10 ème Rencontre Régionale de cancérologie Digestive

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1 10 ème Rencontre Régionale de cancérologie Digestive Poitiers, le 19 juin 2014

2 10 ème Rencontre Régionale de Cancérologie Digestive 1 ère communication: Anatomopathologie des lésions précancéreuses (Adénomes festonnés et polypes) Marie-Luce AURIAULT (La Rochelle)

3 Lésions précancéreuses du cancer colorectal : Classification OMS 2010

4 Lésions précancéreuses du cancer colorectal : Classification OMS 2010 Adénomes «classiques» et dysplasie

5 Lésions festonnées Classification histopathologique 2010

6 POLYPES ET ADENOMES Polype : Elévation de la surface muqueuse faisant +/- saillie dans la lumière sans préjuger de sa nature histologique pédiculé, sessile ou plan (relief peu ou pas perceptible en endoscopie standard) Adénome : Foyer circonscrit de dysplasie (néoplasie non invasive) au niveau des glandes de Lieberkühn Polypectomie Adénome plan : épaisseur < double de l épaisseur de la muqueuse normale Dissection sous-muqueuse

7 > 5 / 10 polypes POLYPOSE COLIQUE

8 HISTOLOGIE DES POLYPES Adénomes : Précurseurs de la majorité des adénocarcinomes colo-rectaux Adénomes (classiques) Adénomes festonnés Polypes hyperplasiques Polypes hamartomateux/juvéniles Pseudo-polypes inflammatoires Tumeur carcinoïde

9 ADENOMES (CONVENTIONNELS) Anomalies architecturales 3 sous-types histologiques l adénome tubuleux (75%), l adénome tubulo-villeux (20 %) l adénome villeux (5%)

10 ADENOMES Anomalies cytologiques : Glandes de Lieberkühn normales Dysplasie de bas grade Dysplasie de haut grade

11 Classification de Vienne modifiée Histologie Catégorie CAT recommandées Pas de néoplasie /dysplasie Indéfinie (indéterminée) pour la néoplasie Néoplasie non invasive de bas grade Néoplasie non invasive de haut grade 1 Pas de règle de surveillance 2 Surveillance 3 Surveillance ou traitement local 4 Traitement local (exérèse) Dysplasie de haut grade 4-1 Carcinome in situ 4-2 Suspicion d invasion 4-3 Carcinome intra-muqueux 4-4 Carcinome infiltrant la sous-muqueuse 5 Traitement local ou élargi (colectomie)

12 FILIATION ADÉNOME-CANCER Le RISQUE DE MALIGNITE d un adénome augmente avec le nombre > 5 la taille de l adénome > 1 cm : La fréquence des lésions du groupe 4 de la classification de Vienne (néoplasie de haut grade) est de 29 % pour les adénomes plans > 10 mm / 16% pour les adénomes polypoïdes la présence d un contingent villeux : la présence de foyers cancéreux dans un adénome est de l ordre de 1 % dans les adénomes tubuleux, de 12 % dans les adénomes tubulo-villeux et de 15 % dans les adénomes villeux.

13 POLYPE MALIN /ADENOME TRANSFORME Adénocarcinome Un adénome colique est dit transformé ou cancérisé (syn : polype colique malin) seulement si des glandes néoplasiques dépassent la musculaire muqueuse et envahissent la sous-muqueuse = Catégorie 5 Catégorie 5 : Polype malin Sous-muqueuse Muqueuse saine

14 POLYPE MALIN : quel traitement? - Une colectomie complémentaire n est pas toujours nécessaire - Critères histologiques prédictifs de métastases ganglionnaires sur pièces de polypectomies/mucosectomie Type histologique et Grade : adénocarcinome de haut grade (= peu différencié= G3) /mucineux/à cellules indépendantes Emboles lymphatiques ou veineux Marge d exérèse < 1 mm ou résection non en monobloc Niveau d infiltration sous-muqueux : Haggitt 3 et 4 / > 1000µm Front d invasion tumorale disloqué «budding» Recommandations Européennes 2011 IHC x 40

15 POLYPE MALIN : infiltration verticale Polype pédiculé vrai (classification de Haggitt) Autre polype (sessile, semipédiculé, asymétrique avec collet mal défini) : (classification de Kikuchi) > ou < 1000 µm

16 POLYPE MALIN : balance bénéfice-risque Pas de colectomie complémentaire si aucun critère péjoratif (sur résection en monobloc) ; si risque opératoire.

