée, de son chiffre de testostérone à 4-5 fois la normale, de son hirsutisme et de l échographie de ses deux ovaires un peu gros à l échographie, il est plus que probable que Sybil présente un syndrome des ovaires polykystiques, dont elle réunit les critères diagnostiques conformément au consensus «de Rotterdam» [56], et qui est connu pour être une complication classique de l obésité. Sybil a un syndrome obstructif d apnées du sommeil (Obstructive Sleep Apnea Syndrome, OSAS) dont elle a les symptômes nocturnes. C est une autre complication classique de la grande obésité. Ce diagnostic a été confirmé par la polysomnographie nocturne. Les amygdales étaient de taille normale, comme c est souvent le cas dans ces troubles de la respiration nocturne. Sybil en revanche n avait aucun signe d endormissement diurne excessif (EDS), un syndrome indépendant des apnées nocturnes. Quelle thérapeutique proposez-vous? (plusieurs options possibles) 1. Un régime diététique hypocalorique renforcé 2. Une pompe à insuline 3. La prescription de nouveaux antidiabétiques plus adaptés au cas de Sybil 4. Le placement en institution pour réaliser un traitement sous surveillance 5. Un anneau gastrique 6. Une sleeve gastrectomie 9

10 caslilly-5-maq:mise en page 1 16/07/14 07:51 Page10 Une excellente revue récente fait le point des complications et des thérapeutiques de la grande obésité. Le sujet est trop large pour qu on puisse détailler tous ces aspects à propos de notre cas clinique. Le lecteur intéressé pourra s y reporter [57]. L association entre l augmentation de la prévalence du diabète de type 2 et l obésité sévère est évidente [58]. Normalement, les premières mesures proposées visent une perte de poids selon les méthodes nutritionnelles «classiques» et des conseils pour augmenter l activité physique : le succès thérapeutique est difficilement obtenu et finalement on doit avoir recours à un traitement pharmacologique. En plus, compte tenu de la multiplicité des facteurs qui jouent un rôle dans ce type de contexte, même avec un traitement pharmacologique il est pratiquement impossible d obtenir un contrôle glycémique qui puisse être défini comme optimal. En 2011, l IDF (International Diabetes Society) a reconnu la chirurgie bariatrique comme un traitement approprié pour les patients obèses ayant un diabète de type 2 chez lesquels les objetifs glycémiques ne pouvaient être atteints par les traitement pharmacologiques, surtout en cas de présence d au moins une comorbidité telle une dyslipidémie ou une hypertension artérielle [59]. L ensemble des évidences scientifiques actuelles (dont les argumentations sont reprises plus loin, dans la discussion finale) indique que la chirurgie bariatrique ne doit pas être vue comme le dernier recours pour traiter ce type de diabète [60]. Face à la dégradation progressive et inéluctable de l équlibre métabolique de notre patiente, qui présentait aussi une hypertension artérielle confirmée à plusieurs reprises, une option chirugicale était proposée. Le choix se fit entre deux types d intervention, schématisés ci-dessous : Anneau gastrique Sleeve gastrectomie 10

11 caslilly-5-maq:mise en page 1 16/07/14 07:51 Page11 Pour diverses raisons présentées dans la discussion générale, le choix de notre équipe s est porté sur la sleeve gastrectomie. Après avoir obtenu son consentement et celui de ses parents, Sybil a commencé un parcours d éducation thérapeutique devant tenir compte de l inobservance de toute recommandation diététique les années précédentes. Après 6 mois, après avoir obtenu un niveau d investissement de la patiente à peu près satisfaisant pour la préparation à la chirurgie (malgré une dégradation de l HbA1c à 15,2 %), le dossier était présenté en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) pour la validation définitive de l indication chirurgicale et la date opératoire était fixée. La patiente a été hospitalisée 72 heures avant le transfert en chirurgie pour obtenir une stabilisation de son équilibre glycémique, obtenue finalement avec un total de 250 unités/jour d insuline par voie intraveineuse (2,4 unités d insuline/kg/jour). L intervention se déroulait sans difficultés selon la technique de la Sleeve