LUPUS ET GROSSESSE. La consultation préconceptionnelle

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1 LUPUS ET GROSSESSE La consultation préconceptionnelle Dr Véronique Le Guern Médecine Interne- Hôpital COCHIN Centre de référence Maladies Auto-immunes Rares

2 Lupus Grossesse Début de la maladie le + souvent entre 20 et 40 ans. Depuis quelques décennies: Nette amélioration de la survie, de la qualité de vie des patientes Conduisant à faire le projet de grossesses Aux Etats-Unis : environ 4500 grossesses/an chez des patientes lupiques Chakravarty, E Arthritis Rheumatism, 2006, 54; 899

3 Pronostic fœtal et maternel Chiffres aux Etats-Unis : morbimortalité fœtale et maternelle augmentée grossesses lupiques grossesses Mortalité maternelle X 20 Chakravarty, E Arthritis Rheumatism, 2006, 54; 899 Clowse ME, Am J Obstet Gynecol, 2008:199;127

4 La consultation préconceptionnelle Une des clés du succès de la grossesse Idéalement, à proposer à toutes patientes avec un diagnostic de lupus avant d envisager une grossesse Ne s applique pas aux patientes chez qui la grossesse va révéler la maladie 13/267 (5%) grossesses de la Hopkins Cohort Lupus Clowse ME, Arthritis and Rheumatism, 2005,52;

5 La consultation préconceptionnelle : Qui sont les acteurs? Journée Lupus et Grossesse- 21/09/2012 Le médecin spécialiste du lupus Rhumatologue Médecin Interniste Dermatologue Néphrologue Le gynécologue obstétricien L anesthésiste Le pédiatre

6 D anticiper les problèmes Journée Lupus et Grossesse- 21/09/2012 La consultation préconceptionnelle : son rôle : D informer la patiente et son entourage de la surveillance envisagée des risques éventuels De rassurer la patiente et son entourage De planifier la prise en charge médicale choix de la maternité mise en place de la prise en charge multidisciplinaire

7 La consultation préconceptionnelle : Ses objectifs Journée Lupus et Grossesse- 21/09/2012 Préciser l histoire du lupus, son phénotype, d évaluer les séquelles éventuelles (rein ) Déterminer l activité actuelle de la maladie Rechercher d éventuelles pathologies auto-immunes associées Préciser les antécédents obstétricaux Adapter le traitement médical en vue de la grossesse Vérifier le statut vaccinal de la patiente (rubéole, coqueluche )

8 Histoire de la maladie lupique Forme systémique ou cutanée Antécédent de néphrite lupique Le type d atteinte : glomérulonéphrite proliférative GEM Type de traitement d induction, traitement d entretien DFG < 40 ml/min : CI relative à la grossesse Antécédent d une autre atteinte viscérale grave Antécédent de cytopénies autoimmunes Antécédent d évènement thromboembolique

9 Activité de la maladie La grossesse est possible si maladie est quiescente depuis 6 mois traitement stable Scores d activité du lupus adaptés à la grossesse : SLEPDAI (SLE- Pregnancy disease activity index) LAI-P (Lupus Activity Index- Pregnancy scale) Un SLEDAI > 4 : facteur de risque de complications maternelles Buyon JP, Lupus, 1999, 8, 667 Ruiz-Iraztorza, Arthritis Rheumatism, 2004, 51, 78

10 Pathologies auto-immunes associées Syndrome des anticorps anti-phospholipides Obstétrical pur (FCP et/ou évènement obstétrical tardif) Veineux/ artériel Journée Lupus et Grossesse- 21/09/2012 Biologie anti-phospholipide positive Anticoagulant circulant de type lupique Anticorps anticardiolipines/ Anticorps anti-β2 GP1 Anticorps anti-ssa et/ou anti-ssb Mise en place d une surveillance échographique fœtale adaptée Thyroïdite auto-immune Connue, substituée Immunologique

11 Thyroïde, lupus et grossesse Étude rétrospective, Hopkins Cohort Lupus 63 patientes 8/63 (13%) des patientes traitées avant ou pendant la grossesse 6/63 (11%) des patientes : diagnostic d hypothyroïdie pendant la grossesse 6/43 (14% ) des patientes : thyroïdites du postpartum Prématurité (< 37 SA): 67% des patientes avec thyroïdites 18 % des patientes sans thyroïdites Hypothyroïdie et anti-ssa Augmente le risque de lupus néonatal Stagnaro-Green et al, Lupus 20, (2011); Spence et al, J.Rheumatol. 33, (2006)

12 Les antécédents obstétricaux Nombre de grossesses antérieures Complications éventuelles Pertes fœtales Retard de croissance HTA gravidique/ préeclampsie/hellp syndrome Maladie vasculaire placentaire Prématurité Voie d accouchement

13 Les traitements de fond (1) Hydroxychloroquine (PLAQUENIL ) : À maintenir, ou éventuellement à initier Réévaluer une éventuelle contre-indication ophtalmologique Consultation ophtalmologique/fond d œil/cv central ERG multifocal Proposer un dosage : Permet de vérifier l observance D adapter éventuellement la posologie

14 Les traitements de fond (2) Corticoïdes : Inactivés au niveau placentaire Maintenir la dose minimale efficace Pas de raison d augmenter une posologie stable en début de grossesse (5 à 10 mg) si la maladie est calme Immunosuppresseurs : Arrêt méthotrexate MMF(Cellcept ) - délai 3 mois, relais par Azathioprine (Imurel ) Maintien de l Azathioprine, notamment en cas d antécédent d atteinte rénale

15 Traitements associés Antihypertenseurs : Arrêt si possible des IEC/sartans À remplacer par d autres types de molécules : ALDOMET, TRANDATE, Inhibiteurs calciques Arrêt d une statine Supplémentation en Acide folique Traitement antérieur par du méthotrexate Antiagrégant/HBPM en fonction du statut APL/ATCD thromboembolique de la patiente

16 Les sérologies Rubéole, varicelle: vaccination en l absence d immunisation antérieure Les autres sérologies conseillées HIV Hépatites TPHA/VDRL

17 Au terme de cette consultation Lupus quiescent depuis au moins 6 mois Adaptations mineures du traitement Si SAPL Associé : rédaction de l ordonnance d héparine en relais des AVK dès l obtention d un test de grossesse positif

18 Au terme de cette consultation Grossesse à différer de quelques semaines ou de quelques mois Notion d une poussée récente Glomérulonéphrite lupique Autre type de poussées Adaptation d un traitement Introduction de Plaquenil Switch MMF (Cellcept ) / Azathioprine (Imurel ) Arrêt d un IEC/Sartan

19 Au terme de cette consultation Grossesse à déconseiller Poussée rénale ou systémique très sévère Insuffisance rénale chronique HTA mal équilibrée HTAP Insuffisance respiratoire restricitive sévère Cardiopathie sévère ATCD obstétrical très sévère (HELLP syndrome, syndrome catastrophique des APL, MAT)

20 Consultation préconceptionnelle Justifie d être formalisée par un courrier rédigé par les différents intervenants adressé à la patiente à son/ses médecin(s) Présent dans le dossier obstétrical de la patiente

21 Les clés du succès 1.L anticipation : le point essentiel 1.L information De la patiente De son entourage De ses médecins