17 Groupe hétérogène de polypes ayant en commun une architecture festonnée (serrated) les Polypes Hyperplasiques les Adénomes Festonnés Sessiles SSA (polypes festonnés sessiles SSP) les Adénomes Festonnés TraditionnelsTSA POLYPES FESTONNES : nomenclature OMS 2010 E Torlakovic et al, Am J Surg Path, 2003, 27, DK Rex et al, Am J Gastroenterol 2012, 107,

18 POLYPEs HYPERPLASIQUEs >75% des polypes festonnés colon distal/rectum surtout sessiles, de 1-5 mm, rarement >1 cm 3 Sous-types histologiques Subtilités morphologiques Aucun intérêt clinique microvésiculaire : MVHP, le plus fréquent, peut être proximal, muté BRAF riche en cellules à gobelets : GCHP, < 5 mm, colon gauche, muté KRAS pauvre en mucine : MPHP, le plus rare, souvent inflammatoire avec atypies Anomalies moléculaires

19 ADENOME FESTONNE SESSILE 1996 Polype festonné avec prolifération anormale/ex-ph géant Si dysplasie «cytologique» : ex-polype mixte adénomateux-hyperplasique / AFS évolué 15-25% des polypes festonnés Colon proximal (appendice) 20% > 1 cm Plan ou sessile Précurseur d adénocarcinome colique droit MSI sporadique (BRAF muté, MLH1-) Transformation plus rapide que celle des adénomes «conventionnels» (< 2 ans)

20 ADENOME FESTONNE TRADITIONNEL le plus rare / méconnu? colon distal avec ou sans dysplasie, pas de consensus sur le grading de la dysplasie : de bas ou haut grade profil moléculaire hétérogène, beaucoup moins connu jamais de perte d expression de MLH1

21 LESION FESTONNEE INCLASSABLE Facteurs «logistiques» : - biopsies - mucosectomie non épinglée sur support cautérisation tissulaire Aspects microscopiques rares ou équivoques Adénome classique avec territoires festonnés «Polype hyperplasique avec anomalies subtiles»

22 POLYPOSE FESTONNEE Ex-polypose hyperplasique Définition OMS arbitraire /maladie hétérogène : 1) au moins 5 polypes festonnés de situation proximale (> au sigmoïde), dont au moins 2 de plus de 10 mm 2) nombre quelconque de polypes festonnes de siège proximal chez un patient ayant un ATCD au 1 er degré de polypose festonnée 3) plus de 20/30 polypes festonnés quelque soit leur taille et leur siège Pas de lésions extra-coliques ou extra-intestinales Polypose festonnée de type I = au moins 5 polypes festonnés de situation proximale +/- adénomes conventionnels. Mutation BRAF. Risque de transformation ++ (MSI sporadique) Polypose festonnée de type II = plus de 20/30 polypes de type PH, 5 mm, siège ubiquitaire. Risque de transformation? Rares cas familiaux décrits

23 Voie de Carcinogenèse des lésions festonnées Muqueuse normale Mutation BRAF Polype Hyperplasique MV Mutation BRAF + Hyperméthylation Hyperméthylation des promoteurs de l ADN Instabilité Microsatellitaire AFS sans dysplasie AFS avec dysplasie Carcinome (1/3 des CCR) Méthylation de MLH1 Progression rapide, comme dans les syndromes de Lynch D après DK Rex et al, Am J Gastroenterol 2012, 107,

24 POLYPOSE COLIQUE ASSOCIEE à MUTYH Syndrome MAP = MUTYH associated polyposis, 2002 Polypose digestive héréditaire Transmission autosomique récessive ATCDS familiaux de polypes/cancers Mutation bi-allélique de MUTYH > 5-10 polypes coliques avant 60 ans, adénomes du duodénum et gastrique, tumeurs sébacées Age moyen : au diagnostic : 45 ans / du 1 er cancer : 48 ans Expression variée, en général de type «PAF atténuée» Adénomes classiques et/ou festonnés Risque de CCR : 50 %. Valeur d orientation d une transversion du gène Kras sur le codon 12 c.34g>t; p.g12c

25 POLYPOSE COLIQUE ET SYNDROME DE LYNCH Adénome(s) conventionnels +/- multiples mais pas polypose floride, sur tout le colon Carcinomes du colon proximal (colon gauche pour mutations de MSH6 et de PMS2), phénotype histologique particulier : mucineux /peu différencié/médullaire Biologie moléculaire : phénotype instable ou MSI ou RER+ Immunohistochimie : perte d expression de la protéine associée au gène muté Adénomes < 40 ans : Lynch? BM et IHC MSS dans 50% des adénomes de sujets porteurs d une mutation germinale de MLH1 et de MSH2 «1 à plusieurs adénomes avant 40 ans» a été retiré des critères de Béthesda révisés E Stoffel et al. Am J Gastroenterol 2005 ;100 :

26 Serrated Lesions of the Colorectum: Review and Recommendations From an Expert Panel Toute lésion festonnée en amont du sigmoide et toute lésion rectosigmoidienne > 5 mm doit être entièrement réséquée DK Rex et al, Am J Gastroenterol 2012, 107,