gastrectomie par cœlioscopie à trocart unique [61]. La patiente est placée en décubitus dorsal, position proclive, demi-assis à 110, jambes et bras écartés. Le chirurgien se positionne entre les jambes de la patiente, l aide à sa gauche, l instrumentiste à sa droite. L écran est positionné au niveau de la tête de la patiente dans l axe de vision du chirurgien. Après repérage, on réalise une incision cutanée de 2,5 à 3 centimètres à quatre travers de doigts sous l appendice xiphoïde et à deux travers de doigts de la ligne médiane latéralisé à gauche sur patiente en décubitus dorsal stricte, elle correspondra par la suite à une véritable mini-laparotomie. Une dissection est effectuée jusqu au péritoine après avoir incisé horizontalement les aponévroses musculaires sur 30 à 40 mm en disséquant les fibres musculaires. Une fois le péritoine ouvert, le trocart unique est mis en place. Une fois l étanchéité obtenue, sont introduits l optique flexible ainsi que la pince à double courbure fenêtrée à la main gauche de l opérateur et la pince de thermofusion à sa main droite. L optique flexible est initialement positionnée dans le port 12 mm à la partie inférieure du trocart. Une pince à double courbure dans le port de 10 mm gauche et un dissecteur à thermofusion dans le port de 10 mm droit sont mis en place. On repère le pylore et la patte d oie. Pour ce repérage, le lobe gauche hépatique peut-être soulevé, si nécessaire, à l aide de la courbure de la pince à préhension. La gastrolyse commence à environ 6-7 centimètres en amont du pylore afin de préserver les fibres circulaires antrales. La pince à préhension saisit l estomac qui sera retiré près de la grande courbure. La courbure de la pince à préhension permet de soulever en même temps le lobe gauche hépatique pour simplifier l exposition. Une fois l arrière cavité des épiploons ouverte, la section gastro-épiploique est réalisée au dissecteur à thermofusion en restant proche de l estomac. La dissection se poursuit vers l angle de His avec section des vaisseaux gastro-spléniques. Le pilier gauche du diaphragme doit être bien exposé par une libération complète de la partie postérieure du ligament phrénogastrique. Les adhérences rétrogastriques sont libérées à ce niveau en respectant l artère et la veine gastriques gauches. L optique se positionne sous les pinces opératrices (regardant vers le haut), la pince à double courbure permettant d exposer la région en saisissant la face postérieure de l estomac qui est relevée avec le lobe gauche hépatique. Une sonde est descendue par l anesthésiste et positionnée sous contrôle laparoscopique au contact du pylore. Une agrafeuse endoscopique est introduite dans le port de 12 mm. L optique est positionnée dans un port de 10 mm inférieur. Le premier coup d agrafe est donné au contact du tube de calibration. Une rotation du chargeur de l agrafeuse est effectuée afin de suivre l axe de la petite courbure et de préserver l espace pariétal. Pour ce temps, le lobe gauche n a pas besoin d être relevé, le mors supérieur de l agrafeuse se plaçant facilement entre le foie et l estomac. La pince à double courbure saisit la face postérieure de la partie d estomac à réséquer qui peut ainsi être soulevée. Il faut avant l agrafage vérifier qu autant de paroi antérieure que postérieure sont retirées. Au moment d agrafer, la pince à préhension met en traction vers l extérieur l estomac réséqué. L agrafage doit être fait tout près de la sonde de calibration. Un éventuel saignement sur la ligne d agrafe peut être coagulé par des hémostases prudentes à la pince bipolaire. Des points de suture au fil résorbable sont parfois nécessaires en cas de saignement plus important. La partie de l estomac réséqué est retirée par le trocart unique dont l enveloppe de protection permet d éviter toute contamination. Elle est pesée. Le trocart unique est retiré avant fermeture aponévrotique par un surjet de fils à résorption lente de taille adapté. Une fermeture sous-cutanée et cutanée termine l intervention. 11

12 caslilly-5-maq:mise en page 1 16/07/14 07:51 Page12 Le suivi La patiente a été transférée dans notre service 72 heures après l intervention pour l adaptation des doses d insuline. Elle rentrait finalement à son domicile une semaine après l intervention, avec un traitement par insuline glargine, 100 unités par jour et metformine, 1500 mg/jour. Vingt jours après l intervention, la cicatrisation était parfaite Six mois après l intervention, la perte de poids était de 19 kg (55 % de l excès pondéral) mais surtout l HbA1c était passée de 15,2 % à 8,4%. Le traitement à ce moment était de 80 unités d insuline glargine par jour et 1500 mg/jour de metformine, en 3 prises. Un an après, elle avait perdu au total 24 kg (70 % de l excès pondéral) et l hémoglobine était à 7,1 %. Le traitement actuel est de 20 unités d insuline glargine par jour et 1500 mg/jour de metformine, en 3 prises. Dans un contexte comme celui de Sybil, nous pensons que seule une chirurgie bariatrique peut contrecarrer la prise de poids majeure pendant l adolescence. Quelques petites, mais encourageantes études pédiatriques ont confirmé que la perte d excès de poids suivant la chirurgie bariatrique chez l adolescent était semblable à celle publiée chez l adulte, avec des complications décrites qui restent très modestes [62]. Les techniques les plus couramment utilisées chez les jeunes patients sont l anneau gastrique et le by-pass gastrique Rouxen-Y. L anneau gastrique n affecte pas la continuité digestive et en plus il est réversible ; cette idée a décrété son succès initial chez les médecins s occupant de patients très jeunes. Le by-pass gastrique, par contre, altère la continuité digestive et est associé à un plus grand nombre de complications. Dernièrement, la gastrectomie verticale par laparoscopie (sleeve gastrectomy) a été proposée aussi pour les adolescents, avec des résultats très encourageants; nous la préconisons dans les obésités les plus graves et évolutives de l adolescence, d autant plus qu elle ne compromet pas la possibilité d un éventuel acte chirurgical ultérieur. Un premier groupe de patients suivis dans le service et opérés d une sleeve gastrectomie, a montré des résultats très intéressants. La perte de poids moyenne était plus importante et plus rapide par rapport à l anneau et aucun effet secondaire n a été mis en évidence sur un suivi de un an [63]. La chirurgie bariatrique n est autorisée, à l heure actuelle, que chez l adulte atteint d obésité extrême. Chez l enfant, elle n est possible que par dérogation, réservée en pratique au milieu hospitalier. Ce n est pas un traitement idéal, mais il limite la prise alimentaire et est le seul à avoir montré son efficacité à court et moyen terme. Il est donc raisonnable de proposer la chirurgie bariatrique sans attendre l age âdulte [64-74]. L évidence de la littérature montre que les techniques de chirurgie bariatrique, quand elles sont insérées dans un contexte de suivi pluridisciplinaire sont bien efficaces et tolérées [75]. Il faut définir des critères stricts pour la sélection des patients et le choix de la technique. Les experts suggèrent de prendre en considération l option chirurgicale seulement après une période plus ou moins longue (de toute façon non inférieure à six mois) de prise en charge «classique» ayant montré une inefficacité. Probablement, pour la majorité des patients il s agit d un faux critère [76]. Les indications actuelles utilises des valeurs seuil d IMC de 35 en cas d association avec une comorbidité sévère ou de 40 avec des comorbidités mineures [62, 77]. Il s agit de critères qu il faudrait rediscuter : la présence de comorbidités est rare chez les jeunes patients et ne devrait pas être prise en compte pour évaluer l option chirurgicale. Notre opinion est que les recommendations actuelles devraient évoluer vers une stratégie plus ouverte, basée sur une prédiction individuelle du poids à l âge adulte. Il pourrait par exemple être le cas pour une fille de 13 ans de 90 Kg pour 160 cm (IMC 35), qui présente une dynamique de gain pondéral de 20 kg par an. S il est vrai qu elle n a pas de comorbidité sévère, elle est néanmoins destinée à dépasser les 140 kg à 18 ans, pour une taille définitive prévue à 175 cm (IMC 47). Pour ce type d adolescent, la chirurgie peut être la solution pour arriver à l âge adulte avec un surpoids «raisonnable» et non en complet échec psychosocial à cause d une obésité extrêmement sévère. Bien sur, le soutien familial et une maturité psychologique sont des éléments essentiels pour la bonne réussite de la prise en charge chirurgicale. Le cas de notre patiente est emblématique, car même très jeune elle entre déjà dans les critères définis pour les adultes : non seulement un IMC de 39,1 kg/m 2 à 15 ans et 10 mois est l équivalent d un chiffre supérieur à 40 à l âge adulte, mais deux comorbidités sérieuses : un diabète de type 2 déséquilibré et une hypertension artérielle en aggravation progressive. L amélioration de l équilibre glycémique après l intervention a été rapide, même avant d observer un résultat significatif sur le plan pondéral, en accord avec ce qui est décrit dans la littérature. Visant initialement une «simple» réduction pondérale, la chirurgie bariatrique s est progressivement imposée comme une chirurgie «métabolique», capable d améliorer le contrôle du diabète [78], de réduire l incidence de maladies cardiovasculaires dans la population obèse [79] ainsi que le taux global de mortalité [80]. Dans une étude de 2012 [81], 75 % des patients obèses et diabétiques présentaient une rémission un an après un bypass gastrique (et 95 % après une diversion bilio-pancréatique). Dans une autre étude, évaluant les effets sur le long terme (3 ans), 38 % des patients ayant eu un by-pass et 24 % opérés d une sleeve présentaient une rémission. Le critère de prédiction de l amélioration métabolique était la durée 12

13 caslilly-5-maq:mise en page 1 16/07/14 07:51 Page13 du diabète (< 8 ans, OR 3,3 encore plus que la réduction de l IMC (OR 1,33) [82]. Des évidences chez les adultes [83-85] indiquaient déjà que l amélioration du contrôle métabolique du diabète ne passait pas par la perte de poids. La gastrectomie verticale (sleeve gastrectomy) a des effets sur le contrôle glycémique comparables à ceux obtenus avec le by-pass [86] avec des changements dans la sécrétion d insuline, l insulinosensibilité, la concentration de ghréline, GLP-1 et PYY à peine 72 heures après l intervention [87]. Une évidence ultérieure de l effet indépendant du poids observé avec le by-pass et la sleeve est dans l amélioration, présente mais transitoire, de l équilibre métabolique après la pose d un anneau gastrique [88]. Dans ce cas, l amélioration semble directement corrélée à la perte de poids ; une étude de 2006 a étudié les effets sur la tolérance au glucose après un by-pass ou un anneau gastrique : le premier induisait une diminution rapide des excursions glycémiques postprandiales, phénomène non observé avec l anneau gastrique [89]. Une étude successive (2010), utilisant le clamp hyperinsulinémique-euglycémique a montré que l augmentation relative de la sensibilité à l insuline après la sleeve était comparable à celle observée avec le by-pass. Cette augmentation de la sensibilité à l insuline est plus importante avec ces deux techniques qu avec l anneau gastrique [90]. Depuis maintenant deux ans notre service a choisi la sleeve gastrectomie comme technique de chirurgie bariatrique proposée dans certaines obésités sévères dès l âge de 15 ans, avec des résultats attendus encore meilleurs qu à ceux observés chez les adultes en termes d efficacité et de sécurité [63, 91]. Les auteurs de cet article déclarent ne pas avoir de lien d'intérêt actuel ou passé avec l'industrie pharmaceutique dans le domaine de la diabétologie ou tout autre domaine qui soit susceptible d'influencer l'écriture de ce cas clinique, et son orientation diagnostique ou thérapeutique. Références 1. Thanabalasingham G, Pal A, Selwood MP et al, Systematic assessment of etiology in adults with a clinical diagnosis of young-onset type 2 diabetes is a successful strategy for identifying maturity-onset diabetes of the young. Diabetes Care 2012 ;35: Pihoker C, Gilliam LK, Ellard S et al, SEARCH for Diabetes in Youth Study Group. Prevalence, characteristics and clinical diagnosis of maturity onset diabetes of the young due to mutations in HNF1A, HNF4A, and glucokinase: results from the SEARCH for Diabetes in Youth. J Clin Endocrinol Metab ; 98: O Rahilly S & Farooqi IS, Genetics of obesity. 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